Вивчення зв’язку стану нерівномірної акомодації зі станом некоригованої гостроти зору для далини і зблизька показало, що середні показники некоригованої гостроти зору для далини і зблизька при відповідних ступенях астигматизму при асиметричній акомодації, при якій ∆НТЯЗ менше ступеня астигматизму, були достовірно вищі, ніж при стані, коли ∆НТЯЗ більше його ступеня (р<0,05).
Ефективність лікування розладів акомодації залежно від виду і типу астигматизму у дітей. Показники гостроти зору до і після лікування у дітей з різними видами астигматизму подано в таблиці 2.
В результаті проведеного лікування у дітей 5-7 років зі змішаним астигматизмом некоригована ГЗ для далини підвищилась на 0,27±0,01 (на 69,2%), коригована – на 0,31±0,01 (на 52,5%), некоригована ГЗ зблизька – на 0,31±0,02 (на 119,2%), коригована - на 0,34±0,02 (на 73,9%). У дітей 8-14 років відповідні дані склали: некоригована ГЗ для далини підвищилась на 0,23±0,01 (на 48,9%), коригована – на 0,25±0,01 (на 35,2%), некоригована ГЗ зблизька – на 0,31±0,02 (на 93,9%), коригована - на 0,29±0,02 (на 50,9%).
У дітей з простим гіперметропічним астигматизмом 5-7 років в результаті лікування некоригована ГЗ для далини підвищилась на 0,32±0,02 (на 66,7%), коригована – на 0,25±0,02 (на 32,9%), некоригована ГЗ зблизька – на 0,39±0,02 (на 118,2%), коригована - на 0,34±0,02 (на 58,6%). У дітей 8-14 років відповідні дані склали: некоригована ГЗ для далини покращилась на 0,27±0,02 (на 42,9%), коригована – на 0,21±0,02 (на 24,4%), некоригована ГЗ зблизька – на 0,34±0,02 (на 69,4%), коригована - на 0,26±0,02 (на 36,6%).
У дітей з простим міопічним астигматизмом в результаті проведеного лікування некоригована ГЗ для далини збільшилась на 0,22±0,02 (на 48,9%), коригована – на 0,17±0,02 (на 21,5%), некоригована ГЗ зблизька – на 0,25±0,02 (на 53,2%), коригована - на 0,19±0,02 (на 25,3%).
Таблиця 2
Стан гостроти зору до і після лікування у дітей з різними видами астигматизму, (M±m)
| Вид астигма-тизму | Вік дітей, кількість очей (n) |
Характер визначення гостроти зору | Гострота зору, од. | р |
|
до лікуван-ня |
після ліку- вання |
||||
| зміша-ний | 5-7 років (n=78) |
для далини некоригована |
0,39±0,02 | 0,65±0,02 | <0,001 |
для далини коригована |
0,59±0,02 | 0,89±0,02 | <0,001 | ||
зблизька некоригована |
0,26±0,02 | 0,56±0,02 | <0,05 | ||
| зблизька коригована | 0,46±0,02 | 0,80±0,02 | <0,001 | ||
8-14 років (n=98) |
для далини некоригована |
0,47±0,02 | 0,70±0,02 | <0,001 | |
для далини коригована |
0,71±0,02 | 0,97±0,02 | <0,001 | ||
зблизька некоригована |
0,33±0,02 | 0,63±0,02 | <0,001 | ||
| зблизька коригована | 0,57±0,02 | 0,86±0,01 | <0,001 | ||
| гіпер-метро-пічний | 5-7 років (n=56) |
для далини некоригована |
0,48±0,03 | 0,80±0,02 | <0,001 |
для далини коригована |
0,76±0,02 | 1,01±0,02 | <0,001 | ||
зблизька некоригована |
0,33±0,03 | 0,71±0,02 | <0,001 | ||
| зблизька коригована | 0,58±0,02 | 0,92±0,01 | <0,001 | ||
8-14 років (n=67) |
для далини некоригована |
0,63±0,03 | 0,90±0,02 | <0,001 | |
для далини коригована |
0,86±0,02 | 1,05±0,02 | <0,001 | ||
зблизька некоригована |
0,49±0,03 | 0,82±0,02 | <0,001 | ||
| зблизька коригована | 0,71±0,02 | 0,95±0,01 | <0,001 | ||
| міопіч-ний | 5-14 років (n=59) |
для далини некоригована |
0,45±0,03 | 0,67±0,03 | <0,001 |
для далини коригована |
0,79±0,02 | 0,96±0,01 | <0,001 | ||
зблизька некоригована |
0,47±0,02 | 0,72±0,02 | <0,001 | ||
| зблизька коригована | 0,75±0,02 | 0,94±0,01 | <0,001 | ||
Загалом, запроваджений новий метод цілеспрямованого впливу на меридіан з найбільш ослабленою акомодацією у дітей з астигматизмом, який був ефективним незалежно від віку, при проведенні одного курсу лікування привів до збільшення середніх значень некоригованої і коригованої гостроти зору для далини, відповідно, на 0,27 і 0,19 (в 1,6 і 1,3 рази), некоригованої і коригованої гостроти зору зблизька, відповідно, на 0,3 і 0,25 (в 2 і 1,4 рази). В цілому ці дані склали: збільшення середніх значень гостроти зору для далини на 0,23 (в 1,5 рази), гостроти зору зблизька – на 0,28 (в 1,7 рази).
Відмічено значний позитивний вплив вищеозначеної методики на функцію асиметричної (нерівномірної) акомодації. Отримані дані представлено в таблиці 3.
Таблиця 3
Значення НТЯЗ в головних меридіанах ока до і після лікування у дітей з різними видами астигматизму
| Вид астигма-тизму | Вік дітей, кількість очей (n) |
Досліджу- ваний меридіан |
НТЯЗ в діоптріях | р | |
до лікування (M±m) |
після ліку- вання (M±m) |
||||
| змішаний | 5-7 (n=78) |
горизонтальний | 6,3±0,12 | 9,5±0,18 | <0,001 |
| вертикальний | 9,8±0,09 | 10,8±0,12 | <0,05 | ||
8-14 (n=98) |
горизонтальний | 6,9±0,26 | 9,1±0,09 | <0,001 | |
| вертикальний | 10,2±0,13 | 11,1±0,12 | <0,05 | ||
гіпермет- ропічний |
5-7 (n=56) |
горизонтальний | 6,9±0,22 | 10,8±0,26 | <0,001 |
| вертикальний | 9,9±0,19 | 11,7±0,20 | <0,05 | ||
8-14 (n=67) |
горизонтальний | 7,4±0,18 | 10,6±0,18 | <0,001 | |
| вертикальний | 9,03±0,11 | 11,2±0,14 | <0,05 | ||
| міопічний | 5-14 (n=59) |
горизонтальний | 6,3±0,12 | 9,5±0,18 | <0,001 |
| вертикальний | 9,8±0,09 | 10,8±0,12 | <0,001 | ||
Значно підвищились діоптрійні значення НТЯЗ в горизонтальному меридіані, у вертикальному меридіані це спостерігалось в меншому ступені. Така тенденція відмічена при всіх видах астигматизму у дітей обох вікових груп.
Проведення одного курсу лікування акомодації в ослабленому горизонтальному меридіані привело до нормалізації положення найближчої точки ясного зору в горизонтальному меридіані в середньому до 10,1 см (9,9 дптр), одночасно відмічено її наближення до ока у вертикальному меридіані – в середньому до 9,0 см (11,1 дптр), що свідчить про позитивний вплив означених тренувань на стан акомодації в цілому.
В результаті лікування у всіх досліджуваних дітей значно покращились також загальні показники функції акомодації. Так, при змішаному астигматизмі у дітей 5-7 років РА збільшився на 3,83±0,16, РВА – на 3,52±0,17. У дітей 8-14 років відповідні дані склали: РА збільшився на 3,63±0,17, РВА – на 3,37±0,17. При гіперметропічному астигматизмі у дітей 5-7 років РА збільшився на 4,05±0,29, РВА – на 3,12±0,20. У дітей 8-14 років відповідні дані склали: РА збільшився на 3,91±0,24, РВА – на 2,74±0,23. При міопічному астигматизмі були отримані наступні дані: РА збільшився на 4,36±0,26, РВА – на 2,61±0,17 (р<0,05 для всіх показників).
Таким чином, у дітей з прямим астигматизмом встановлено покращення функції акомодації в горизонтальному (ослабленому) меридіані на 46% (на 3,1 дптр), а у вертикальному (більш сильному) меридіані – на 14% (на 1,4 дптр), що свідчить про зменшення різниці показників динамічної рефракції в головних меридіанах ока в 3,7 рази. Відмічено підвищення резервів абсолютної акомодації в середньому на 3,9 дптр (в 3,1 рази) і відносної акомодації в середньому на 3,0 дптр (в 2,2 рази).
Для оцінки ефективності запропонованого лікування досліджувались функції гостроти зору у дітей контрольної групи (хворі з різними видами астигматизму, які користувались тільки окулярною корекцією на протязі певного часу – від 3 місяців до 5 років). Встановлено, що некоригована і коригована ГЗ для далини і зблизька покращились і в результаті використання тільки окулярної корекції. Однак, після проведення одного курсу лікування по розвитку акомодації були отримані значно вищі показники ГЗ. Так, при змішаному астигматизмі після використання окулярної корекції некоригована ГЗ для далини підвищилась на 0,09±0,03 (на 25,7%), коригована – на 0,08±0,03 (на 13,6%), некоригована ГЗ зблизька – на 0,07±0,03 (на 29,2%), коригована – на 0,09±0,03 (на 20,9%). Водночас, після додаткового проведення одного курсу лікування цим хворим відповідні показники склали: некоригована ГЗ для далини збільшилась на 0,22±0,03 (на 50%), коригована – на 0,27±0,03 (на 40,3%), некоригована ГЗ зблизька – на 0,27±0,03 (на 87,1%), коригована – на 0,31±0,03 (на 59,6%). При гіперметропічному астигматизмі після використання окулярної корекції некоригована ГЗ для далини підвищилась на 0,15±0,03 (на 35,7%), коригована – на 0,05±0,02 (на 6,7%), некоригована ГЗ зблизька – на 0,11±0,03 (на 35,5%), коригована – на 0,04±0,03 (на 6,8%). Водночас, після наступного проведення одного курсу лікування цим хворим відповідні показники склали: некоригована ГЗ для далини підвищилась на 0,25±0,03 (на 43,9%), коригована – на 0,24±0,03 (на 30,4%), некоригована ГЗ зблизька – на 0,33±0,03 (на 78,6%), коригована – на 0,21±0,03 (на 33,3%). При простому міопічному астигматизмі після використання окулярної корекції некоригована ГЗ для далини збільшилась на 0,04±0,04 (на 13,8%), коригована – на 0,03±0,04 (на 4,4%), некоригована ГЗ зблизька – на 0,16±0,03 (на 66,7%), коригована – на 0,14±0,04 (на 25%). При цьому покращення некоригованої і коригованої ГЗ для далини не було достовірним (р=0,46, р=0,18). Разом з тим, проведення одного курсу лікування цим хворим привело до підвищення некоригованої ГЗ для далини на 0,23±0,04 (на 69,7%), коригованої – на 0,21±0,04 (на 29,6%), некоригованаої ГЗ зблизька – на 0,28±0,03 (на 70%), коригованої – на 0,24±0,03 (на 34,3%).
В цілому використання тільки окулярної корекції від 3 місяців до 5 років привело до підвищення гостроти зору для далини та зблизька на 0,03-0,16 (в 1,1-1,7 рази), в середньому на 0,09 (в 1,4 рази), у той час як додаткове проведення тільки одного курсу лікування за допомогою тренування акомодації в ослабленому меридіані в комбінації з окулярною корекцією дозволило підвищити ці показники на 0,21-0,33 (в 1,3-1,9 рази), в середньому на 0,27 (в 1,6 рази).
При аналізі впливу запропонованої методики на функції гостроти зору порівняно з використанням змінних позитивних і негативних сферичних лінз було встановлено, що і при використанні тренування акомодації за допомогою сферичних лінз спостерігалось достовірне покращення показників гостроти зору, однак воно було не таким значним. Так, відносний приріст некоригованої ГЗ для далини після використання змінних сферичних лінз склав 15,4%, а після лікування за допомогою використання запропонованої методики він склав 51,1% (р<0,05). Для коригованої ГЗ для далини відповідні дані склали: 19,4% і 27% (р<0,05). Подібна тенденція спостерігалась і при аналізі ГЗ зблизька. Так, відносний приріст некоригованої ГЗ зблизька після використання змінних сферичних лінз склав 25%, а після лікування за допомогою використання запропонованої методики він становив 77% (р<0,05). Для коригованої ГЗ зблизька відповідні дані склали: 25,5% і 47,5% (р<0,05). Наведені дані свідчать про більшу ефективність використання запропонованої методики у порівнянні з використанням змінних сферичних лінз у дітей з різними видами астигматизму.
Для визначення ефективної тривалості курсу лікування по розвитку акомодації за допомогою змінних позитивних і негативних циліндричних лінз нами було обстежено 30 дітей з різними видами астигматизму. При проведенні курсу лікування всі основні показники ГЗ (некоригована і коригована ГЗ для далини і зблизька) визначались кожні 2 дні. Отримані результати показали, що для досягнення максимального ефекту лікування (отримання максимальних значень некоригованої і коригованої ГЗ для далини і зблизька) достатньо від 8 до 10 днів (в середньому 8,93±0,19). У віддалений термін від 3 до 12 місяців досягнутий рівень некоригованої гостроти зору зберігся на 78,9 %, коригованої – на 73,4% очей (в середньому у 76% хворих).
В результаті проведення одного курсу лікування постійна оптимальна окулярна корекція змішаного астигматизму була залишена у 68 дітей (74,7%), виявилось можливим ослабити корекцію на 0,5-0,75 дптр у 10 дітей (10,1%). Водночас, 23 дітям (25,3%), внаслідок отримання високих зорових функцій та показників функцій акомодації, було вирішено замінити постійний режим використання корекції на можливість обходитись без окулярів в звичайному житті, але використовувати оптимальну окулярну корекцію астигматизму для зорового навантаження. Для дітей з гіперметропічним астигматизмом відповідні дані склали: постійна оптимальна окулярна корекція була залишена у 35 дітей (56,5%), вдалось ослабити її на 0,5-0,75 дптр у 7 дітей (11,3%), корекція для зорового навантаження була призначена 27 дітям (43,5%). При простому міопічному астигматизмі постійна оптимальна окулярна корекція була залишена у 16 дітей (53,3%), при цьому у 4 дітей (13,3%) вона була ослаблена на 0,5-0,75 дптр. Водночас, 14 дітям (46,7%) замінили постійний режим використання корекції на корекцію тільки для зорового навантаження.
На відміну від багатьох інших авторів, ефективність лікування оцінювалась нами одночасно за кількома показниками: некоригована і коригована ГЗ як для далини, так і зблизька, положення НТЯЗ в головних меридіанах ока, характер меридіональної акомодації (симетрична або асиметрична акомодація), стан гостроти зору залежно від стану меридіональної акомодації, резерви абсолютної і відносної акомодації (РА і РВА). Слід підкреслити, що на такий важливий показник, як ГЗ зблизька, офтальмологи при лікуванні розладів акомодації практично не звертають уваги. Однак, у вік технічного прогресу і масової комп’ютерізації всіх галузей життя суто ця функція органа зору набуває неабиякого значення. Встановлено істотне підвищення некоригованої і коригованої ГЗ як для далини, так і зблизька при різних видах астигматизму в результаті використання модифікованого способу та пристрою, що свідчить про безсумнівну ефективність їх використання у поєднанні з традиційною окулярною корекцією.
Більш високу ефективність лікування за допомогою тренувань акомодації шляхом впливу на ослаблений меридіан при астигматизмі у порівнянні з традиційним лікуванням (окулярна корекція) можна пояснити таким чином. Відомо, що сигнал про розфокусування зображення на сітківці викликає акомодаційний рефлекс, який приводить до дозованого скорочення циліарного м’язу, відповідної зміни рефракції і нейтралізації розфокусування. Контур акомодаційного рефлексу працює постійно, про що свідчать безперервні флуктуації акомодації, відкриті Campbell et al. в 1959 році. Очевидно, при прямому астигматизмі величина ретинального зображення, як правило, збільшується по горизонталі і нечіткість його контурів більше виражена також саме в горизонтальному меридіані (утворюється світлорозсіювання у вигляді овалу).
Якщо акомодаційний механізм працює у різних меридіанах нормально, то зорова система здатна “нейтралізувати” розфокусування не тільки при сферичній, а й при астигматичній рефракції. Можна думати, що це відбувається суто за рахунок нерівномірної акомодації. При лікуванні за допомогою тренувань акомодації шляхом впливу на ослаблений меридіан при прямому змішаному і гіперметропічному астигматизмі переважає саме цей механізм, що сприяє збільшенню акомодаційної амплітуди в ослабленому горизонтальному (або близькому до нього) меридіані, що дозволяє повністю або частково «адаптувати» зорову систему до астигматизму. Можна вважати, що цей же механізм спрацьовує і в процесі еметропізації у дітей дошкільного і молодшого шкільного віку, у яких з перших років життя виявлялись вказані види астигматизму.
Іншим механізмом, який може грати певну роль у зоровому процесі при астигматизмі є кірковий, що забезпечує постійні коливання оптичної установки ока, завдяки яким із сітківкою співпадають то передня, то задня фокальні лінії. Думка про можливість асиметричної (нерівномірної) акомодації підтверджується сучасними даними при анатомічну будову циліарного м’язу і підтримуючого апарату кришталика, а саме сегментарним прикріпленням переднього пояска циннових зв’язок до передньої капсули кришталика (волокна-вожжі, за влучним виразом В.В. Волкова). Якщо в силу тих чи інших причин зорова система не має можливості «адаптуватись» до наявного астигматизму, то тренування акомодації в оптично більш слабкому меридіані допомагає оку “наблизити” означений меридіан до еметропічного, що приводить до “сферизації” астигматичної рефракції і, як наслідок, до підвищення гостроти зору.
Щодо простого міопічного астигматизму, то тренування резервів акомодації в оптично більш слабкому меридіані, на нашу думку, в першу чергу активізує механізм постійних коливань оптичної установки ока, завдяки яким з сітківкою співпадають то передня, то задня фокальні лінії. Додатковими механізмами є, з одного боку, “сферизація” рефракції, а з іншого – включення механізму активної акомодації для далини, в результаті чого підвищується гострота зору.
ВИСНОВКИ
1. Астигматизм – одна з поширених аномалій рефракції, яка зустрічається в середньому в 37% випадків. Окулярна і контактна корекції астигматизму мають певні недоліки: неповна гострота зору в окулярах, довготривала адаптація до них, непереносимість контактної корекції та її пізні ускладнення. При тренуванні акомодаційної здатності, як правило, не враховується стан акомодації в різних меридіанах астигматичного ока. У зв’язку з цим пошук засобів, які покращують адаптацію зорової системи до існуючого астигматизму, є актуальним.
2. Доповнені наукові дані про частоту амбліопії у дітей з прямим астигматизмом, яка склала в середньому 60%. Рефракційна амбліопія не була відмічена у дітей зі змішаним, простим гіперметропічним та простим міопічним астигматизмом відповідно в 22,2%, 51,2% і 45,8% випадків, а нормальна гострота зору без корекції для далини констатована в 5% випадків, що свідчить про наявність природного механізму адаптації до астигматизму.
3. Встановлено, що на 30% очей з досліджуваними видами астигматизму спостерігається секторальне напруження акомодації, яке приводить до зменшення динамічного астигматизму кришталика (в середньому на 0,7 дптр), що являється фактором позитивного впливу на гостроту зору.
4. Показано, що в більшості випадків (на 70% очей) спостерігається секторальне напруження акомодаційної функції, однак з «парадоксальною» зміною динамічної рефракції (збільшенням ступеня астигматизму в середньому на 1,2 дптр), що являється додатковим патогенетичним чинником зниження гостроти зору.
5. Розроблено пристрій для лікування розладів акомодації при астигматизмі з використанням змінних позитивних і негативних циліндричних лінз зростаючої сили у вигляді лінійки з рукояткою і отворами для вставлення лінз з метою впливу на ослаблений меридіан.
6. Використання модифікованого способу і пристрою для лікування розладів акомодації у дітей з прямим астигматизмом сприяє покращенню функції акомодації в горизонтальному (ослабленому) меридіані на 46% (на 3,1 дптр), а у вертикальному (більш сильному) меридіані – на 14% (на 1,4 дптр), що свідчить про зменшення різниці показників динамічної рефракції в головних меридіанах ока в 3,7 рази. Відмічено підвищення резервів абсолютної акомодації в середньому на 3,9 дптр (в 3,1 рази) і відносної акомодації в середньому на 3,0 дптр (в 2,2 рази).
7. Встановлено, що використання тільки окулярної корекції від 3 місяців до 5 років приводить до підвищення гостроти зору в середньому на 0,09 (в 1,4 рази), а наступне проведення тільки одного курсу
8-09-2015, 22:03