І підгрупа -
ерозія
до 7 мм2
(n = 26)
ІІ підгрупа -
ерозія від 7
до 20 мм2
(n = 80)
ІІІ підгрупа
ерозія більше 20 мм2
(n = 14)
Примітка: тут і в таблицях 4, 5 достовірність відмінностей показника по відношенню до норми: * - при Р <0,05; **- при P<0,01; *** - при P<0,001; немає зірок – статистично значимих відмінностей немає.
ФНПα IL-1β IL-4
Рис. 1. Рівень цитокінів сльози у хворих із групи зіставлення після завершення лікуванняПри неускладненому перебігу ТЕР в імунному статусі у 35 пацієнтів з групи зіставлення відмічено зниження концентрації ЦІК в середньому до 1,4±0,03 г/л (P<0,01 в порівнянні з попереднім значенням). У сльозі відмічено збільшення концентрації sIgA до 0,26 г/л (P<0,05) і лізоциму до 1,1±0,02 мг/мл (P<0,01), зниження середнього геометричного титру антитіл до С-Ag до 1:64. При розвитку гнійних ускладнень у 5 хворих групи зіставлення у вигляді інфільтрації рогівки (3 пацієнти) і гнійного кон’юнктивіту (2 пацієнти) відмічено збільшення рівня ЦІК до 2,9±0,06 г/л (P<0,001 в порівнянні з нормою). Спостерігалося також зниження концентрації sIgA до 0,16 г/л (P<0,05) і лізоциму до 0,7±0,02 мг/мл (P<0,001); наростання титру антитіл до С-Ag в сльозі до 1:112.
При вивченні рівня цитокінів у сльозі в періоді реконвалесценції (через 1 тиждень) у групі зіставлення виявлене зниження рівня ФНПα в I підгрупі до норми, в II підгрупі - до 131±2,5 пг/мл (P<0,05 по відношенню до норми), в III підгрупі – до 140±3,1 пг/мл (P<0,01). Рівень IL-1β знижувався аналогічно – в I підгрупі до норми, в II і III підгрупах – до 123±2,2 пг/мл (P<0,05) і 132±1,9 пг/мл (P<0,01) відповідно. Концентрація IL-4 в I підгрупі хворих істотно підвищувалася вище за норму - в 1,4 рази (P<0,01), в II підгрупі наближалася до показника норми (P>0,05), в III підгрупі була нижчою за норму і склала 29 пг/мл (P<0,01). Отже, у хворих з площею ерозії до 7 мм2 рівень цитокінів сльози досягав показників норми, тоді як при поширених ерозіях концентрація цитокінів достовірно відрізнялася від показників норми (рис. 1).
Індивідуальний аналіз показав, що у 5 пацієнтів з розвитком інфільтрату рогівки і гнійного кон’юнктивіту (ускладнений перебіг хвороби) спостерігався високий рівень прозапальних цитокінів ФНПα - 306±5,6 пг/мл і IL-1β – 286±2,4 пг/мл. Одночасно знижувався рівень IL-4 до 14 пг/мл. Це відповідало збереженню порушень з боку місцевого імунітету травмованого ока.
За допомогою математичного комп’ютерного аналізу були встановлені прогностичні критерії перебігу травматичного процесу в рогівці. При цьому підвищення рівня ЦІК в сльозі вище 2,9 г/л, зниження рівня імуноглобуліну А нижче 0,16 г/л, збільшення концентрації ФНПα вище 306 пг/мл є критеріями розвитку ускладненого перебігу ТЕР.
Якщо скористатися математичними коефіцієнтами, тобто групу норми взяти за одиницю, то можна побачити, що рівень ФНПα зростає від різниці у 1,6 рази до майже 2,0 у третьої підгрупи, теж саме відбувається і з IL-1β. Що стосується IL-4, такого різкого збільшення немає, також ми бачимо тенденцію до зменшення коефіцієнтів I, II та III підгруп. Відносно ЦІК можна відмітити тенденцію зростання коефіцієнтів відносно величини ерозії від 2 (у I підгрупі) до 2,5 (у III підгрупі). Рівень лізоциму та sIgA відрізняються від контролю майже в половину (табл. 2). Ці результати можна представити на діаграмі (рис. 2).
Таблиця 2
Залежність імунологічних показників від площі ерозії рогівки (достовірність статистично значимих відмінностей приведено в табл. 1)
| Імунологічні показники | Норма (n=60) | І підгрупа - ерозія до 7 мм2 (n = 26) |
ІІ підгрупа - ерозія від 7 до 20 мм2 (n = 80) |
ІІІ підгрупа ерозія більше 20 мм2 (n = 14) |
| ФНПα, пг/мл | 1 | 1,67 | 1,84 | 1,98 |
| IL-1β, пг/мл | 1 | 1,68 | 1,87 | 2,00 |
| IL-4, пг/мл | 1 | 0,94 | 0,75 | 0,55 |
| ЦІК заг., г/л | 1 | 2,00 | 2,31 | 2,48 |
| Лізоцим, мг/мл | 1 | 0,77 | 0,69 | 0,62 |
| sIgA, г/л | 1 | 0,79 | 0,68 | 0,61 |
Встановлено, що у хворих на ТЕР спостерігається кореляційна залежність вираженості порушень місцевого імунітету ока від площі ерозії рогівки. Встановлено наявність вираженого позитивного кореляційного взаємозв’язку між площею ерозії рогівки S і рівнем ЦІК сльози – коефіцієнт лінійної кореляції r склав +0,66, концентрацією ФНПα і S (r=+0,68), S і показником IL-1β (r=+0,58). Зворотній кореляційний взаємозв’язок мав місце між S і рівнем sIgA (r=-0,56), Sі концентрацією протизапального інтерлейкіну IL-4 (r=-0,58). Отже, місцеві імунні порушення в сльозі грають суттєву роль в механізмах клінічного перебігу і видужання у хворих на травматичну ерозію рогівки.
Таким чином, у хворих на ТЕР виявлено порушення цитокінового профілю сльози травмованого ока у вигляді підвищення рівня прозапальних цитокінів ФНПα, IL-1β і зниження протизапального цитокіну IL-4, зменшення захисних чинників сльози – sIgA і лізоциму, активація аутоімунних реакцій до антигену рогівки (C-Ag), що грає істотну роль в патогенезі і перебігу травматичного процесу ока. Одержані дані дозволяють вважати за доцільне використання препаратів, які нормалізують стан місцевого імунітету ока, в комплексній терапії хворих ТЕР.
Рис. 2. Залежність імунологічних показників від площі ерозії рогівки
Курс лікування для всіх пацієнтів складав 1-7 днів в залежності від клінічного перебігу ТЕР. Тільки у 4 пацієнтів з групи зіставлення, у яких через 7 днів зберігалися об’єктивні і суб’єктивні ознаки запалення, лікування було подовжено до 10 днів.
У всіх пацієнтів основної групи переносимість препарату ліпофлавону оцінена як добра. Ні в одного з пацієнтів не відмічено побічних ефектів місцевого або загального характеру. Встановлено, що в основній групі хворих, у яких застосовували додатково ліпофлавон, наприкінці лікування не відмічено суб’єктивних скарг. У групі зіставлення відчуття паління і свербіння в оці до кінця лікування зберігалося в 1 хворого, відчуття стороннього тіла і світлобоязнь - у 2 хворих. Збереження скарг у хворих групи зіставлення пов’язане із збереженням ділянки деепітелізації рогівки, що підтверджується при проведенні флюоресцеїнового тесту, а також при огляді в щілинну лампу. Флюоресцеїновий тест був позитивним до лікування у всіх пацієнтів, після лікування в основній групі був негативним, в групі зіставлення – позитивним у 2 (5,0%) хворих.
В результаті лікування гіперемія кон’юнктиви зберігалася в кінці спостереження у 3 хворих, набряк рогівки – у 4 хворих групи зіставлення. В основній групі до кінця лікування об’єктивних ознак запалення не виявлено.
Таблиця 3
Динаміка термінів регресії основних суб'єктивних і об'єктивних симптомів запального процесу у хворих на травматичну ерозію рогівки в залежності від лікування, що проводилося (M±m, Ме)
| Тривалість збереження симптомів | Основна група (n=80), дні | Група зіставлення (n=40), дні |
Р |
| Відчуття паління і свербіння в оці | 2,3±0,7 | 4,8±0,6 | <0,05 |
| Відчуття сторонньоготіла | 2,5 | 3,9 | <0,05 |
| Світлобоязнь | 2,6±0,4 | 4,1±0,3 | <0,05 |
| Біль при рухах очного яблука | 2,2 | 3,8 | <0,05 |
| Набряк повік | 2,7 | 4,7 | <0,05 |
| Гіперемія кон'юнктиви | 4,2±0,3 | 5,9±0,4 | <0,01 |
| Набряк рогівки | 3,1±0,4 | 4,8±0,3 | <0,01 |
| Тривалість хвороби | 3,4±0,4 | 5,4±0,1 | <0,001 |
| Час епітелізації | 2,1±0,1 | 4,3±0,2 | <0,001 |
Примітка. Р – достовірність відмінностей між групами
Динаміка термінів регресії основних суб'єктивних і об’єктивних симптомів запального процесу у хворих обох груп на оці з ТЕР представлена в табл. 3. Ці дані свідчать про те, що якнайкращі результати в плані прискорення одужання, епітелізації рогівки і регресії запальних явищ були одержані у хворих основної групи, які одержували додатково інстиляції ліпофлавону. Так, час епітелізації при флюоресцеїновому тесті в основній групі скорочується в середньому в 2,1 рази, час реконвалесценції пацієнтів в основній групі був в 1,6 разів менше ніж в групі зіставлення. Одночасно зменшується тривалість збереження больових відчуттів і інших суб’єктивних скарг в порівнянні з групою зіставлення (табл.. 3).
При вивченні рівня цитокінів сльози у періоді реконвалесценції (через 1 тиждень) в основній групі хворих виявлене зниження рівня ФНПα до 109±2,1 пг/мл (P>0,05 по відношенню до норми), рівня IL-1β – до 101±1,6 пг/мл (P>0,05). Концентрація IL-4 істотно підвищувалася вище за норму - в 1,4 рази (P<0,01). Отже, у хворих основної групи рівень прозапальних цитокінів досягав показників норми, а протизапального – значно підвищувався (табл. 4).
Таблиця 4
Рівень цитокінів сльози у хворих на травматичну ерозію рогівки до та після лікування (M±m, Ме)
| Імунологічні показники | Основна група (n=80) | Група зіставлення (n=40) | ||
| до лікування | Після лікування | до лікування | після лікування | |
| ФНПα, пг/мл | 204±2,2*** | 109±2,1 | 202±2,3*** | 131±2,5* |
| IL-1β, пг/мл | 187±2,0*** | 101±1,6 | 189±2,1*** | 124±2,4*** |
| IL-4, пг/мл | 26** | 47,3** | 27* | 30 |
У групі зіставлення рівень ФНПα у сльозі травмованого ока в періоді реконвалесценції знижувався помірно і склав 131±2,5 пг/мл (P<0,05 по відношенню до норми), рівень IL-1β – 124±2,4 пг/мл (P<0,001). Концентрація IL-4 була знижена до 30 пг/мл (P>0,05) (табл. 4). Таким чином, у хворих на ТЕР при додатковому використанні ліпофлавону виявлено прискорення реконвалесценції, а також нормалізація цитокінового профілю сльози.
У періоді реконвалесценції у хворих основної групи в сльозі відмічене зниження рівня ЦІК в середньому в 1,9 рази (P>0,05по відношенню до норми). Спостерігалося також підвищення концентрації sIgA в 1,4 рази (P>0,05) і лізоциму в 1,3 рази (P>0,05); зниження титру антитіл до С-Ag в сльозі до 1:32 (табл. 5).
У пацієнтів з групи зіставлення в періоді реконвалесценції відмічено помірне зниження концентрації ЦІК до 1,8±0,02 г/л (P<0,01 по відношенню до норми). Виявлено незначне підвищення концентрації sIgA до 0,23 г/л (P<0,05), рівень лізоциму зберігався на колишніх значеннях. Середній геометричний титр антитіл в сльозі до С-Ag склав 1:64 (табл. 5).
Таблиця 5
Показники місцевого імунітету сльози у хворих на травматичну ерозію рогівки до та після лікування (M±m, Ме)
| Імунологічні показники | Основна група (n=80) | Група зіставлення (n=40) | ||
| До лікування | Після лікування | До лікування | Після Лікування | |
| ЦІК заг., г/л | 2,31±0,02*** | 1,2±0,03 | 2,3±0,01*** | 1,8±0,02** |
| Лізоцим,мг/мл | 0,9±0,04*** | 1,2±0,02 | 0,9±0,02*** | 0,9±0,04*** |
| sIgA, г/л | 0,19* | 0,27 | 0,2* | 0,23* |
| АТ до С-Ag | 1:82*** | 1:32** | 1:88*** | 1:64*** |
Рис. 3. Динаміка показників місцевого імунітету до та після лікування у хворих основної групи
У хворих основної групи значно (у 1,9 рази) зменшився рівень ЦІК та підвищився у 0,7 разів рівень лізоциму та sIgA (рис. 3). В той же час у хворих з групи зіставлення рівень лізоциму не відрізнявся від значень до лікування, а показники ЦІК та sIgA відрізнялися на 0,25 відносно періоду до лікування (рис. 4).
При диспансерному спостереженні протягом 1 року після травми встановлено, що в осіб основної групи, що одержували додатково ліпофлавон, не виявлено залишкових помутнінь рогівки, а також рецидивуючої ерозії рогівки. У той же час у 2 (5,0%) осіб з групи зіставлення виявлене залишкове крапкове помутніння рогівки, у 3 (7,5%) осіб протягом року спостерігалося виникнення рецидивуючої ерозії рогівки, що вимагало консервативного лікування.
Таким чином, додаткове використання ліпофлавону в комплексному лікуванні хворих на ТЕР сприяло прискоренню реконвалесценції, а також нормалізації показників місцевого імунітету ока в сльозі, що є патогенетично обґрунтованим.
Рис. 4. Динаміка показників місцевого імунітету до та після лікування у хворих групи зіставлення
ВИСНОВКИ
1. Травматичні пошкодження рогівки є актуальною проблемою сучасної офтальмології. Не дивлячись на застосування сучасних методів лікування, нерідко у хворих спостерігається розвиток ускладнень у вигляді інфікування, бактерійного кон’юнктивіту і кератиту, рецидивуючої ерозії, помутніння і виразки рогівки. У дисертації приведене теоретичне узагальнення і практичне рішення актуальної наукової задачі у сфері медицини, а саме офтальмології – підвищення ефективності лікування хворих на травматичну ерозію рогівки.
2. У хворих на травматичну ерозію рогівки виявлено порушення цитокінового профілю сльози у вигляді підвищення рівня прозапальних цитокінів: ФНПα – до 204 пг/мл, IL-1β - до 187 пг/мл і зниження протизапального IL-4 – до 26 пг/мл, зменшення концентрації захисних факторів сльози – секреторного імуноглобуліну А – в 1,5 рази нижче норми і лізоциму – в 1,4 рази нижче норми, активація аутоімунних і імунокомплексних реакцій. Встановлено наявність прямого кореляційного взаємозв’язку між площею ерозії рогівки S і рівнем ЦІК сльози, концентрацією ФНПα і S, S і показником IL-1β, зворотній кореляційний взаємозв’язок мав місце між S і рівнем sIgA, Sі концентрацією IL-4.
3. В основній групі хворих, яким додатково призначався ліпофлавон, в періоді реконвалесценції показники ФНПα і IL-1β досягали норми - 109 пг/мл і IL-1β – 101 пг/мл відповідно, в групі зіставлення – були значно вище норми, що свідчило про незавершеність запального процесу. Рівень протизапального цитокіну IL-4 в основній групі підвищувався в 1,8 разів вище норми, що свідчило про активацію захисних місцевих механізмів ока, в групі зіставлення – знижувався до 30 пг/мл. В основній групі відмічено також підвищення рівня секреторного імуноглобуліну А до 0,27 г/л і лізоциму до 1,2 мг/мл, зниження вираженості аутоімунних і імунокомплексних реакцій. В групі зіставлення наприкінці лікування зберігалися підвищені показники ЦІК – 1,8±0,02 г/л, слабка динаміка рівней імуноглобуліну А і лізоциму, висока активність аутоімунних реакцій.
4. У хворих, яким додатково до традиційної терапії призначався ліпофлавон (основна група), швидкість епітелізації при флюоресцеїновому тесті підвищувалася в середньому в 2,1 рази, час реконвалесценції пацієнтів був на 2,0 дні раніше, ніж в групі зіставлення. Одночасно зменшувалася тривалість збереження суб’єктивних скарг і об’єктивних ознак запалення в порівнянні з групою зіставлення. При диспансерному спостереженні протягом 1 року після травми встановлено, що в осіб основної групи не виявлено ускладнень. У той же час у 2 (5,0%) осіб з групи зіставлення виявлене залишкове крапкове помутніння рогівки, у 3 (7,5%) осіб протягом року спостерігалося виникнення рецидивуючої ерозії рогівки.
5. Розроблені вірогідні критерії прогнозування ускладненого перебігу травматичних ерозій рогівки з використанням показників місцевого імунітету ока і цитокінового профілю сльози у хворих. Підвищення рівня ЦІК в сльозі вище 2,9 г/л, зниження рівня імуноглобуліну А нижче 0,16 г/л, збільшення концентрації ФНПα вище 306 пг/мл є критеріями розвитку ускладненого перебігу травматичної ерозії рогівки у хворих.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Запропонована патогенетично обґрунтована схема лікування хворих на травматичну ерозію рогівки шляхом додаткового до базисної терапії застосування ліпофлавону у вигляді інстиляцій 6 разів на добу в уражене око протягом 1-7 днів залежно від досягнутого ефекту.
Розроблені критерії прогнозування перебігу травматичного процесу в рогівці. При цьому підвищення рівня ЦІК в сльозі вище 2,9 г/л, зниження рівня імуноглобуліну А нижче 0,16 г/л, збільшення концентрації ФНПα вище 306 пг/мл є критеріями розвитку ускладненого перебігу травматичної ерозії рогівки у хворих.
СПИСОК НАУКОВІХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Петруня А.М., Фарук Исса Саид Ашур. Эффективность липофлавона в комплексном лечении больных травматическими кератитами // Офтальмологический журнал. - 2006.- № 3, Т. 2.- С. 102-104. (Здобувачеві належить вивчення клінічних показників органа зору у хворих на травматичну ерозію рогівки).
2. Петруня А.М., Фарук Исса Саид Ашур. Изменение цитокинового профиля слезы у больных травматической эрозией роговицы и методы его коррекции // Український медичний альманах.- 2006.- Т.9, № 5.- С. 110-111. (Здобувачеві належить вивчення динаміки цитокінів сльози у хворих на травматичну ерозію рогівки).
3. Петруня А.М., Фарук Исса Саид Ашур. Состояние местного иммунитета у больных травматической эрозией роговицы и его коррекция липофлавоном // Офтальмологический журнал. - 2007.- № 1.- С. 16-18. (Здобувачеві належить вивчення показників місцевого імунітету у хворих на травматичну ерозію рогівки).
4. Петруня А.М., Фарук Исса Саид Ашур. Применение липофлавона в офтальмологической практике // Офтальмологический журнал. - 2007.- № 3.- С. 77-79. (Здобувачеві належить вивчення клінічної ефективності ліпофлавону в комплексному лікуванні хворих на травматичну ерозію рогівки).
5. Петруня А.М., Фарук Исса Саид Ашур. Уровень цитокинов слезы у больных травматической эрозией роговицы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології.- Київ; Харків; Луганськ, 2006.- Вип. 1 (70).-С. 89-93. (Здобувачеві належить вивчення цитокінів сльозної рідини у хворих на травматичну ерозію рогівки).
6. Петруня А.М., Фарук Исса Саид Ашур. Нарушения местного иммунитета у больных травматическим кератитом // Актуальні питання медичної науки та практики: Зб. наукових праць.- Запоріжжя, 2006.- Вип. 69, Кн. 2.- С. 346-350. (Здобувачеві належить вивчення показників місцевого імунітету ока у хворих на травматичну ерозію рогівки).
7. Петруня А.М., Фролов В.М., Фарук Ісса Саїд Ашур (Україна). Спосіб лікування хворих на травматичну ерозію рогівки // Патент на корисну модель № 22061 U Україна, МПК7 А61К31/685; Заявл. 27.11.06; Опубл. 10.04.07; Бюл. № 4.- 4 с.
8. Petrunya A.M., Ashour F. I. S. Effectiveness of Lipophlavon for the complex treatment of trauma keratitis // 104th DOG Annual Meeting.- Berlin, 2006.- Abstracts on CD-Rom.- Р.21.
9. Petrunya A.M., Farouq Issa Said Ashour. Effectiveness of Lipophlavon for the Complex Treatment of Cornea Edema after Cataract Extraction with IOL // XXIY Congress of the ESCRS: Book of Abstracts.- London, 2006.- P.260.
10. Петруня А.М., Фарук Исса Саид Ашур. Клиническая эффективность липофлавона в комплексном лечении больных травматическими кератитами // Сучасні аспекти судинних і дистрофічних захворювань органа зору: Тези доп. науково-практич. конф. молодих науковців офтальмологів. – Харків, 2006.- С.97-99.
11. Петруня А.М., Фарук Исса Саид Ашур. Нарушения местного иммунитета глаза у больных травматической эрозией роговицы // Імунологія та алергологія. – 2006.- № 4.- С.79.
12. Petrunya A., Farouq Issa Said Ashour. Local immunity of the eye in the patients with traumatic erosion of cornea // Досягнення фундаментальної та прикладної медицини: Тези доп. наук.-практ. конф.- Український медичний альманах.- 2006.- Т.9, № 6.- С. 194.
13. Petrunya A.M., Farouq I.S.A. Cytokine profile of the tear change in the patients with traumatic erosion of cornea and methods of its correction // Joint Congress of SOE/AAO 2007: Abstract book.- Vienna, 2007.- P.156.
АНОТАЦІЯ
Фарук Ісса Саїд Ашур. Імунологічні особливості діагностики
8-09-2015, 22:12