Для уточнення характеру мікрофлори піднебінних мигдаликів усім хворим із загостренням ХОБ на тлі повторних ангін було проведено бактеріологічне дослідження. При цьому у 12 хворих (10,6%) були виділені у чистій культурі зеленіючий стрептокок - Strept. viridans, з виділення з піднебінних мигдаликів було виділено 28 хворих (24,1%) ентерокок - Strept. faecalis, 14 хворих (11,8%) гемолітічний стрептокок - Strept. pyogenes, 21 хворих (18,1%) Str. аnginosus групи F та патогенний золотистий плазмокоагулуючий, 19 хворих (16,3 %) стафілокок - Stаph. аureus; 13 хворих (11,6 %) Stаph. еpidermidis. Тільки у 9 хворих (7,5%) виділення з лакун піднебінних мигдаликів мав сполучений характер (стафілокок + стрептокок та інш). Призначення етіологічного лікування проводили з урахуванням чутливості мікрофлори до антибактеріальних препаратів (антибіотиків, фторхінолонів).
До початку лікування зсуви вивчених біохімічних показників у обстежених хворих полягали у збільшенні в сироватці крові концентрації СМ до 3,44±0,11 (в середньому в 6,5 рази більш за норму), МДА 8,2±0,5 (в 2,6 рази відносно норми) та ДК – до 21,3±0,6 (в 3,4 рази з нормою), збільшення показника ПГЕ 8,8±0,5 ( 2,5 рази відносно норми) (табл. 1). Виявлена також чітка тенденція до зниження активності ферментів системи АОЗ: КТ у середньому в 1,5 рази та СОД – в 1,9 рази відносно норми. Внаслідок цього інтегративний показник Ф був знижений у середньому в 7,1 разів відносно норми (Р<0,001). Отримані дані свідчать про суттєву активацію процесів ПОЛ та пригнічення системи АОЗ саме у пацієнтів з загостренням ХОБ на тлі повторних ангін.
У більшості обстежених хворих основної підгрупи відзначено розвиток чітко вираженої Т-лімфопенії, що проявлялося зниженням, як відносного так і абсолютного числа Т-лімфоцитів. Кількість CD3+-лімфоцитів була знижена в середньому до 49,9±2,1%, тобто в 1,4 рази відносно показника норми та в 1,6 рази за абсолютними показниками - 0,8±0,03 Г/л при нормі 1,28±0,04 Г/л; Р<0,01). Як правило це були особи молодого віку (18-45 років), які хворіли на ХОБ лише протягом 2-3 років і більше з рідким рецидуванням (до 1-2 рази на рік). При тяжкому перебігу ангіни у хворих на ХОБ рівень CD3+ лімфоцитів знижувався до 38,7-45,2% тобто був суттєво нижчим відносно показника норми (P<0,01). У фазі загострення ХОБ під час епізоду повторної ангіни відмічався також чітко виражений дисбаланс основних субпопуляцій Т-клітин – хелперів (CD 4+) та Т-супресорів (CD 8+). При цьому у більшості випадків (у 82 хворих; 80,7%) відзначалося виражене зниження рівня CD4+-лімфоцитів (Т-хелперів/індукторів) при помірному зменшенні числа CD8+-клітин (Т-супресорів/кілерів). У цих хворих число Т-хелперів (CD 4+) знижалося в середньому до 30,8±1,4% (при нормі 45,5±1,8%; Р<0,05), а рівень Т-супресорів залишався в межах норми (21,4±0,9%, при нормі 22,9±1,5; Р>0,05). Вивчення рівня В-лімфоцитів в обстежених хворих на ХБ з повторними ангінами дозволило виявити деяке зниження їх рівня як в абсолютних, так і у відносних числах, при цьому середній рівень лімфоцитів з фенотипом CD22+ - складав 20,6 ± 1,4 (при нормі 22,5 ± 1,3%; Р>0,05). Індивідуальний аналіз імунограм показав, що в окремих хворих з тяжким перебігом ангін і наявністю виразного загострення ХОБ зниження рівня В-клітин було вірогідним відносно до норми. Імунорегуляторний індекс CD4/CD8 у більшості обстежених мав чітко виражену тенденцію до зниження, і складав у середньому 1,44±0,03 при нормі 1,99±0,03, (Р<0,05). У цілому такі зміни імунологічного статусу можна охарактеризувати як вторинну імунологічну недостатність за відносним супресорним варіантом. Застосування методу “імунологічного компасу” дозволило відзначити, що у 12 (11,4%) хворих з ХОБ та повторних ангін на фоні помірної Т-лімфопенії (кількість CD3+-лімфоцитів при цьому дорівнювала у середньому 66,7±1,2%; Р<0,05) відмічалося майже пропорційне зниження рівня як CD4+-лімфоцитів, так і CD8+-клітин (в 1,4 і 1,1 разів відповідно; Р<0,05 відносно відповідної норми). При цьому не відмічалося достовірне зниження значень імунорегуляторного індексу (співвідношення Т-хелперів/Т-супресорів), яке зберігалося у межах фізіологічної норми (Р<0,05). Такі зміни імунологічного статусу були більш характерні для осіб з відносно легким перебігом із загостренням ХОБ.
Таблиця 1
Вплив комбінації ербісолу та діетимолу на біохімічні показники в обстежених хворих на ХОБ на тлі повторних ангін (М±m)
| Вивчені показники | Норма | Підгрупи хворі | Р | |
| основна (n=56) | І зіставлення (n=60) | |||
| МДА, мкмоль/л | 3,2±0,2 | 8,2±0,5*** 3,9±0,1 |
8,3±0,45*** 6,6±0,3** |
> 0,1 <0,01 |
| ДК, мкмоль/л | 6,3±0,3 | 21,3±0,6** 6,8±0,3 |
22,0±0,7*** 15,2±0,5** |
> 0,1 <0,01 |
| ПГЕ, % | 3,5±0,2 | 10,8±0,5** 4,1±0,1 |
10,6±0,6*** 7,2±0,3** |
> 0,1 < 0,01 |
| КТ, МО/мгНb | 380,0±15,0 | 256±10* 378±12 |
253±11* 294±8 * |
> 0,1 < 0,05 |
| СОД, МО/мгHb | 28,6 ± 3,2 | 15,2±2,1** 28,3±2,6 |
15,6±1,8** 19,9±1,5* |
> 0,1 < 0,05 |
| Індекс Ф | 2808 ± 36 | 474,5±12** 2743±16* |
475,5±9*** 1886,5±11*** |
> 0,1 < 0,001 |
| СМ, г/л | 0,52±0,02 | 3,44±0,11** 0,65±0,05 |
3,36±0,12*** 1,43±0,08** |
> 0,1 <0,001 |
Примітка: (в табл. 1 і 2, 3) Р - у стовбці обчислена різниця між показниками основної підгрупи і підгрупи зіставлення; вірогідність різниці відносно норми:* - при Р < 0,05, ** - Р < 0,01, *** - Р < 0,001. Показники у чисельнику – до початку лікування, у знаменнику – після його завершення.
У досліджених хворих суттєво знижався показник РБТЛ з ФГА який у основній підгрупі склав у середньому 33,2±1,6%, тобто був в 2,1 нижче за норму. Індивідуальний аналіз імунограм показав, що більш виражені порушення з боку клітинних факторів імунітету були в осіб з тривалим перебігом ХОБ, частими загостреннями захворювання, з наявністю супутньої соматичної патології і максимальними – при тяжкому перебізі ангіни. Була встановлена також наявність паралелізму між ступенем імунодефіциту та виразністю клінічної симптоматики ХОБ та повторних ангін. Дійсно, при зростанні ступеню імунодефіциту в обстежених хворих відмічається також посилення клінічної симптоматики загострення ХОБ з повторними ангінами. При найбільш вираженій клінічній маніфестації ХОБ та повторних ангін у таких пацієнтів має місце більш значний ступень Т-лімфопенії та зниження коефіцієнту CD4/CD8.
До початку лікування у хворих на ХОБ з повторними ангінами відмічалося також збільшення кількості ЦІК, усередньому до 3,23±0,11, тобто в 1,7 рази відносно норми (P<0,01). Це підвищення мало місце, головним чином, за рахунок підвищення кількості найбільш патогеної середньомолекулярної (11S-19S) фракцій імунних комплексів до 46,6±2,3%, кількість яких підвищувалася в 1,5 рази відносно норми (P<0,01). Вміст дрібномолекулярних ЦІК (фракція <11S) складали 29,7±1,2%, що було в 1,4 рази, в той час, як абсолютна кількість фракцій великомолекулярних ЦІК (>19S) практично не змінювалася.
Таблиця 2
Вплив комбінації ербісолу та діетимолу на рівень та молекулярний склад ЦІК в обстежених хворих на ХОБ на тлі повторних ангін (М±m)
| Показники | Норма | Підгрупи хворі | Р | |
| Основна (n=56) | зіставлення (n=60) | |||
| ЦІК, г/л | 1,88±0,33 | 3,23±0,11 1,96±0,05 |
3,18±0,12 2,88±0,5 |
> 0,1 <0,01 |
В тому числі: великомолекулярні, % г/л |
47,2±2,3 |
23,7±1,1 40,3±1,5 |
22,9±1,0 25,6±102 |
>0,1 <0,01 |
| 0,89±0,04 | 0,77±0,03 0,79±0,03 |
0,73±0,03 0,74±0,03 |
>0,1 >0,1 |
|
середньомолекулярні, % г/л |
31,3±1,4 |
46,6±2,3 34,2±1,8 |
43,5±2,1 40,6±1,6 |
>0,1 <0,001 |
| 0,59±0,04 | 1,51±0,07 0,67±0,05 |
1,58±0,07 1,17±0,05 |
>0,1 <0,05 |
|
дрібномолекулярні, % г/л |
21,5±1,2 |
29,7±1,2 25,5±1,2 |
33,6±1,1 33,8±1,2 |
>0,1 <0,05 |
| 0,4±0,02 | 0,95±0,04 0,5±0,03 |
0,87±0,05 0,97±0,04 |
>0,1 <0,05 |
|
При вивченні концентрації Ig сироватки крові основних класів А, М, G у фазі загострення ХОБ на тлі повторних ангін дозволило встановити , що зміни Ig були різноспрямовані. Концентрація Ig G у більшості обстежених хворих (99 осіб; 86 %) переважно знижався (до 6,23±0,12 г/л, при нормі13,3±0,5 г/л; Р<0,05), у той час, як у решти (17 осіб; 14%) пацієнтів відмічалося незначне підвищення рівня Ig G. Рівень Ig А мав тенденцію до підвищення (складав 2,05±0,02 г/л, при нормі 1,65±0,12 г/л; Р<0,05) у більшості хворих на ХОБ з повторними ангінами, в той час як концентрація Ig М знижалася, переважно у хворих з загостренням ХОБ на тлі повторних ангін (до 0,68±0,05 г/л, при нормі 1,24±0,13 г/л; Р<0,05).
При вивчені ФАМ було встановлено, що до початку лікування у 112 (96,5%) хворих на ХОБ з повторними ангінами, відмічалося суттєве зниження фагоцитарних показників, у тому числі зниженням ФЧ в 2,2 рази відносно норми (1,8±0,05; Р<0,01), у підгрупі зіставлення в 2,1 рази (1,9±0,06; Р<0,01), ФІ –відповідно в 1,9 рази (15,4±1,6; Р<0,01) та в 1,95 рази (14,8±0,06; Р<0,01), ІА – в 1,3 рази в обох групах (до14,2±0,9; Р<0,01), ІП- в 2,6 рази в основній підгрупі (до 10,2±0,6; Р<0,01) і 2,5 в підгрупі зіставлення (до 10,4±0,6; Р<0,01). Це дозволило, вважати поряд з накопиченням у крові СМ та ЦІК, суттєво страждає функція перетравлення моноцитів найбільш значне зменшення ІП відмічається при тяжкому перебізі ангін у хворих з частими рецидивами ХОБ. Таким чином, отримані дані свідчать про суттєве пригнічення фагоцитарної реакції у обстежених хворих на ХОБ.
Було також встановлено вірогідне зниження МІ РГМЛ з вивченими аутоантигенами (ЛПЛ, МА та ТА), що свідчило про можливу активацію аутоімуних процесів у хворих на ХОБ з повторними ангінами табл. 3.
Таблиця 3
Вплив комбінації ербісолу та діетимолу на показники РГМЛ в обстежених хворих на ХОБ на тлі повторних ангін (M±m)
Показники |
Норма |
Підгрупи хворих | Р | |
| Основна (n=56) | Зіставлення (n=60) | |||
| ТА | 0,98±0,04 |
0,68±0,03*** 0,92±0,02* |
0,65±0,03*** 0,84±0,02** |
< 0,05 > 0,01 |
| ПМА | 1,18±0,05 |
0,58±0,03*** 0,98±0,03* |
0,56±0,03*** 0,89±0,03** |
>0,1 <0,01 |
| ЛА | 1,12±0,04 |
0,62±0,02*** 1,05±0,03 |
0,65±0,02*** 0,95±0,03** |
>0,05 <0,05 |
| АГС | 0,92±0,04 |
0,42±0,04*** 0,85±0,03* |
0,46±0,04*** 0,78±0,03*** |
<0,05 <0,01 |
| АЗС | 0,96±0,03 |
0,39±0,04*** 0,82±0,05* |
0,41±0,04*** 0,76±0,05*** |
<0,05 <0,01 |
Щодо рівня алергії до бактеріальних антигенів, то виразність цих процесів у звісному ступені визначалося характером патологічного процесу і було максимальним при часто виникаючих повторних ангін, а також при частих загостреннях ХОБ (понад 4 разів на рік). У таких хворих у середньому кратність зниження МІ до АГС та АЗС складала 2,3 та 2,6 рази відповідно (Р<0,001), що свідчило про максимальну сенсибілізацію імуноцитів периферичної крові до алергенів Staph. aureus та Str. hаemolyticus. При постановці реакції з ЛПЛ МІ складав 0,58 ± 0,03 (при нормі 1,18 ± 0,05; Р<0,05) з МА – 0,62 ± 0,02 ( при нормі 1,12 ± 0,04; Р<0,01) та з ТА 0,68 ± 0,03 (при нормі 0,98 ± 0,04; Р<0,01), тобто в 2,0, 1,8 та 1,4 разів відповідно нижче показників норми. Така динаміка міграційних індексів свідчило про зниження напруженості аутоімунних процесів при згасанні загострень ХОБ .
У хворих на ХБ в фазі загострення при відсутній тонзилярній патології лабораторні та імунологічні показники були зменшенні, але значно менше, ніж у групі хворих з загостренням ХОБ на тлі повторних ангін. До початку лікування відмічалась збільшення концентрації продуктів ПОЛ у сироватці крові, як ДК так і МДА. Спостерігалась помірна Т-лімфопенія, а також зменшення кількості CD 4+, у зв`язку з чим відмічалось зменшення імунорегуляторного індексу. Рівень ЦІК був також підвищено за рахунок найбільш патогенних середньо- та дрібно молекулярних, але в меншому ступеню.
У результаті динамічного спостереження було встановлено, що після завершення лікування в основній підгрупі хворих, яка отримувала ербісол та діетимол в порівнянні з підгрупою зіставлення, спостерігалось прискорення досягнення стійкої повноцінної клінічної ремісії ХОБ, поряд з ліквідацією клінічних симптомів ангіни. Так у хворих основної підгрупи скорочувалася тривалість синдрому інфекційного токсикозу, астенічного синдрому (на 21,2±0,8 дня; Р <0,01), покращенню загального стану та самопочуття хворого.
У хворих основної підгрупи відносно підгрупи зіставлення відмічено також прискорення ліквідації запального процесу у бронхолегеневій системі: термін ліквідації або суттєвого зниження кількості хрипів у легенях скорочувався в середньому на (5,2±0,2 доби; Р<0,01), зникнення виділення харкотиння (на 9,9±0,3 доби; Р<0,01), нормалізації загального аналізу крові (на 10,5±0,3 доби; Р<0,01), досягнення стійкої клінічної ремісії (на 10,0 ± 0,3 доби; Р<0,01).
Показово, що в основній підгрупі хворих відмічається також зниження частоти розвитку гнійно-запальних ускладнень ангін (паратонзиліти, паратонзилярні абсцеси) відносно групи зіставлення у середньому (на 5,2±1,0; Р<0,01) в 2,8 рази, наявності тривалого перебігу ангін (на 6,6±1,2; Р<0,05) в 5,4 рази, частоти неповного одужання із збереженням у періоді реконвалесценції субфебрилітету та інших ознак декомпенсації ХОБ (на 3,3±0,3; Р<0,05).
Повторне лабораторне обстеження хворих дозволило встановити також, що в основній підгрупі відмічена чітка тенденція до нормалізації вивчених біохімічних показників, тоді як у підгрупі зіставлення більшість показників ще суттєво відрізнялися від норми табл. 1. Так, в основній підгрупі хворих відмічено підвищення активності КТ та СОД у середньому в 2,6 рази відносно норми, ДК – в 3,4 рази ПЕГ – 3,1 рази, тому обидва ці показника повністю нормалізувалися. Поряд з цим відмічено зниження рівня продуктів ПОЛ – МДА та ДК до верхньої межі норми, зменшився також показник ПГЕ. Сумарно це обумовлювало суттєве підвищення коефіцієнту Ф – у 5,8 рази відносно вихідного рівня, тобто мав чітку тенденцію до нормалізації, тоді, як у групі зіставлення був в 3,8 рази менш, та в 1,5 рази менше, ніж в основній групі. У підгрупі зіставлення вивчені показники також мали тенденцію до покращення, але показники ПОЛ і АОЗ були суттєво менш виражені. Тому в групі зіставлення у хворих зберігався підвищений рівень МДА і ПГЕ, а також зменшення активності ферментів у системі АОЗ.
Після завершення курсу лікування в основній підгрупі хворих відмічалась також чітка тенденція до нормалізації імунологічних показників, поперед усього ліквідації Т-лімфопенії (кількість CD3+-лімфоцитів, на момент виписки зі стаціонару складала 64,9±2,4%, що достовірно не відзначалося від показників норми) в той час як у підгрупі зіставлення - 56,5±1,5%; (Р>0,05). Відмічалося також зростання числа Т-хелперів/індукторів та нормалізація імунорегуляторного індексу CD4/CD8 (2,03±0,03 в основній підгрупі та 1,7±0,03 у підгрупі зіставлення; Р<0,05). Показник РБТЛ з ФГА в основній підгрупі зростав у середньому в 1,8 рази у порівнянні з початковим рівнем та досягав 60,2±1,8%.
Після проведеного лікування у хворих основної підгрупи відмічена чітко виражена тенденція до нормалізації рівня ЦІК та їх молекулярного складу, в той час як у підгрупі зіставлення, залишалися суттєві зсуви даних показників, а саме, підвищений рівень ЦІК, переважно за рахунок найбільш патогенної середньомолекулярної фракції. Дійсно, вміст середньомолекулярних ЦІК в основній підгрупі знизився з 42,3±1,3% до 35,2±1,6%, або, в абсолютній кількості з 1,32±0,04 г/л до 0,68±0,03 г/л, тобто в 1,9 рази (P<0,01). У підгрупі зіставлення також має місце деяке зниження рівня ЦІК, однак менш виражене, ніж в основній підгрупі. Тому в цілому рівень ЦІК у групі зіставлення після завершення лікування залишається в 1,4 раза вище норми (P<0,01), а вміст найбільш патогених середньомолекулярних комплексів – в 1,5 рази.
Після завершення лікування в основній підгрупі відмічалося підвищення вивчених показників ФАМ до нижньої межі фізіологічної норми, тоді як у підгрупі зіставлення підвищення показників ФАМ було менш виражене. Тому на момент завершення лікування залишалася вірогідна різниця вивчених показників, особливо, які характеризують фазу перетравлення (ІП). Включення диференційованої імунокорекції в комплекс лікування ХОБ з повторними ангінами, сприяє нормалізації ФАМ та одночасно відновленню нормального співвідношення між різними по розмірах та молекулярній масі фракціями імунних комплексів, поперед усього, зниженню вихідного підвищеного рівня найбільш патогених середньомолекулярних імунних комплексів.
Медичну реабілітацію проводили 55 хворим з загостренням ХОБ на тлі повторних ангін які мали в наявності субфебрилітет, залишкові явища у бронхолегеневій системі (жорстке дихання), а також астенічні прояви. Основна група хворих одержувала імуноактивний препарат рослинного походження – протефлазід протягом 30-40 діб, у групі зіставлення реабілітація була проведена загальноприйнятими загальнозміцнюючими препаратами. Після проведеного курсу медичної реабілітації в основній групі значно скоріше зникали залишкові явища в бронхах та ліквідувався астенічний синдром (а саме - слабкість зменшилася на 5,6±0,2 тобто (в 2,1 рази), нездужання на 6,3±0,25 (в 2 рази), зниження працездатності на 5,7±0,2 (в 1,9 рази) та підвищеної стомлюваності на 9,2±0,3 (в 2 рази) тоді як у групі зіставлення ці прояви ще залишалися. Отже, застосування протефлазіду в якості медичної реабілітації хворих із загостренням ХОБ на тлі повторних ангін приводило до чіткої позитивної динаміки імунологічних показників, а в клінічному плані – до стійкої ремісії.
Висновки
1. В умовах екологічно несприятливого регіону з високим рівнем забруднення довкілля хімічно шкідливими речовинами ХОБ нерідко перебігає на тлі повторних ангін, причому загострення ХОБ у таких хворих відмічається переважно в сезон підвищеної захворюваності на ГРВІ (листопад – березень) та в етіологічному плані інфекція має змішаний вірусно-бактеріальний характер.
2. У хворих із загостренням ХОБ на тлі повторних ангін клінічна картина полягає у наявності задишки при фізичному навантаженні, кашлю з відділенням слизового або слизово-гнійного харкотиння, білю у горлі при ковтанні, загальної слабкості, нездужання, підвищеної втоми, астенічного синдрому, зниження працездатності. При об’єктивному обстеженні виявляється значна кількість сухих та вологих хрипів, більше в підлопаткових ділянках, жорстке дихання. Дані ФЗД свідчить про наявність значних порушень функції зовнішнього дихання за обструктивним типом.
3. Під час загострення у хворих із загостренням ХОБ на тлі повторних ангін виявляються лабораторні ознаки СМІ, що характеризується підвищенням концентрації СМ, та одночасно метаболітів ПОЛ - МДА і ДК у крові, посиленням ПГЕ на тлі пригнічення або дисбалансу активності ферментів системи АОЗ - каталази і СОД.
4. В обстежених хворих на ХОБ з повторними ангінами виявляються чітко виражені зсуви імунологічних показників, які характеризуються Т‑лімфопенією, зниженням функціональної активності Т-лімфоцитів. за даними РБТЛ, дисбалансом основних регуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів (хелперів та супресорів), підвищенням концентрації ЦІК, переважно за рахунок найбільш патогенних середньо‑ і дрібномолекулярних імунних комплексів, зниженням ФАМ, дисімуноглобулінемією. У частини хворих відмічена суттєва активація аутоімунних процесів за даними РГМЛ та чітко виражена сенсибілізація імуноцитів до бактерійних антигенів (стафілококового та стрептококового).
5. Включення діетимолу та ербісолу до комплексу лікування
8-09-2015, 22:17