Багатофакторна система реабілітації, прогнозування інвалідності і комплексної профілактики інфаркту міокарду

2,7

2,4

2,7

IV

Стенокардія часта

2,8

2,5

2,8

2,5

2,2

2,5

2,2

2,5

2,2

2,5

IV

Незалежно від наявності стенокардії

Будь-яке 3-ї групи

Значення сили і лабільності менші 3 балів можна використовувати як критерії для призначення мінімальних параметрів навантаження при проведенні проби.

При аналізі показників лабільності і сили в досліджуваній групі з урахуванням наявності різних патологій на тлі ІХС виявлено, що при стабільній стенокардії напруги в поєднанні з атеросклеротичним кардіосклерозом вони до проведення навантажувальної проби збігалися і склали 4,3±0,98 бали, що відповідає середньому рівневі (табл. 1). Метаболічні еквіваленти в цих пацієнтів склали в середньому близько 7 МЕТ, що свідчить про коронарну недостатність. У пацієнтів з одним із зазначених діагнозів окремо показники психофізіологічного статусу НС були істотно нижчими (стабільна стенокардія напруги: лабільність 3,9±0,56 бали, сила 3,4±0,54 бали; атеросклеротичний кардіосклероз:лабільність 3,5±0,52 бали, сила 3,5±1,52 бали), але відзначався високий метаболізм, відповідний рівневі здорових людей (стабільна стенокардія напруги: 9,6±1,32 МЕТ; атеросклеротичний кардіосклероз: 10,6±1,52 МЕТ).

Таким чином, низький метаболізм, незважаючи на достатню лабільність і силу НС, може стати причиною припинення проби тредміл, що дозволяє зробити висновок про необхідність диференційованого підходу і обережного збільшення навантажень при проведенні проби пацієнтам з ІХС і діагнозом «стабільна стенокардія напруги і атеросклеротичний кардіосклероз».

Для пошуку додаткових можливостей визначення толерантності до фізичних навантажень при наявності протипоказань до навантажувальних проб методом ВЕМ обстежені 105 чоловік, вибірка суцільна, середній вік 30±1,4 років. Усі досліджувані були чоловічої статі, що не суперечить статистичним даним про перевагу чоловіків серед пацієнтів з ССП. Використовувалася методика багатоступінчастого (до 3 ступіней) збільшення навантаження з одночасною реєстрацією змін досліджуваних параметрів. Середні величини навантаження і тривалість ступіней склали: I ступінь – (99±14,67) Вт, (3±0,42) хв; II ступінь – (168±22,95) Вт, (2±0,59) хв; III ступінь – (192±19,65) Вт, (2±0,31) хв. При проведенні ВЕМ значення основних показників склали в середньому: ЧСС вихідна – 90,5±1,7 уд./хв.; АТС початковий – 126±1,6 мм.рт.ст.; АТД початковий – 82±1,0 мм.рт.ст.; граничне навантаження – 157±3,6 Вт; ЧСС максимальний – 132±2,2 уд./хв.; АТС граничний – 159±2,3 мм.рт.ст.; АТД граничний – 85±1,4 мм.рт.ст.

З загального числа обстежених було виділено чотири групи за нозологіями: нейроциркуляторна дистонія змішаного типу, атеросклеротичний кардіосклероз, післяінфарктний кардіосклероз, гіпертонічна хвороба. За результатами тепінг-тесту в кожній групі були визначені лабільність і сила НС. За рівнем лабільності у всіх групах було припущено знижену толерантність до фізичного навантаження. Для підтвердження припущення проведені додаткові розрахунки: обчислений рівень НМСК і толерантності, розрахованої як співвідношення субмаксимального до належного максимального навантаження. Підтверджено засноване на лабільності НС припущення про знижену толерантність до фізичного навантаження. Обчислено запропонований автором коефіцієнт співвідношення виконаного (граничного) навантаження до НМСК для всіх груп і зіставлено з показниками толерантності, лабільності і сили НС. За результатами аналізу показники НМСК, виконаного навантаження, належного максимального навантаження і лабільності зворотно пропорційні тяжкості патології, тобто зі збільшенням ваги патології значення зазначених коефіцієнтів і лабільності НС знижуються. Установлено достовірний (p<0,05) сильний позитивний кореляційний зв'язок між обчисленим для аналізованих груп НМСК і виконаним обстежуваними граничним навантаженням (r=0,95), а також між НМСК і лабільністю НС (r=0,89, p<0,05). Результати кореляційного аналізу обґрунтували можливість використання показника лабільності НС для визначення толерантності до фізичних навантажень.

Розроблено методику одержання значень граничного навантаження для пацієнтів з абсолютними або відносними протипоказаннями до навантажувальних проб без проведення ВЕМ, по силі НС, вимірюваній методом Тепінг-тесту. Розрахований показник сили НС при належному фізичному навантаженні дозволив обчислити кількість Вт, що відповідає 1 балові НС виконаного граничного навантаження при проведенні ВЕМ і обчисленому належному граничному навантаженню. Отримане значення дозволяє оцінити толерантність до фізичних навантажень за загальноприйнятою методикою, але без проведення навантажувальної проби. Розроблено альтернативну методику кількісної оцінки толерантності до фізичного навантаження за запропонованим автором показником різниці належної і виконаної лабільності НС. Якщо значення показника різниці лабільностей більше 1, то можна зробити висновок про знижену толерантність до фізичних завантажень (36-50%); якщо близьке до 1, то толерантність помірно знижена (51-70%); при значеннях РЛ близьких до 0,5 і менше толерантність до фізичних навантажень несуттєво знижена (71-75%); при РЛ близькому до 0 толерантність збережена (>75%); негативне значення свідчить про високу (100%) толерантність до фізичного навантаження. Таким чином, використання методики Теппинг-теста може служити альтернативою застосуванню ВЕМ для оцінки толерантності до фізичних навантажень при наявності абсолютних або відносних протипоказань до проведення навантажувальних проб.

З метою виявлення факторів первинної інвалідізації внаслідок перенесеного інфаркту міокарда в регіоні з підвищеним техногенним навантаженням зкопійовані дані з 71 медичної справи осіб, які перенесли інфаркт міокарду і визнані інвалідами в кардіологічних МСЕК №1 і №2 м. Дніпропетровська. В результаті аналізу виявлені провідні причини і фактори первинної інвалідізації осіб, що перенесли гострий інфаркт міокарду: чоловіча стать і вікова категорія 40-55 років, інтенсивний режим роботи, шкідливі виробничі фактори, відсутність родини, паління і стрес, тяжкість патології, відсутність диспансерного спостереження. Перераховані фактори покладено в основу комплексної системи профілактики і реабілітації ГІМ.

Для виявлення додаткових психофізіологічних параметрів прогнозу інвалідності, на базі обласних кардіологічних МСЕК №1,2 обстежено групу з 74 осіб (суцільна вибірка): 68 (92%) чоловіків і 6 (8%) жінок, що перенесли ГІМ і пройшли поетапну реабілітацію. Середній вік досліджуваних складав 50,39±0,97 років. Аналізувалися дані по 4 етапах реабілітації, за видами програм якої респонденти розподілилися : І – 38%, ІІ – 24%, ІІІ – 15%, IV – 28% (рис. 2).

(а) неповна, 2-х етапна програма реабілітації - I вид:

(б) неповна, 3-х етапна програма реабілітації - II вид:

(в) неповна, 3-х етапна програма реабілітації - III вид:

(г) повна, 4-х етапна програма реабілітації - IV вид:

Рис.2. Види програм реабілітації хворих у післяіинфарктному періоді

Виявлено істотну залежність лабільності НС від виду програми реабілітації (p<0,034): при І і ІІ відзначена низька лабільність НС (2,96±0,27 і 3,11±0,38 балів відповідно), при III і IV відзначено високу лабільність (4,71±0,36 і 3,57±0,26 балів відповідно). Низький показник лабільності НС в осіб, що пройшли І вид програми реабілітації, можна пояснити тяжкістю перебігу захворювання, наслідком якої були протипоказання до направлення на інші етапи. Високі показники лабільності НС в осіб, що пройшли ІІІ вид програми реабілітації зв'язані з тим, що напрямок із ОШМД відразу на санаторний етап реабілітації припускає менший ступінь тяжкості захворювання. Відновлення сили НС, на відміну від лабільності, не залежало істотно від виду програми реабілітації і було максимальним при ІІІ виді (4,43±0,35), як і лабільність.

Одним з найважливіших параметрів результату ІМ є стійка втрата працездатності. Серед досліджуваних II групу інвалідності було встановлено 39%, III – 61%. При повторному огляді на предмет групи інвалідності часткове відновлення працездатності (перехід з ІІ в ІІІ групу) відзначене в 4,05% випадків, збереження колишнього статусу – у 14,86%.

Виявлено достовірне (p<0,05) розходження середніх значень лабільності НС для різних груп інвалідності: в осіб з ІІІ групою воно склало 4,57±0,68 бали, а серед респондентів з ІІ групою – 3±0,79 бали. Через вірогідність розходжень показників лабільності НС для ІІ і ІІІ груп інвалідності зазначені значення можна використовувати як додаткові параметри для прогнозу.

При аналізі результатів тепінг-тесту для різних груп інвалідності були побудовані криві динаміки максимального темпу, де на осі абсцис відкладені 5-секундні проміжки часу, а на осі ординат - середня кількість крапок (у випробуваних з визначеною групою інвалідності) в кожному квадраті. При зіставленні отримані криві спадного типу. Це означає, що як при ІІ, так і при ІІІ групі інвалідності відзначається слабкість нервової системи, що свідчить про відсутність здатності витримувати велике за обсягом і тривалістю навантаження, але показник сили НС в осіб з ІІІ групою вищий, ніж при II, що підтверджує можливість використання показників психофізіологічного статусу як додаткових параметрів при визначенні і прогнозуванні групи інвалідності в осіб, що перенесли ГІМ.

На підставі класифікації ХСН (NYHA, 1964), керівництва Українського товариства кардіологів для використання в клінічній практиці, «Посібника з оцінки обмежень життєдіяльності при визначенні інвалідності», з урахуванням програми реабілітації і результатів дослідження, побудовано модель прогнозу групи інвалідності для осіб, що перенесли ГІМ (табл. 3).

Значення показників лабільності і сили НС, які приведені в балах, усереднені для поєднання врахованих факторів: функціональний клас СН, вид пройденої програми реабілітації, і допускають відхилення ±0,4 бали. Відсутність у моделі прогнозу інвалідності І-го функціонального класу пояснюється тим, що в пацієнтів відсутні обмеження життєдіяльності, які приводять до інвалідності. Як правило, вони відновлюють працездатність і мають низький ступінь обмеження життєдіяльності, що розглядається на рівні лікарсько-консультативних комісій. Слід зазначити, що низькі значення показника лабільності при ІІІ групі інвалідності, I виді програми реабілітації у функціональних класах 2, 3 (табл. 3) компенсуються більш високими показниками сили НС, що свідчить про наявність резервних можливостей організму, а отже, про достатній реабілітаційний потенціал.

Проанкетовано 276 осіб: з них 210 під час відвідування поліклініки і не мали в амбулаторних картах даних про наявність ССП (перша група), 66 осіб перенесли ГІМ (друга група) - в період проходження лікування в інфарктному відділенні ОШМД.

Анкета включала наступні розділи: наявність стресів, їх частота і способи подолання; шкідливі звички (паління, вживання алкоголю); переважні в раціоні продукти; заняття фізкультурою і спортом; спадковість; знання факторів ризику виникнення ГІМ; питання самодопомоги і взаємодопомоги в гострих серцево-судинних станах. Отримано наступні результати. Більш третини респондентів, що часто знаходяться в стані стресу, відносяться до критичної щодо ГІМ вікової категорії 40-59 років. Велика частина - 82,9% опитаних вживають алкоголь помірно, епізодично або рідко. Серед тих, які часто знаходяться в стані стресу, 40% викурюють більш 9 сигарет у день. Більш половини зловживають сіллю в їжі, 68,7% з них - люди у віці старше 30 років; більш половини регулярно вживають каву, біля третини з них – зловживають цим напоєм.

Таблиця 3

Модель прогнозу групи інвалідності в осіб, що перенесли ГІМ

Підвищену масу тіла мають 30,4% опитаних; у 42% осіб, що страждають на АГ і перенесли ГІМ, вага перевищувала норму більш ніж на 10%. Фізкультурою і спортом займаються 57,1% респондентів, тільки 12,4% з них – регулярно. Більше половини опитаних інформовані про негативний вплив шкідливих звичок, але не відмовляються від них і мають перераховані вище фактори ризику. У вікових групах, що відносяться до критичних (40-49 років і понад 60 років), спостерігався найнижчий рівень знань про ССП. У питаннях самодопомоги в гострих станах більш високу інформованість виявили респонденти, які перенесли ГІМ, а також вікові групи 40-49 і 50-59 років, які не мали ССП; у вікових групах 20-39, 60 і більше років відзначено більш низьку інформованість у цих питаннях, що вимагає додаткових заходів з інформування і просвітницької роботи. На питання про кількість і тривалість прийому нітрогліцерину під час серцевого нападу 37,9% опитаних, які перенесли ГІМ, дали невірну відповідь, що свідчить про недостатню інформованість їх лікарями-кардіологами. Таким чином обов'язковим елементом лікування і профілактики повинно бути навчання правилам здорового способу життя, лікування і самоконтролю.

Розроблена багатофакторна система реабілітації і профілактики ГІМ обгрунтована підсумками результатів дослідження, викладених у попередніх розділах. При її розробці вивчені і враховані результати численних клінічних досліджень, що оцінюють нові лікувальні і діагностичні можливості при ГІМ та рекомендації «Європейського керівництва з попередження серцево-судинних захворювань», внаслідок узагальненості моделі в яких не враховані природно-кліматичні і екологічні особливості регіонів України, а також національні особливості харчування і соціальних факторів, характерні для нашої країни. Виявлені в ході дослідження фактори ризику ГІМ, характерні для Придніпровського регіону, представлені на рис. 3. Найбільш значущі фактори ризику виділені більш інтенсивним кольором.

Обґрунтованість приведеного на рис. 3 комплексу факторів ризику ГІМ результатами дослідження дозволила сформулювати відповідний комплекс профілактичних заходів, що склали багатофакторну систему первинної профілактики ГІМ, графологічна модель якої представлена на рис. 4. Модель узагальнює сформований у результаті дослідження рекомендований комплекс мір, відповідних виявленим факторам ризику і спрямованих на їх модифікацію.

У результаті відзначеного логічного зв'язку і послідовності профілактики (первинна, вторинна і третинна) формується «Модель багатофакторної системи реабілітації, прогнозування інвалідності і комплексної профілактики інфаркту міокарда», розроблена і представлена у виді схеми на рис. 5. Багатофакторна система профілактики ГІМ підводить підсумки результатів дослідження. Обґрунтовані можливість і доцільність застосування методики оцінки функціонального стану нервової системи – Тепінг-тесту для контролю ефективності індивідуальної програми реабілітації осіб, що перенесли ГІМ. З метою стратифікації ризику ускладнень розроблено критерії визначення оптимальних параметрів навантажувальних проб та методи оцінки толерантності до фізичних навантажень і реабілітаційного потенціалу, нову технологію прогнозування інвалідності, які рекомендуються у реабілітаційних заходах вторинної профілактики ГІМ, її графологічна модель представлена на рис. 6.

Модель узагальнює послідовність, обсяг медикаментозних, немедикаментозних, реабілітаційних заходів і розроблені в результаті дослідження нові технології, методи і критерії контролю ефективності лікування, реабілітації, визначення реабілітаційного потенціалу і прогнозування інвалідності, спрямовані на підвищення ефективності вторинної профілактики.

Сформована епідеміологічна ситуація в кардіології робить, поряд із заходами вторинної профілактики, надзвичайно важливою проблему третинної профілактики повторних інфарктів і переходу від функціональних обмежень до інвалідності хворих на ІХС, що перенесли ГІМ. Виявлені провідні причини і фактори первинної інвалідізації осіб, що перенесли ГІМ: чоловіча стать і вікова категорія 40-55 років, інтенсивний режим роботи, шкідливі виробничі фактори, відсутність родини, паління і стрес,


8-09-2015, 21:52