ГГТП приймає участь у глутатіоновій системі знешкодження токсичних продуктів вільнорадикального окислення, а також в метаболізмі біогенних амінів. Зниження активності цього ферменту в крові спричиняє патологічні зміни (зниження синтезу глутатіону), що у даному випадку, очевидно, провокують зниження функції глутатіон-залежної ланки антиоксидантної системи захисту організму.
З аналізу виявлених результатів дослідження видно, що рівень ГГТП у хворих на ХГН залежав не тільки від активності імунозапального процесу в нирках, але і від вікової категорії хворих (спостерігалося його зниження в крові хворих раннього періоду старості 20,5±4,78 проти 48,9±6,11 Од/л у хворих активного віку). Активність ХЕ у меншій мірі залежить від віку хворих, а, в основному, є показником активності ХГН та глибини ураження нирок при даній патології. Таким чином, комплексне вивчення активності ГГТП та ХЕ в сечі і крові хворих на ХГН з НС можна використовувати для виявлення активності патологічного процесу та глибини ураження нирок.
Внаслідок лікування із застосуванням імуносупресантів вміст показників антиоксидантного захисту (АОЗ) у порівнянні з вихідним рівнем практично не підвищувався, навіть у пацієнтів, які досягли ПКЛР (р>0,05). При дослідженні пацієнтів на ХГН, у яких протягом 1 року не було рецидиву НС, вірогідні зміни відбулися тільки з боку ПОЛ сечі (МДА сечі – 23,57±0,03 Од/ммоль проти 28,86±0,02 Од/ммоль до лікування)(р<0,05).
Таким чином, зміни, що відбулися в сечі пацієнтів з ПКЛР свідчать про позитивну динаміку перебігу захворювання у даної категорії хворих. Це підтверджує виявлення кореляції між зниженням добової протеїнурії та вмістом ПОЛ сечі у пацієнтів, що досягли ПКЛР внаслідок проведеного лікування. Відповідно знижувалися показники вмісту проміжних та кінцевих продуктів ПОЛ в сечі даної групи хворих. Високі показники кореляції між динамікою протеїнурії та ДК (r=0,96; р<0,05) і МДА сечі (r=0,97; р<0,05) вказують на те, що дані показники можуть виступати у якості діагностичних критеріїв активності ХГН та швидкості його прогресування. Позитивні зрушення корекції імунного дисбалансу, що вказують на відновлення імунного гомеостазу у пацієнтів з настанням ПКЛР та готовність до адекватної відповіді на ушкодження, підтверджуються даними досліджень ПОЛ сечі (зменшення вмісту продуктів ПОЛ в сечі) та даними аналізу досліджуваних ферментів (зменшення виділення ХЕ та ГГТП з сечею), що корелювали з динамікою добової протеїнурії.
При розподілі хворих на проліферативні та непроліферативні морфологічні форми ХГН, що було доцільним внаслідок встановленого нами у попередніх дослідженнях перерозподілу імунних показників, а також даних літератури, виявлено, що показники хворих, у яких зареєстровано стійку ПКЛР значно відрізняються в залежності від морфологічної форми ХГН. Так, проаналізовано результати досліджень вмісту лімфоцитів з відповідними CD-маркерами периферичної крові та цитокінів у пацієнтів з проліферативними морфологічними формами ХГН в залежності від ефективності терапії, як до призначення імуносупресивної терапії, так і у процесі лікування.
Результати дослідження CD-маркерів лімфоцитів крові хворих з проліферативними морфологічними формами ХГН представлено у таблиці 3.
З таблиці видно, що у пацієнтів з проліферативними ХГН, у яких настала ПКЛР, після 3 місяців лікування спостерігалося значне зниження рівня CD4+-клітин (22,12±0,43%) у порівнянні з вихідним рівнем (26,05±0,62%) (р<0,05), яке при подальшому дослідженні хворих з збереженням стійкої ПКЛР стабілізувалося (8 міс. – 1 рік). У пацієнтів з відсутнім результатом терапії вихідний рівень CD4+-лімфоцитів був дуже низьким відносно вихідного рівня (16,34±0,12%) (р<0,05).
Таблиця 3
Характеристика показників клітинного імунітету у хворих з проліферативними морфологічними формами ХГН з НС в залежності від результатів лікування у процесі 3-місячної активної терапії
| Показники |
Здорові (n=100) |
Хворі на ХГН до лікування (n=59) |
Хворі на ХГН в процесі лікування |
||
| ПКЛР (n=23) |
ЧКЛР (n=25) |
Відсутній результат (n=25) |
|||
| CD4 (%) |
30,18±0,43 |
26,05±0,62 |
22,12±0,43* |
20,08±0,61^ |
16,34±0,12** |
| CD8 (%) |
19,31±0,50 |
23,93±0,16 |
16,32±0,22* |
19,95±0,45^ |
24,67±0,14** |
| CD54(%) |
18,53±0,85 |
25,12±1,38 |
16,89±0,88* |
28,54±0,87^ |
30,21±0,32* |
| CD95(%) |
11,3±0,61 |
20,22±0,15 |
18,54±0,14* |
19,2±0,25 |
24,65±0,33** |
* - р < 0,05 у порівнянні з показниками хворих групи до лікування
** - р < 0,05 у порівнянні з показниками хворих з ПКЛР та ЧКЛР
^ - р < 0,05 у порівнянні з показниками хворих з ПКЛР
При проведенні індивідуального аналізу результатів хворих, терапія яких була неефективною, виявлено, що вихідні дані CD4+ цих пацієнтів були значно нижчими (15,32±0,45%) за норму (30,18±0,43%) (р<0,05) та значно відрізнялися від показників CD4+ у хворих з настанням ПКЛР (22,12±0,43%) (р<0,05).
Отже, необхідно враховувати вихідні показники CD4+ при плануванні комплексної терапії хворим на ХГН з НС.
Результати динаміки вмісту CD8+-клітин виявили значне їх зниження (16,32±0,22%) у порівнянні з вихідним рівнем (23,93±0,16%) у хворих з настанням ПКЛР (р<0,05). У пацієнтів з ЧКЛР та відсутнім результатом терапії результати були значно вищими (р<0,05). Рівень лімфоцитів з маркерами CD54+ був значно зниженим у пацієнтів з ПКЛР (16,89±0,88%) проти вихідних даних (25,12±1,38%) (р<0,05). Проапоптотичний CD95 знижувався у пацієнтів з проліферативними ХГН з настанням ПКЛР (18,54±0,14%) проти вихідного рівня (20,22±0,15%), що вірогідно відрізнялося від його рівнів у хворих з відстунім ефектом терапії (24,65±0,33%) (р<0,05).
У хворих з непроліферативними морфологічними формами ХГН аналіз результатів дослідження CD-маркерів показав відмінності значень показників Т-клітинного імунітету у пацієнтів з негативними ефектами терапії імуносупресантами від значень такої ж групи хворих з проліферативними ХГН (таблиця 4).
З таблиці видно, що пацієнти, у яких наступила ПКЛР зовсім не відповідають по якісним змінам показників тим даним, яких досягли хворі з проліферативними морфологічними варіантами ХГН.
Таблиця 4
Характеристика показників клітинного імунітету у хворих з непроліферативними морфологічними формами ХГН з НС в залежності від результатів лікування у процесі 3-місячної активної терапії
| Показники |
Здорові (n=100) |
Хворі на ХГН до лікування (n=45) |
Хворі на ХГН в процесі лікування |
||
| ПКЛР (n=22) |
ЧКЛР (n=27) |
Відсутній результат (n=35) |
|||
| CD4 (%) |
30,18±0,43 |
28,69±0,52 |
26,12±0,16* |
27,08±0,72 |
25,34±0,34* |
| CD8 (%) |
19,31±0,50 |
22,95±0,17 |
18,98±0,16 |
19,27±0,33 |
27,52±0,10** |
| CD54(%) |
18,53±0,85 |
14,22±1,38 |
16,12±0,67* |
10,48±0,90^ |
13,11±0,69** |
| CD95(%) |
11,3±0,61 |
16,82±0,49 |
18,54±0,54 |
19,44±0,85 |
27,69±0,55** |
* - р < 0,05 у порівнянні з показниками хворих групи до лікування
** - р < 0,05 у порівнянні з показниками хворих з ПКЛР та ЧКЛР
^ - р < 0,05 у порівнянні з показниками хворих з ПКЛР
Так, вміст CD4+-клітин характеризувався зниженим у порівнянні з вихідними даними рівнем (26,12±0,16%), але у пацієнтів, які мали відсутній результат на терапії імуносупресантами рівень CD4+ (25,34±0,34%) не відрізнявся вірогідно від показників групи з ПКЛР (р>0,05). Тобто, у хворих з непроліферативними морфологічними формами ХГН вміст СD4+-клітин не відіграє значущої ролі у прогресуванні захворювання.
З боку CD8+ зміни були інакшими, Так, у хворих, що досягли ПКЛР рівень цього показника значно знижувався (18,98±0,16%) у порівнянні з вихідними даними (22,95±0,17%) (р<0,05), а у хворих з відсутнім результатом терапії значення CD8+ залишалися високими, або ще більше зростали (27,52±0,10%) (р<0,05) .
Рівень лімфоцитів з маркерами CD54+ був різко зниженим у всіх хворих з непроліферативними морфологічними формами ХГН, що найбільше проявлялося у пацієнтів з ЧКЛР та відсутнім результатом лікування. Ці результати підтверджують дані наших попередніх досліджень про негативне значення низьких рівнів CD54+-клітин для подальшого перебігу ХГН. Але у цьому випадку, враховуючи високі цифри CD4+ та CD8+, можливо, зниження рівня лімфоцитів з маркерами CD54+ не відіграє такого важливого значення.
Рівень проапоптотичного фактора CD95 у хворих з непроліферативними морфологічними формами ХГН, що досягли ПКЛР, був вірогідно вищим за вихідні значення (18,54±0,54%), але значно нижчим проти значень CD95+ хворих з відсутнім результатом терапії імуносупресантами (27,69±0,55%) (р<0,05).
Отже, у пацієнтів з непроліферативними морфологічними формами ХГН відсутність ефекту активної терапії характеризується високими рівнями CD4+-, CD8+-, CD95+-клітин та низьким рівнем CD54+-клітин, що не співпадає з відповідними даними хворих з проліферативними морфологічними формами ХГН. Це вказує на різні шляхи прогресування хвороби у даних хворих та на необхідність диференційованого підходу до лікування хворих з проліферативними та непроліферативними нефропатіями.
При дослідженні цитокінового профілю у даних груп хворих виявлено, що у пацієнтів обох розподілених за морфологічними ознаками груп відсутній результат лікування супроводжувався високими значеннями ТФР-в.
У пацієнтів з проліферативними морфологічними формами ХГН при відсутності результатів лікування відмічалося виражене зниження вмісту ІЛ-10 у порівнянні з показниками при настанні ПКЛР, а зниження рівня ІФН-г, як уже вище показано було неінтенсивним. Для спрощення оцінки прогнозу перебігу ХГН з НС у хворих з проліферативними морфологічними формами ХГН нами виведено коефіцієнт К співвідношення ІФН-г до IL-10. При визначенні К у всіх 3-х групах спостерігалося, що у пацієнтів з ПКЛР та ЧКЛР визначався К<1, а у хворих з відсутнім ефектом терапії - К>1 (табл. 5).
Таблиця 5
Характеристика показників цитокінового профілю у хворих з проліферативними морфологічними формами ХГН з НС в залежності від результатів лікування
| Показники |
Здорові (n=50) |
Хворі на ХГН до лікування (n=59) |
Хворі на ХГН в процесі лікування |
||
| ПКЛР (n=23) |
ЧКЛР (n=25) |
Відсутній Результат (n=25) |
|||
| ІФН-г (пг/мл) |
20,20+ 1,10 |
99,80 + 1,17 |
72,12±1,33* |
85,31±1,36*^ |
99,55±1,17** |
| ІЛ-10 (пг/мл) |
200,1+ 3,40 |
65,43+ 1,68 |
102,1±2,11* |
92,1±2,85*^ |
71,7±1,91** |
| ФНП-б (пг/мл) |
47,50+ 8,40 |
164,41+ 9,12 |
93,45±8,63* |
99,15±9,22* |
112,18±9,13 |
| ТФР-в (пг/мл) |
56,50+ 7,81 |
129,12+ 9,22 |
133,18±9,54 |
138,11±8,82* |
141,37±8,75 |
| К = ІФН-г ІЛ-10 |
К<1 |
К>1 |
К<1 |
К<1 |
К>1 |
* - р < 0,05 у порівнянні з показниками хворих групи до лікування
** - р < 0,05 у порівнянні з показниками хворих з ПКЛР та ЧКЛР
^ - р < 0,05 у порівнянні з показниками хворих з ПКЛР
Таким чином, проведений аналіз імунних показників в результаті дослідження хворих на ХГН з НС в динаміці активної терапії виявив можливість прогнозування перебігу ХГН. Так, вірогідне зниження рівнів ІФН-г та CD54+-клітин у порівнянні з вихідними даними та відповідне підвищення вмісту ІЛ-10 в динаміці лікування передбачає позитивний прогноз з урахуванням значення К<1. Негативна динаміка досліджуваних показників спонукатиме до перегляду імуносупресивної терапії. Це дозволить уникнути ускладнень довготривалої та неефективної імуносупресії.
При непроліферативних морфологічних формах таких співвідношень та закономірностей не спостерігалося, а також у хворих з відсутнім ефектом лікування вміст ФНП-б та ІФН-г не були підвищеними. Це доводить правильність нашого припущення про те, що у хворих з непроліферативними морфологічними формами ХГН, особливо це стосується МН, прогресування ХГН не супроводжується процесами імунного запалення.
Тому, терапія із застосуванням імуносупресантів у таких пацієнтів проявляє не виражений агресивний вплив на Т-систему імунітету даних пацієнтів і, можливо, тому у багатьох випадках вона є малоефективною.
Все вищевказане зумовлює необхідність аналізу з метою різного підходу до терапевтичної тактики у пацієнтів з проліферативними та непроліферативними морфологічними формами ХГН.
Ідентифікована нами різниця імунних механізмів при ураженні нирок при ХГН з проліферативними та непроліферативними морфологічними формами визначає ефективність терапії даної патології.
Нами було оцінено ефективність ведення міжударного (міжпульсового) періоду (періоду між проведенням «пульсових» доз ЦФ) у хворих на ХГН з НС з використанням інгібіторів АПФ (іАПФ) та антагоністів рецепторів до ангіотензину ІІ (А ІІ) та статинів. Результати оцінено через 6 місяців від початку лікування.
Результати дослідження виявили, що включення у комплексну терапію іАПФ та антагоністів рецепторів до А ІІ, в основному, не впливають на динаміку імунних показників у хворих, яким застосовано «пульсові» дози ЦФ. Включення у міжударний період статинів показало їх імунокорегуючу дію. Враховуючи виявлену нами динаміку ІФН-г та ТФР-в, можна стверджувати про сприяння гальмуванню склеротичних процесів під дією статинів. Рівень ТФР-в при застосуванні статинів у пацієнтів з непроліферативними морфологічними формами ХГН (95,6±6,45 пг/мл) був вірогідно нижчим проти вихідного (123,7±8,33 пг/мл) (р<0,05) та пацієнтів, які не приймали статини (112,36±7,32 пг/мл) (р<0,05). Враховуючи літературні дані про високу просклеротичну активність ТФР-в, результати даного дослідження доводять високу ефективність статинів саме у хворих з непроліферативними формами ХГН.
Нами проведено аналіз ефективності лікування хворих з різними морфологічними формами ХГН з НС.
Отже, як видно з рис. 1, найвищою ефективність преднізолону була у пацієнтів з МЗ (74,1% позитивних результатів - ПКЛР+ЧКЛР). Непогано відреагували на монотерапію преднізолоном хворі з ФСГС (48,2% ПКЛР+ЧКЛР). Решта пацієнтів мали низьку ефективність від преднізолону.
Примітка: 1 – МЗ; 2 – ФСГС; 3 – МН; 4 – МПГН; 5 – МезПГН
Рисунок 1. Ефективність застосування преднізолону у хворих на ХГН з НС.
Імунотерапія із застосуванням «пульсових» доз ЦФ найбільш ефективною виявилася у пацієнтів з проліферативними морфологічними формами ХГН з НС (МПГН – 38,4% ПКЛР+ЧКЛР; МезПГН – 61,1% ПКЛР+ЧКЛР). У всіх хворих з непроліферативними ХГН терапія ЦФ була малоефективною (рис. 2).
Примітка: 1 – МПГН; 2 – МезПГН; 3 – МЗ; 4 – ФСГС; 5 – МН.
Рисунок 2. Ефективність застосування ЦФ у хворих на ХГН з НС.
Хворим, яким було застосовано поєднаний метод імунотерапії (П+ЦФ) відреагували на дану імунотерапію подібно, але кращі результати відзначалися у пацієнтів з проліферативними морфологічними формами ХГН, особливо в групі хворих з МезПГН (ПКЛР+ЧКЛР становило більш як 60%). У хворих з МПГН (більш, як 50% ПКЛР+ЧКЛР). На дану терапію хворі з непроліферативними морфологічними формами ХГН відреагували таким чином: МЗ(18% ЧКЛР), МН (19% ЧКЛР), ФСГС (18,2% ЧКЛР), а ПКЛР не спостерігалося у цих пацієнтів(рис. 3).
Примітка: 1 – МезПГН; 2 – МПГН; 3 – МЗ; 4 – ФСГС; 5 – МН.
Рисунок 3. Ефективність комбінованого застосування ЦФ та преднізолону у хворих на ХГН з НС.
Під впливом циклоспорину відмічено наявність позитивних результатів з МЗ (ПКЛР+ЧКЛР – 79,5%), у пацієнтів з МН (56,5% ПКЛР+ЧКЛР)(рис.4).
Примітка: 1 – МЗ; 2 – ФСГС; 3 – МН; 4 – МПГН; 5 – МезПГН.
Рисунок 4. Ефективність застосування циклоспорину у хворих на ХГН з НС.
У пацієнтів, яким було застосовано комбіноване застосування циклоспорину та преднізолону кількість випадків ПКЛР збільшилася у хворих з МЗ та у хворих з МН. У пацієнтів з проліферативними морфологічними формами ХГН результати були подібними до попередніх (рис. 5).
Примітка: 1 – МЗ; 2 – ФСГС; 3 – МН; 4 – МезПГН; 5 – МПГН.
Рисунок 5. Ефективність комбінованого застосування циклоспорину та преднізолону у хворих на ХГН з НС.
Застосування ММФ було ефективним у пацієнтів з ФСГС (41,2% - ЧКЛР); МН (44,4% - ЧКЛР); МезПГН (більш як 59% ЧКЛР); МПГН (38,3% ЧКЛР) (рис. 6).
Примітка: 1 – МЗ; 2 – ФСГС; 3 – МН; 4 – МезПГН; 5 – МПГН.
Рисунок 6. Ефективність застосування ММФ у хворих на ХГН з НС.
Пацієнти з комбінованим застосуванням ММФ та преднізолону відреагували краще на дану терапію (рис.7). Так, у пацієнтів з ФСГС 58,2%. Результати решти пацієнтів були подібними до
8-09-2015, 22:01