Оптимізація діагностики лімфопроліферативних новоутворень орбіти та придатків ока

Другу групу пухлин складають ДБКЛ. Підтвердженням цього є наявність CD 20 антигену та крупних клітин в усіх 7 випадках.

Третя група пухлин представлена плазмоцитомою, оскільки не виявляються CD3, CD20, CD5, CD23, Cyclin D1 антигени, а співвідношення kappa до lambda було 5:1.

До пухлин четвертої групи відноситься ФЛ. Складається з мілких клітин, співвідношення ланцюгів kappa:lambda становлять більше, ніж 6:1 та lambda: kappa більше, ніж 4:1, при чому В-лімфоцитів не менше 80%. Крім того наявні поодинокі бластні форми лімфоцитів та фолікулоподібні структури. Про це свідчить наявність CD20, CD23 антигенів. Встановлення діагнозу ДБКЛ, ФЛ можливо без виконання імуногістохімії, що скорочує тривалість дослідження, не знижує точність діагностики.

Найбільш частим клітинним типом лімфом є ЛМЗ – 69%, при чому серед них 16% становлять CD5+ ЛМЗ (рис. 3).

В результаті імуногістохімічного дослідження уточнення діагнозу відбулось у 18% випадків. Найбільш важкою в діагностиці ЛПН орбіти і придатків ока є кон’юнктивальна локалізація пухлини в силу особливостей морфологічної будови, а також невеликої кількості біопсійного матеріалу, який можливо взяти для дослідження. Це обумовлює необхідність проведення цитогенетичного дослідження.

Цитогенетичні критерії діагностики лімфопроліферативних новоутворень орбіти та придатків ока. Для визначення диференційно-діагностичного значення цитогенетичної характеристики ЛМЗ, ЛЗМ враховувалися наступні показники: мітотичний індекс, кількість патологічних, фізіологічних, а також мітозів, що важко диференціювати, кількість мітозів, що знаходяться на початкових стадіях поділу клітини. Єдиним показником із статистично значимими розбіжностями між типами ЛМЗ був мітотичний індекс (МІ) (табл.).

Таблиця

Цитогенетична характеристика лімфом маргінальної та мантійної зони (M±SD, %)

Примітка. Рівень значимості (р) визначався між ЛМЗ CD5– та ЛМЗ CD5+.

Для визначення практичного значення використання МІ при диференціації CD5+ і CD5– ЛМЗ застосували ROC-аналіз з побудовою ROC-кривої. Ці дані наочно представлені на точковій діаграмі (рис. 4.).

„Оптимальна точка розподілу” склала 0,1%. При цьому „чутливість” діагностичного тесту становила 100%, а „специфічність” – 92,6%. Тобто, якщо в пухлині МІ вище 0,1%, то вірогідність того, що це CD5– ЛМЗ становить 7,4%. Якщо в пухлині МІ дорівнює 0,1% і менше, то вірогідність, що це CD5– ЛМЗ складає 100%.

Цитогенетичне дослідження доцільно використовувати тільки при лімфоїдних новоутвореннях, що складаються з мілких клітин, при чому це повинні бути лімфоми.

Система діагностичних заходів при лімфопроліферативних новоутвореннях орбіти та придатків ока. На основі отриманих клінічних, морфологічних, імуногістохімічних та цитогенетичних даних запропонована система діагностичних заходів, визначених у послідовності та об’ємі проведення.

Запропонована схема діагностики ЛПН орбіти та придатків ока наступна у разі:

ДБКЛ – морфологічне дослідження (виявлення крупних клітин);

ФЛ – морфологічне дослідження (виявлення мілких клітин з поодинокими бластними формами лімфоцитів);

ЛМЗ (1 варіант) - морфологічне дослідження (визначення мілких клітин, мономорфна структура), клінічні ознаки (хворому більше 62 років, пухлина локалізована в орбіті) – цитогенетичне дослідження (визначення МІ вище 0,1% – CD5+ ЛМЗ, менший 0,1% – CD5– ЛМЗ); ЛМЗ (2 варіант) - морфологічне дослідження (виявлення мілких клітин, поліморфна структура), імуногістохімічне дослідження (перший етап – kappa, lambda, CD3, CD20); другий етап – CD5, CD23, Cyclin D); ЛМЗ (3 варіант) - морфологічне дослідження (виявлення мілких клітин, мономорфна структура), клінічні ознаки (проростання тарзоорбітальної фасції), цитогенетичне дослідження (МІ: вище 0,1% – CD5+ ЛМЗ, менший 0,1% – CD5– ЛМЗ); ЛМЗ (4 варіант) - морфологічне дослідження (виявлення мілких клітин, мономорфна структура), клінічні ознаки (хворому 62 або менше років, орбітальна локалізація або придатків ока), імуногістохімічне дослідження (перший етап – kappa, lambda, CD3, CD20; другий етап – CD5, CD23, Cyclin D1).

ЛЗМ (1 варіант) - морфологічне дослідження (визначення мілких клітин, мономорфна структура), клінічні ознаки (хворому більше 62 років, пухлина локалізована в орбіті) – цитогенетичне дослідження (високий МІ вище 0,4%); ЛЗМ (2 варіант) - морфологічне дослідження (визначення мілких клітин, поліморфна структура), імуногістохімічне дослідження (перший етап – kappa, lambda, CD3, CD20; другий етап – CD5, CD23, Cyclin D1); ЛЗМ (3 варіант) - морфологічне дослідження (визначення мілких клітин, мономорфна структура), клінічні ознаки (хворому менше 62 років, або пухлина не локалізована в орбіті), імуногістохімічне дослідження (перший етап – kappa, lambda, CD3, CD20; другий етап – CD5, CD23, Cyclin D1).

Плазмоцитома – морфологічне дослідження (виявлення клітин з ексцентричним ядром), імуногістохімічне дослідження (використання антитіл kappa, lambda).

РЛГ – морфологічне дослідження (виявлення мілких клітин, поліморфна картина), імуногістохімічне дослідження (використання kappa, lambda).

Використання запропонованих діагностичних заходів дозволяє спростити проведення диференційної діагностики ЛПН орбіти та придатків ока; виключити застосування імуногістохімічного дослідження на 39%, зменшити використання антитіл на 50%. Цитогенетичне дослідження у поєднанні з морфологічними та клінічними дослідженнями дозволяє встановити діагноз ЛМЗ або ЛЗМ.

Запропонована схема діагностичних заходів для диференційної діагностики між клітинними типами ЛПН орбіти та придатків ока, який заключається у етапному та послідовному застосуванні клінічних, морфологічних, цитогенетичних, імуногістохімічних досліджень, при зменшенні об’єму діагностичних заходів та спрощенні їх проведення, дозволяє з вірогідністю 96% встановлювати діагноз.

Можлива діагностична похибка складає 4%, що обумовлено відсутністю вираховування лімфом ЛЦЛ. Цей тип лімфом при застосуванні запропонованого алгоритму буде діагностовано як ЛМЗ. Підхід у лікуванні хворих з ЛМЗ і ЛЦЛ на сьогодні не відрізняється і прогноз щодо життя майже однаковий.

ВИСНОВКИ

1. Серед злоякісних новоутворень орбіти та придатків ока лімфоми становлять біля 15%. Відсутня єдина думка щодо ступеня злоякісності CD5+ та CD5- лімфом маргінальної зони орбіти та придатків ока. Поліморфність клінічної картини та схожість гістологічної структури утруднює проведення диференційної діагностики між лімфопроліферативними новоутвореннями орбіти та придатків ока, що викликає необхідність у розробці діагностичних заходів, які б враховували структурні особливості пухлин цієї області.

2. Модифікований спосіб діагностики мілкоклітинних лімфопроліферативних новоутворень у клінічній офтальмоонкології необхідно проводити у два етапи: проведення диференційної діагностики між реактивною лімфоїдною гіперплазією та лімфомою на першому етапі; в разі наявності В-клітинної лімфоми проводиться другий етап по встановленню клітинного типу останньої. Це дозволяє зменшити використання кількості антитіл до 7 (kappa, lambda, CD3, CD5, CD20, CD23, Cyclin D1).

3. Серед лімфом орбіти та придатків ока превалюють лімфоми маргінальної зони (69%), CD5- тип становить 84% від всіх лімфом маргінальної зони.

4. Встановлено, що вірогідність наявності мілкоклітинної лімфоми, яка має мономорфну структуру у хворого віком більше 62 років становить не менше 92,6%.

5. Доповнені наукові дані про те, що дифузні В-крупноклітинні лімфоми орбіти та придатків ока представлені лімфобластним варіантом.

6. Встановлено, що значимою ознакою для проведення диференційної діагностики між CD5+ та CD5- лімфомами маргінальної зони орбіти і придатків ока є мітотичний індекс, для CD5+ лімфом маргінальної зони він становить більше 0,1%.

7. Запропонований комплекс заходів дозволяє спростити діагностику лімфопроліферативних новоутворень орбіти та придатків ока шляхом відмови від застосування складного імуногістохімічного дослідження при пухлинах, що складаються із центробластів, і при мілкоклітинних новоутвореннях з мономорфною гістологічною структурою у хворих похилого віку.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Яковенко Т.О., Віт В.В. Структура лімфопроліферативних новоутворень орбіти та придатків органа зору згідно класифікації ВООЗ // Офтальмол. журн. – 2006. – № 3 – С. 253–255.

2. Яковенко Т.О. Роль цитогенетичного дослідження в диференційній діагностиці лімфом маргінальної зони і зони мантії при ураженнях орбіти та придатків ока // Офтальмол. журн. – 2007. – № 2 – С. 57–60.

3. Яковенко Т.О. Комплекс діагностичних заходів для диференціальної діагностики різних типів лімфопроліферативних новоутворень орбіти та придатків ока // Офтальмол. журн. – 2007. – № 3 – С. 46–49.

4. Пат. № 26436 Україна МПК G01N 33/53 Спосіб диференційної діагностики лімфопроліферативних новоутворень орбіти та придатків ока / Т.О. Яковенко – U 2007 03408; Заявл. 29.03.2007; Опубл. 25.09.2007, Бюл. №15. – С. 5.66.

5. Яковенко Т.А., Вит В.В. Иммуноморфологическая и цитогенетическая характеристика лимфом орбиты и придатков глаза // Сб. научных трудов научно-практической конференции “Офтальмология стран Причерноморья BSOS-IV”. - Краснодар, 2006. – С. 99–100.

6. Яковенко Т.О. Структура лімфопроліферативних новоутворень орбіти та придатків органа зору // Тези І науково-практичної конференції молодих вчених-офтальмологів України „Сучасні аспекти судинних і дистрофічних захворювань органа зору”. – Харків, 2006. – С. 128–129.

7. Яковенко Т.А. Использование характеристической кривой (ROC-кривая) для поиска оптимального значения митотического индекса в дифференциальной диагностике лимфом орбиты и придатков глаза // Сб. тезисов юбилейной научно-практической конференции „Федоровские чтения – 2007”. – М., 2007. – С. 310.

8. Vit V.V., Iakovenko T.O., Zborovska O.V. The structure of lymphoproliferative neoplasms and role of cytogenetic investigation in differential diagnosis of marginal-zone lymphomas in patients with orbital and ocular adnexa lesions / 105. DOG-Kongress. 150 jahre wissenschaftsaustausch und innovation in der augenheikunde 2007. – 1 електрон. опт. диск (CD-ROM): кол. 12 см. – Систем. вимоги: Windows 95/98/ME/NT4/2000/XP. Acrobat Reader.- Заголовок з титул. екрану.

АНОТАЦІЯ

Яковенко Т.О. Оптимізація діагностики лімфопроліферативних новоутворень орбіти та придатків ока. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 – офтальмологія. – Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, Одеса, 2008.

Дисертація присвячена розробці оптимальної схеми діагностики при лімфопроліферативних новоутвореннях орбіти та придатків ока. Діагностику лімфопроліферативних новоутворень у клінічній офтальмоонкології необхідно проводити у два етапи: проведення диференційної діагностики між реактивною лімфоїдною гіперплазією та лімфомою на першому етапі; в разі наявності В-клітинної лімфоми проводиться другий етап по встановленню клітинного типу останньої. Це дозволяє зменшити використання кількості антитіл до 7 (kappa, lambda, CD3, CD5, CD20, CD23, Cyclin D1). Серед лімфом орбіти та придатків ока превалюють лімфоми маргінальної зони (69%), CD5- тип становить 84% від всіх лімфом маргінальної зони. Наявність мілкоклітинної лімфоми, яка має мономорфну структуру, у хворого віком більше 62 років становить не менше 92,6%. Дифузні В-крупноклітинні лімфоми орбіти та придатків ока представлені лімфобластним варіантом. Значимою ознакою для проведення диференційної діагностики між CD5+ та CD5- лімфомами маргінальної зони орбіти і придатків ока є мітотичний індекс, для CD5+ лімфом маргінальної зони він становить більше 0,1%.

Ключові слова: лімфопроліферативні новоутворення, лімфома, реактивна лімфоїдна гіперплазія, імуногістохімія, морфологія.

АННОТАЦИЯ

Яковенко Т.А. Оптимизация диагностики лимфопролиферативных новообразований орбиты и придатков глаза. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 – офтальмология. – Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины, Одесса, 2008.

Диссертация посвящена разработке оптимального диагностического алгоритма при лимфопролиферативных новообразованиях орбиты и придатков глаза.

Среди злокачественных новообразований орбиты и придатков глаза лимфомы составляют около 15%. Отсутствует единое мнение относительно степени злокачественности CD5+ и CD5- лимфом маргинальной зоны орбиты и придатков глаза. Полиморфность клинической картины и сходство гистологической структуры усложняет проведение дифференциальной диагностики между лимфопролиферативными новообразованиями орбиты и придатков глаза, что, в свою очередь, вызывает необходимость разработки диагностических мероприятий, которые учитывали бы структурные особенности опухолей этой области.

Модифицированный нами способ диагностики мелкоклеточных лимфопролиферативных новообразований в клинической офтальмоонкологии необходимо проводить в два этапа: проведение дифференциальной диагностики между реактивной лимфоидной гиперплазией и лимфомой на первом этапе; в случае наличия В-клеточной лимфомы проводится второй этап по установлению клеточного типа последней. Это позволяет уменьшить использование количества антител до 7 (kappa, lambda, CD3, CD5, CD20, CD23, Cyclin D1).

При иммуногистохимическом исследовании определялся тип лимфопролиферативных новообразований (реактивная лимфоидная гиперплазия, лимфома маргинальной зоны, лимфома зоны мантии, диффузная В-крупноклеточная лимфома, фолликулярная лимфома, лимфоцитарная лимфома, плазмоцитома). Всего проведено 73 исследования. В результате было установлено, что доброкачественные новообразования составляют 22%, а злокачественные – 78%. Среди лимфом орбиты и придатков глаза преобладают лимфомы маргинальной зоны (69%), CD5- тип составляет 84% от всех лимфом маргинальной зоны.

При проведении клинического исследования учитывалось 8 клинических признаков у 73 больных: пол, возраст, локализация лимфопролиферативних новообразований, наличие билатерального поражения, прорастания тарзоорбитальной фасции, поражения стенки орбиты, степень экзофтальма, ограничения подвижности глаза. Установлено, что только возраст имеет статистически значимые различия у больных реактивной лимфоидной гиперплазией и лимфомой (p<0,05). Вероятность наличия мелкоклеточной лимфомы, которая имеет мономорфную структуру, у больного старше 62 лет составляет не менее 92,6%.

Морфологическое исследование выполнено на 73 гистологических препаратах. Установлено, что среди лимфопролиферативных новообразований преобладают опухоли, состоящие из мелких лимфоцитов с центрально расположенным ядром (82%). В этих опухолях отсутствуют фолликулярные структуры.

Дополнены научные данные о том, что диффузные В-крупноклеточные лимфомы орбиты и придатков глаза представлены лимфобластным вариантом. Также установлено, что диагноз диффузная В-крупноклеточная лимфома и фолликулярная лимфома орбиты и придатков глаза возможно установить уже на этапе морфологического исследования. В первом случае - при наличии крупных клеток, которые имеют лимфоидное происхождение, а во втором - при обнаружении мелкоклеточной лимфомы, у которой определяются фолликулярные структуры.

Цитогенетическое исследование выполнено на 31 гистологическом препарате в случаях наличия диагноза лимфома зоны мантии или лимфома маргинальной зоны. Учитывались следующие показатели: митотический индекс, количество патологических, физиологических, а также трудно дифференцируемых митозов и количество митозов, которые находятся на начальных стадиях. Единственным показателем со статистически значимыми различиями между типами лимфомы маргинальной зоны был митотический индекс.

Установлено, что значимым признаком для проведения дифференциальной диагностики между CD5+ и CD5- лимфомами маргинальной зоны орбиты и придатков глаза является митотический индекс, для CD5+ лимфом маргинальной зоны он составляет больше 0,1%.

Предложенный комплекс мероприятий позволяет упростить диагностику лимфопролиферативных новообразований орбиты и придатков глаза путем отказа от применения сложного иммуногистохимического исследования при опухолях, которые состоят из центробластов, и при мелкоклеточных новообразованиях с мономорфной гистологической структурой у больных преклонных лет.

Ключевые слова: лимфопролиферативные новообразования, лимфома, реактивная лимфоидная гиперплазия, иммуногистохимия, морфология.

ANNOTATION

Yakovenko T.O. Optimization diagnostics ’s of lymphoproliferative neoplasms of orbit and ocular adnexa - Manuscript.

Thesis for a candidate’s degree by speciality 14.01.18 - оphthalmology. - The Filatov Institute of Eye Disease and Tissue Therapy, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Odessa, 2008.

Dissertation is devoted to development of optimum diagnostic algorithm at lymphoproliferative neoplasms of orbit and ocular adnexa. Modified method of diagnostics of small cell lymphoproliferative neoplasms in clinical ophthalmooncology it is necessary to perform in two stages: leadthrough of differential diagnostics between reactive lymphoid hyperplasia and lymphoma at the first stage; in the case of presence of B-cell of lymphoma the second stage should be performed conducted on establishment of cellular type of the last. It allows to decrease the use of amount of antibodies to 7 (kappa, lambda, CD3, CD5, CD20, CD23, Cyclin D1). The marginal zone lymphomas (69%) are predominate among the lymphomas of orbit and ocular adnexa, CD5- a type is 84% from all of marginal zone lymphomas. It was established that probability of small cell lymphoma presencewhich has monomorphic structureless than 92,6% in patients more than 62. Diffuse large B-cell lymphomas of orbit and ocular adnexa are presented a lymphoblastic variant. Established that a meaningful sign for the leadthrough of differential diagnostics between CD5+ and CD5- is mitotical index of marginal zone lymphomas of orbit and ocular adnexa, for CD5+ of the marginal zone lymphomas is more than 0,1%.

Key words: lymphoproliferative neoplasms, lymphoma, reactive lymphoid hyperplasia, immunohystochemistry, morphology.