Особливості сомато статевого розвитку і функції системи гіпофіз гонади та щитоподібної залози при

4,1±0,2

P₁ >0,05

4,9±0,2

P₂ >0,05

2,8±0,2

P₁ >0,05

4,5±0,1

P₂ >0,05

1,24±0,11

P₁ <0,05

1,43±0,12

P₂ <0,001

Функціональ-на недостатність

пубертату

12–14

n=12

15–17

n=15

3,5±0,2

P₁ <0,001

6,2±0,3

P₂ <0,001

3,1±0,2

P₁ <0,05

3,6±0,1

P₂ <0,05

2,2±0,3

P₁ <0,05

3,6±0,2

P₂ <0,001

1,45±0,13

P₁ <0,05

1,71±0,12

P₂ <0,05

Примітки:

1. Р₁ – вірогідність різниці показників контрольної групи 12–14 років та хворих аналогічної вікової групи;

2. Р₂ – вірогідність різниці показників контрольної групи 15–17 років та хворих аналогічної вікової групи.

У той же час, у хворих з корелятивним гіпогонадизмом та при ФНП середні величини ЛГ та ФСГ були знижені порівняно з контролем, однак, вони суттєво перевищували показники у хворих на вторинний гіпогонадизм. У хлопців із ПДГ рівні гонадотропінів відповідали контрольним значенням. Вивчення рівня пролактину (ПРЛ) у сироватці крові встановило його зростання у хворих на первинний гіпогонадизм в обох вікових групах та у осіб із корелятивним гіпогонадизмом вікової групи 12–14 років у порівнянні із практично здоровими хлопцями.

Зіставленя рівнів Т показало суттєві їх зниження у хворих обох вікових груп незалежно від варіанту недостатності пубертату. Звертає на себе увагу вірогідне зниження співвідношення Т/ЛГ у хлопців з ФНП, хворих на первинний, ПДГ та корелятивний гіпогонадизм, що свідчить про гіпореалізацію дії ЛГ на клітини Лейдіга (Бондаренко В.О., 2004).

Найменші величини Т/ЛГ були у хворих на первинний гіпогонадизм. І навпаки, при вторинниму гіпогонадизмі коефіцієнт Т/ЛГ навіть перевищував контрольні значення, що передбачає адекватну тестостеронпродукуючу відповідь сім'яників на стимуляцію їх ЛГ.

Встановлений у роботі позитивний кореляційний зв′язок між величинами ІМ і Т (r=0,297; Р<0,01), а також між ОЯ та Т (r= 0,220; Р<0,05) у хлопців 15 – 17 років з недостатністю пубертату свідчить про те, що в механізмі формування порушень статевого розвитку у хлопців, насамперед, має значення зниження рівня Т в сироватці крові.

Аналіз вмісту ТТГ і тиреоїдних гормонів показав, що незалежно від віку у хворих на корелятивний гіпогонадизм (з явними клінічними ознаками гіпотиреозу) суттєво знижені рівні Т_{3 вільного} і Т _{4 вільного} та підвищений вміст ТТГ, що свідчить і про лабораторні ознаки у них маніфестного гіпотиреозу (табл. 2). У той же час, звертає на себе увагу зростання середніх значень ТТГ й при інших варіантах недостатності пубертату, що говорить про ймовірність латентного гіпотиреозу серед даної категорії хворих.

На функціональний стан щитоподібної залози впливає рівень забезпеченості організму йодом. Про це свідчить наявність кореляційного зв'язку між величинами екскреції йоду з сечею і рівнем Т_{3 вільного} (r= 0,239; Р<0,02) та Т_{4 вільного} (r= 0,321; Р<0,001) у хлопців з пубертатопатіями (15 – 17) – річного віку. У них же існує негативна кореляція між величинами екскреції йоду та ТТГ (r= -0,267; Р<0,01). В свою чергу, тестостеронпродокуюча функція яєчок залежить від секреції тиреоїдних гормонів, що підтверджується позитивною кореляцією між рівнями Т_{3 вільного} та Т у хлопців 12 – 14 років як практично здорових (r=0,640; Р<0,05), так і з порушеннями процесів пубертатогенезу (r=0,312; Р<0,02).

Крім того, зниження секреції трийодтироніну може негативно впливати на розвиток первинних та вторинних ознак чоловічої статі. На це вказує кореляція між рівнями Т_{3 вільного} і величинами ІМ у хлопців з недостатністю пубертату у віці 12 – 14 років (r=0,286; Р<0,02) та у (15 – 17) – річному віці (r=0,221; Р<0,05).

Таблиця 2

Рівні тиреотропного та тиреоїдних гормонів у сироватці крові хлопців з недостатністю статевого розвитку за умов йодного дефіциту, (М±m)

Примітки:

1. Р₁ – вірогідність різниці показників контрольної групи 12 – 14 років та хворих аналогічної вікової групи;

2. Р₂ – вірогідність різниці показників контрольної групи 15 – 17 років та хворих аналогічної вікової групи.

Оцінка будови скелета показала відповідні особливості змін морфотипу у хлопців із патологічними формами недостатності пубертату за умов йодного дефіциту. Для хворих на корелятивний гіпогонадизм та ПДГ характерним є відсутність регресії інфантильності скелета у хлопців старшої вікової групи (15 – 17 ) років, морфотип у них переважно інфантильний. При первинному гіпогонадизмі вже у 12 – 14 років встановлено суттєве зростання інфантильності та євнухоїдності скелета порівняно з контролем, а у (15 – 17 ) – річних хлопців морфотип має євнухоїдно – інфантильні ознаки. Для морфограм хворих на вторинний гіпогонадизм характерним є гіноїдний тип будови тіла. У той же час, у хлопців із ФНП морфотип суттєво не відрізнявся від норми. Інфантильність скелета є основною морфопиповою ознакою, насамперед, у хворих на корелятивний та ПДГ. Дослідження стану фізичного розвитку показало існування дефіциту зросту та ваги в обох вікових групах, не залежно від варіанту недостатності пубертату за умов йодного дефіциту. Низькорослість є характерною ознакою не тільки для ФНП, а і для всіх форм гіпогонадизму. Визначення ступеня осифікації скелета встановило, що при усіх формах порушення статевого розвитку, існує невідповідність біологічного (кісткового) віку хронологічному. У 51,5 % хворих рівень зрілості кісткової тканини запізнювався на два роки, а у 29,4 % – на три роки. Відзначено вірогідне збільшення дефіциту осифікації між віковими групами 12 – 14 і 15 – 17 років у хлопців, як із патологічними формами порушень пубертату так і ФНП. На нашу думку, це пов'язано із наростанням ступеня вираженості патології, а також більшою біологічною незрілістю і глибокими нейрогормональними порушеннями у хворих (15 – 17) – річного віку.

Зріст на початку пубертатного розвитку залежить від забезпеченості організму тиреоїдними гормонами. На це вказує існування позитивної кореляції між величинами зросту та рівнями Т_{3 вільного} (r=0,320; Р<0,01), а також Т_{4 вільного} (r=0,231; Р<0,05) у (12 – 14) – річних хлопців з недостатністю пубертату.

Зниження екскреції йоду з сечею, дефіцит осифікації, низькорослість серед обстежених хворих із порушеннями пубертату та низький рівень Т_{3 вільного} , Т_{4 вільного} і підвищений вміст ТТГ, передбачає призначення таким пацієнтам не тільки відповідної терапії, спрямованої на стимуляцію процесів пубертатогенезу, а й застосування препаратів йоду та тиреоїдних гормонів.

В свою чергу, низькі рівні гонадотропних гормонів та високі величини співвідношення Т/ЛГ у хворих на вторинний гіпогонадизм свідчать про необхідність призначення даному контингенту хворих препаратів хоріогонічного гонадотропіну, які мають властивості ЛГ. Хворі на первинний гіпогонадизм, у яких відсутні функціональні резерви яєчок (значно знижені співвідношення Т/ЛГ), потребують терапії андрогенами. Хлопцям з корелятивним гіпогонадизмом, ПДГ та ФНП, коли існує зниження рівнів гонадотропінів або ж вони знаходяться в межах фізіологічних коливань, на тлі можливого зменшення коефіцієнта Т/ЛГ необхідно призначати терапію, що спрямована на посилення утворення та активацію реалізації дії ендогенних гонадотропінів. До такої терапії можна віднести гормоноредуковану схему лікування (ГРТ), запропоновану професором О.М. Демченком (2000). Вона складається із таких препаратів: аденозинтрифосфорна кислота (АТФ), піридоксина гідрохлорид (Віт. В₆ ), глютамінова кислота, метиландростендіол та пентоксифілін або теофілін.

Враховуючи наявність встановленого дефіциту йоду, усім хворим із порушеннями пубертату, поряд з патогенетичною терапією, спрямованою на нормалізацію параметрів статевого розвитку, було призначено препарати калію йодиду – "Йодид – Фармак" по 150 мкг на добу. При констатації маніфестного гіпотиреозу, разом з препаратами калію йодиду, застосовувався L – тироксин 50 мкг на добу. У хворих на корелятивний гіпогонадизм ці препарати застосовувались постійно. Їх застосування сприяє збільшенню кількості повноцінних гормонів щитоподібної залози, регулюванню основного обміну, процесу росту, а також диференціюванню кісткової тканини. При інших варіантах недостатності пубертату, препарати калію йодиду у тих же дозах призначались протягом одного – півтора місяця в залежності від базової терапії пубертатопатій. Коли у даного контингенту хворих відзначались ознаки латентного гіпотиреозу (рівень ТТГ > 4,0 мМО/л), був зоб І – ІІ ступеня, також призначався L – тироксин 50 мкг на добу на період проведення відповідної терапії.

Хворим корелятивним гіпогонадизмом, ПДГ та ФНП застосовувалась модифікована (МГРТ) протягом півтора місяця (рис. 1), хворим на первинний гіпогонадизм з 14 – ти років призначали тестостерона пропіонат по 50 мг внуртішньом'язово двічі на тиждень – всього 12 – 15 ін'єкцій. Хворим на вторинний гіпогонадизм з 13 – 14 років призначали препарати ХГ по 1500 ОД внуртішньом'язово тричі на тиждень – всього 12 – 18 ін єкцій. Тривалість лікування в усіх групах склала один – два роки (чотири – шість курсів терапії). Під час перерви між курсами модифікованої гормональної терапії (МГТ), хворі на первинний та вторинний гіпогонадизм отримували анаболічний препарат ретаболіл по 50 мг внуртішньом'язово один раз на місяць.

Показником успішної терапії була позитивна динаміка величини ІМ (більше 1 ум. од.), зменшення нормованого відхилення в зрості більше однієї сигми, нормалізація функції щитоподібної залози і рівнів тиреоїдних та статевих гормонів у сироватці крові.

Встановлено, що після двох – чотирьох курсів лікування у хворих із корелятивним гіпогонадизмом вікової групи 12 – 14 років досягнуто збільшення ІМ на 1,8 ум. од. (від 1,7±0,1 до (3,5±0,09) ум. од.), зросту – на (9,2±1,4) см, у хлопців 15 – 17 років відповідно на 2,2 ум. од. (від 2,3±0,08 до (4,5±0,02) ум. од.), зросту – на (9,6±1,2) см.

Пацієнти із корелятивним гіпогонадизмом	Пацієнти із ПДГ, ФНП
		Пацієнти із вторинним гіпогонадизмом
					Пацієнти із первинним гіпогонадизмом

Рис. 1. Алгоритм терапії порушень чоловічого пубертату за умов йодної недостатності.

В об'єднаній віковій групі хворих із порушеннями пубертату, які отримували модифіковану терапію вдалося досягти, в середньому, збільшення ІМ у хлопців (12 – 14) – річного віку на (1,5±0,2) ум. од., а у віковій групі хворих 15 – 17 років – на (2,1±0,2) ум. од. Динаміка зросту у об'єднаній віковій групі хворих 12 – 14 років склала (8,8±0,2) см, у групі хворих (15 – 17) – річного віку зріст збільшився на (6,1±0,3) см.

Отримані результати лікування за МГРТ свідчать про те, що у пролікованих хворих із порушеннями чоловічого пубертату вдалося досягти збільшення величин ІМ та зросту. Найкращі результати лікування досягнуті у хворих із корелятивним гіпогонадизмом, ІМ яких зріс на 92,5 %, та хворих з ПДГ, ІМ яких збільшився на 87,1 %.

Аналіз індивідуальних результатів лікування хлопців із порушеннями пубертату через один – два роки лікування показав, що у 61 хворого на корелятивний гіпогонадизм (91 %) досягнута нормалізація показників статевого дозрівання, фізичного розвитку і компенсація тиреоїдного статусу. У 30 хворих на ПДГ (73,1 %) досягнуто нормалізації параметрів сомато–статевого розвитку.

Дослідження рівнів концентрації Т до і після лікування показало, що має місце його підвищення у два рази в обох вікових групах (від 3,7±0,1 до (7,5±0,2) нмоль/л) хворих корелятивним гіпогонадизмом і у 1,6 рази (від 4,2±0,3 до (6,8±0,2) нмоль/л) серед хворих із ПДГ. У хворих ФНП приріст величин Т збільшився на 46,3 %, вторинним гіпогонадизмом – на 32 %, а у пацієнтів із первинним гіпогонадизмом показники Т суттєво не змінилися.

Таким чином, терапію недостатності чоловічого пубертату в умовах йодного дефіциту необхідно проводити комплексно, шляхом застосування модифікованих гормональних схем та МГРТ з призначенням препаратів йоду та тиреоїдних гормонів.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і представлені нові дані про особливості параметрів фізичного і статевого розвитку, гормональних показників за умов йодного дефіциту у хлопців із порушеннями пубертату, а також запропоновано патогенетично обґрунтовані та диференційовані підходи до їх терапії.

1. Частота порушень пубертату серед хлопців регіону йодного дефіциту становить 7,1 %, а серед них 56,9 % пацієнтів мають зоб І – ІІ ступеня, на тлі зниження екскреції йоду із сечею.

2. Особливості клінічного перебігу різних варіантів порушень пубертату у хлопців, мешканців йододефіцитного регіону полягають у вираженому відставанні розвитку первинних і вторинних статевих ознак, низькорослості, на тлі запізнювання осифікації кістяка у 80,9 % хворих, та інфантильному морфотипі при наявності клінічних ознак маніфестного гіпотиреозу.

3. В умовах йодного дефіциту у хлопців із порушеннями пубертату встановлена наявність дисфункціональних відхилень в системі гіпофіз – щитоподібна залоза, які свідчать про наявність маніфестного або латентного гіпотиреозу. Незалежно від виду гіпогонадизму, існує зростання рівня ТТГ у 62,3 % хворих. При цьому в структурі порушень статевого розвитку 43,5 % займає корелятивний гіпогонадизм, обумовлений гіпофункцією щитоподіб – ної залози.

4. Обґрунтовано та апробовано необхідність лікування хлопців із порушеннями пубертату шляхом застосування модифікованих схем класичної гормональної та гормоноредукованої терапії на ранніх стадіях захворювання, що дає найбільш суттєве збільшення зросту, компенсацію параметрів статевого розвитку.

5. Запропонований алгоритм терапії порушень чоловічого пубертату має позитивний вплив на реалізацію ендогенних гормонів і інкреторну функцію щитоподібної та статевих залоз і дає можливість досягти нормалізації параметрів сомато – статевого розвитку при застосуванні модифікованої гормоноредукованої терапії у хворих корелятивним і перинатально детермінованим гіпогонадизмом у 84,2 % випадків.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою запобігання розвитку порушень пубертату у хлопців, які мешкають в регіоні йодного дефіциту, є обов'язковим їх обстеження у лікаря – ендокринолога для визначення ступеня відхилень від норми у фізичному розвитку та статевому дозріванні.

2. Уже при першому зверненні пацієнта з порушеннями пубертату до лікаря – ендокринолога необхідно розрахувати величину ІМ, як інтегрального показника статевого дозрівання хлопця, провести пальпаторне і УЗД щитоподібної залози, дослідити вміст статевих, тиреоїдних гормонів, гонадотропінів, і ТТГ, що дозволить встановити наявність порушень функції щитоподібної і статевих залоз на ранніх стадіях захворювання та дасть можливість провести своєчасну корекцію цих порушень.

3. Лікування хворих із порушеннями пубертату повинно бути комплексним із застосуванням відповідної гормональної або гормоно –редукованої терапії, в залежності від його варіанту, призначенням лікувальної фізкультури, використанням в раціоні харчування йодованої солі, продуктів моря, їжі збагаченої білками та вітамінами.

4. За умов йодного дефіциту, усім хворим із порушеннями пубертату,


9-09-2015, 00:16