ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ

ім. В.П. ФІЛАТОВА АМН УКРАЇНИ

КУЖДА ІРИНА МИКОЛАЇВНА

УДК 617.726+617.753.3-053.4/.6-072.1-085

ЕФЕКТИВНІСТЬ МОДИФІКОВАНОГО СПОСОБУ ЛІКУВАННЯ РОЗЛАДІВ АКОМОДАЦІЇ У ДІТЕЙ З АСТИГМАТИЗМОМ

14.01.18 – офтальмологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий співробітник

СЕРДЮЧЕНКО Віра Іванівна, Інститут очних

хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН

України, керівник лабораторії розладів

бінокулярного зору

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор СОЛДАТОВА

Аліна Максимівна, Одеський державний медичний

університет МОЗ України, професор кафедри очних

хвороб

доктор медичних наук, професор ВАТЧЕНКО

Алла Олексіївна, Дніпропетровська державна медична

академія МОЗ України, професор кафедри неврології

та офтальмології

Захист відбудеться “_25_”_квітня_2008 р. о _12_годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України за адресою: 65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розісланий “_18_”_березня_2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор біологічних наук, професор І.П. Метеліцина

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Основними причинами зниження гостроти зору у дітей являються аномалії рефракції, на долю яких в структурі офтальмопатології припадає 43-75,5% Анина Е.И., Левтюх В.И., 1989; Потапова С.Н., 2005). Значну частку (34,5-39%) серед всіх аномалій рефракції складає астигматизм (Мягков А.В., Марков Е.Н., 2001; Онуфрийчук О.Н., Розенблюм Ю.З., 2007). Наявність або поява астигматизму часто буває причиною зорового дискомфорту, порушення зорової працездатності, розвитку рефракційної амбліопії, прогресування короткозорості та, в кінцевому результаті, обмеження професійної придатності (Сердюченко В.И., Голубенко Ю.Е., 1998; Сердюченко В.И., Вязовский И.А., 2004; Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., Шамшинова А.М., 2005). Тому правильна діагностика астигматизму, попередження зв’язаних з ним можливих негативних наслідків являє собою актуальну проблему офтальмології.

Пристосування зорової системи до астигматизму забезпечується в основному двома механізмами: нерівномірною в різних меридіанах акомодацією і постійними коливаннями оптичної установки ока, завдяки яким з сітківкою співпадають поперемінно то передня, то задня фокальні лінії (Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., 1981). Існують природні компенсаторні механізми адаптації до астигматизму, прикладом яких може бути зворотний астигматизм кришталика при прямому астигматизмі рогівки, що дозволяє “нейтралізувати” його і отримати нормальну гостроту зору. В останні роки при дослідженні робочого діапазону акомодації в умовах крайнього її напруження було підтверджено явище нерівномірного впливу акомодації на оптичну установку ока, що проявляється підсиленням астигматизму системи (Волков В.В., Матвеев В.И., Шелепин Ю.Е., 2007).

Загальновідомо, що пацієнти з різними видами астигматизму підлягають ретельній корекції, яка має по можливості повністю компенсувати астигматизм з урахуванням тонусу циліарного м’язу. При недостатній гостроті зору в окулярах призначають, як правило, плеоптичне лікування, а при супутніх розладах бінокулярного зору – ортоптичне лікування, яке сприяє відновленню узгодженої роботи обох очей. Слід зазначити, що окулярна корекція має певні складнощі: часто – неможливість повної корекції, в ряді випадків – довготривала адаптація до астигматичних окулярів, неможливість отримати відразу високу гостроту зору (Сергиенко Н.М., 1991; Адигезалова-Полчаева К.А., 1992; Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В., 2005); певну роль відіграє психофізіологічний фактор (небажання дитини носити окуляри). При контактній корекції можливі такі ускладнення, як індивідуальна непереносимість, токсико-алергічні зміни епітелію кон’юнктиви та рогівки і ін. (Хаппе В., 2004)Ексимер-лазерна корекція астигматизму в дитячому віці небажана у зв’язку з її можливим впливом на нормальний природний рефрактогенез (Эскина Э.Н., 2002; Bron A.J., 2001).

Ряд дослідників застосували для лікування розладів акомодації при астигматизмі тренування акомодаційної функції (Сердюченко В.И., Гилко О.В., 2001; Сердюченко В.И., Вязовский И.А., 2004; Шакарян А.А., 2005). Встановлена ефективність вправ по розвитку акомодації у дітей з різними формами амбліопії на тлі гіперметропічної рефракції (Сердюченко В.И., Хафедх Бубакер Б.А., 1998; Майорова Т.Э., 2000), при міопії, розладах акомодації (Сухина Л.А. із співавт., 2004; Ватченко А.А. із співавт., 2006; Shih Y.F. et al., 1995; Sterner B. et al., 2001).Разом з тим, як правило, не враховувалось положення меридіану з найбільш ослабленою акомодацією, а вплив саме на ослаблений меридіан міг би сприяти його наближенню до еметропічного і позитивно вплинути на гостроту зору. Не вивчене питання взаємозв’язку між станом гостроти зору і особливостями акомодації при астигматизмі. Залишається актуальним питання оптимального підбору лікувальних процедур, їх тривалість, стійкість досягнутого ефекту. Відсутні дані порівняльної ефективності вказаних тренувань залежно від виду астигматизму, віку хворих, використання ними окулярної корекції.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана дисертаційна робота є складовою частиною науково-дослідної теми Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України “Вивчити динаміку функцій ока у дітей, юнаків та дівчат, які постійно мешкають на радіозабрудненій території”, 2005-2007 рр., (№ держ. реєстрації 0105U000881), в якій автор була співвиконавцем.

Мета і завдання дослідження. Мета роботи - підвищити ефективність лікування дітей з різними видами прямого астигматизму шляхом використання модифікованого способу та пристрою в тренуванні акомодаційної спроможності в ослабленому меридіані.

Для реалізації цієї мети були поставлені наступні завдання:

1. Вивчити стан некоригованої і коригованої гостроти зору у дітей залежно від його ступеня, виду (змішаний, простий гіперметропічний, простий міопічний).

2. Дослідити особливості акомодації за даними проксиметрії в головних меридіанах ока за допомогою решітчастої діафрагми у дітей з означеними видами астигматизму. Вивчити стан некоригованої і коригованої гостроти зору у дітей з прямим астигматизмом

3. Дослідити стан некоригованої гостроти зору для далини і зблизька у дітей з прямим астигматизмом залежно від стану меридіональної акомодації.

4. Модифікувати спосіб та розробити пристрій для тренування акомодації в ослабленому меридіані; встановити ефективність його використання для підвищення коригованої і некоригованої гостроти зору для далини і зблизька, акомодаційної спроможності у дітей із вказаними видами астигматизму у поєднанні з ношенням окулярів; провести порівняльний аналіз ефективності даного способу лікування з використанням тільки окулярної корекції.

5. На основі отриманих даних запропонувати в клінічну практику спосіб лікування дітей з прямим астигматизмом шляхом тренування акомодації в ослабленому меридіані.

Об’єкт дослідження – прямий астигматизм.

Предмет дослідження – некоригована і коригована гострота зору для далини і зблизька, меридіональна акомодація, резерви абсолютної і відносної акомодації; вплив модифікованого способу лікування на стан гостроти зору і показники акомодації.

Методи дослідження – візометрія, проксиметрія в головних меридіанах ока, визначення резервів акомодації, оцінка бінокулярного зору та гетерофорії, офтальмометрія, рефрактометрія, скіаскопія, офтальмоскопія; методи статистичного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. Доповнені наукові дані про частоту амбліопії у дітей з прямим астигматизмом, яка склала в середньому 60%. Рефракційна амбліопія не була відмічена у дітей зі змішаним, простим гіперметропічним, простим міопічним астигматизмом відповідно в 22,2%, 51,2% і 45,8% випадків, а нормальна гострота зору без корекції для далини констатована в 5% випадків, що свідчить про наявність природного механізму адаптації до астигматизму.

Вперше встановлено, що на 30% очей з досліджуваними видами астигматизму спостерігається секторальне напруження акомодації, яке приводить до зменшення динамічного астигматизму кришталика, що являється фактором позитивного впливу на гостроту зору.

Вперше показано, що в більшості випадків (на 70% очей) спостерігається секторальне напруження акомодаційної функції, однак з «парадоксальною» зміною динамічної рефракції (збільшенням ступеня астигматизму), що являється додатковим патогенетичним чинником зниження гостроти зору.

Доповнені наукові дані про ефективність використання секторального тренування акомодації в ослабленому меридіані при досліджуваних видах астигматизму у дітей шляхом застосування змінних позитивних і негативних циліндричних лінз.

Практичне значення одержаних результатів. Запроваджений модифікований спосіб тренування акомодації в ослабленому меридіані у дітей з астигматизмом був ефективним незалежно від віку: досягнуто збільшення середніх значень гостроти зору на 0,25 (в 1,6 рази) із збереженням досягнутого ефекту протягом 12 місяців у 76% хворих.

Встановлено, що використання тільки окулярної корекції від 3 місяців до 5 років привело до підвищення гостроти зору в середньому на 0,09 (в 1,4 рази), а додаткове проведення тільки одного курсу лікування за допомогою тренування резервів акомодації в ослабленому меридіані дозволило додатково підвищити ці показники в середньому на 0,27 (в 1,6 рази).

Запропоновано пристрій для лікування розладів акомодації при сферичній і астигматичній рефракції з використанням змінних позитивних і негативних лінз зростаючої сили у вигляді лінійки з рукояткою і отворами для вставлення лінз, які встановлюються віссю перпендикулярно найбільш ослабленому меридіану (Деклараційний патент України на корисну модель № 4732 від 15.02.2005 р., Бюл. №2.).

Запроваджений модифікований спосіб тренування акомодації може використовуватись як обґрунтований вид терапії у дітей з різними видами астигматизму за наявності астенопічних скарг і розладів акомодації як без амбліопії, так і з амбліопією.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджені в клінічну практику консультативної поліклініки Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (акт впровадження від 14.03.2006 р.), обласного кабінету охорони зору Івано-Франківської обласної дитячої клінічної лікарні (акт впровадження від 23.06.2006 р.), очного дитячого відділення Чернівецької міської клінічної лікарні №2 (акт впровадження від 27.06.2006 р.), в науковому і навчальному процесах курсу очних хвороб Івано-Франківського державного медичного університету (акт впровадження від 21.06.2006 р.).

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним науковим дослідженням автора. Дисертантом спільно з науковим керівником д.мед.н. В.І. Сердюченко визначено актуальність теми роботи, розроблені мета та завдання дослідження, проведено аналіз вітчизняної та іноземної наукової літератури за темою. Автором самостійно виконано дослідження основних функцій зорового аналізатора у 428 дітей віком від 5 до 14 років (835 очей) з різними видами прямого астигматизму (змішаний, простий гіперметропічний, простий міопічний), виділено закономірності і особливості акомодації при зазначених видах астигматизму, клінічно доведено наявність нерівномірної акомодації, її зв’язок зі станом гостроти зору для далини і зблизька, теоретично обґрунтовано необхідність впливу на меридіан з ослабленою акомодацією з метою покращення гостроти зору і функції акомодації. Проведено лікування розладів акомодації у 183 дітей (358 очей) з означеними видами астигматизму. Особисто проведено статистичну обробку отриманих даних, написання всіх розділів дисертації, сформульовано висновки. Спільно з науковим керівником д.мед.н. В.І. Сердюченко проведено інтерпретацію отриманих результатів, підготовлено до публікації наукові статті, видано 2 інформаційних листи, оформлено деклараційний патент України на корисну модель (спільно з д.мед.н. В.І. Сердюченко, Н.М. Дегтярьовою, В.М. Коноваловим).

Апробація результатів дисертації. Результати дисертації доповідались на ІІ конференції дитячих офтальмологів України “Сучасні технології діагностики та лікування очної патології у дітей” (Судак, 2003), міжобласній науково-практичній конференції офтальмологів “Актуальні проблеми офтальмології” (Ужгород, 2004), ІІ Міжнародній науковій конференції офтальмологів Причорномор’я (Одеса, 2004), ювілейній науково-практичній конференції з міжнародною участю “Хірургічне лікування та реабілітація хворих з офтальмологічною патологією” (Київ, 2004), Міжнародній конференції “Биомеханика глаза 2005” (Москва, 2005), ІІІ науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми медико-соціальної реабілітації дітей з інвалідизуючою очною патологією” (Євпаторія, 2006), на ХІ з’їзді офтальмологів України (Одеса, 2006), на 29-й Європейській конференції по зоровому сприйняттю (Санкт-Петербург, 2006), на засіданні вченої ради Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових праць, із них 6 статей в фахових наукових виданнях, 1 патент України, 8 праць – в матеріалах науково-практичних конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 176 сторінках комп’ютерного тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків і списку використаних джерел, ілюстрована 15 рисунками, 63 таблицями, які займають 6 окремих сторінок. Список використаних літературних джерел містить 173 найменування і займає 17 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи досліджень. Всього обстежено 428 дітей віком від 5 до 14 років (835 очей) з різними видами прямого астигматизму (змішаний, простий гіперметропічний, простий міопічний).

Визначались: некоригована і коригована гострота зору (ГЗ) для далини і зблизька, найближча точка ясного зору (НТЯЗ), резерв абсолютної акомодації (РА), резерв відносної акомодації (РВА). Для дослідження особливостей акомодації при астигматизмі використовувалось визначення НТЯЗ в двох головних меридіанах ока за допомогою модифікованої решітчастої діафрагми І.О. Вязовського - В.І. Сердюченко (1985). В подальшому величина різниці діоптрійних значень НТЯЗ в головних меридіанах ока порівнювалась з величиною рогівкового астигматизму, яка визначалась за допомогою офтальмометрії у відповідних вікових групах; оцінювався ступінь впливу симетричної або асиметричної акомодації на стан некоригованої та коригованої гостроти зору (ГЗ) для далини та зблизька.

Отримані результати дослідження меридіональної акомодації по вищевказаній методиці і виявлені у більшості дітей з різними видами астигматизму її розлади дали підставу використання лікувальної методики монокулярних тренувань акомодаційної здатності за допомогою змінних позитивних і негативних циліндричних лінз із збільшенням їх діоптрійності від 0,25 дптр до максимально переносимих лінз. Циліндричні лінзи встановлювались віссю в тому меридіані, який виявив найбільше віддалення НТЯЗ від ока (отже, активна, діюча сила скла була направлена на меридіан з найбільш ослабленою акомодацією). Для зручності проведення лікування методика була модифікована: був запропонований пристрій у вигляді спеціальної лінійки з позитивними і негативними циліндричними скельцями зростаючої сили (Деклараційний патент на корисну модель № 4732 від 15.02.2005 р., Бюл. № 2. Автори: В.І. Сердюченко, Н.М. Дегтярева, В.М. Коновалов, І.М. Кужда).

Одноразово було обстежено 234 дитини (455 очей) віком від 5 до 13 років з різними видами астигматизму для проведення порівняльної оцінки стану некоригованої гостроти зору для далини і зблизька залежно від його виду і ступеня.

Лікування проведено у 183 дітей (на 358 очах) з різними видами прямого астигматизму віком від 5 до 14 років. За видом астигматизму хворі розподілялись таким чином: змішаний астигматизм – 91 дитина (176 очей), простий гіперметропічний астигматизм – 62 дитини (123 ока), простий міопічний астигматизм – 30 дітей (59 очей).

Контрольну групу склали 51 дитина, які до призначення їм лікування користувались тільки окулярною корекцією. З них 21 дитина (42 ока) були зі змішаним астигматизмом, 21 дитина (42 ока) – з простим гіперметропічним астигматизмом і 9 дітей (18 очей) – з простим міопічним астигматизмом.

Для оцінки ефективності запропонованої методики було виділено групу порівняння, яка включала 11 пацієнтів з різними видами астигматизму (22 ока) із застосуванням лікування за допомогою змінних позитивних та негативних сферичних лінз.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою пакета програм Statistica for Windows 5.5 різними методами залежно від характеру даних, що аналізуються.

Результати досліджень та їх обговорення. Особливості акомодації у дітей з різними видами астигматизму і їх взаємозв’язок зі станом гостроти зору. Дослідження некоригованої гостроти зору для далини і зблизька у дітей з різними видами астигматизму показали, що, хоча зі збільшенням ступеня астигматизму некоригована гострота зору прогресивно знижується, але, водночас, її зниження не завжди відбувається пропорційно збільшенню ступеня астигматизму, що, зокрема, особливо характерно для очей зі змішаним астигматизмом. Встановлено також, що при одному і тому ж ступені астигматизму некоригована гострота зору коливається в досить широких межах, навіть у дітей одного і того ж віку, що обумовлено різним ступенем адаптації до астигматизму. Так, варіабельність некоригованої гостроти зору виражається в наступних даних: від 0,1 до 1,0 при астигматизмі до 2,0 дптр, від 0,1 до 0,8 при астигматизмі 3,0-4,0 дптр, від 0,1 до 0,6 при астигматизмі 5,0-6,0 дптр. Амбліопія рефракційна (гострота зору для далини з оптимальною адекватною корекцією нижче 0,9) була констатована, в середньому, на 60% очей. Водночас, на 22,2% очах при змішаному астигматизмі, 51,2% очах при простому гіперметропічному i на 45,8% при простому міопічному астигматизмі рефракційної амбліопії відмічено не було, а нормальна гострота зору без корекції для далини констатована в 5% випадків

Результати досліджень показали наявність симетричної і асиметричної акомодації при досліджуваних видах астигматизму:

1. Симетрична (рівномірна) акомодація: стан, коли різниця діоптрійних значень НТЯЗ (∆НТЯЗ) в головних меридіанах ока дорівнює ступеневі астигматизму (∆R): ∆НТЯЗ=∆R;

2. Асиметрична (нерівномірна) акомодація:

2 а) стан, коли різниця діоптрійних значень НТЯЗ є меншою, ніж ступінь астигматизму, що може свідчити про часткову «адаптацію» до астигматизму: ∆НТЯЗ<∆R;

2 б) стан, коли різниця діоптрійних значень НТЯЗ є більшою, ніж ступінь астигматизму, що може свідчити про «дезадаптацію» до астигматизму: ∆НТЯЗ>∆R;

2 в) стан, коли НТЯЗ в головних меридіанах мають однакові значення (повна «адаптація» до астигматизму): ∆НТЯЗ=0.

Стан меридіональної акомодації при досліджуваних видах астигматизму представлений в таблиці 1.

Таблиця 1

Характер меридіональної акомодації при досліджуваних видах астигматизму у дітей

Примітка. n – кількість очей.

Отже, отримані результати підтверджують наявність при змішаному, простому гіперметропічному та простому міопічному астигматизмі як симетричної, так і асиметричної (нерівномірної) акомодації. При цьому, в більшості випадків констатований асиметричний характер акомодації в головних меридіанах ока.

Було проведено дослідження акомодаційної функції при різних видах прямого астигматизму в двох головних меридіанах ока у дітей двох основних вікових груп: 5-7 і 8-14 років. Чітко прослідковано значне ослаблення акомодації в


8-09-2015, 22:03