Багатофакторна система реабілітації, прогнозування інвалідності і комплексної профілактики інфаркту міокарду

Наявність абсолютних або відносних протипоказань до проведення проби з фізичним навантаженням може не тільки істотно ускладнити, але і цілком виключити можливість її проведення. Багатьма авторами встановлено, що при складанні ІПР і виборі фізичних навантажень варто враховувати психічний стан пацієнта, оскільки в багатьох хворих спостерігається депресія, стан тривожності і т.п., що, безсумнівно, впливає на готовність до рухової активності. Під час проведення навантажувальних проб не враховується тип нервової діяльності, тобто реакція пацієнта на фізичне навантаження в залежності від стану ЦНС. Оцінку функціональних властивостей ЦНС здійснює «Тепінг-Тест», вперше застосований нами для експрес-оцінки функціонального стану ССС за психофізіологічними показниками властивостей ЦНС – лабільності і сили.

Лабільність нервової системи зумовлена кількістю стимулів, на яку нервова система здатна відреагувати в 1 секунду, визначає емоційну стійкість людини, характеристику її темпераменту, загальну активність. В дослідженні застосовувався вимір максимального тепінгу в ранковий час, щоб на його показники не впливало стомлення. При дослідженні пацієнтів у відновному періоді тепінг вимірявся двічі – до і після проведення навантажувальної проби. Для проведення тепінг-тесту використовувалися спеціальні бланки з зображенням 6 квадратів розмірами 5х5 см і стрілками, що вказують напрямок переходу. Випробуваний наносив максимальну кількість крапок протягом 30 секунд, кожен квадрат заповнювався протягом 5 секунд. Висновок про лабільність сенсомоторного аналізатора здійснювався по загальній сумі крапок. Для зручності оцінки лабільності кількість крапок переводилась в бали за таблицею 1. Сила нервової системи визначається як здатність утримувати темп роботи на визначеному рівні. При обробці результатів обчислювалася алгебраїчна сума відхилень результатів в останніх п'ятьох квадратах від результату в першому квадраті; ця сума потім поділялася на загальне число крапок, щоб нівелювати вплив високої або низької лабільності.

Таблиця 1

Оцінка лабільності НС за результатами Тепінг-тесту

Запропонований нами показник (для приведення у відповідність системі балів від 1 до 10), що обчислювався за формулою 1 у попередніх дослідженнях, виявився більш інформативним, ніж проста сума відхилень за Є.П Ільїним:

(1)

де S₁ ,S₂ ,S₃ ,S₄ ,S₅ ,S₆ – кількість крапок у квадратах 1-6 відповідно, а S_1-6 - загальна кількість крапок.

У процесі багаторазового проведення тепінг-тестування під час досліджень автором запропоновано автоматизацію процесу оцінки функціонального стану центральної нервової системи за допомогою спеціального пристрою і програми для обробки результатів, виготовлених АТ “Комета” м. Дніпропетровська, у зв’язку з цим оформлений патент на винахід. Даний пристрій був апробований і застосований в процесі подальших досліджень автора.

При застосуванні методики Тепінг-тесту в дослідженні враховувалися наступні фактори: глибина і обсяг поразки міокарда; вид інфаркту («Q», «non-Q» інфаркт); наявність і виразність ускладнень (1,2 або 3 група); наявність і виразність коронарної недостатності; клас ваги (I, II, III, IV); ступінь активності; вид навантаження; критерії адекватності реакції на фізичне навантаження; день хвороби від початку захворювання; обсяг і вид лікування.

Для виявлення наявності взаємозв'язку між різними факторами проведено статистичний і графічний аналіз у прогамі Statistica 5.5 та середовищі Microsoft Excel та із застосуванням різних методів характеристики і аналізу в залежності від типу аналізованих величин.

Основні результати досліджень та їх обговорення. Виявлено вплив природно-кліматичних факторів на захворюваність на ГІМ у Придніпровському регіоні: характерна наявність сезонності з зимово-весняними максимумами в січні-лютому і квітні-травні (p<0,004; F=2,15; Fкр=2,09); достовірна залежність (p<0,0001; F=8,97; Fкр=2,66) між кількістю випадків ГІМ і днем тижня,що свідчить про зниження захворюваності на ГІМ у вихідні дні; достовірний вплив (p<0,008; F=4,56; Fкр=2,89) виду інфаркту міокарда на загальну тенденцію захворюваності на ГІМ протягом року з перевагою більш важкої форми – Q-інфаркту; максимальна питома вага ліжко-днів з ГІМ приходиться на січень-лютий і квітень-травень, що погоджується з тенденціями в сезонності, із середньою тривалістю перебування в стаціонарі при Q-інфаркті - 21,25 дня і при nonQ-інфаркті - 16,85 дня; максимум летальних випадків внаслідок ГІМ у стаціонарі приходиться на неділю, що може свідчити про необхідність покращення лікувальних заходів.

Виявлено вплив біологічних факторів на захворюваність на ГІМ – установлено достовірний (p<0,0001; F=155,5; F_кр =2,58) зв'язок між кількістю випадків ГІМ і віком. Співвідношення серед чоловіків і жінок у залежності від віку: до 39 років 10:1; 40-49 років 6:1; 50-59 років 3:1; понад 60 - 1:1 відповідно.

Вивчено вплив концентрації атмосферного повітря (сірководень, фенол, окис азоту) в м. Дніпропетровську на захворюваність на ГІМ. Виявлено прямий кореляційний зв'язок середньої сили між показником захворюваності на ГІМ і концентрацією сірководню (r = 0,42), що свідчить про наявність впливу цього забруднювача на захворюваність на ГІМ, який викликає тканинну гіпоксію.

Виявлено слабкий прямий зв'язок між показником захворюваності на ГІМ і концентрацією двоокису азоту (r = 0,2), що побічно впливає на вміст кисню в повітрі.

Виявлено зворотній кореляційний зв'язок середньої сили між показником захворюваності на ГІМ та концентрацією фенолу (r =-0,44). Високі показники ГІМ можна пояснити у зимові місяці дією низьких температур атмосферного повітря, яка перетворює фенол у багатоатомні феноли, що є кров'яними отрутами. Вони викликають утворення метгемоглобіну та гемоліз.

Встановлено вплив на захворюваність на ГІМ таких метеорологічних факторів, як температура, вологість повітря й атмосферний тиск. Протягом досліджуваного періоду спостерігалися: достовірний (p<0,05) зворотній кореляційний зв'язок середньої сили між температурою повітря і захворюваністю на ГІМ (r =-0,497), тобто зниження температури повітря в зимові місяці супроводжувалося ростом захворюваності на ГІМ; достовірний (p<0,05) середньо-слабкий прямий кореляційний зв'язок (r = 0,31) між захворюваністю на ГІМ і вологістю повітря, а також достовірний (p<0,05) середній прямий зв'язок (r = 0,423) між захворюваністю на ГІМ і динамікою атмосферного тиску в осінньо-зимовий період.

Виявлено, що на зростанні захворюваності на ГІМ позначається характерний для регіону несприятливий збіг високої вологості повітря, високого атмосферного тиску і низької температури в зимові місяці року. Для літніх місяців характерне зниження екстенсивного показника ГІМ на тлі низького атмосферного тиску, високої температури повітря і низької вологості.

З метою виявлення критеріїв контролю ефективності відновного лікування після ГІМ обстежено 224 пацієнта, що перенесли ГІМ, на стаціонарному етапі реабілітації. За статтю досліджувані склали дві порівнянні групи: 120 чоловіків (54%), середній вік 61,1±0,9 років і 104 жінки (46%) - середній вік 66,3±1,0 років. Розподіл по типах ІМ у досліджуваній групі: «Q» - 27,68%; «non» - 32,59%; повторний ІМ – 24,55%, у 15,18% випадків тип ІМ не зазначений у первинній документації. ГХ спостерігалася в 39,29% випадків, з них 29,01% – ГХ ІІ ступеня, 10,27% – ГХ III ступеня. Цукровий діабет спостерігався в 6,25% досліджуваних. Інші супутні захворювання спостерігалися в 8,48% випадків. У 9,82% випадків мали місце різні види порушень ритму, з них: миготлива аритмія – 31,82%, шлуночкова екстрасистолія – 22,73%, Ав-блокада – 18,18%, фібриляція шлуночків – 9,09%, пароксизмальна тахікардія - 9,09%, блокада ЛНПГ – 4,55%, поєднання миготливої аритмії з блокадою ПНПГ - 4,55%. ХСН відзначалася в 47,3% (106 осіб) досліджуваних, з них: ХСН I ступеня – 38,68%, ХСН ІІА ступеня – 50,94%, ХСН ІІБ ступеня – 8,49%, ХСН ІІІ ступеня – 1,89%. Стенокардія напруги спостерігалася в 12,95% (29 осіб) досліджуваних, з них: I функціональний клас (ФК) – 17,24%, II ФК - 37,93%, III ФК – 24,14%, IV ФК – 20,69%.

Виявлено зворотний кореляційний зв'язок середньої сили між показником лабільності НС і віком (r =-0,39, p<0,001). Найбільша лабільність була в осіб, що займаються розумовою працею (4,3 бали), у непрацюючих і тих, що займались фізичною працею - 3,05±0,134 і 3,36±0,341 відповідно. Зі збільшенням класу ваги ХСН знижувалася лабільність (ХСН 0 ст. – 3,44±0,181, ХСН І ст. – 3,29±0,297, ХСН ІІА ст. – 2,94±0,207, ХСН ІІБ ст. - 2,11±0,261 бали відповідно). Зі збільшенням класу ваги лабільність НС вірогідно (p<0,021) знижувалась і досягла 2,48±0,246 бали, а сила зросла з 4,62±0,214 до 5,28±0,312 бала і склала при IV класі ваги в 2,1 рази більше, ніж лабільність, що свідчить про наявність резервних можливостей організму і істотного реабілітаційного потенціалу. З розширенням режиму фізичної активності лабільність НС зросла з 3,05±0,214 балів при І ступені активності до 3,70±0,207 балів при ІV ступені активності, а сила мала тенденцію до зниження, однак склала максимум 5,28±0,205 бали при ІІ ступені активності, що може свідчити про оптимальність даного режиму фізичного навантаження. При призначенні належного режиму фізичної активності з урахуванням тяжкості перебігу захворювання спостерігалося збільшення як лабільності, так і сили НС. Раннє призначення режиму фізичної активності сприяло більш швидкому відновленню лабільності НС. Виявлено достовірний вплив (p<0,034) ускладнень і супутніх захворювань (ХСН, стенокардія напруги, ГХ) на зниження показника лабільності НС. Установлено загальний взаємозв'язок зміни показників психофізіологічного статусу з тяжкістю перебігу патології (вид інфаркту, функціональний клас і клінічна стадія СН, клас ваги стабільної стенокардії, групи ускладнень). Перераховані показники покладені в основу розроблених критеріїв контролю ефективності реабілітації у відновному періоді в осіб, що перенесли ГІМ, за лабільністю НС. Значення лабільності НС, отримані при належному режимі фізичної активності в визнаних ефективними ІПР, використані в якості критеріальних показників для оцінки ефективності реабілітації у відновному періоді в осіб, що перенесли ГІМ, і представлені в таблиці критеріїв.

Запропонована методика оцінки ефективності відновного періоду: визначити за допомогою тепінг-тесту показник лабільності НС на початку і по закінченні стаціонарного етапу реабілітації; визначити відповідні клінічному статусові пацієнта параметри в таблиці критеріїв контролю ефективності реабілітації (вид інфаркту, функціональний клас і клінічна стадія СН, клас ваги стабільної стенокардії, наявність ускладнень); порівняти отриманий по закінченні реабілітації показник лабільності НС із вихідним, а також з відповідним критеріальним значенням лабільності (табл. 2), з огляду на припустиме відхилення. При збільшенні вихідного показника лабільності НС і досягненні значення не меншого, чим критеріальне, можна зробити висновок про ефективність реабілітації.

Методом тредмілу досліджувалися функціональні можливості і тяжкість захворювання в хворих із уже діагностованою ІХС для підтвердження терапевтичного діагнозу, а також у післяінфарктному періоді через рік і більше. Досліджувана група склала 30 осіб, вибірка суцільна, з них 25 чоловіків (83,3%) і 5 жінок (16,7%). Середній вік респондентів склав 53,3±1,36 років. У поєднанні з ІХС у пацієнтів спостерігалися: стабільна стенокардія напруги ФК ІІ-ІІІ в 40% випадків, атеросклеротичний кардіосклероз у 16,7%, післяінфарктний кардіосклероз у 46,7% випадків. Порушення ритму відзначені в 16,7% пацієнтів, з них: екстрасистолія – 6,7%, блокада ПНПГ – 6,7%, миготлива аритмія - 3,3% від загального числа обстежуваних. ХСН спостерігалася в 6,7% пацієнтів.

Максимальний показник МЕТ у жінок був вище, ніж у чоловіків, 11,4±1,35 і 10,1±0,78 відповідно (p<0,05), а здатність утримувати темп роботи в заданому ритмі за результатами Тепінг-тесту мала зворотну тенденцію: сила НС у жінок була низькою (3,2±0,74 бали) і вірогідно (p<0,05) уступала показникові сили НС середнього рівня в чоловіків (4,1±0,33 бали) при показниках лабільності, що відповідають середньому рівневі (4,6±0,68 бали в жінок і 4,2±0,37 бали в чоловіків). Отримані значення сили і лабільності використані як допоміжні критерії допуску до навантажувальної проби тредміл і її проведення зі стандартними параметрами навантаження для осіб з ІХС: для чоловіків лабільність і сила повинні складати не менш 4х балів; для жінок мінімально припустимий показник лабільності такий же, як у чоловіків (не менш 4х балів), а граничне значення сили – 3 і більше балів.

Таблиця 2

Модель контролю ефективності реабілітації у відновному періоді в осіб, що перенесли гострий інфаркт міокарду, за лабільністю нервової системи (у балах)