Захворюваність, поширеність та особливості перебігу хронічного гепатиту в осіб, які зазнали впливу малих доз іонізуючого випромінювання

Таблиця 3

Захворюваність на хронічний гепатит серед пацієнтів КЕР в динаміці спостереження (‰)

Примітка: * - група порівняння - мешканці 4-ї зони (м. Боярка), р- вірогідність різниці з групою порівняння , n – кількість обстежених пацієнтів за відповідний період

Динаміка захворювання на хронічний гепатит в УЛНА у перші п’ять років після аварії за дози опромінення, меншої 250 мЗв, демонструє залежність захворювання від віку (табл.4). Із зростанням дозового навантаження спостерігається підвищення захворюваності, і за дози понад 250 мЗв до 500 мЗв та вище різниця у показниках захворюваності зникає.

На етапі дослідження за програмою КЕР (1992-2004 рр.) динаміка захворювання на хронічний гепатит втрачає дозову залежність. Водночас, слід зазначити, що найбільші за значенням показники захворюваності реєструються в молодших групах спостереження (20-29 та 30-39 років) (табл.5).

Подібна динаміка захворюваності на хронічний гепатит виявляється в УЛНА-евакуйованих (табл. 6,7).

Серед евакуйованих рівні захворюваності на хронічний гепатит були прив’язані до віку на момент Чорнобильської катастрофи у всі три проміжки часу. Також простежувалось значне підвищення рівнів захворюваності на хронічний гепатит серед евакуйованих в період диспансеризації за програмою КЕР.

Мешканці 3-ї та 4-ї зон радіаційно-забруднених територій найбільш схожі між собою за характером негативних чинників аварії на ЧАЕС, чим можна пояснити відсутність достовірної різниці між ними за віковими рівнями захворюваності на хронічний гепатит. Рівні захворюваності на цю патологію серед мешканців 3-ї та 4-ї зон радіаційно-забруднених територій в усіх вікових групах значно збільшились в період 1992-2004 рр., і також були в прямій залежності від віку.

Таким чином, безпосередньо після Чорнобильської катастрофи серед УЛНА та УЛНА-евакуйованих зареєстровані високі рівні захворюваності на хронічний гепатит у наймолодших вікових групах. Якщо в інших категоріях постраждалого населення захворюваність на хронічний гепатит в найближчий післяаварійний період та в період проведення програми КЕР серед наймолодших категорій постраждалих (до 20 років на момент аварії) нижча за таку в наступній віковій групі (20-29 років) в 1,5-6 разів, то серед УЛНА та УЛНА-евакуйованих відповідний показник в проміжок часу 1986-1991 рр. вищий, ніж у старших трьох-чотирьох вікових групах, а в 1992-2004 рр. – знаходиться майже на одному рівні з наступною за віком категорією. Зважаючи, що в основному саме УЛНА та УЛНА-евакуйовані зазнали найбільшого впливу негативних чинників аварії на ЧАЕС і, насамперед, зовнішнього та внутрішнього опромінення, можна погодитись з припущенням щодо більшої радіочутливість печінкової тканини в молодому віці [H.Ginzburg, E. Reis, 1991].

Таблиця 4

Захворюваність на хронічний гепатит (‰) серед УЛНА за період 1986 - 1991 рр. в залежності від дози опромінення та віку на момент аварії на ЧАЕС

Категорія спостереження	Доза опромінення	Вікова група (роки)
		20-29	р	30-39	р	40-49	р	50 та >	р	всього	р
УЛНА	до 50 мЗв (n=588)	15,7	>0,05	30,8	>0,05	47,3	>0,05	58,2	>0,05	27,6	>0,05
	50-99мЗв (n=251)	28,4	>0,05	38,5	>0,05	61,4	>0,05	55,7	>0,05	57,8	<0,01
	100-249 мЗв (n=357)	44,4	<0,05	42,6	>0,05	64,2	>0,05	60,6	>0,05	58,2	<0,01
	250-499 мЗв (n=326)	75,0	<0,001	79,3	<0,01	77,8	>0,05	68,4	>0,05	62,1	<0,001
	500 мЗв та > (n=122)	87,2	<0,01	85,5	<0,05	83,8	>0,05	82,5	>0,05	77,4	<0,001
Мешканці 4-ї зони (група порівняння)	n= 523	16,5	-	33,0	-	63,3	-	71,1	-	21,0	-

Примітка: * - група порівняння - мешканці 4-ї зони (м. Боярка), р - вірогідність різниці з групою порівняння, n – кількість обстежених пацієнтів за відповідний період

Таблиця 5

Захворюваність на хронічний гепатит (‰) серед УЛНА за період 1992-2004 рр. в залежності від дози опромінення та віку на момент аварії на ЧАЕС

Категорія спостереження	Доза опромінення	Вікова група (роки)
		20-29	р	30-39	р	40-49	р	50 та >	р	всього	р
УЛНА	до 50мЗв (n=588)	187,0	>0,05	215,9	>0,05	142,9	<0,01	128,2	<0,001	170,1	>0,05
	50-99 мЗв (n=251)	225,8	<0,05	184,6	>0,05	125,0	<0,01	153,4	>0,05	179,3	>0,05
	100-249 мЗв (n=357)	271,7	<0,001	227,0	>0,05	180,7	>0,05	160,6	>0,05	212,9	>0,05
	250-499 мЗв (n=326)	225,0	<0,05	181,8	>0,05	177,8	>0,05	190,9	>0,05	187,1	>0,05
	500 мЗв та > (n=122)	266,7	<0,01	190,9	>0,05	163,8	>0,05	174,1	>0,05	190,2	>0,05
Мешканці 4-ї зони (група порівняння)	n= 523	153,1	-	192,7	-	202,0	-	204,8	-	167,5	-

Примітка: * - група порівняння - мешканці 4-ї зони (м. Боярка), р - вірогідність різниці з групою порівняння, n – кількість обстежених пацієнтів за відповідний період

Таблиця 6

Захворюваність на хронічний гепатит (‰) серед УЛНА – евакуйованих за період 1986 - 1991 рр. в залежності від дози опромінення та віку на момент аварії на ЧАЕС

Категорія	Доза опромінення	Вікова група (роки)
		20-29	р	30-39	р	40-49	р	50 та >	р	всього	р
УЛНА -евакуйовані	до 50 мЗв (n=588)	58,8	>0,05	76,9	>0,05	65,0	>0,05	75,0	>0,05	68,4	>0,05
	50-99 мЗв (n=251)	67,6	>0,05	75,0	>0,05	75,4	>0,05	73,4	>0,05	72,3	>0,05
	100-249 мЗв (n=357)	59,7	<0,05	77,9	<0,05	60,8	>0,05	80,9	>0,05	70,5	<0,01
	250-499 мЗв (n=326)	81,4	<0,001	68,4	<0,05	63,3	>0,05	96,5	>0,05	72,9	<0,01
	500 мЗв та > (n=122)	88,3	<0,001	79,3	<0,01	83,3	>0,05	96,7	>0,05	88,3	<0,001
Мешканці 4-ї зони (група порівняння)	n= 523	16,5	-	33,0	-	63,3	-	71,1	-	21,0	-

Примітка: * - група порівняння - мешканці 4-ї зони (м. Боярка), р - вірогідність різниці з групою порівняння, n – кількість обстежених пацієнтів за відповідний період

Таблиця 7

Захворюваність на хронічний гепатит (‰) серед УЛНА – евакуйованих за період 1992-2004 рр. в залежності від дози опромінення та віку на момент аварії на ЧАЕС

Категорія спостереження	Доза опромінення	Вікова категорія
		20-29	р	30-39	р	40-49	р	50 та >	р	всього	р
УЛНА -евакуйовані	до 5 сЗв (n=588)	176,5	>0,05	153,9	>0,05	233,3	>0,05	200,0	>0,05	194,3	>0,05
	5-9,9 сЗв (n=251)	235,3	<0,01	250,0	>0,05	216,7	>0,05	173,4	>0,05	204,2	>0,05
	10-24,9сЗв (n=357)	209,0	<0,05	337,7	<0,001	204,1	>0,05	142,9	<0,05	246,5	<0,01
	25-49,9сЗв (n=326)	204,1	>0,05	196,6	>0,05	291,1	<0,01	187,0	>0,05	216,4	>0,05
	50 сЗв та > (n=122)	274,5	<0,01	158,5	>0,05	133,3	<0,05	167,7	>0,05	183,7	>0,05
Мешканці 4- ї зони (група порівняння)	n= 523	153,1	-	192,7	-	202,0	-	204,8	-	167,6	-

Примітка: * - група порівняння - мешканці 4-ї зони (м. Боярка), р - вірогідність різниці з групою порівняння, n – кількість обстежених пацієнтів за відповідний період

Поступове зростання поширеності хронічного гепатиту серед всіх категорій спостереження встановлено упродовж 1992-2004 рр.. Як наслідок вищої захворюваності на хронічний гепатит в УЛНА та УЛНА-евакуйованих, поширеність цього захворювання виявляється вищою у порівнянні з іншими категоріями обстежених (табл. 8).

Таблиця 8

Поширеність хронічного гепатиту серед пацієнтів КЕР в динаміці спостереження (‰)

Примітка: * - група порівняння - мешканці 4-ї зони (м. Боярка), р- вірогідність різниці з групою порівняння , n – кількість обстежених пацієнтів за відповідний період

Підвищення поширеності хронічного гепатиту серед евакуйованих та мешканців 3-ї зони радіоактивного забруднення, що визначено у періоди 1997-2000 рр. та 2001-2004 рр. спостереження, ймовірно, відбулося за рахунок більшого числа обстежених порівняно з періодом 1992-1996 рр..

Кількісна аналітична характеристика поширеності хронічного гепатиту проведена з використанням епідеміологічного підходу “випадок-контроль” з розрахунками щодо ідентифікації рівня експозиції (дози) як ризику розвитку (RR) захворювання.

За умов ідентифікації поглинутої дози за значенням > 20 сЗв RR=29,853270 (95% ДІ 9.622-92.54). Рівень відносного ризику є статистично вірогідним, проте високі значення верхнього ліміту довірчого інтервалу вказують на незначну потужність дослідження. Розширення дозового інтервалу експозиції, а саме, > 30 сЗв, дозволила отримати значення RR=24,703125 (95% ДІ 12.375-49.27). Хоча рівень відносного ризику при ідентифікації експозиції як > 30 сЗв є статистично вірогідним, проте значення верхнього ліміту довірчого інтервалу також свідчить про незначну потужність дослідження, для збільшення якої було роширено дозовий інтервал експозиції, за значенням якого >40 сЗв RR = 13,1840 (95 % ДІ 8.58-20.288). Верхній та нижній ліміти довірчого інтервалу відносного ризику відповідають значній статистичній потужності дослідження, що підтверджує наявність високого ризику розвитку хронічного гепатиту серед опромінених з поглинутою дозою >40 сЗв.

Характеристика поширеності хронічного гепатиту за етіологічним чинником, визначена за результатами клініко-лабораторного обстеження, насаперед, за імунологічними та біохімічними, надана у табл. 9.

Таблиця 9

Поширеність хронічного гепатиту серед пацієнтів КЕР за етіологічним чинником (‰)

Примітка: * - група порівняння - мешканці 4-ї зони (м. Боярка), р- вірогідність різниці з групою порівняння , n – кількість обстежених пацієнтів за відповідний період

Найбільшу питому вагу серед усіх категорій постраждалих посідає хронічний гепатит вірусної етіології (65,8 % випадків), друге - токсичного (переважно алкогольного генезу – 18,7%); інші (16,5%) склали криптогенні, хронічні неалкогольні стеатогепатити, токсоплазмозні та холестатичні. Хронічний гепатит всіх трьох етіологічних груп достовірно частіше зустрічалися серед УЛНА. Серед хронічного гепатиту вірусної етіології домінує HBV. Достовірна різниця відмічена тільки серед УЛНА за такими інфекціями: HBV та цитомегаловірус.

Аналіз результатів біохімічних досліджень вказує на суттєве підвищення активності плазматичних та лізосомальних ферментів, перш за все, серед УЛНА та УЛНА -евакуйованих. Ці зміни можна розцінювати як прояви цитолітичного синдрому. Можна передбачити, що виявлений у УЛНА та УЛНА-евакуйованих більш високий рівень цитолізу може свідчити про тривалу перенапругу систем організму на тлі продовжуючої дії комплексу етіопатогенетичних факторів, що призводять з часом до пригнічення та наступного виснаження можливостей лізосомальної системи. Беручи до уваги різноманітність функцій цієї системи в життєдіяльності клітини та її ролі в підтриманні внутріклітинного гомеостазу, це може стати важливою ланкою у формуванні печінкової недостатності.

Отримані дані свідчать про високу діагностичну цінність комплексного лабораторного обстеження хворих на хронічний гепатит, яке всебічно демонструє розвиток даного захворювання та наявність ускладнень. У переважній більшості випадків відхилення показників сироватки крові характерних для хронічного гепатиту частіше реєструвалися серед УЛНА та УЛНА-евакуйованих, що підтверджує більшу вираженість у них цитолітичного (88,1-98,75% від числа хворих на хронічний гепатит), імунозапального (32,1-59,9%), холестатичного синдрому (18,2-24,4%), синдрому печінково-клітинної недостатності (36,2-65,6%) та порушень згортуючої системи крові (34,0-71,5%). Ступінь вираженості всіх перерахованих лабораторних синдромів з часом поглиблювалась.

Підсумовуючи аналіз частоти проявів хронічного гепатиту, можна прийти до висновку, що із усіх клінічних ознак в більшій мірі відображають стадію розвитку патологічних процесів у печінці постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС такі показники, як наявність і вираженість астенічного(82,2-99,5% від числа хворих на хронічний гепатит ) та дистонічного (19,8-51,6%) синдромів, тобто позапечінкових проявів даного захворювання. За частотою зустрічаємості синдромів хронічного гепатиту УЛНА та УЛНА-евакуйовані значно випереджають інших пацієнтів КЕР, що свідчить про більш тяжкий перебіг ХГ саме у цих групах постраждалого внаслідок аварії на ЧАЕС населення.

Переважна більшість ускладнень хронічного гепатиту збільшувалась у плині часу серед хворих різних категорій. Винятком була поширеність ерозивно-виразкових уражень гастродуоденальної зони, рівень якої серед УЛНА,УЛНА-евакуйованих та евакуйованих фіксувався значно вищим в період 1992-1996 рр. (59,6-62,1% від числа хворих на хронічний гепатит). Приймаючи до уваги значення в патогенезі виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки психоемоційного навантаження, можна прийти до висновку про вирішальний вплив саме пролонгованого нервового напруження у постраждалих вищеназваних категорій на розвиток в поєднанні з хронічним гепатитом патології гастродуоденальної зони.

Найбільш важким та досить частим ускладненням хронічного гепатиту є формування цирозу печінки, серед основних причини якого – віруси гепатитів В і С (HBV, HCV), а також вживання алкоголю.

У розвитку вірусного цирозу печінки, що формується протягом багатьох років, мають значення такі фактори: персистування вірусної інфекції та зумовленого нею імунозапальний процес, гепатотоксична дія вірусів, розвиток аутоімунних реакцій. HBV- і HCV- асоційований цироз тривалий час може бути компенсованим, а в деяких випадках виявлятися лише при морфологічному дослідженні. У період 1992-2004 рр. серед 2881 пацієнта КЕР, хворих на хронічний гепатит, було виявлено 70 випадків цирозу печінки. Упродовж 6-18 років після аварії на ЧАЕС частота розвитку цирозу печінки в УЛНА та УЛНА- евакуйованих визначалася частіше, ніж серед інших категорій постраждалих, та з високим ступенем достовірності (р<0,01) від групи порівняння.

Частота розвитку цирозу печінки, як один з головних проявів еволюції хронічного гепатиту, суттєво залежить від етіологічного чинника (табл.10).

Таблиця 10

Частота цирозу печінки у пацієнтів КЕР в залежності від етіології хронічного гепатиту(‰)

Проведений аналіз залежності частоти формування цирозу печінки від етіологічного чинника хронічного гепатиту показав, що частіше дане ускладнення реалізується при HCV (39,6-41,8‰), рідше при HBV (30,7-33,2‰) та токсичному (алкогольному) (22,3-26,1‰) гепатиті.

Практичне значення одержаних результатів полягає в тому, що клінічні особливості сучасного перебігу хронічного гепатиту у постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС не віддзеркалюють в повній мірі ступінь тяжкості цього захворювання, розвитку патологічних процесів у печінці.

Враховуючи можливі чинники ризику розвитку хронічного гепатиту (радіаційні, інфекційні, токсичні, імунологічні, аліментарні тощо), визначивши роль іонізуючого випромінювання, що підвищує ризик захворюваності, обтяжує клінічний перебіг, підвищує ризик формування цирозу печінки, необхідно регулярно обстежувати постраждалих всіх категорії спостереження внаслідок аварій на Чорнобильській АЕС на наявність хронічного гепатиту із застосуванням лабораторних (біохімічні, коагулогічні та імунологічні аналізи крові) та ультразвукового методів дослідження.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове рішення науково-практичного завдання щодо визначення ролі радіаційного чинника у формуванні та перебігу хронічного гепатиту в осіб, які зазнали впливу малих доз іонізуючого випромінювання. Клініко-епідеміологічне дослідження проведено в УЛНА на ЧАЕС 1986-1987 рр. з еквівалентними дозами опромінення в діапазоні 0,17- 0,98 Зв; в УЛНА 1986-1987 рр., евакуйованих із зони відчуження, які продовжили роботу вахтовим методом, з еквівалентними дозами в діапазоні 0,23-0,91 Зв; в евакуйованих з м. Прип’яті з еквівалентними дозами в діапазоні 1,4 – 252 мЗв; мешканців 3-ї зони радіоактивного забруднення з середньою дозою опромінення 8,29 мЗв; мешканців 4-ї зони радіоактивного забруднення з середньою дозою 5,094мЗв.

2. Проведена кількісна аналітична характеристика поширеності хронічного гепатиту серед УЛНА з розрахунком рівнів відносного ризику розвитку захворювання в залежності від дози опромінення з використанням епідеміологічного підходу “випадок - контроль”. За умов ідентифікації дози опромінення за значенням > 20 сЗв, RR=29,853270 (95% ДІ 9.622-92.54). Розширення дозового інтервалу експозиції (> 30 сЗв), дозволило отримати значення RR=24,703125 (95% ДІ 12.375-49.27). За дози >40 сЗв RR=13,184; 95% ДІ 8.58-20.288), верхній та нижній ліміти довірчого інтервалу відносного ризику відповідають значній статистичній потужності дослідження, що підтверджує наявність високого ризику розвитку хронічного гепатиту серед опромінених з поглинутою дозою >40 сЗв.

3. Упродовж перших п’яти післяаварійних років (1986-1991 рр.) спостерігалось чітке дозозалежне підвищення захворюваності на хронічний гепатит серед УЛНА та УЛНА-евакуйованих з досягненням максимальних значень за опромінення в дозі 500 мЗв та більше. У віддаленому періоді дослідження упродовж 1992-2004 рр., найвищі показники захворюваності на хронічний гепатит визначено за дози опромінення в діапазоні 250-499 мЗв, оскільки реалізація захворюванності за вищих доз опромінення відбулася у перші післяаварійні роки. При тому найбільші за значенням показники захворюваності реєструються в молодших вікових групах (20-29 та 30-39 років). У подальшому було визначено залежність розвитку хронічного гепатиту у вікових категоріях УЛНА 20-29 та 30-39 років за нижчої дози опромінення в діапазоні 100-249 мЗв.

4. Встановлена залежність формування захворюваності та перебігу хронічного гепатиту від величини отриманої дози опромінення та віку постраждалих. Упродовж перших п’яти років після аварії найвища захворюваність на хронічний гепатит констатована в наймолодшій віковій групі УЛНА (до 20 років у період опромінення). В динаміці спостереження за опромінення в інтервалі доз до 250 мЗв визначається залежність захворювання від віку. Із зростанням дозового навантаження спостерігається підвищення захворюваності, і за дози понад 250 мЗв до 500 мЗв та вище різниця між показниками захворюваності в різних вікових груп зникає.

5. Найбільшу питому вагу серед усіх категорій постраждалих посідає хронічний гепатит вірусної етіології (65,8 % випадків), друге - токсичного (переважно алкогольного генезу – 18,7%); інші (16,5%) склали криптогенні, хронічні неалкогольні стеатогепатити, токсоплазмозні та холестатичні. Хронічний гепатит всіх трьох етіологічних груп достовірно частіше зустрічався серед УЛНА. Серед хронічного гепатиту вірусної етіології домінує HBV. Достовірна різниця відмічена тільки серед УЛНА за такими інфекціями: HBV та цитомегаловірус.

6. Встановлено діагностичне та прогностичне значення печінкових синдромів хронічного гепатиту (цитолітичного, імунозапального, холестатичного та печінково-клітинної недостатності), визначена їх лабораторна характеристика, загальна частота, а також частка окремих ознак цих синдромів для різних категорій постраждалих у періоди спостереження.

7. Визначені особливості перебігу хронічного гепатиту у постраждалих різних категорій спостережень. Показано, що істотна роль належить позапечінковим синдромам, – ерозивно-виразковим ураження шлунку та дванадцятипалої кишки, астенічному та вегето-дистонічному синдромам, які ускладнюють клінічний перебіг основного захворювання, особливо в УЛНА та УЛНА-евакуйованих.

8. Цироз печінки, як вихід клінічного перебігу хронічного гепатиту, частіше виявляється у УЛНА (26,9‰) та УЛНА-евакуйованих (32,4‰) відносно групи порівняння (5,6-13,2‰). Провідна роль у формуванні цирозу печінки належить вірусним гепатитам С і В, токсичному та іншим чинникам.

9. Оцінка ефективності лікування хронічного гепатиту показала, що стандартизована в певних межах гепатотропна терапія хронічного гепатиту за умов стаціонару істотно поліпшує загальний стан, сприяє нормалізації показників, що характеризують печінкові функції, зменшує прояви печінкових та позапечінкових синдромів. Проте, у УЛНА терапевтична ефективність з часом зменшувалась, що пояснюється незворотністю патологічних змін при активно прогресуючому перебігу цього захворювання.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. До комплексу досліджень, що виконуються лікарями первинної амбулаторної ланки медичної допомоги постраждалим внаслідок аварії на ЧАЕС, з метою виявлення прихованих форм хронічного гепатиту, ризик розвитку якого зростає за дози опромінення понад 200 мЗв, необхідно залучати широкий спектр лабораторних досліджень.

2. За наявності позапечінкових ознак хронічного гепатиту та обтяженому щодо гепатотропних вірусів анамнезі, обов’язковим є повторні (3-4 рази упродовж року) біохімічні дослідження з визначення активності амінотрансфераз (АлАТ та АсАТ). Моніторинг АлАТ та АсАТ упродовж тривалого спостереження сприяє визначенню ступеня активності патологічного процесу в печінці, що має важливе прогностичне значення.

3. При ультразвуковому дослідженні гепатобіліарної системи необхідним є ретельне визначення розмірів долів печінки, враховуючи, що нерідко ці показники слугують єдиними сонографічними маркерами захворювань цього органу на ранніх стадіях розвитку.

Список публікацій за темою дисертації

1. Ассоциация носительства цитомегаловируса и вируса гепатита С у лиц, пострадавших вследствие аварии на Чернобыльской АЭС / А.А.Чумак, И.В.Абраменко, П.К.Бойченко, А.А.Гасанов, О.Я.Плескач // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць. – Київ-Луганськ-Харків, 2003. – Випуск 5(51). – С.126-130. (Внесок здобувача: проведення клініко-діагностичних досліджень, аналіз медичної документації, статистична обробка результатів, формулювання


8-09-2015, 22:06