Таблиця 2. Динаміка показників снадслабкого світлення (M±σ) у хворих з ТЧМТ. |
6 n=10 |
335±49* 30064±1835* 67±7* |
244±48* 24878±1502* 68±5* |
250±66* 25482±1536* 68±6* |
246±59* 24817±1492* 73±5* |
Примітка. В таблиці 2 значком * визначено наявність достовірної відміни від показників надслабкого світлення плазми крові здорових донорів за критерієм Стьюдента р<0,05. Значення Мах виражено в імпульсах за секунду, значення S виражено в імпульсах, значення кута τ виражено в градусах. |
5 n=6 |
351±43* 30216±1579* 64±7* |
216±73 22137±1673 79±5* |
214±69 21932±1657 79±5* |
212±54 21752±1430 80±5* |
||
4 n=8 |
342±51* 30096±1865* 66±5* |
249±68 26215±1522* 70±5* |
242±66 25480±1478* 72±5* |
236±61 22196±1489 73±4* |
||
3 n=6 |
328±40* 29718±1756* 68±7* |
307±71* 29433±1772* 67±8* |
316±75* 27929±1682* 69±6* |
308±72* 26357±1590* 70±5* |
||
2 n=24 |
346±48* 30018±1827* 67±7* |
219±38 22068±1470 78±5* |
224±62 22571±1486 78±5* |
214±49 21763±1433 80±5* |
||
1 n=10 |
360±64* 30314±2032* 68±6* |
342±66* 30117±1714* 67±8* |
325±63* 28622±1660* 69±6* |
291±58* 24903±1569* 72±4* |
||
Показ- ник БХЛ |
Max S τ |
Max S τ |
Max S τ |
Max S τ |
||
Доба ліку- вання |
Одразу після операції |
1 | 3 | 5 |
Таким чином, аналіз результатів біохемілюмінесцентного дослідження показав, що додаткове використання для захисту від шкідливої дії оксидантного стресу водорозчинних антиоксидантів із ряду 3-оксипіридіну (емоксипін в дозі 5 – 15 мг/кг на добу мало перевагу перед схемою лікування, що була побудована, в основному, на застосуванні жиророзчинного α-токоферолу. Це підтверджувалося і даними, що були одержані при обстеженні пацієнтів 6-ї групи, де α-токоферол не використовувався. У кінці 1-ї доби в групі 6 Мах знизився з 335 ± 49 до 244 ± 48 імп / с, (р=0,0005), світлосума S зменшувалася з 30064 ± 1835 до 24878 ± 1502 імп. (р=1,826Е–06). Однак кут спалаху залишався гострим. Він дорівнював 68 ± 5 градуса і достовірно (р=1,292Е–05) відрізнявся від аналогічного показника хворих групи 2. Подальше дослідження показало. що повне відмовлення від використання α-токоферолу (група 6) приводило до погіршення показників індукованого надслабкого світлення плазми крові з яремної вени постраждалих з ТЧМТ.
Протягом наступних 4-х діб показники активності ВРО в групі 6 суттєво не змінилися. Величина кута спалаху індукованої біохемілюмінесценції (БХЛ) на 3-ю добу після операції дорівнювала 68 ± 6 градуса, а на 5-ю добу – 73 ± 5 градуса. Це достовірно відрізнялося від показників донорів та хворих 2-ї групи (р= 8,96Е–06; 0,0003). Показники максимального значення інтенсивності індукованого надслабкого світлення на 5-у добу лікування складали в 2-й групі 214 ± 49 імп / с, а в групі 5 – 212 ± 54 імп / с, що за критерієм Стьюдента достовірно (р=3,68Е – 12; 0,0006) відрізнялося від стартових значень. Достовірно (р=7,05Е–22; 2,04Е–06) відрізнялися і показники світлосуми Таким чином встановлено що для корекції високої активності вільнорадикальних реакцій в організмі хворих з травматичним пошкодженням головного мозку як водорозчинні (емоксипін), так і жиророзчинні антиоксиданти (α-токоферол) мають велике значення. В такому випадку швидкий антиоксидантний ефект емоксипіну, який добре проникає в усі водні простори організму, підкріплявся надалі включенням у метаболізм вітаміну Є.
У хворих, які не одержували емоксипіну (група 1), відновлення рівноваги між прооксидантною і антиоксидантною ланкою відбувалося повільно. Показник Мах індукованої БХЛ на 3-ю добу був ще високим і дорівнював 325 ± 63 імп/с. Величина світлосуми продовжувала достовірно (р=6,89Е–15) відрізнятися від світлосуми донорів. Кут спалаху індукованої БХЛ практично не змінився і становив 69 ± 6 градуса. Він і на 5-у добу дослідження не виріс до значень, що спостерігали в групах 2 і 5. Цей факт черговий раз показав, що в умовах тяжкого стресу при побудові захисту головного мозку на введенні жиророзчинних антиоксидантів потрібний ефект суттєво запізнюється. . Додаткове застосування емоксипіну в дозі 1 мг / кг на добу (група 3) проблеми не вирішувала. У постраждалих, які одержували таку терапію, показники активності ВРО визнано найгіршими. На 5-у добу дослідження в 3-й групі зареєстровані найвищі середні значення індукованого надслабкого світлення. Мах індукована активність дорівнювала 308 ± 72 імп/с, а світлосума S становила 26357 ± 1590 імп. Величина кута спалаху була найменшою – 70 ± 5 градуса і продовжувала достовірно (р=7,477Е–05) відрізнятися від величини, що спостерігали у хворих групи 2. Підвищення дози емоксипіну до 5 мг / кг на добу (група 4) покращувало результати. Показник Мах індукованої БХЛ на 3-ю і 5-у добу продовжував плавно знижатися і в кінці дослідження становив 236 ± 61 імп/с, що не відрізнялося від даних донорів (р=0,639). Світлосума протягом обстеження зменшилася з 30096 ± 1865 до 22196 ± 1489 імп. Проте кут спалаху індукованої БХЛ, що дорівнював на 3-ю добу 72 ± 5 градуса, а на 5-у добу 73 ± 4 градуса, в обох випадках ще достовірно відрізнявся від даних 2-ї групи (р=0,0066; 0,001). В протилежність тому, підвищення дози емоксипіну до 15 мг/кг на добу (5 група) не мало переваги для усування високої активності ВРО над ефектом, що спостерігали у пацієнтів групи 2. Показники Мах, S та τ у хворих 2-ї і 5-ї груп вже на першу добу достовірно не відрізнялися. Можна констатувати, що найкраща динаміка показників активності ВРО в ЦНС хворих з травматичними пошкодженнями головного мозку спостерігалася при комбінованому застосуванні жиророзчинних (α-токоферол) і водорозчинних (емоксипін) антиоксидантів. Оптимальною дозою емоксипіну визнане його використання у кількості 10 мг / кг на добу.
З метою вивчення впливу активації процесів СРО на механізми клітинних ушкоджень і цитолізу при ТЧМТ, а також для визначення ефекту антиоксидантної терапії на формування нейрональних мембранних ушкоджень у хворих на 1-у і 3-ю добу після операції проведено дослідження активності амінотрансфераз у спинномозковій рідині. При цьому знайдено значне підвищення трансаміназної активності. У пацієнтів з ТЧМТ активність аланінової амінотрансферази (АлТ) на 1-у добу після хірургічного втручання перевищувала значення 500 нкат /л, а аспарагінової амінотрансферази (АсТ) – 450 нкат/л. Трансаміназну активність зіставляли з активністю процесів ВРО за методом рангової кореляції Спірмена. За допомогою обчислення коефіцієнта рангової кореляції знайдено достатньо міцний зв’язок між маркерами цитолізу і тяжкістю вільнорадикальної патології що спостерігали (ρ = 0,763, при зіставленні активності АлТ у лікворі і значенням Мах індукованої БХЛ). Активність АлТ в лікворі хворих 1-ї групи знизилася з 548 ± 116 до 446 ± 89 нкат/л (р=0,07), а АсТ - з 407 ±53 до 328 ± 65 нкат/л (р=0,018). Тобто, достовірно знизилася активність тільки одного ферменту. У пацієнтів 2-ї групи активність АлТ зменшилася з 562 ± 98 до 316 ± 53 нкат/л (р=2,12Е–05), а АсТ – з 428 ± 63 до 242 ± 45 нкат/л (р=8,654Е–06), що в обох випадках було достовірним. При порівнянні активності ферментів між групами на 3-ю добу знайдено її перевищення у хворих 1-ї групи: для АлТ р=0,003; для АсТ р=0,008. Таким чином, зниження трансаміназної активності відбувалося швидше при використанні в схемі лікування комбінованого введення α-токоферолу і емоксипіну в дозі 10 мг / кг.
При вивченні у постраждалих з ТЧМТ особливостей церебрального кровообігу на основі реоенцефалографії було встановлено, що після механічного пошкодження мозкової тканини кровотік у головного мозку суттєво зменшувався. Страждало артеріальне кровонаповнення органа, спостерігалося підвищення тонусу судин опору що відбивали сповільнення формування першого піку реограми, зниженням його амплітуди, підвищенням індексу периферичного опору (ІПО). Часто реєструвалися реографічні комплекси, що за власною формою відрізнялися від хвиль “основного ритму”. Це вказувало на наявність нестабільності мозкового кровотоку. Реографічний систолічний індекс реоенцефалограм (РСІ) хворих при порівнянні з даними, що було одержано при обстеженні здорових людей тог ж віку був зменшений майже на 40%. Зниження РСІ відбувало зменшення артеріального кровонаповнення головного мозку. Протягом всіх 5-ти діб спостереження за даними РСІ артеріальне постачання головного мозку у постраждалих з ТЧМТ було достовірно нижчим, ніж у здорових людей. Суттєві негативні зміни констатували при визначенні показника часу підйому першої хвилі реограми, який визначали у відсотках до часу серцевого циклу – ЧПА%. Час підйому анакроти у хворих з травмою мозку вказував на сповільнення церебрального кровообігу, причинами якого могли бути артеріальний вазоспазм та формування набряку головного мозку. У хворих з ТЧМТ цей показник також достовірно відрізнявся від нормальних значень протягом усіх 5 діб дослідження, що виконано. Це створювало погрозу появи вторинних ішемічних ускладнень після травми головного мозку. В постраждалих реєстрували також ознаки сповільнення венозного відтоку, на що вказували високі цифри реографічного діастолічного індексу (РДІ). Цей факт, безумовно, свідчив про високий ризик формування у хворих набряку мозку. Використання в схемі лікування тривалих інфузій емоксипіну в дозі 10 мг/кг на добу сприяло прискоренню відновлення церебрального кровотоку.
В наступній таблиці міститься інформація про динаміку реоенцефалографічних показників мозкового кровообігу у хворих з ТЧМТ після операції (таблиця 3).
Таблиця 3. Реоенцефалографічні (РЕГ) показники (M±σ) мозкового
кровообігу у хворих з ТЧМТ 1 і 2 груп в перші 5 діб після травми
Показник РЕГ |
Груп и | Час спостереження | ||
| 1 доба | 3 доба | 5 доба | ||
| ЧПА,% | 1 n = 18 | 25,7±2,4* | 24,3±3,6*▲ | 22,8±3,4*▲ |
| 2 n = 27 | 24,8±2,2* | 20,6±1,9*▲ | 19,-4±2,1*▲ | |
| РСІ, Ом | 1 n = 18 | 0,076±0,010* | 0,078±0,011* | 0,079±0,010*▲ |
| 2 n = 27 | 0,073±0,009* | 0,083±0,012* | 0,089±0,012*▲ | |
| ІПО,% | 1 n = 18 | 73,9±6,8 | 70,4±6,2▲ | 70,3±5,9▲ |
| 2 n = 27 | 75,6±5,8 | 63,2±6,1▲ | 62,7±6,0▲ | |
| РДІ,% | 1 n = 18 | 75,5±6,8 | 73,6±6,5▲ | 73,6±6,8▲ |
| 2 n = 27 | 77,4±6,0 | 68,2±5,3▲ | 67,8±5,6▲ | |
Примітка. Значком * визначено наявність достовірної р <.0,05 відміни за критерієм Стьюдента у порівнянні с даними реоенцефалограм здорових осіб. Значком ▲ визначено наявність відміни за критерієм t-Стьюдента при порівнянні показників РЕГ між групами з р<0,05.
У пацієнтів, які одержували емоксипін (група 2) констатували більш швидку нормалізацію судинного тонусу в головному мозку в порівнянні з групою хворих, де цей антиоксидант не використовувався. Ефект, що створювали тривалі інфузії емоксипіну в дозі 10 мг / кг на добу стосувався тільки стану артеріального притоку до головного мозку. В цих пацієнтів відбувалося зростання амплітуди реоенцефалограм, загострювався перший пік реограми, скорочувався час підйому анакроти (ЧПА), зменшувалися показники реографічного діастоличного індексу і індексу периферичного опору. На 5-ту добу РСІ у хворих 2-ї групи достовірно перевищував аналогічний показник у 1-ї групи хворих з р=0,003, а ЧПА% був менше з р=0,00045.
Дослідження центральної гемодинаміки реографічним методом показало, що тривалі інфузії емоксипіну в дозі 10 мг/кг на добу не приводили до порушень серцевого викиду і зниженню середнього артеріального тиску до рівня, що міг бути причиною зменшення церебральної перфузії. І хворі в яких основу антиоксидантної терапії складав α-токоферол, і ті, що одержували його в сполуці з емоксипіном, мали протягом 5-и діб післяопераційного спостереження задовільні і сходні показники центральної гемодинаміки, що достовірно один от одного не відрізнялися. На основі цих даних було зроблено висновок, що порушення церебральної гемодинаміки, які реєструвалися у постраждалих з ТЧМТ в перші дні після травми не були зумовлені зниженням серцевого викиду і загального судинного тонусу, а були зв’язані з розладнаннями тонусу тільки мозкових судин, які визвала травма. Підтримки судинного тонусу за допомогою дофаміну для утриманні середнього артеріального тиску на рівні 90 – 100 мм рт ст в перший тиждень лікування потребували 20% пацієнтів 1-ї групи і 19,6% постраждалих 2-ї групи. В кінцевому рахунку в більш пізні строки лікування вазопресори вводили 60% хворих 1-ї групи і тільки 31,4% хворих 2-ї групи. Таким чином, тривалі інфузії емоксипіну в дозі 10 мг/кг на добу не впливали несприятливо на стан центральної гемодинаміки, а, навпаки, сприяли збільшенню виживаності хворих і визнані для них безпечними.
При оцінці у хворих стану функції свідомості за шкалою Глазго при використанні критерію Стьюдента виявлено більш швидке відновлення функції свідомості у постраждалих, яки отримували комбіновану терапію α-токоферолом і емоксипіном в дозі 10 мг / кг на добу (група 2) у порівнянні з пацієнтами 1-ї групи. При порівнянні показників оцінки стану свідомості в головних групах дослідження (1-ї і 2-ї) на 5-ту добу р=0,018799.
Таблиця 4. Динаміка оцінки функції свідомості хворих з ТЧМТ за
шкалою Глазго в балах (M±σ).
| Групи хворих | Час спостереження | ||
| 1-а доба | 3-я доба | 5-а доба | |
| 1 n=25 | 7,28 ± 0,44 | 7,76 ± 0,47* | 9,72 ± 1,86*▲ |
| 2 n=51 | 7,25 ± 0,30 | 8,50 ± 1,72* | 10,78 ± 1,79*▲ |
| 3 n=6 | 7,17 ± 0,56 | 7,67 ± 1,09 | 9,67 ± 2,88 |
| 4 n=8 | 7,25 ± 0,38 | 8,00 ± 0,60* | 10,37 ± 1,65* |
| 5 n=6 | 7,00 ± 0,80 | 8,00 ± 0,82 | 11,00 ± 1,55* |
| 6 n=10 | 7,10 ± 0,45 | 7,80 ± 0,48* | 10,00 ± 1,63* |
Примітка. Значком * помічено наявність відміни з р<0, 05 у порівнянні із стартовими даними. Значком ▲ помічено наявність відміни між головними групами дослідження із р=0,018799.
Показовими стали і результати смертності хворих. Вони представлені нижче в таблиці 5.
Таблиця 5. Показники летальності в групах хворих з ТЧМТ
| Вивчені групи | 1 n=25 |
2 n=51 |
3 n=6 |
4 n=8 |
5 n=6 |
6 n=10 |
| Показник летальності | 14 (56,00%) |
16 (31,37%) |
3 (50, 00%) |
3 (37,50%) |
2 (33,33%) |
5 50% |
Найменшою летальність була в групі 2, де постраждалі з ТЧМТ одержували після операції комбіновану антиоксидантну терапію на основі жиророзчинного α-токоферолу і водорозчинного емоксипіну в дозі 10 мг / кг. В групі 1 летальність склала 56%, тоді як в групі 2 всього 31,37%. Різниця є достовірною (р<0,05). Виключення α-токоферолу (група 6) із схеми лікування супроводжувалося зростанням летальності до 50%. Аналогічною була летальність в групі 3, де у хворих, яким вводили α-токоферол, доза емоксипіну складала всього 1 мг / кг на добу. Зменшення дози емоксипіну до 5 мг/кг на добу (група 4) приводило до недостовірного збільшення летальності пацієнтів з ТЧМТ, а використання дози 15 мг / кг (група 5) переваг у порівнянні з групою 2 не мало.
Проведене дослідження демонструє зростаючі можливості захисту головного мозку від механізмів пошкодження оксидантного стресу в ЦНС. На ранніх етапах після ушкодження ЦНС для надання допомоги хворим мають використовуватися гідрофільні антиоксидантні заходи, що швидко розповсюджуються в усіх водних просторах організму. При цьому не можна забувати і про застосування добре відомих жиророзчинних антиоксидантів, які багаторазово зарекомендували себе із позитивно в експериментальних дослідженнях. Найкращим методом антиоксидантного захисту стало комбіноване використання цих заходів.
ВИСНОВКИ
В дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі – удосконалення способів захисту тканини головного мозку від негативного впливу факторів оксидантного стресу в умовах її гострого травматичного пошкодження. На основі вивчення динаміки активності вільнорадикальних процесів в центральній нервовій системі за допомогою біохемілюмінесцентного аналізу плазми крові, що відтікає від головного мозку та ефектів антиоксидантної терапії, що включає використання жиророзчинного альфа-токоферолу, водорозчинного емоксипіну, та їх комбіноване застосування, на стан процесів вільнорадикального окислення, церебральну і центральну гемодинаміку, показники стану функції свідомості та летальності, визначено і розроблено ефективний метод інтенсивної терапії для хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою.
У хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою в ранньому періоді після ушкодження мозку наявна надмірна активація процесів вільнорадикального окислення. Біохемілюмінесцентне дослідження плазми крові, що відтікає від головного мозку, результати якого віддзеркалюють активність вільнорадикальних процесів у ЦНС, показало, що при травмі головного мозку відбувається підвищення активності реакцій перекисного окислення ліпідів в 1,5 - 2 рази у порівнянні з нормою, навіть в умовах нейровегетативного захисту і застосування антиоксидантної терапії. Так при травмі головного мозку показник максимуму індукованого надслабкого свічення досягав величини в 350 – 400 імп/с, при нормі 208±44 імп/с, а показник світлосуми – 30000 – 33000 імп, при нормі 21526±1358 імп. Величина кута швидкого спалаху індукованої біохемілюмінесценції коливалася в межах 66 – 74 градусів при нормі в 82 – 88 градусів.
Антиоксидантний захист мозку із застосуванням α-токоферолу, аскорбінової кислоти та дексаметазону є недостатнім для швидкої нормалізації вільнорадикальних процесів у ЦНС в ранньому
8-09-2015, 19:54