Для вивчення ліпідного спектра мембран еритроцити відокремлювали від плазми, екстракцію ліпідів проводили за методикою Блайя і Дайера в модифікації Кейтса. Розділення ліпідів на фракції проводилося методом тонкошарової хроматографії, з використанням пластинок розміром 8х12 см з силікагелем. Хроматографію проводили в системах гексан-ефір-крижана оцтова кислота (73:25:2) – для нейтральних ліпідів і хлороформ-метанол-вода (40:10:1) – для фосфоліпідів. Після закінчення хроматографії ліпідні фракції очищували від силікагелю за допомогою центрифугування в суміші хлороформ-метанол-аміак (56:42:2) при 3000 об/хв протягом 10 хвилин для осадження сорбенту.
Кількість загальних ліпідів визначали за методом Марча і Вейнстейна.
Обробку даних проводили з обчисленням показників описової статистики. Подальша статистична обробка здійснювалася з використанням критерію Ст'юдента і Н'юмена –Кейсла.
Результати досліджень. Харківська область за рівнем захворюваності на рак щитоподібної залози серед чоловіків стоїть на 16 місці, а серед жінок – на 12 місці в Україні. Найвищі показники захворюваності регіону для чоловіків і жінок спостерігалися в 1997-1998 роки. За період 1989-2004 років для чоловіків показник захворюваності збільшився з 0,97% до 1,53%, а для жінок з 3,94% до 6,24%, тобто в 1,58 рази для обох груп. Середньорічний темп приросту показника за цей період для чоловіків склав 2,2%, для жінок – 2,4%. Найбільший внесок у захворюваність чоловічої популяції складають хворі у віці (60+) років, а жіночої – (40-59) років. Найвища швидкість росту захворювання на рак щитоподібної залози спостерігається у віковій групі (0-19) років. Для чоловіків за період з 1989 по 2004 роки показник змінився на 158,33%, для жінок – на 184,7%. Середньорічний приріст у цій віковій групі склав 9,0% для чоловіків і 11,5% – для жінок. У віковій групі старіше ніж 60 років темпи приросту показника найнижчі. Середньорічні темпи приросту для чоловіків склали 2,6%, а для жінок – 2,5%.
Особливістю Харківської області відзначається стабільне зростання місцево-поширеного раку щитоподібної залози з 4,4% в 2001 році до 11,1% в 2005 році у порівнянні з показниками України, які зменшуються з 5,1% до 4,6% за цей же час.
Показник охоплення спеціальним лікуванням збільшився з 83,3% в 1999 році до 92.9% в 2005 році, контингенти пацієнтів зросли з 39,4 до 52,4, кількість тих, що прожили більше 5 років після лікування, збільшилася з 57,7 до 76,6 за цей же період.
Показник смертності серед хворих на РЩЗ у Харківській області зменшився на 54,55% за період 1999 – 2005 рр. і складає - 0,5, у порівнянні з республіканським показником – 0,8 (при найменшому – 0,4 у Волинській та Одеській областях та найбільшому – 1,7 у Кіровоградській області). Індекс накопичення контингентів за п'ять останніх років збільшився на 30 %.
Показник п'ятирічного виживання пацієнтів був розрахований кумулятивним методом Каплан–Мейєра з урахуванням загальної смертності у популяції регіону та досліджений у динаміці за даними республіканського канцер-реєстру (рисунок 2). В результаті цей показник у 2005 році був вищий, ніж показник 1999 року, у 1,33 рази.
Вивчені особливості клінічної картини МПРЩЗ у 316 хворих. Результати пальпаторного обстеження, лабораторні методи, а також гормональні й імунні дослідження не виявили патогномонічних ознак. Проте, такі клінічні ознаки, як щільний горбистий характер пухлини щитоподібної залози, швидке зростання новоутворення, обмеження рухливості при ковтанні, осиплість голосу і обмеження рухливості голосових зв'язок, наявність метастатично змінених лімфатичних вузлів шиї і позитивний пальпаторний прийом підведення протилежної частки щитоподібної залози у 87% пацієнтів 2 групи дозволили запідозрити злоякісний поширений характер пухлини і провести у них додаткові методи обстеження. Чутливість клінічного методу обстеження відповідає – 64%, специфічність – 37 % і точність – 43 %.
Базовим методом діагностики раку щитоподібної залози є ультразвукове дослідження. Найважливішими перевагами цього методу є висока інформативність і відтворюваність результатів, простота виконання, нешкідливість для пацієнта і відносно низькі економічні витрати. Рак щитоподібної залози не має патогномонічних ехографічних симптомів і часто перебігає під маскою вузлового, багатовузлового і дифузного зобу.
Як видно з таблиці 5, поєднання таких ознак, як гіпоехогенність змін, неправильна форма, бугристість контуру, наявність кальцинатів (або дорзальне послаблення), відсутність по периферії обмежувального обода, гіпо- або аваскулярність вказує на достатньо високу вірогідність МПРЩЗ і складає 75.95%. На можливість раку щитоподібної залози вказує також локальне збільшення одного з відділів, зникнення капсули, наявність бугристої деформації, перебудова ехоструктури, інфільтрація, відтиснення навколишніх тканин та нервово-судинного пучка. Межа між зоною змін і навколишніми тканинами стерта. Гіпоехогенна пухлинна тканина інфільтрує довколишні структури. Виявлення гіпоехогенних, іноді з включеннями підвищеної ехогенності, збільшених регіонарних лімфовузлів в поєднанні із змінами ЩЗ, що особливо часто зустрічаються при раку ЩЗ, дає можливість запідозрити злоякісний характер новоутворення і настійно вимагає морфологічної верифікації за допомогою біопсії.
Будь-якої закономірності, взаємозв'язку між ехоструктурою і морфологією раку щитоподібної залози нами не виявлено. Чутливість УЗД при МПРЩЗ складає 89,05%, специфічність – 71,01% і точність – 72,61%.
Таблиця 5
Частота ехографічних ознак при МПРЩЗ
| Ознака | Частота зустрічаємості при РЩЗ (кількість хворих, %) |
||
| 1. | Гіпоехогенність | 236 | 74.68 |
| 2. | Неправильна форма | 186 | 58.86 |
| 3. | Кальцинати | 104 | 34.91 |
| 4. | Нерівні бугристі контури | 189 | 59.81 |
| 5. | Змішана ехогенність | 63 | 19.94 |
| 6. | «Розрив» капсули | 112 | 35,44 |
| 7. | Відсутність ободка по периферії | 254 | 80.38 |
| 8. | Ізоехогенність | 36 | 11.39 |
| 9. | Гіперехогенність | 4 | 1.27 |
| 10. | Гіпо- і аваскулярність | 204 | 64.56 |
| 11. | Збільшення лімфовузлів шиї | 115 | 36.39 |
Таким чином, на дошпитальному етапі використання УЗД дозволяє встановити ознаки місцево-поширеного новоутворення щитоподібної залози, більш ніж 4 см за більшим розміром, яке зсуває або стискує органи та структури шиї, розташовані поряд з ним, поширюється за грудину або до тіл хребців, а також має порушену цілісність власної капсули. За допомогою УЗД визначаються збільшені та метастатично змінені лімфатичні вузли шиї. Ультразвукове дослідження на дошпитальному етапі дозволяє запідозрити злоякісну природу новоутворення щитоподібної залози та направити хворого для проведення уточнюючої діагностики.
Таблиця 6
Інформативність променевих методів діагностики місцево-поширеного раку щитоподібної залози
Чутливість % |
Специфічність % |
Точність % |
|
| УЗД | 89.05 | 71.01 | 72.61 |
| Рентгенологічні методи | 67.21 | 52.03 | 59.67 |
| КТ | 89.62 | 78.11 | 72.46 |
| МРТ | 99.0 | 88.44 | 89.06 |
| Радіонуклідні методи | 57.78 | 28.67 | 31.34 |
| Сукупна інформативність | 100.0 | 91,89 | 91,89 |
На етапі уточнюючої діагностики в стаціонарі за допомогою рентгеноскопічного дослідження визначалися функціональні особливості пухлини щитоподібної залози, такі як рухливість новоутворення при ковтанні та кашлі. При багатопроекційній рентгенографії встановлюються ступінь виразності шийно-грудного кіфозу та розташування нижнього, патологічно зміненого краю щитоподібної залози, а також наявність метастазів у тканину легенів або тіл хребців. Радіоізотопне сканування визначає накопичення ізотопу пухлиною та наявність віддалених метастазів, які накопичують радіоактивний йод. Виконання КТ або МРТ дозволяє візуалізувати новоутворення ЩЗ, уточнити ступінь і рівень звуження трахеї пухлиною, а також інвазію основного осередку до сусідніх органів та структур шиї. Променева діагностика відіграє провідну роль у визначенні стадії злоякісного процесу ЩЗ.
У пацієнтів 1 групи ТАПБ виконувалася під візуальним контролем і тому збіг діагнозів, гістологічного і цитологічного, склав лише 54,56%. За нашими даними, отриманими після гістологічного дослідження видалених щитоподібних залоз, причиною цього стало поєднання декількох патологічних процесів у тканині щитоподібної залози, таких як: хронічного осередкового АІТ – в 47,41% випадків; фолікулярної аденоми – у 8% випадків; колоїдного зобу – у 26,43% випадків; мікрокарцином різної будови – 4,16% випадків; фіброзних розростань – в 3,6% випадків; ознак базедовифікації – 2,8% випадків. Всього – 57,9%. Врешті-решт ТАПБ, виконана під контролем УЗД, у пацієнтів 2 групи виявилася в 1,8 рази більш інформативною, особливо при анапластичному раку щитоподібної залози (в 2,54 рази), при якому місцево-поширений процес представлено гетерогенною УЗ картиною і осередками фіброзів та некрозів, за даними гістологічного дослідження. Істотно покращилась ефективність цитологічного дослідження під контролем УЗД і у випадках диференціальної діагностики анапластичного РЩЗ і злоякісних лімфом – у 2,12 рази.
Таким чином, використання комбінації таких діагностичних методів, як УЗД, морфологічна верифікація діагнозу методом ТАПБ під контролем УЗД, а також візуалізація пухлини за допомогою променевих методів обстеження, забезпечує високий інформаційний рівень чутливості, специфічності і точності діагнозу МПРЩЗ і досягає у сукупності 100%, що дозволяє на доопераційному етапі визначати стадію злоякісного процесу в щитоподібній залозі і використовувати адекватну неоад'ювантну терапію.
З метою встановлення діагностичної значущості активації процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) при раку ЩЗ, які визначаються як окислювальний стрес, були вивчені інтегральні показники про/антиоксидантного потенціалу: концентрація первинних (дієнові кон'югати, ДК) і вторинних (малоновий діальдегід, МДА) продуктів ПОЛ, загальна антиоксидантна активність (АОА), рівень загальних ліпідів. Ці показники вивчалися нами як в тканині ЩЗ, так і в плазмі крові хворих на різних стадіях захворювання (табл. 7).
Встановлено, що при раку ЩЗ процеси вільнорадикального окислення в ЩЗ активуються і ця активація супроводжується різноспрямованими змінами продуктів ПОЛ і АОА не тільки в самому органі, але й в плазмі крові хворих.
Одним з джерел активації ПОЛ в крові можуть бути мембрани клітин крові і, насамперед, еритроцитів. У зв'язку з цим, проведено вивчення деяких морфофункціональних характеристик мембран еритроцитів.
Одержані результати свідчать про суттєве збільшення середнього об'єму еритроцитів (MCV) у хворих з карциномою ЩЗ до операції, р<0,002, у порівнянні з контролем і його нормалізацію до рівня контролю після операції, р<0,05. Відносний інтервал розподілу еритроцитів за об'ємом (RDW) був вірогідно збільшений (р<0,002) у порівнянні з контролем, і нормалізувався через 3-4 роки, що може вказувати на велику ступінь анізоцитозу з перевагою макроцитів у хворих на РЩЗ.
Таблиця 7
Про/антиоксидантний потенціал плазми крові хворих на рак щитоподібної залози в залежності від стадії захворювання (X±Sx )
| Стадія захворювання і кількість хворих | Показники, що досліджуються | |||
ДК, нмоль на 1 мг ліпідів |
МДА, нмоль на 1 мг ліпідів |
ОЛ, г/л |
АОА, % |
|
Контроль (еутиреоїдний зоб) n=20 |
1,24±0,13 | 3,48±0,37 | 6,82±0,71 | 41,1±4,3 |
I ст., n=25 |
1,65±0,14 **k |
4,01±0,35 | 7,33±0,68 | 37,4±3,7 |
II ст., n=21 |
1,93±0,19 **k |
4,32±0,39 *k |
7,03±0,70 | 30,3±3,1 **k |
III ст., n=31 |
2,47±0,22 **k, **I,*II |
5,21±0,46 **k, ** I,*II |
5,71±0,52 |
24,5±2,2 **k, ** I |
IV ст., n=18 |
2,91±0,31 **k, **I,**II |
5,70±0,61 **k, ** I,**II |
5,30±0,57 |
22,7±2,5 **k, ** I,*II |
Всього хворих, n=95 |
2,25±0,11 **k |
4,87±0,23 *k |
6,52±0,39 | 29,7±1,3 **k |
Примітка: * - p<0,05; ** - p<0,01 – різниці між групами статистично значущі
Показник електричного струму пробою мембрани еритроцитів Im був нижче в групі до хірургічного втручання (р<0,05) та прагнув рівня показника контролю, що відображає зниження стабільності мембран еритроцитів при раку ЩЗ (таблиця 8).
Таблиця 8
Морфо-функціональні особливості еритроцитів хворих на рак ЩЗ (Х±Sx )
| Показник | Контроль | Карцинома ЩЗ |
Через 3-4 роки після операції карциноми ЩЗ |
| MCV, фл. | 97,80±2,14 | 148,46±2,58* | 112,72±3,81** |
| RDW | 34,78±1,28 | 64,33±2,17* | 39,85±2,84 |
| Im , мкА | 150,14±4,87 | 116,80±5,09** | 139,18±6,27 |
| CHb , пг/кл. | 23,9±1,25 | 29,14±0,14** | 30,72±1,30** |
Примітка: ** - достеменно відносно контролю, р<0,05
* - достеменно відносно контролю, р<0,002
Отримані результати свідчать про перебудову структури мембран еритроцитів у хворих з карциномою ЩЗ, що було підтверджене вивченням ліпідного складу мембран еритроцитів при даній патології (рис. 3).
При визначенні показників ліпідного обміну в еритроцитах хворих на рак ЩЗ було встановлено, що змінюється розподіл ліпідних фракцій у середині класів (у відсотковому відношенні): відносний вміст холестерину, сфінгомієліну, фосфатиділетаноламіну, фосфатиділхоліну збільшується, а рівень загальних фосфоліпідів, дигліцеридів, жирних кислот і церамідів достеменно знижується. Ілюстрацією одержаних нами даних є голографічні знімки еритроцитів здорового донора і хворого на рак ЩЗ, які були зроблені за допомогою інтерференційного мікроскопа. Еритроцити здорової людини мають двоввігнуту щільну мембрану, на відміну від якої мембрана еритроцитів хворих виглядає рихлою, форма і функції нормоциту втрачені. Стан еритроцитарної мембрани є важливим діагностичним показником і може бути використаний для ранньої діагностики РЩЗ.
Комплексне патоморфологічне дослідження видалених щитоподібних залоз проведено у 223 пацієнтів. Як критерій стадії пухлинної прогресії визначався розроблений нами показник – морфологічний бал злоякісності (МБЗ), який є сумою 7 параметрів. Серед яких: розмір пухлини, характер відобмеження пухлини капсулою, проростання пухлиною капсули щитоподібної залози, метастази в лімфатичних вузлах, інвазія судин, осередки некрозів, ступінь клітинної атипії. Дані представлені в таблиці 9.
Найбільш виразні інвазивні властивості за всіма оцінюваними параметрами має анапластичний РЩЗ.
Проведено порівняльне вивчення експресії БОЯОР в клітинах різних гістологічних форм РЩЗ. Найбільше середнє число вмісту гранул срібла в одному ядрі має анапластична карцинома. Цей показник є найменшим серед фолікулярних раків. Папілярні і медулярні раки займають серединне положення. При підрахунку питомої ваги клітин, що мають в одному ядрі 5 і більше гранул (тобто клітин з високим рівнем функціональної активності ядерцевих організаторів), отримані аналогічні дані (таблиця 10).
Таблиця 9
Оцінка морфологічного бала злоякісності різних
гістологічних типів раків щитоподібної залози
| № | Параметр | Папілярний рак | Фолікулярний рак | Медулярний рак | Анапластичний рак |
| 1. | Розмір пухлини | 2,04 | 1,74 | 1,60 | 2,55 |
| 2. | Характер відмежування пухлини капсулою | 3,12 | 2,03 | 2,55 | 3,18 |
| 3. | Проростання пухлиною капсули щитоподібної залози | 0,96 | 0,48 | 0,3 | 1,09 |
| 4. | Метастази в лімфатичних вузлах | 0,44 | 0,29 | 1,5 | 1,36 |
| 5. | Інвазія судин | 1,52 | 1,35 | 1,2 | 2,18 |
| 6. | Осередки некрозів | 0,48 | 0,87 | 0,75 | 1,91 |
| 7. | Ступінь клітинної атипії | 2,13 | 1,26 | 1,15 | 2,82 |
| МБЗ | 10,69 | 8,02 | 9,05 | 15,09 | |
Таблиця 10
Ступінь експресії БОЯОР в різних типах епітеліальних пухлин щитоподібної залози (питома вага клітин з числом гранул срібла 5)
| Гістологічний тип пухлини | Папілярний рак | Фолікулярний рак | Медулярний рак | Анапластичний рак |
| Питома вага клітин з числом гранул срібла 5 і більше, (%) | 23,14±7,17 | 15,8±3,26 | 22,30±6,54 | 36,61±8,32 |
Проведено дослідження критеріїв диференціальної діагностики анапластичного раку щитоподібної залози і неходжкинських злоякісних лімфом. Одержані дані достеменного збільшення показника морфологічного бала злоякісності при анапластичному раку, у порівнянні з НХЗЛ складають 11,91 та 7,43, різниця – у 1,60 рази. Співвідношення ядерно-цитоплазматичного індексу 0,230+0,009 та 2,43+0,05 при НХЗЛ, тобто різниця – у 10,6 рази. Велика проліферативна активність анапластичного раку в порівнянні з лімфомою ЩЗ – за питомою вагою популяцій клітин із вмістом гранул срібла 5 і більше в ядрі. Питома вага таких клітин при анапластичному раку – 36,61±8,32%, а при НХЗЛ – 12,51±2,83%, тобто різниця – в 2.93 рази. За результатами проведеного типування з МКАТ CD45 , відзначається свічення поодиноких лімфоїдних клітин із середньою інтенсивністю, при обробці непрямим методом Кунса, (-0,41)±0,02 Ax10-6 , тоді як при лімфомах – свічення яскраве, дифузне, світяться всі клітини, що являють собою субстрат пухлини, інтенсивність складає (-21,33)±1,07 Ax10-6 (Р>95%), тобто в 52 рази більше, що у сукупності з іншими ознаками дозволяє розрізнити ці форми злоякісної патології ЩЗ.
Для визначення чутливості тканини злоякісних пухлин ЩЗ до запропонованої модифікованої неоад'ювантної хемо-променевої терапії з використанням препарату таксотер (доцетаксел) в дозі 20 мг/м2 проведено комплексне морфологічне вивчення 41 видаленої щитоподібної залози пацієнтів, які одержали курс МНХПТ. Дані дослідження наведені в таблиці 11.
Таблиця 11
Результати лікування раку ЩЗ комбінацією променевої терапії з використанням доцетакселу
| Показники | променева терапія + доцетаксел (n = 41) |
| Регресія пухлини більше 50 % первинного осередку(% хворих) | 87,80±1,34 |
| Регресія лімфовузлів 100 %(% хворих) | 60,98±1,05 |
| Кількість випадків метастазів у лімфовузли(%) | 36,84 ± 2,76 |
| Гістіоцитоз синусів лімфовузлів (ум. од.) | 2,16 ± 0,15 |
| Індекс апоптозу(ум. од.) | 10,5 |
| Мітотичний індекс пухлин(%) | 5,20 ± 0,98 |
| Патологічні мітози(%) | 62,31 ± 2,89 |
| Ступінь дистрофії(ум. од.) | 1,01 ± 0,24 |
| Стромальні клітинні реакції(ум. од.) | 1,40 ± 0,31 |
Токсична дія препарату доцетаксел (за показниками лейкоцитів, гранулоцитів, лімфоцитів) |
І – ІІ ступінь |
Аналіз приведених даних свідчить про виразну чутливість раку щитоподібної залози та його метастазів в шийні лімфатичні вузли до МНХПТ, а також про вплив цього лікування на патоморфоз пухлин. Нами було проведено дослідження лімфоїдної інфільтрації епітеліальних злоякісних пухлин в групі хворих з використанням МНХПТ. Для типування Т-лімфоцитів були використані МКАТ до CD8, а також до CD16 для визначення участі рецепторів в реакціях антитілзалежної цитотоксичності та вироблення цитокінінів. Імунні Т-кілери виявлялися у великій кількості в стромі пухлин. Вони місцями дифузно інфільтрували тканину пухлини, місцями формували осередкові скупчення, виявлялися в просвіті дрібних капілярів. При дослідженні імунного складу валу лімфоцитів, що розмежовують нормальні тканини від пухлинних (у випадках дослідження пухлин з обширним зростанням деструкції та інфільтрації м'яких тканин шиї), виявлено значне перебільшення Т-кілерів. Таким чином, за нашими даними, під впливом МНХЛТ знижується рівень морфо-функціональної активності пухлинних клітин, про що свідчить зменшення морфометричних параметрів клітин. Різко зменшується проліферативна активність пухлин, інтенсифікуються процеси масової клітинної загибелі шляхом некрозу та апоптозу. При аналізі ступеня чутливості різних гістологічних форм раку ЩЗ до МНХЛТ визначено, що чим менше диференційована пухлина, тим більше вона чутлива до цитостатика.
Результати доопераційної морфологічної верифікації місцево-поширеного раку щитоподібної залози у всіх випадках співпали з остаточним гістологічним дослідженням.
Екстрафасціальна тиреоідектомія в поєднанні з центральною або розширеною лімфодисекцією була операцією вибору для пацієнтів, хворих на МПРЩЗ. Цей вид хірургічного втручання був виконаний у 96 пацієнтів 2 групи з використанням вдосконалених технічних прийомів (патенти України № 17736 і № 17737). Доступ при хірургічному лікуванні місцево-поширеного раку щитопдібної залози визначався залежно від розповсюдженості пухлини і метастатично змінених лімфатичних вузлів. При вузловому односторонньому ураженні органу у стадії Т3 за класифікацією ТNМ, виконували типовий доступ розрізом Кохера з максимальною мобілізацією м'язів передньої поверхні шиї, а при необхідності – часткової або повної мобілізації кивальних м'язів. Розріз подовжували уздовж кивального м'яза, залежно від наявності регіонарних метастазів, до кута нижньої щелепи при клініко-лабораторних даних ураження 1-го і 2-го лімфоїдних колекторів шиї. Подальший хід тиреоідектомії доповнено нами постійним підтягуванням, під час хірургічного втручання, частки щитоподібної залози, що видаляється з пухлиною. При екстрафасціальному видаленні щитоподібної залози кожна з її часток береться на лігатурні держалки і постійно підтягується в рану під кутом 45є до сагітальної площини трахеї. При цьому зв'язка, що фіксує щитоподібну залозу до трахеї (відріг вісцерального листка внутрішньої фасції шиї) натягується, утворюючи між трахеєю (претрахеальною клітковиною) і тканиною щитоподібної залози просвіт до 2-3 мм, достатній для накладення під візуальним контролем кровозупиняючих затискачів типу «москіт». Це дозволяє зберегти цілісність розташованого тут зворотнього гортанного нерва, а також створює необхідні умови для вільного зсуву залози в латеральному напрямі, що полегшує її екстрафасціальне видалення – рисунок 4 (патент України № 17737).
Субтотальна резекція ЩЗ виконана у 9 пацієнтів 2 групи з високодиференційованими формами раку ЩЗ з урахуванням можливості подальшої абластики за допомогою радіоактивного йоду, пацієнтам із
8-09-2015, 22:01