У нозологічній структурі РА у хворих II порівняльної групи змішану тривожну і депресивну реакцію (F43.22) верифікували у 43,3 % осіб, РА з переважанням порушень інших емоцій (F43.23) – у 30,0 %, короткочасну депресивну реакцію на стрес (F43.20) – у 16,6 %, порушення адаптації зі змішаним розладом емоцій та поведінки (F43.25) – у 6,6 %, пролонговану депресивну реакцію на стрес (F43.21) – у 3,3 %. В обох групах (основній та II порівняльній групі) з РА хворі у віці до 50 років чутливіше реагували на хворобу та її наслідки (небезпека для життя, загроза інвалідності), ніж хворі старіше цього віку (р < 0,01).
Психічна та соматична типологія РА була представлена наступним чином: у хворих основної групи переважали (р < 0,01) фобії (ІП=5,9), кардіалгії та дизритмії (ІП=5,9), підвищена фізична стомлюваність (ІП=5,6), диссомнічні порушення в вигляді розладу глибини і тривалості сну (ІП=5,5), тривога (ІП=5,4), фіксації на власному здоров’ї (ІП=5,3), підвищений АТ (ІП=5,1), підвищена психічна стомлюваність (ІП=4,9); у обстежених II порівняльної групи домінували: підвищений АТ (ІП=5,9), тривога (ІП=5,7), фіксації на власному здоров’ї (ІП=5,5), емоційна лабільність (ІП=5,0), підвищена фізична стомлюваність (ІП=5,0), туга та смуток (ІП=4,6) (р < 0,01).
Виявлено, що у пацієнтів основної групи у структурі тривожно-фобiчних порушень переважала: боязнь – 148 пацієнтів (98,7 %), страх – 148 (98,7 %), тривога – 139 (92,7 %), жах – 133 (88,7 %), переляк – 132 (88,0 %), засмучення – 127 (84,7 %), туга – 116 (77,3 %), відчай – 104 (69,3 %). При цьому за частотою та інтенсивністю превалювали емоції фобічного кола – боязнь та страх (p < 0,01). В даній групі частота та інтенсивність позитивних емоцій була низькою: гордість – 8,7 %, симпатія – 8,0 %, ніжність – 6,0 %, упевненість – 4,7 % (p < 0,01). З покращенням соматичного стану з’явилися раніше відсутні позитивні емоції: довіра – 36 (24,0 %), відчуття полегшення 7 – (4,7 %) (р < 0,01).
У досліджених II порівняльної групи встановлено домінування негативних емоцій тривожно-депресивного спектру: тривога – 29 пацієнтів (96,7 %), сум – 28 (93,3 %), туга – 27 (90,3 %), гіркота – 25 (83,3 %), досада – 24 (80,0 %), незадоволеність – 23 (76,7 %), боязнь – 22 (73,3 %), горе (скорбота) – 21 (70,0 %). При цьому за частотою та інтенсивністю превалювала тривога (p < 0,01). В даній групі встановлена вища частота та інтенсивність позитивних емоцій: довіра – 56,7 %, ніжність та симпатія по 36,7 %, упевненість – 30,0 %, відчуття полегшення – 26,7 %, гордість та задоволення по 23,3 %, радість – 20,0 % (p < 0,01).
Згідно ІТО у пацієнтів основної та ІІ порівняльної групи виявлено синергізм наступних показників: при значному зростанні ступеню екстраверсії, конформності та сенситивності спостерігалось зниження комунікативності та здатності до компромісів. В той же час, показники по шкалам агресії, конфліктності та неконформності залишались в межах норми, підвищувалась ригідність особистості. Тобто, виникненню РА в осіб як з ГІМ, так і з АГ, сприяла наявність дезадаптивних особливостей особистості – сполучення протилежних властивостей (що обумовлювало підвищення особистісної тривожності), виникнення внутрішньо особистісного конфлікту, що унеможливлювало внутрішню роботу пацієнта над собою та сприяло подальшому розвитку дисгармонізації особистості.
Обстежувані основної групи характеризувались сполученням сенситивності, конформності, лабільності з тривожністю, поганими самопочуттям та настроєм, відсутністю спонтанності, що свідчило про наявність психічної напруги, низького рівня енергопотенціалу, слабкості “особистісного стержню”, розгубленості. Рівень соціальної активності (прагнення до спілкування) при цьому був неадекватним стосовно наявного психофізіологічного стану, оскільки комунікативна активність при поганому самопочутті та переживаннях мала ще більш виснажливу дію. Тобто, в даному випадку мала місце фрустрація фізичної та соціальної активності особистості, що сприяло підвищенню психічної напруги та виникненню й поглибленню психопатологічного стану.
У пацієнтів І порівняльної групи встановлено сполучення інтроверсії, замкненості, ригідної фіксації на травмуючих спогадах, тривожності, сенситивності, конформності з відсутністю прагнення до спілкування. Цей тип особистості, фіксуючись на власних негативних переживаннях, мав комунікативні проблеми, які поглиблювали психологічну проблематику.
Серед особистісних особливостей осіб ІІ порівняльної групи діагностовано глибоку зосередженість хворих на собі, на власних проблемах, про що свідчив надмірний рівень індивідуалізму та ригідності. Для них була характерна протилежна тенденція до компенсаторного екзальтованого самоствердження у спілкуванні, вихід за межі проблем, пов’язаних з власною хворобою, про що свідчили високі показники по шкалам тривожності й сенситивності в поєднанні з помірним рівнем лабільності, екстраверсії, компромісності та низьким рівнем ригідності. У обстежуваних визначено особистісну нестійкість, емоційно-вольову слабкість, нездатність до конструктивної когнітивної обробки життєвого досвіду, адекватної оцінки себе, оточуючих та наявної ситуації.
Аналіз поведінки в конфліктних ситуаціях пацієнтів як основної, так і ІІ порівняльної групи показав, що для осіб, в яких мало місце поєднання серцево-судинного та психічного захворювання, були різні моделі вирішення конфліктів за способами “змагання” (76 % і 23,3 % відповідно) та “уникненням” (24 % і 56,7 % відповідно). Для переважної більшості хворих з РА, які перенесли ГІМ, властивим виявився спосіб змагання, який налаштовував їх на підвищену, часто хворобливу, увагу до власних інтересів. Навпаки, для пацієнтів з поєднанням АГ і РА притаманним був стиль уникнення, що реалізувався як в професійній діяльності (наприклад, надання переваги роботі, що не пов’язана з відповідальністю, прагненням уникати жодних спірних конфліктних ситуацій та ін.), так і особистому сімейному житті (залежний стан з делегуванням усіх прав на вирішення побутових проблем в близькому оточенні).
В обстежених основної і ІІ порівняльної групи виявлено високий рівень алекситимії (71,3 % і 76,7 % відповідно), у осіб І порівняльної групи високий рівень склав лише 46,7 %.
Встановлено, що для хворих з РА при ГІМ був характерним тип коронарної поведінки А – 68 %, а саме ворожість, цинізм та гнів, які були "токсичними" компонентами поведінки типу А та більш тісно пов’язані з частотою виникнення коронарних катастроф, ніж інші аспекти загальної поведінки типу А. У I та ІІ порівняльних групах – 40 % та 76,7 % відповідно.
При аналізі типів ВКХ у пацієнтів основної групи виявлено переважання (р < 0,01) тривожного – 32 %, егоцентричного – 16,0 %, неврастенічного – 14,6 %, іпохондричного – 11,3 %. У І порівняній групі (р < 0,01): гармонійного – 36,6 %, неврастенічного – 10,0 %, егоцентричного –10,0 %, сенситивного – 23,3 %. У ІІ порівняльній групі (р < 0,01): анозогностичного – 36,6 %, тривожного – 16,7 %, ергопатичного – 20,0 %, сенситивного – 10,0 %.
За результатами дослідження встановлено, що РА у хворих при ГІМ з високою ймовірністю виникали при сполученій дії макро- та мікросоціальних чинників. Встановлено взаємозв’язок між виникненням РА та впливом переважно мікросоціальних чинників (р < 0,01). Останні, що є маркерами-мішенями ПТ впливу, поділялися на IV групи: I – сімейні (сімейні конфлікти, погіршення відносин з дітьми, порушення сексуальних стосунків, смерть рідних та близьких); II – особисті захворювання; III – погіршення матеріально-побутових умов, матеріальна скрута; IV – професійні (міжособистісні конфлікти на виробництві в мікроколективі, шкідливі професійні і санітарно-технічні умови).
При аналізі мікросоціальних факторів виявлено їх саногенний та патогенний вплив на порушення психічного здоров’я. Успішна трудова діяльність, наявність стабільного прибутку та вдале сімейне функціонування виявилися додатковим підґрунтям для розвитку РА при ГІМ, так як соматичний розлад ставав перешкодою для реалізації позитивної життєвої програми (р < 0,01). Провідними серед мікросоціальних чинників як факторів ризику розвитку РА був стан функціонування сім’ї та умови праці (р < 0,01). За моделлю стану функціонування родини визначено, що серед родин пацієнтів взагалі не зустрічалися сім’ї типу “надійний тил” (за Т.Б. Дмитрієвою, 2001). Для родин виявились характерними типи “фронтова зона” (62 % – 51 % – 64 % відповідно) та “нейтральна смуга” (38 % – 49,1% – 36 % відповідно). Серед досліджених 34,6 % основної групи та 22,4 %, 33,7 % порівняльних груп, відповідно, відмічали наявність сімейних конфліктів та погіршення стосунків в родині на протязі більше 10 років, а 42,1 % осіб основної групи та 24,3 % і 53,3 % I і II порівняльних груп вказували на тривалість конфліктних відносин від 1 до 10 років. Причиною конфліктів в сім’ї більшістю хворих визначено - погіршення стану власного здоров’я (91,4 % – основна група, 76,7 %, – I порівняльна група, 90 % – II порівняльна група) та різницю в поглядах на виховання дітей (62,4 % – основна група, 53 % – II порівняльна група порівняно з 26,7 % – I порівняльної групи), складні соціально-економічні умови життя (78,6 % – основна група, 56,7 % – I порівняльна група, 70 % – II порівняльна група) та почуття самотності (48 % – основна група, 10 % – I порівняльна група, 53 % – II порівняльна група). 70 % досліджених II порівняльної групи відмічали порушення сексуальных стосунків, проти 59,5 % обстежених основної групи та 26,7 % – I порівняльної групи.
Негативно впливали на психічний стан хворих професійні і санітарно-технічні умови виробництва. Емоційні навантаження спостерігались у 92 % пацієнтів основної групи та 63 % і 97 % порівняльних груп відповідно, а емоційна напруга у 89 % – 56 % – 87 % осіб відповідних груп. Також у 69 % досліджуваних основної групи та у 61 % – II порівняльної групи встановлено недостатню рухову активність. Даний показник в I порівняльній групі був значно нижчим – 26,7 %. У 83 % респондентів основної групи, 74 % – I порівняльної групи і 77 % – II порівняльної групи – підвищену відповідальність за результат своєї роботи.
В усіх групах встановлено високий рівень конфліктності на виробництві. У хворих основної групи – у 93,8 %, з них 74,3 % – періодичні конфлікти та 19,5 % – систематичні. У I порівняльній групі – 70 %, з них 58,3 % – періодичні, а 11,7 % – систематичні конфлікти. У обстежених II порівняльної групи – 90 %, з них 80 % – періодичні, а 10 % – систематичні конфлікти.
Серед макросоціальних чинників розвитку РА досліджених з ГІМ провідними були: відсутність перспективи у власному житті та житті дітей – 72,9 % (причому даний показник у матерів був – 49,4 %, у батьків – 23,5 %), I порівняльна група – 36,7 %, II порівняльна група – 77,0 %; соціальні події, які створюють ситуацію тривоги у індивідуума в основній групі – 65,7 %, у – I порівняльній групі – 23,3 % і у II порівняльній групі – 60 %. Дані чинники викликали атмосферу постійної тривоги за майбутнє, відчуття втрати контролю над своїм життям, нездатність його планувати. Встановлено, що інформація, яку пацієнти отримували з мас-медіа негативно впливала на психічний стан у 46,2 % досліджених основної групи та у 13,3 % і 40 % – I та II порівняльних груп, відповідно, і додатково нагнітала напруженість, тривожність та страх, що супроводжувалися неприємними соматичними проявами.
Спираючись на результати досліджень клініко-психопатологічних особливостей РА, психологічних особливостей та особливостей особистісного реагування на захворювання, впливу умов життя та характеристики соціального середовища розроблено систему ПТ РА у хворих з ГІМ. При побудові даної системи враховувалися особливості організації лікувального процесу в закладі, перебіг основного захворювання, суб’єкти психотерапевтичного процесу, а також “мішені” психотерапевтичного впливу, де за кінцеву мету визначено зміну активної життєвої стратегії. Базисними принципами системи ПТ були: – добровільність, усвідомленість, відповідність (адекватність), доцільність, допустимість, гуманність психотерапевтичного впливу; – системність та багаторівневість впливу; – етапність психотерапевтичних заходів; – комплексність, використання декількох психотерапевтичних методів, з послідовною зміною їх ролі в залежності від завдань етапу ПТ; – максимальна індивідуалізація психотерапевтичного впливу при переважно груповій формі роботи з хворими.
Психотерапевтичний вплив складався з чотирьох етапів (рис. 1):
– седативно-адаптуючого (I етап) – перебування в відділенні реанімації та інтенсивної терапії (до 7 днів) – характеризувався короткостроковою психотерапевтичною інтервенцією зі сполученим застосуванням методів “малої” і частково “великої” ПТ (раціональної, елементів сімейної, мільотерапії) та включенням в психотерапевтичний процес медичного персоналу загальної медичної практики (завідувача реанімаційним відділенням, лікаря-кардіореаніматолога, середнього та молодшого медичного персоналу), спрямований на формування комплайєнсу та профілактику ятрогеній;
– психодіагностичного (II етап) – перебування у відділенні реабілітації ІМ (до 2 днів) – визначення “мішенів” психотерапевтичного впливу за допомогою діагностичного інструментарію та включенням в психотерапевтичний процес лікаря-психолога (медичного психолога);
– лікувально-коригуючого (III етап) – перебування в відділенні реабілітації ІМ (до 12 днів) – активна психотерапевтична інтервенція (індивідуальна (3 сеанси) та групова ПТ (3 сеанси) за допомогою каузальної ПТ сімейної ПТ, мільотерапії та когнітивно-біхевіоральної ПТ (КБТ)) направлена на створення умов по зміні життєвої стратегії;
– профілактично-підготовчого (IV етап) – перебування в відділенні реабілітації ІМ (до 2 днів) – рекомендації по супроводу зміни життєвої стратегії тим же психотерапевтичним інструментарієм.
Рис.1. Система ПТ РА у хворих з ГІМ
Клінічну ефективність ПЗ до та після проведення ПТ в комплексному лікуванні РА у хворих з ГІМ оцінювали за допомогою стандартизованої шкали Гамільтона (HDRS) та клінічної шкали тривоги (CAS) (рис.2,3). В основній підгрупі хворих виявлена редукція тривожної та депресивної симптоматики, в контрольній групі дані показники практично не змінилися (р < 0,01).
Р Рис.2. Динаміка показників депресії за шкалою HDRS до та після проведення ПТ
РисРис.3. Динаміка показників тривоги за шкалою CAS до та після проведення ПТ
ВИСНОВКИ
1. В дисертаційній роботі теоретично обґрунтовано та здійснено нове вирішення актуальної наукової задачі – підвищення ефективності комплексного лікування розладів адаптації у хворих з гострим інфарктом міокарду через розробку системи психотерапії на основі визначення клініко-психопатологічних, психологічних та макро- і мікросоціальних чинників розвитку розладів адаптації.
2. В клінічній структурі розладів адаптації у хворих з гострим інфарктом міокарду переважна частка належить розладам адаптації з порушенням інших емоцій (F43.23) – 50,7 % та змішаній тривожній i депресивній реакції (F43.22) – 29,3 %. Провідним синдромом у клінічній картині розладів адаптації у хворих на гострий інфаркт міокарду є тривожно-фобічний з вегетативними, астенічними, депресивними та іпохондричними проявами.
3. Визначено, що на стан психічного та соматичного здоров’я, а також суб’єктивну оцінку якості життя хворих з розладами адаптації при гострому інфаркті міокарду впливають негативні зміни в емоційній сфері, а саме: боязнь – 98,7 %, страх – 98,7 %, тривога – 92,7 %, жах – 88,7 %, переляк – 88,0 %, засмучення – 84,7 %, туга – 77,3 %, відчай – 69,3 %, досада – 64,7 %, горе – 40,0 %.
4. Чинниками розвитку розладів адаптації при гострому інфаркті міокарду встановлено сукупну дію соціальних та психологічних факторів. При цьому негативний вплив макро- і мікросоціальних чинників обумовлює розвиток розладів адаптації при гострому інфаркті міокарду, а особистісні особливості хворого – їх клінічні форми та перебіг.
5. Найвагоміші зміни психологічних показників у хворих з розладами адаптації при гострому інфаркті міокарду виявлено в емоційній, особистісній та поведінковій сферах. В емоційній сфері визначені високі рівні тривожності та депресії; у особистісній – сполучення високого рівня сенситивності, індивідуалізму, інтраверсії, конформності з відсутністю спонтанності та схильність до надмірно напруженого ритму життя, занадто висока вимогливість до себе; високий рівень алекситимії; гіпернозогностичне ставлення до хвороби у осіб молодого і середнього віку та гіпонозогнотичне – у осіб похилого віку; у поведінковій – способи розв’язання конфліктів з переважанням типів “змагання” або “втечі”; переважання цінностей-цілей над цінностями-засобами, тип коронарної поведінки “А”.
6. Доведено, що розлади адаптації у хворих при гострому інфаркті міокарду з високою ймовірністю виникали за поєднання дії макро- та мікросоціальних чинників. Встановлено маркери-мішені ПТ впливу: I – сімейні (сімейні конфлікти, погіршення відносин з дітьми, порушення сексуальних стосунків, смерть рідних та близьких); II – особисті захворювання; III – погіршення матеріально-побутових умов, матеріальна скрута; IV – професійні (міжособистісні конфлікти на виробництві в мікроколективі, шкідливі професійні і санітарно-технічні умови праці). Додатковими макросоціальними чинниками ризику розвитку розладів адаптації визначені екзистенціальні переживання (відсутність відчуття перспективи життя, ангедонія) та негативні соціальні події.
7. Науково обґрунтована, апробована та впроваджена у практику система психотерапії розладів адаптації
8-09-2015, 22:55