Імунологічні особливості діагностики і лікування травматичних ерозії рогівки

НАЦІОНАЛЬНА медична академія

післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

УДК 617.713-002.446-001-08-035

ІМУНОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ ТРАВМАТИЧНИХ ЕРОЗІЇ РОГІВКИ

14.01.18 - офтальмологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Петруня Андрій Михайлович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, в.о. завідувача кафедри офтальмології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Венгер Галина Юхимівна, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри офтальмології

доктор медичних наук, професор Сухіна Людмила Олексіївна, Донецький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб факультету післядипломної освіти

Захист дисертації відбудеться «_16_»__ травня__2008 р. о _11_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.05 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (Україна, Київ, просп. Комарова, 3, Київська міська клінічна офтальмологічна лікарня «Центр мікрохірургії ока», кафедра офтальмології НМАПО ім. П.Л.Шупика)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ-112, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий « __15_» __ квітня __ 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Н.С.Лаврик

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хвороби рогівки, зокрема травматичного генезу, є однією з основних причин сліпоти і слабобачення серед населення. Вважається, що зі всіх хворих, які приходять на амбулаторний прийом, у кожного четвертого виявляється захворювання рогівки (Філіппенко В.І. і співавт., 1987; Сухіна Л.О. і співавт., 2006).

У даний час травматичні кератити є однією з основних причин звертання хворих за офтальмологічною допомогою. Це обумовлено, перш за все, значним числом осіб, зайнятих виробництвом у нашій країні при недостатньому дотриманні правил техніки безпеки і зниженням настороженості населення у плані профілактики травм органу зору (Риков С.О., 2004; Сергієнко М.М. і співавт., 2004). Як правило, пацієнти, що перенесли травму ока, звертаються за допомогою до офтальмолога на амбулаторний прийом з приводу травматичної ерозії рогівки (ТЕР). Більш важкі травматичні кератити вимагають у більшості випадків стаціонарного лікування (Бездітко П.А. і співавт., 2001; Дьомін Ю.А. і співавт., 2004; Жабоєдов Г.Д. і співавт., 2004).

Не дивлячись на застосування сучасних методів при лікуванні травматичних пошкоджень рогівки, нерідко у хворих спостерігається розвиток ускладнень у вигляді інфікування, бактерійного кон’юнктивіту і кератиту, рецидивуючої ерозії, помутніння і виразки рогівки (Майчук Ю.Ф., 1999, 2000; Сухіна Л.О. і співавт., 2004, 2006). Тому лікування хворих на травматичні пошкодження рогівки вимагає подальшого вдосконалення.

Сучасне лікування травматичних пошкоджень рогівки включає застосування антибактеріальних препаратів для профілактики вторинної інфекції, стимуляторів регенерації, протизапальних препаратів (Морозов В.І. і співавт., 2001). Переважно використовують очні краплі і мазі, та лише у більш важких випадках виникає необхідність парентерального, парабульбарного або субкон’юнктивального застосування препаратів, а також проведення оперативного лікування (Новицький І.Я. і співавт., 2004; Сухіна Л.О. і співавт., 2004).

Разом із значними досягненнями в створенні нових типів лікарських препаратів, зокрема, в офтальмології, в даний час існують проблеми їх біодоступності, цілеспрямованої доставки ліків безпосередньо в патологічний осередок, токсичності і побічних ефектів, тривалості дії і стійкості препарату у фізіологічних умовах (Морозов В.І. і співавт., 2001). Препарати, які використовуються в традиційних лікарських формах, як правило, обмежено проникають через бар’єр біологічних мембран. Вельми перспективним сучасним фармакоклінічним підходом в цьому напрямку є використання ліпосомальних форм препарату, при цьому лікарська субстанція розташована в ліпідній капсулі. Це сприяє вільному проникненню препарату через біомембрани до патологічного осередку, зниженню токсичності ліків і їх пролонгованій дії (Дудніченко А.С. і співавт., 2001; Tanja P.A.M. Slegers e.a., 2000; Shigeru Kawakami e.a., 2001).

Одним з нових препаратів подібної дії є ліпофлавон – очні краплі виробництва ЗАО «Біолек» (Харків, Україна). Ліпофлавон є ліпосомальною композицією природного фосфатидилхоліну лецитину і біофлавоноїду кверцетину. Кверцетин, який відноситься до групи біофлавоноїдів, володіє антиоксидантною дією, гальмує синтез протизапальних лейкотрієнів, знижує патологічно підвищену судинно-тканинну проникність і сприяє нормалізації тканинної трофіки (Ковальов В.Б. і співавт., 1999; Cornish K.M. e.a., 2002; Yoshizumi M. e.a., 2002). Лецитин (фосфатидилхолін), який містить поліненасичені жирні кислоти, володіє антиоксидантними, антигіпоксичними і мембраностабілізуючими властивостями, сприяє репарації тканин (Пасечнікова Н.В. і співавт., 2005, 2006; Zhu N. e.a., 2007). Препарат дозволений до клінічного застосування в офтальмологічній практиці (наказ МОЗ України № 156 від 07.04.05 р.) і зареєстрований в Україні (реєстраційне посвідчення № UA/3053/01/01). Препарат ліпофлавон хворими добре переноситься, не викликає побічних ефектів і алергічних реакцій. Раніше ліпофлавон у пацієнтів з травматичними пошкодженнями рогівки не застосовувався.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалася в Луганському державному медичному університеті на кафедрі офтальмології та у відділі екологічної генетики й імунології Українського наукового генетичного центру МОЗ України відповідно до основного плану НДР Луганського державного медичного університету і є фрагментом теми НДР «Травматичні ураження рогівки і розробка методів їх лікування» (№ держреєстрації 0106U003992), в якій Фарук Ісса Саїд Ашур був співвиконавцем.

Мета роботи: підвищення ефективності лікування хворих з травматичними ерозіями рогівки.

Задачі:

Вивчити клінічні особливості, характер та вираженість порушень з боку місцевого імунітету ока і цитокінового профілю сльози у хворих на травматичну ерозію рогівки в залежності від величини пошкодження.

Дослідити вплив додаткового застосування ліпофлавону на показники місцевого імунітету ока при лікуванні хворих на травматичні ерозії рогівки.

Проаналізувати клінічну ефективність додаткового використання ліпофлавону у хворих на травматичні ерозії рогівки.

Розробити раціональні підходи до прогнозування перебігу травматичної ерозії рогівки з урахуванням імунологічних показників сльози.

Об'єкт дослідження – хворі на травматичні ерозії рогівки.

Предмет дослідження – клінічні і імунологічні особливості у хворих на ТЕР, вплив додаткового використання ліпофлавону на клінічні показники і показники місцевого імунітету ока.

Методи дослідження – клінічні, інструментальні: дослідження функціональних показників органа зору, визначення розміру ерозії рогівки за допомогою мікрометру щілинної лампи (ЩЛ) і площі ерозії (S) за допомогою програмного забезпечення IMAGE J v 1.38, розробленого National Institute of Health (USA), чутливість рогівки, флюоресцеїновий тест, імунологічні: вивчення показників місцевого імунітету ока, зокрема секреторного імуноглобуліну А (sIgA) і лізоциму сльози, рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), середнього геометричного титру антитіл до антигену рогівки (С-Ag), цитокінового профілю сльози: IL-1β, IL-4, ФНПα.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше виявлені особливості порушень реґіонарного (місцевого) імунітету ока у хворих на ТЕР, які проявляються зниженням захисних факторів сльози - лізоциму і sIgА, підвищенням концентрації ЦІК, активацією аутоімунних реакцій до антигену рогівки, дисбалансом цитокінового профілю сльози у вигляді зниження концентрації протизапального цитокіну IL-4 і підвищення рівня прозапальних цитокінів IL-1β і ФНПα. Встановлено наявність прямого кореляційного взаємозв’язку між площею ерозії рогівки S і рівнем ЦІК сльози, концентрацією ФНПα і S, S і показником IL-1β, зворотній кореляційний взаємозв’язок мав місце між S і рівнем sIgA, Sі концентрацією IL-4.

Вперше встановлено, що застосування ліпофлавону у хворих на ТЕР додатково до традиційної терапії сприяє прискоренню епітелізації рогівки, одужання, ліквідації запальних явищ, зникненню суб’єктивних і об’єктивних ознак запалення у пацієнтів.

Виявлено вперше, що застосування ліпофлавону додатково до базисної терапії у хворих на ТЕР сприяє підвищенню рівня захисних чинників сльози: лізоциму і sIgА, зниженню титру антитіл до C-Ag, рівня ЦІК, нормалізації цитокінового профілю сльози.

Розроблені критерії прогнозування перебігу ТЕР у хворих на підставі вивчення показників місцевого імунітету ока, які дозволяють покращити ефективність лікування пацієнтів і сприяють зниженню частоти ускладнень.

Практичне значення отриманих результатів. Запропонована патогенетично обґрунтована схема комплексного лікування хворих на ТЕР шляхом використання додатково до базисної терапії інстиляцій розчину ліпофлавону в кон’юнктивальну порожнину 6 разів на добу протягом 1-7 днів залежно від клінічної ефективності. Розроблені математичні критерії прогнозування перебігу ТЕР у хворих на підставі вивчення показників місцевого імунітету ока.

Впровадження в практику. Одержані результати досліджень впроваджені в практичну діяльність Луганського обласного центру очних хвороб, очного відділення клінічної багатопрофільної лікарні № 8 м. Луганська, очних відділень обласних клінічних лікарень Донецької і Харківської областей. Основні наукові і практичні положення роботи впроваджені в учбовий процес на кафедрах очних хвороб Луганського, Харківського і Донецького державних медичних університетів.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено обстеження 120 хворих (120 очей) на ТЕР. Дисертант безпосередньо брав участь в проведенні імунологічних досліджень (місцевого імунітету) у 120 обстежених хворих на базі міжкафедральної імунологічної лабораторії Луганського державного медичного університету. Самостійно проаналізував результати лікування хворих на ТЕР з використанням препарату ліпофлавону в динаміці у 80 хворих і у 40 хворих з традиційним лікуванням впродовж 1 року. Брав участь в проведенні статистичної обробки одержаних даних.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися і обговорювалися на Х з’їзді офтальмологів України (Одеса, 2006), науково-практичній конференції офтальмологів “Актуальні питання медичної науки та практики” (Запоріжжя, 2006), науково-практичній конференції молодих вчених офтальмологів «Сучасні аспекти судинних і дистрофічних захворювань органу зору» (Харків, 2006), 104 конгресі Німецького суспільства офтальмологів (Берлін, Німеччина, 2006), XXIY конгресі Європейського суспільства катарактальних і рефракційних хірургів (ESCRS) (Лондон, Великобританія, 2006), науково-практичній конференції “Досягнення фундаментальної та прикладної медицини” (Луганськ, 2006), 16 конгресі Європейського суспільства офтальмологів (Австрія, Відень, 2007), на засіданнях обласного товариства офтальмологів (Луганськ, 2004-2007).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 13 роботах, зокрема в 6 статях в фахових виданнях, затверджених ВАК України, 6тезах доповідей на наукових конференціях і конгресах офтальмологів. Отримано 1 деклараційний патент України на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 172 сторінках комп’ютерного тексту та складається зі вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків та практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 30 таблицями і 42 рисунками. Список використаних джерел містить 208 найменувань, з них 142 – кирилицею, 66 – латиницею.

ОСНОВНІЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням знаходилося 120 хворих (120 очей) на ТЕР у віці від 22 до 67 років. Середній вік хворих склав: в основній групі - 41,3±1,6 років, в групі зіставлення 42,4±1,3 років. Чоловіків було 77, жінок - 43.

Пацієнти зверталися до офтальмолога в середньому через 12-48 годин після травми ока. Через 12 – 24 години після травми звернулося 68 хворих, через 24-48 годин – 31 пацієнт, більше 48 годин – 21 хворий. Таким чином, переважна кількість хворих зверталася до офтальмолога в строки від 12 до 24 годин після травми ока.

Ерозія рогівки після непроникаючих поранень рогівки діагностовано у 102 (85,0%) пацієнтів, зокрема після видалення стороннього тіла рогівки - у 34 (28,3%) осіб; після контузії очного яблука – у 18 (15,0%) осіб. Сполучених травм ока (травма і контузія) у хворих не було.

Офтальмологічне обстеження включало візо-, пері-, рефрактометрію, офтальмоскопію в прямому та зворотньому різновидах, біомікроскопію за допомогою щілинної лампі ЩЛ-2Б та ЩЛ-2М (ЗОМЗ, Росія), флюоресцеїнову пробу шляхом закладання в кон’юнктивальну порожнину одноразових стерильних тестових паперових смужок флюоресцеїну (Toos Negah, Іран) та послідуючим змивом його фізіологічним розчином і розгляданням в щілинну лампу як без фільтру, так із зеленим або кобальтовим світлофільтром, дослідження чутливості рогівки за допомогою волосків Фрея. При оцінці суб’єктивних скарг хворого враховувалася вираженість наступних ознак: свербіння, паління в оці; відчуття стороннього тіла в оці; світлобоязнь; сльозотеча; блефароспазм (корнеальний синдром), болючість при рухах очного яблука; зниження гостроти зору. При об’єктивному обстеженні пацієнтів враховувалися наступні показники: почервоніння шкіри повік та кон’юнктиви; набряклість шкіри повік; гіперемія кон’юнктиви; деепітелізація рогівки; наявність набряку кон’юнктиви і рогівки; циліарна болючість; наявність і характер виділень з кон’юнктивальної порожнини, чутливість рогівки.

Визначення концентрації інтерлейкінів (ФНПα, IL-1β, IL-4) в сльозі проводили на лабораторному обладнанні Sanofi Diagnostic Pasteur (Франція). Дослідження проводили за допомогою сертифікованих в Україні тест систем виробництва «ProCon» (Протеїновий контур, СПб, РФ) ProCon TNFα, ProCon IL-1β, та ProCon IL-4 за методом імуноферментного аналізу (ІФА). Забір сльози здійснювався за допомогою мікропіпетки.

Стан місцевого імунітету ока оцінювався за рівнем секреторного імуноглобуліну А (sIgА) (Mancini G., 1965) і лізоциму (Дорофейчук В.Г., 1968) в сльозі. Наявність антитіл у сльозі до рогівкового антигену (С-Ag) визначалося в реакції пасивної гемаглютинації (РПГА) (Фрімель Р., 1986). Рівень ЦІК вивчався за методом диференційованої преципітації в 2%, 3,5% і 6% розчинах поліетиленгліколя (ПЕГ) з молекулярною вагою 6 000 дальтон (Фролов В.М. і співавт., 1986, 1990).

За показники норми взяті дані, одержані при обстеженні 60 практично здорових осіб того ж віку і статі – разових донорів обласної станції переливання крові, які проживають у тому ж регіоні і не мають як загальних, так і очних захворювань.

Диференціація хворих за розміром ерозії рогівки здійснювалася шляхом вимірювання її площі за методом аналізу оптичних зображень, отриманих за допомогою фотощілинної лампи ЩЛ-2М (ЗОМЗ, Росія). Вимірювання проводилися за допомогою програмного забезпечення IMAGE J v 1.38, розробленого National Institute of Health (USA), яке необхідне для обробки зображень.

Ерозія до 7 мм² виявлено у 26 хворих (I підгрупа), від 7 мм² до 20 мм² – у 80 осіб (II підгрупа), більше 20 мм² – у 14 хворих (III підгрупа). Встановлено, що максимальна кількість хворих мали площу ерозії від 7 до 20 мм² – 80 (66,7%) осіб. За локалізацією частіше виявлено парацентральну локалізацію травматичної ерозії рогівки – 88 (73,4%) пацієнтів, менше всього – периферична локалізація – 13 (10,8%) хворих.

Всі пацієнти по випадковій ознаці розподілялися на 2 групи: основну групу, що включала 80 осіб, і групу зіставлення, яка містила 40 осіб. Пацієнти основної групи (80 осіб, 80 очей) одержували базисне лікування - інстиляції цилоксану 6 разів на день, солкосерил-желе 3-4 рази на день, а також додатково препарат ліпофлавон в інстиляціях до 6 разів на добу. Пацієнти з групи зіставлення (40 чоловік, 40 очей) одержували тільки базисне лікування. Курс лікування для всіх пацієнтів складав 1-7 днів залежно від клінічного перебігу ТЕР. Тільки у 4 пацієнтів з групи зіставлення, у яких через 7 діб зберігалися об’єктивні та суб’єктивні ознаки запалення, лікування було подовжено до 10 діб.

Математична обробка отриманих даних проводилася на персональному комп’ютері Intel Pentium 4 з використанням ліцензійних програм “Microsoft Office” (додаток “Microsoft Exel”) і системи “Statistica V 6.0” (StatSoft).

Проводився аналіз відповідності розподілу вивчаємих ознак закону нормального розподілу з використанням критеріїв згоди Смірнова-Колмогорова і Шапіро-Уілка. Для числових даних, які підпорядковуються нормальному закону розподілу Гауса, визначалися середні значення ознак (М), середнє квадратичне відхилення (S), стандартна помилка середнього (m). Для даних, які не підпорядковуються нормальному закону розподілу, знаходились значення медіани (Ме). Для встановлення статистично значимих відмінностей використовувалися: параметричний критерій Ст’юдента для двох незалежних вибірок з попередньою перевіркою рівності генеральних дисперсій за допомогою критерію Фішера-Снедекора, непараметричний ранговий критерій Вілкоксона-Манна-Уітні для двох незалежних вибірок, параметричний однофакторний дисперсійний аналіз (ANOVA) для множинних порівнянь ознак в декількох вибірках, непараметричний ранговий метод множинного порівняння незалежних груп за Краскелом-Уолісом.

Крім цього, для встановлення взаємозв’язку між ознаками, що аналізуються, використовувався параметричний лінійний кореляційний аналіз Пірсона і непараметричний кореляційний аналіз за Спірменом для кількісних даних з відповідною оцінкою значимості коефіцієнту кореляції.

Отримані результати та їх обговорення. У хворих на травматичну ерозію рогівки виявлені клінічні та імунологічні особливості перебігу хвороби. Симптоматика у хворих на ТЕР була типовою, однак мали місце деякі особливості в залежності від характеру травми. Суб’єктивні скарги були більш характерні для хворих з контузією, непроникаючими пораненнями рогівки. Не виражені суб’єктивні симптоми спостерігалися в осіб з непроникаючими пораненнями рогівки із стороннім тілом. Виражені набряки рогівки, кон’юнктиви і повік були характерні для пацієнтів з контузією ока, не виражені ці симптоми в осіб з непроникаючими пораненнями ока із стороннім тілом рогівки. Чутливість рогівки було збережено у всіх випадках.

Встановлено, що у хворих при звертанні до офтальмолога до початку лікування спостерігалося підвищення концентрації прозапальних цитокінів, при цьому рівень ФНПα підвищувався в 1,7 рази (I підгрупа), в 1,8 раз (II підгрупа), в 2,0 рази (III підгрупа) по відношенню до норми. Рівень IL-1β підвищувався в цих випадках відповідно в 1,7; 1,9 і 2,0 рази. Водночас у обстежених хворих помірно знижувався рівень протизапального цитокіну IL-4 - в I підгрупі він зберігався в межах нижньої межі норми, в II підгрупі – знижувався в середньому в 1,3 рази, в III підгрупі – в 1,8 рази по відношенню до норми (табл. 1).

З боку місцевого імунітету травмованого ока встановлене підвищення рівня ЦІК в 2,0; 2,3 і 2,5 раз відповідно в порівнянні з нормою (P<0,001), зниження концентрації sIgA (P<0,05) і лізоциму (P<0,001) сльози, підвищення середнього геометричного титру антитіл в сльозі до антигену рогівки С-Ag у всіх групах хворих (табл. 1).

Таким чином, було встановлено, що більш виражені зміни рівня цитокінів сльози і стану місцевого імунітету травмованого ока спостерігалися при збільшенні площі ерозії рогівки у хворих.

Таблиця 1

Показники місцевого імунітету ока у хворих на травматичну ерозію рогівки при звертанні до офтальмолога до початку лікування (M±m, Ме)