Особливості гормонально-метаболічного гомеостазу у хворих на цукровий діабет 2 типу із симптоматичними психічними розладами та у хворих на шизофренію під впливом психотропної терапії

Дослідження динаміки стану вуглеводного та ліпідного обміну хворих на ЦД 2 типу (групи Д1-Д4), показало, що рівень глікозильованого гемоглобіну знаходився в межах (7,6 – 8,2) %, що відповідало стану декомпенсації вуглеводного обміну, а після лікування даний показник лише в групі Д4 досяг рівня, що відповідає критеріям субкомпенсації ЦД (7,0 %). Виявлено зниження показника амплітуди глікемії під впливом проведеної терапії в групах Д1 (з 4,1±0,4 до (2,5±0,4) ммоль/л, p<0,05) та Д2 (з 3,8±0,4 до (2,3±0,5) ммоль/л, p<0,05). Встановлено також позитивну динаміку рівня тригліцеридів (з 2,7±0,4 до (2,2±0,3) ммоль/л, p<0,05) та тимолової проби (з 4,6±0,8 до (2,7±0,4) од., p<0,05) в групі Д1, комплексна терапія в якій включала застосування адеметіоніну. В групі Д3 відмічено зменшення лише показника тимолової проби (з 3,8±0,4 до (2,6±0,4) од., p<0,05). В свою чергу, у хворих групи Д2 виявлено позитивну динаміку показників функціонального стану нирок, а саме, зменшення вмісту сечовини крові з 6,4±0,3 до (5,4±0,2) ммоль/л (p<0,01) та зниження рівня залишкового азоту з 285,3±8,4 до (254,5±7,6) мг/л (p<0,01). Таким чином, застосування психотропної терапії коротким курсом не призвело до погіршення основних показників вуглеводного та ліпідного обміну, функції печінки та нирок у хворих на ЦД 2 типу із симптоматичними розладами психіки.

У результаті проведеного психодіагностичного обстеження встановлено, що клінічна картина хвороби у пацієнтів на ЦД 2 типу включає крім соматичних симптомів також тривожні і депресивні порушення, що можуть бути виявлені клінічним методом та за допомогою відповідних психодіагностичних методик. Застосування психотропних препаратів привело до зниження рівня тривоги за шкалою HADS (з 10,7±0,9 до (8,9±1,2) балів, p<0,05) та тестом Шихана (з 47,8±5,8 до (41,7±7,0) балів, p<0,05) у хворих групи Д2. У пацієнтів інших груп ці показники психічного стану суттєво не змінилися.

Отже, додавання психотропної терапії з використанням гідазепаму, амітриптиліну, тіоридазину, тощо до комплексу лікувальних заходів у хворих на ЦД 2 типу сприяє поліпшенню емоційного стану цих хворих за рахунок переважного зниження рівня тривоги. У той же час використання адеметионіну не призводить до позитивних змін у емоційному стані цих пацієнтів.

У більшості хворих на ЦД 2 типу виявлено підвищений рівень адреналіну в добовій сечі: у (76,9±11,7) % пацієнтів групи Д1, у (56,3±12,4) % хворих групи Д2, у (53,8±13,8) % пацієнтів групи Д3 та лише у (25,0±21,7) % хворих групи Д4. Рівень норадреналіну, навпаки, у більшості пацієнтів знаходився в межах норми (60,0±12,6) % хворих групи Д1, (56,3±12,4) % пацієнтів групи Д2, (76,9±11,7) % хворих групи Д3 та (50,0±25,0) % пацієнтів групи Д4). Встановлено, що збільшення екскреції адреналіну, яке було характерним для більшості обстежених хворих, прямо корелює із рівнем депресії за шкалою HADS (r_s = 0,44, р<0,01), що обґрунтовує призначення цим пацієнтам препаратів із симпатоблокуючою дією.

З огляду на сучасні уявлення про роль моноамінових систем у виникненні депресії, було проведене дослідження рівня серотоніну у хворих на ЦД 2 типу. На тлі проведеного лікування у хворих групи Д1 концентрація серотоніну знизилася з 67,9±5,9 до (52,9 ± 3,2) нг/мл (р<0,05), але в межах нормальних значень (рис. 1). Таким чином, призначення хворим на ЦД із супутніми психічними розладами адеметіоніну супроводжується зниженням рівня серотоніну, що може бути одним з маркерів погіршення їхнього емоційного стану.

Як показали результати кореляційного аналізу, вміст серотоніну у плазмі крові обстежених хворих на ЦД 2 типу має зворотні кореляційні зв'язки із рівнями тривоги та депресії за методикою HADS, а також прямі зв'язки із показником якості життя (табл. 1). Наведені результати підтверджують серотонінову теорію депресії, що пов'язує виникнення даних емоційних розладів саме із зниженням вмісту серотоніну та зумовлює застосування в комплексній терапії хворих із депресивними порушеннями антидепресантів групи зворотного захоплення серотоніну.

Таблиця 1

Коефіцієнти кореляції між концентрацією серотоніну та деякими

показниками емоційного стану хворих на ЦД 2 типу

Вибір засобів комплексної терапії хворих на ЦД 2 типу із симптоматичними психічними розладами повинен базуватися на призначенні адекватних цукрознижуючих препаратів у залежності від стадії захворювання та наявності його ускладнень, що є основним у терапії цих хворих. Необхідність зменшення виразності психічних порушень, серед яких переважають тривожні та депресивні прояви, вимагає застосування відповідних психотропних препаратів. Проведені дослідження показали, що призначення коротким курсом (протягом трьох місяців) таких психотропних препаратів, як гідазепам, сульпірід, амітриптилін, тіоридазін у комплексі лікувальних заходів є доцільним тому, що сприяє поліпшенню емоційного стану хворих на ЦД 2 типу та не викликає додаткових метаболічних порушень. З іншого боку, при застосуванні препарату адеметіоніну, якому притаманна гепатопротекторна дія, слід враховувати його недостатню ефективність щодо депресивних та тривожних проявів, що може навіть призвести до погіршення емоційного стану хворих.

Зважаючи на результати дослідження обміну катехоламінів у хворих на ЦД 2 типу, які свідчили про схильність до симпатикотонії, обґрунтованим є призначення препаратів із симпатоблокуючою дією. При цьому краще застосовувати препарати, що гальмують загальну симпатичну активність (такі, як похідні імідазоліну) або мають б₁ -специфічну активність. Доцільно також призначати таурін та пірідоксин, які також мають антигіпертензивну дію та сприяють продукції серотоніну та г-аміномасляної кислоти в гіпоталамусі. Результати проведеного дослідження дозволяють дійти висновку, що терапія хворих на ЦД 2 типу повинна бути комплексною, з урахуванням не тільки показників вуглеводного обміну, але й наявності ускладнень захворювання та симптоматичних розладів психіки. Тому вважаємо за доцільне включити до плану лікування пацієнтів із ЦД 2 типу окрім стандартної цукрознижуючої терапії, препарати симпатолітичної дії, гепатопротектори та при необхідності – психотропні засоби.

Отже, застосування психотропної терапії може призводити до певних змін перебігу метаболічних процесів. Використання нейролептичних та інших психотропних препаратів для лікування хронічних психічних захворювань протягом тривалого часу є фактором ризику виникнення розладів, властивих метаболічному синдрому. Короткочасне застосування адекватних психотропних препаратів, спрямованих на корекцію психічного стану хворих на ЦД 2 типу із симптоматичними розладами психіки, не має негативного впливу на метаболічні показники та не погіршує перебіг ЦД. У той же час призначення цих ліків сприяє поліпшенню психічного стану та рівня комплайєнтності пацієнтів, що важливо з точки зору загальної успішності терапії цих хворих.

На другому етапі роботи в результаті проведеного аналізу антропометричних показників надлишок маси тіла згідно критеріїв ВООЗ (1997) було виявлено у (41,7±8,2) % хворих групи Ш1, у (30,6±7,7) % хворих групи Ш2 та лише у (28,0±9,0) % осіб групи ШК. Ожиріння різного ступеня зустрічалось у (36,1±6,0) % хворих групи Ш2, тоді як у групах Ш1 та ШК кількість осіб із ожирінням була меншою (11,1±5,2; p<0,01 та (16,0±7,3) %; p<0,05, відповідно). Вивчення розподілу хворих за показником індексу маси тіла також дозволило виявити розходження між групами Ш1 та Ш2 (c² =6,24; p<0,05), що пов'язано із перевагою питомої ваги хворих з ожирінням різного ступеня у групі Ш2 порівняно із Ш1. Також було виявлено, що у хворих груп Ш1 та Ш2 показники обводу талії (відповідно 84,6±2,1 та (87,7±2,4) см) перевищують аналогічні показники в групі ШК (77,0±1,9; p_1-к <0,01; p_2‑к <0,001). Це свідчить про переважання абдомінального типу відкладення жирової тканини у хворих на шизофренію, які отримували різні види психотропної терапії. Саме цей тип ожиріння супроводжується підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань та ЦД 2 типу.

Виявлено, що у хворих групи Ш1 рівень тригліцеридів в середньому складає (1,35±0,15) ммоль/л, а в групі Ш2 – (1,56±0,28) ммоль/л, що вище, ніж в групі ШК ((0,83±0,09) ммоль/л, р_1-к <0,01; р_2-к <0,05). Аналогічні закономірності відмічено і стосовно коефіцієнту атерогенності, який відображує відносний вміст у крові атерогенних фракцій холестерину. В групі Ш1 він становить 3,47 ± 0,22, в групі Ш2 – 3,05±0,27, а в групі ШК – лише 2,43 ± 0,25 (р_1-к <0,001, р_2-к <0,05). В той же час вміст ХС ЛПВЩ у хворих груп Ш1 (1,21±0,05 ммоль/л) та Ш2 (1,25±0,06 ммоль/л) нижче, ніж у групі ШК (1,56±0,08 ммоль/л, р_1‑к <0,001; р_2‑к =0,001). Гіпертригліцеридемія відмічалась у шести пацієнтів групи Ш1 (27,3 %), шести пацієнтів групи Ш2 (26,1 %) та лише у одного обстеженого групи ШК (4,2 %). Ці розбіжності, визначені за допомогою точного метода Фішера, були статистично достовірними (р_1-к <0,05; р_2‑к <0,05).Підвищення концентрації ендотеліну-1 в групі Ш2 ((5,86±0,35) нг/мл) порівняно із групою ШК ((4,89±0,09) нг/мл, р<0,05), поряд із зниженням рівня ХС ЛПВЩ (р_2-к = 0,001) і збільшенням атерогенних фракцій ліпопротеїдів, може свідчити про зростання ризику кардіоваскулярної патології у хворих на шизофренію. Таким чином, цих хворих варто розглядати як групу ризику щодо серцево-судинних захворювань і ЦД.

Оцінка рівня глікемії натще проводилася у хворих всіх обстежених груп. Виявлено достовірно більш високі показники у хворих груп Ш1 та Ш2 порівняно із контрольною групою (табл. 2). Згідно критеріїв ВООЗ (1999), у шести хворих групи Ш1 та у двох пацієнтів групи Ш2 виявлене порушення глікемії натще. На підставі отриманих результатів можна думати про підвищену виразність порушеної глікемії натще у хворих на шизофренію з ІКТ в анамнезі (група Ш1), порівняно із пацієнтами, лікування яких проводилось із застосуванням лише психотропної терапії.

Таблиця 2

Порівняльна характеристика глікемії натще у хворих на шизофренію на тлі різних методів психотропної терапії (M ± m)

Примітки:

1.р^U _1,2-к – вірогідність розходжень відносно контрольної групи за U‑критерієм Уілкоксона–Манна–Уітні.

2. р^U _1-2 – вірогідність розходжень між групами за U‑критерієм Уілкоксона–Манна–Уітні.

Викликає зацікавлення вивчення рівня С-пептиду, що є індикатором функції в-клітин підшлункової залози, оскільки його вміст відповідає рівню інсуліну, який секретується (табл. 3).

Таблиця 3

Порівняльна характеристика показників С-пептиду у хворих на шизофренію на тлі різних методів психотропної терапії (M ± m)

Примітка. р^U _1,2-к – вірогідність розходжень відносно контрольної групи за U‑критерієм Уілкоксона–Манна–Уітні.

Як показують результати проведеного дослідження, даний показник у групах Ш1 та Ш2 був нижче, ніж у групі ШК (р_1-к <0,01, р_2-к <0,05), причому кількість хворих із низьким рівнем С-пептиду в групі Ш1 перевищує аналогічний показник як в групі Ш2, так і в групі ШК (р_1-к <0,05, р_1-2 <0,05). Результати наведено у таблиці 4.

Таблиця 4

Розподіл хворих на шизофренію за рівнем С-пептиду (M ± m)

Примітки:

1. р^c _1-к – вірогідність розходжень відносно контрольної групи за критерієм c² .

2. р^c _1-2 – вірогідність розходжень між групами за критерієм c² .

На підставі аналізу результатів проведеного дослідження нами було виділено фактори ризику формування порушень вуглеводного обміну у хворих на шизофренію в залежності від виду проведеної психотропної терапії, які, на нашу думку, обумовлюють особливості профілактики метаболічних порушень в обстежених пацієнтів. Вважаємо, що при проведенні заходів первинної профілактики ЦД у хворих на параноїдну шизофренію необхідно враховувати як метаболічні порушення, так і особливості психотропної терапії.

Загальновизнаними є заходи первинної профілактики ЦД, спрямовані на зниження маси тіла і перерозподіл жирової тканини. Це дієтотерапія, збільшення фізичної активності, боротьба зі шкідливими звичками. Загальновідомо, що важливим компонентом є навчання пацієнтів для формування свідомої мотивації на тривале лікування і самоконтроль, поступовий перехід на правильне харчування, збільшення фізичної активності у сполученні зі зміною способу життя. Як показав наш досвід, впровадження цього принципу в практику роботи із хворими на шизофренію супроводжується значними проблемами у зв'язку із труднощами формування стійкого комплайєнсу у психічно хворих, через що не завжди вдається досягти у них бажаного результату тільки немедикаментозними засобами. Медикаментозна терапія включає препарати, спрямовані на зниження маси тіла, поліпшення ліпідного профілю та корекцію артеріального тиску. У хворих на шизофренію, які приймають психотропні препарати, розвивається абдомінальне ожиріння, дисліпідемія, симпатикотонія, які лежать в основі метаболічних порушень. На підставі отриманих даних, слід віднести тривалу психотропну терапію до факторів ризику метаболічного синдрому, що необхідно враховувати при розробці методів медикаментозної корекції ендокринних порушень у психічно хворих. Цим пацієнтам поряд із дієтою, збільшенням фізичного навантаження рекомендується призначати препарати групи бігуанідів, які не тільки сприяють зниженню маси тіла, але й впливають на інсулінорезистентність шляхом підвищення чутливості до інсуліну периферичних тканин та мають опосередковану гіпоглікемічну та гіполіпідемічну дію.

Хворим із дисліпідемією, що не піддається корекції дієтотерапією, призначають гіполіпідемічні засоби (статини, фібрати). Критерієм призначення медикаментозного лікування дісліпідемії слід вважати збереження дісліпідемічних порушень після трьох-шести місяців дієтотерапії. Наявність виразних вегетативних порушень у хворих, у тому числі підвищення артеріального тиску, є показанням для призначення вегетостабілізуючих препаратів у залежності від переважання тонусу симпатичної або парасимпатичної нервової системи. Патогенетичним є призначення препаратів групи ІАПФ та антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ, зважаючи на їх гіпотензивну дію та вплив на ендотеліальну дисфункцію, яка нерідко має місце у цих хворих.

У пацієнтів із шизофренією, лікування яких включало не тільки психотропні препарати, але й ІКТ, поряд із вищевказаними змінами часто відзначається гіперглікемія натще і зниження рівня С-пептиду, що може свідчити про негативний вплив ІКТ на функцію в-клітин підшлункової залози. На підставі отриманих результатів можна віднести ІКТ до додаткового фактора ризику ЦД. Більш складне та неоднозначне порушення вуглеводного гомеостазу у таких хворих потребує проведення первинної профілактики ЦД із застосуванням препаратів групи бігуанідів у сполученні із препаратами групи тіазолідиндіонів за стандартними схемами як доповнення до дієтотерапії та фізичного навантаження.

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі наведено важливе рішення наукової задачі сучасної клінічної ендокринології – визначення особливостей вуглеводного та ліпідного обміну у хворих на ЦД 2 типу із симптоматичними розладами психіки під впливом диференційованої психотропної терапії. Встановлено особливості гормонально-метаболічного гомеостазу у хворих на шизофренію. Розроблено принципи попередження порушень вуглеводного обміну у хворих на шизофренію та комплексного лікування хворих на ЦД 2 типу із симптоматичними психічними розладами.

2. Доведено роль метаболічного дисбалансу (субкомпенсації та декомпенсації вуглеводного обміну) у виникненні симптоматичних психічних розладів у хворих на ЦД 2 типу у вигляді тривожних та депресивних порушень, які було діагностовано у 88,0 % обстежених пацієнтів, що перевищує середньопопуляційні показники (40 %).

3. Наявність прямих кореляційних зв'язків між рівнем екскреції адреналіну та показником депресії у хворих на ЦД 2 типу свідчить про його роль в генезі депресивних розладів. Виявлені зворотні кореляційні зв'язки між рівнем серотоніну та показниками тривоги і депресії у хворих на ЦД 2 типу із симптоматичними розладами психіки та прямі кореляції з показником якості життя є підставою для застосування серотонінергічних антидепресантів в комплексній терапії цих пацієнтів.

4. Доведено, що короткочасне застосування психотропної терапії не має негативного впливу на показники вуглеводного та ліпідного обміну у хворих на ЦД 2 типу. Лікування хворих на ЦД 2 типу із симптоматичними психічними розладами повинно бути комплексним, включати адекватну цукрознижуючу, гіпотензивну терапію, психотропні засоби, а також препарати метаболічної дії (гепатопротектори, вітаміни).

5. У хворих на шизофренію переважають метаболічні порушення у вигляді надлишкової маси тіла та ожиріння з абдомінальним типом відкладення жирової тканини (59,7 %), які перевищують середньопопуляційні показники, а також порушення ліпідного обміну в вигляді гіпертригліцеридемії (21,8 %).

6. Серед хворих на шизофренію, які отримували терапію із застосуванням ІКТ, у 17,1 % виявлено порушення глікемії натще та у 44,4 % – зниження функціональної активності в-клітин підшлункової залози, яке може бути обумовлено негативним впливом ІКТ.

7. Профілактика порушень вуглеводного обміну у хворих на шизофренію повинна включати в себе застосування препаратів, які впливають на метаболічні показники, а саме: бігуанідів, тіазолідіндіонів, антигіпертензивних, гіполіпідемічних засобів. При призначенні психотропних препаратів необхідно враховувати виявлені метаболічні порушення.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Синайко В.М., Земляницына О.В. Влияние инсулинокоматозной терапии на формирование инсулинорезистентности у больных шизофренией //Архів психіатрії. – 2003. - Т.9, №3 (34). – С. 99-100. (Здобувачкою здійснено підбір хворих, проведено оцінку розвитку інсулінорезистентності у хворих на шизофренію, підготовлено статтю до друку).

2. Взаимосвязь нарушений углеводного обмена и коморбидных психических расстройств / Н.А.Кравчун, О.В.Земляницына, В.М.Синайко, Л.Г.Полозова // Пробл. ендокринної патології. – 2005. – №2. – С. 96-102. (Здобувачкою здійснено оцінку порушень вуглеводного обміну у хворих, підготовлено статтю до друку).

3. Земляницына О.В. Некоторые аспекты углеводного метаболизма и функционального состояния в-клеток поджелудочной железы у пациентов с параноидной шизофренией на фоне различных методов терапии // Медицина сегодня и завтра. – 2005. - №4. –


8-09-2015, 22:37