У дітей 6 років (72 дитини) відмічена суцільна розповсюдженість карієсу зубів тимчасового прикусу. Вона складала 95,83%. Інтенсивність ураження по індексу кпз складала 7,18 ± 0,65, а по індексу кпп – 8,51 ± 0,64. У групі дітей з найвищою інтенсивністю карієсу зубів індекс НІКз складав 10,38 ± 0,91, що в 1,5 рази вище індекса кпз . Індекс НІКп складав 11,63 ± 0,97 по групі, що також в 1,5 рази вище індекса кпп . Задовільний рівень гігієни порожнини рота у середньому по групі був (69,44 % - 50 дітей). У 26,39 % дітей спостерігався незадовільний рівень гігієни (13 дітей) і лише у 3 дітей - добрий рівень гігієни порожнини рота (4,17%). В середньому індекс Сілнесс-Лоє по групі склав 1,3 ± 0,14 (1,2 у дівчат, 1,33 – у хлопців), а індекс Сталларда - 1,4 ± 0,11 бала. У 11 дітей (45,83 %) індекс Сталларда склав 2,0 ± 0,17 бали, у 1 дитини – 2,33 (4,17 %), у 29,16 % (7 дітей) – 1,67 ± 0,17 балів, у 3 дітей – 1,83 ± 0,17 бала (12,5 %). У цій групі тільки у 31 дитини були здорові тканини пародонту (43,06%). Поширеність симптому запалення (PMA%) була 56,94 % при середньому значенні індексу інтенсивності PMA – 2,7 ± 0,19. Поширеність симптому кровоточивості склала 56,94 % при середньому значенні по групі – 0,2 ± 0,01 бали в 1,1 ± 0,1 секстанта (середня). Поширеність зубного каменю у дітей цієї вікової групи склала 1,39 % (низька), при середньому значенні бала - 0,02± 0,001 (низька). Проба Шиллера-Писарєва по групі склала 1,1 ± 0,11 бала. Індекс CPITN дорівнював 0,2 ± 0,015 по групі. У структурі ураження однаково страждають тканини пародонту як верхньої, так і нижньої щелепи.
У 6-річних дітей і старше ми пропонуємо для виділення групи ризику захворюваності тканин пародонту використовувати параметр найвищої інтенсивності по індексу кровоточивості пародонту (НІІКР), виділяючи 1/3 дітей вікової групи з найвищими показниками індексу кровоточивості ясен. Індекс НІІКР був 0,423 ± 0,030 у 2,54 ± 0,2 секстантах при середньому значенні по групі 0,2 ± 0,01 бала.
Проведені дослідження показали, що індекс ВООЗ НІК, що відповідає діагнозу "множинний карієс", у дітей зростає від 3 до 6 років на 22,0 %, у той час як поширеність і інтенсивність карієсу зубів у дітей цих вікових груп при цьому збільшується практично в 2 рази, причому до 60,0 % каріозних порожнин локалізується на карієсімунних апроксимальних поверхнях, що свідчить про знижену резистентність цих ділянок твердих тканин зубів.
Основним завданням експериментальних досліджень на тваринах при моделюванні карієсу зубів було обґрунтування ефективності сполучення синбіотиків та фторвмісних препаратів. Результати проведеного дослідження показали, що найефективнішим методом попередження каріозного процесу в даному експерименті було комплексне застосування глибокого фторування зубів із щоденним полосканням порожнини рота санодентом і введенням таблеток бактуліну в піддослідній групі тварин (група 6). Глибина ураження карієсом, кількість каріозних порожнин і зубів у цій групі тварин мають найнижчі значення в порівнянні з іншими піддослідними групами, і практично не відрізняються від таких у здорових щурів у контролі 1 і майже в 2 рази менше, ніж у групі контролю 2 (карієсогенна дієта). Так, в 6-й групі глибина ураження карієсом становить 5,31 ± 0,64 бала, кількість каріозних порожнин - 4,21 ± 0,38, кількість каріозних зубів - 4,05 ± 0,36. У той же час у групі контролю 2 відповідні параметри мали наступні значення: 9,75 ± 0,81 бала (p1 <0,001), 7,91 ± 0,52(p1 <0,001) і 6,13 ± 0,41(p1 <0,01). Ступінь атрофії альвеолярного відростка в 6-й піддослідній групі також була мінімальною - 21,4 ± 0,5 %(p2 <0,001).
Про функціональну активність пульпи зубів можна судити по активності фосфатаз у ній і їхнього співвідношення. Утримання тварин на карієсогенній дієті приводить до достовірного зниження в пульпі активності ЛФ (лужна фосфатаза, p1 <0,001), і підвищенню активності КФ (кисла фосфатаза, p1 =0,014), що знижує коефіцієнт активності ЛФ/КФ в 2,7 рази й свідчить про зниження мінералізуючої функції пульпи. Окреме проведення глибокого фторування зубів щурів або застосування санодента, або бактуліну (3, 4, 5 групи) дозволило досягти лише проміжних для груп контролю 1 і 2 значень коефіцієнту ЛФ/КФ.
В 6-ій групі, у якій провели глибоке фторування зубів з наступним регулярним застосуванням санодента й бактуліну, спостерігалася сама виражена дія препаратів на активність фосфатаз пульпи. Застосування цієї композиції зберегло активність обох досліджуваних ферментів у пульпі зубів на рівні контролю 1, тварини якого перебували на дієті віварію й не піддавалися впливу карієсогенних факторів. Коефіцієнт ЛФ/КФ в 6-ой групі був найвищим у порівнянні з таким в інших групах - 10,1 (у групі контролю 2 - 4,7).
Основними компонентами ротової рідини, що формують її буферні властивості, а також створюють стан перенасиченості іонами, є солі кальцію й неорганічних фосфатів. Вміст кальцію в ній у групі контролю 2 становив 0,57 ± 0,08 ммоль/л, фосфору - 3,97 ± 0,18 ммоль/л. У той же час у 6-й піддослідній групі ці параметри становили відповідно: 0,94 ± 0,08 ммоль/л (p2 =0,002), 4,57 ± 0,21 ммоль/л (p2 =0,06).
Розвиток карієсу зубів у щурів в проведеному експерименті супроводжується істотними біохімічними змінами у гомогенатах ясен, зростанням вмісту білка, ЗПА, активності еластази й КФ. Досліджувані ферменти відносяться до гідролаз. Їхнім джерелом у тканинах є, насамперед, нейтрофіли, а підвищення їхньої активності свідчить, як правило, про наявність запального процесу в досліджуваному об'єкті. Збільшення вмісту білка може бути наслідком підвищеної активності протеолітичних ферментів (ЗПА й еластази). Саме істотне зниження ЗПА й концентрації білка в гомогенатах ясен спостерігалися у щурів 6 групи (87,9 ± 1,2 г/кг, p2 <0,01 і 178,4 ± 15,8 нкат/кг, p2 <0,006 відповідно). Активність іншого протеолітичного ферменту еластази, а також КФ, у яснах також максимально знизилась під впливом повного комплексу профілактичних заходів (6 група) і відповідала рівню у здорових щурів (6,07 ± 0,42 мккат/кг, p2 <0,003 і 8,6 ± 0,9 мккат/кг, p2 <0,001 відповідно).
Проведені біохімічні дослідження показують, що використані в експерименті препарати різняться за механізмами карієсстатичної дії. Так, глибоке фторування зубів сприяло збереженню високої функціональної активності пульпи зубів, при цьому істотно не впливаючи на мінералізуючі властивості ротової рідини, зокрема, рівень кальцію. На відміну від цього застосування зубного еліксиру "Санодент" і пробіотичних таблеток “Бактулін” в першу чергу позитивно діють на якісний склад ротової рідини, запобігаючи падінню рівня кальцію й збільшенню активності фосфатаз і ЗПА в ній. Вищезазначене пояснює високу карієспрофілактичну ефективність композиції.
Висока карієспрофілактична ефективність композиції, різнонаправлені механізми дії окремих компонентів цього комплексу стали підставою для дослідження карієсстатичних властивостей глибокого фторування в сполученні із санодентом і бактуліном в клініці дитячої стоматології .
За 2 роки спостереження в основній групі приріст індексу кпз склав 0,42, а в групі порівняння – 1,153. Відповідно редукція карієсу в основній групі склала 63,6 %. Індекс кпп за два роки спостереження збільшився на 0,42, а в групі порівняння – на 0,89.
Індекси гігієни в основній групі змінилися в кілька разів більше, ніж у групі порівняння. Так, індекс Сілнесс-Лоє зменшився в основній групі на 1,2 (від 1,439 ± 0,130 вихідного до 0,239 ± 0,030 через 2 роки профілактики, p<0,001) на відміну від групи порівняння (від 1,066 ± 0,11 до 0,954 ± 0,010). Індекс Сталларда в основній групі зменшився на 1,3 (від 1,639 ± 0,12 у вихідному стані до 0,339 ± 0,020 через 2 роки профілактики, p<0,001). У групі порівняння він збільшився на 0,109.
Індекс PMA % в основній групі після систематичного проведення лікувально-профілактичних заходів за два роки зменшився від 3,479 ± 0,28 до 0,029 ± 0,0019. У групі порівняння ця зміна відбулася від 4,369 ± 0,39 до 1,458 ± 0,095. Значення проби Шиллєра-Писарєва в основній групі за 2 роки зменшилося на 0,804 (від 1,868 ± 0,071 у вихідному стані до 1,064 ± 0,061, p<0,001). У групі порівняння цей показник був трохи нижче й склав 0,53 (від 2,038 ± 0,12 у вихідному стані до 1,508 ± 0,057 через 2 роки). Індекс кровоточивості знизився за 2 роки проведення лікувально-профілактичних заходів в основній групі на 0,4 бали (p<0,001), а в групі порівняння – на 0,156.
Зміна величини рН ротової рідини в процесі проведення лікувально-профілактичних заходів у дітей свідчить про нормалізацію гомеорезісу у дітей основної групи (від 5,8 у вихідному стані до 6,8-7,0 через 1,5 року). У дітей із групи порівняння ці величини до кінця спостереження склали 5,8-6,0.
Низький рівень слиновиділення спостерігався у дітей обох груп до лікування (64,3 ± 7,1 с.). Через 6 місяців збільшилося природне слиновиділення в основній групі (43,5 ± 3,9 с.). Воно залишилося стабільним на увесь час дослідження. У групі порівняння обсяг слиновиділення залишився низьким (60,4 ± 6,1 с.).
При мікробіологічному дослідженні ротової рідини дітей основної групи й групи порівняння було виявлено більше 10 видів різних бактерій (Str. mitis, Str. pneumoniae, Enterococcus facialis, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Neisseria sicca, Neisseria mucosa та ін.). Загальне мікробне обсіменіння ротової рідини в обстежених дітей перебувало в межах 104 -108 КУО/мол, причому більше 77 % становили діти з вмістом бактерій більше 106 КУО/мол. Через 5-7 місяців після курсу комплексної профілактики карієсу показники мікробіоценозу порожнини рота дітей свідчили про істотне (в 2,5 рази) зниження кількості дітей з високим мікробним обсіменінням, через 12-14 місяців – в 5,5 разів, а через 1,5 року практично ні в одної дитини не було вмісту бактерій більше 106 КУО/мол. При цьому 78,6% дітей основної групи характеризувалися низьким рівнем вмісту мікробів у ротовій рідині (менш 104 КУО/мол.). У групі порівняння показники орального мікробіоценозу залишилися без істотних змін. Нормалізація орального мікробіоценозу у дітей стала, мабуть, головним фактором, що сприяє зниженню захворюваності карієсом молочних зубів, а також гінгівітом (рис 1).
Застосування синбіотиків поряд із глибоким фторуванням зубів збільшило активність лізоциму в ротовій рідині дітей основної групи на 64,9 %, що зберігалася на високому рівні протягом 2-х років. Це може свідчити про формування досить високого ступеня антимікробного захисту ротової порожнини під впливом досліджуваного комплексу препаратів.
Результати дослідження у дошкільнят активності уреази, рівень якої відображає ступінь обсіменіння ротової порожнини патогенною й умовно-патогенною мікрофлорою, свідчать про високе її значення на початку лікування. При обстеженні через 6 місяців досліджуваний показник був достовірно нижче в ротовій рідині дітей основної групи. Істотна різниця між значеннями активності уреази в ротовій рідині дітей груп порівняння та основної зберігалася через рік і через 2 роки (основна – 1,12 мккат/хв.л, порівняння – 3,42 мккат/хв/л).
Ступінь дисбактеріозу, розрахована по активності лізоциму й уреази, вже через 6 місяців в основній групі дітей повертається до норми (1,02), тоді як у групі порівняння вона залишається практично незмінною (2,40). (рис. 2)
При цьому мала місце кореляція середньої сили (R=0,64; p<0,05) між параметрами дисбактеріозу та мікробним обсіменінням, що дозволяє запропонувати використовувати для оцінки мікробіоценозу у дітей ферментативний метод, як менш трудомісткий (рис. 3).
Рис. 1. Вплив карієспрофілактичного комплексу на мікробне обсіменіння ротової порожнини у дітей.
Рис. 2. Ступінь дисбактеріозу (СД) порожнини рота у дітей, отримувавших карієспрофілактичний комплекс.
При карієсі зубів порушення мікробіоценозу в ротовій порожнині в бік переваги патогенних мікроорганізмів, зокрема Streptococcus mutans, викликає міграцію нейтрофілів, що виконують функцію поглинання й знищення патогенних мікроорганізмів. Одним із провідних механізмів цього процесу є продукування й виділення нейтрофілами в ротову порожнину протеолітичного деструктивного ферменту еластази. Підвищена активність цього ферменту в ротовій порожнині небезпечна для м'яких тканин пародонту, еластичні волокна якого також можуть піддаватися деструкції, що може викликати спалах запальних реакцій.
Рис. 3. Кореляція біохімічних і мікробіологічних маркерів дисбіозу у дітей.
Тому на всіх етапах проведеного дослідження в ротовій рідині дітей ми контролювали цей показник. В основній групі дітей активність еластази зменшилася за 1 рік спостереження в 3,5 рази (від 34,1 ± 2,6 нкат/л до 9,7 ± 1,1 нкат/л, p<0,001), у той час як у групі порівняння вона залишилася на початковому рівні.
У розвитку карієсу зубів особливу роль грають фосфатази, зокрема лужні. Активність ЛФ ротової рідини дітей основної групи й групи порівняння становила через 24 місяця 0,08 ± 0,01 мккат/л і 0,23 ± 0,04 мккат/л відповідно (p<0,001).
Зниження концентрації іонів Са2+ і НРО4 2- у ротовій рідині дітей, у яких ще не закінчений процес дозрівання емалі, є однією з основних причин її демінералізації та розвитку каріозного процесу. У ротовій рідині дітей основної групи вміст кальцію перевищував відповідні значення в групі порівняння в 2,7 рази через 12 місяців і в 2,3 рази – через 24 місяця. Такий самий характер носила зміна рівня неорганічних фосфатів.
Таким чином, призначення запропонованого карієспрофілактичного комплексу дозволяє нормалізувати мікробіоценоз у порожнині рота, підвищити ступінь антимікробного захисту, знизити рівень запалення й підвищити мінералізуючу функцію ротової рідини у дітей із множинним карієсом зубів тимчасового прикусу, ускладненого синдромом надлишкового бактеріального росту.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі представлено експериментально й клінічно обґрунтоване нове рішення актуального наукового завдання стоматології дитячого віку - підвищення ефективності профілактики й лікування карієсу зубів у дітей 3-6 років, ускладненого дисбіозом порожнини рота, шляхом сполученого використання фторвмісних препаратів і препаратів-синбіотиків.
1. Епідеміологічні обстеження показали, що в дітей м. Запоріжжя з віком поширеність і інтенсивність карієсу зубів збільшується практично в 2 рази (від 48,74% і 3,28 ± 0,27 в 3 роки до 95,8 % і 7,18 ± 0,65 в 6 років), що, на наш погляд, є наслідком негативного впливу, у першу чергу, екологічних факторів. У той же час індекс ВООЗ НІК (найвища інтенсивність карієсу), обумовлений, очевидно, не тільки фенотипичними, але й генотипичними факторами, при цьому збільшився тільки на 22,0 %, причому до 60,0 % каріозних порожнин локалізувалося на карієсіммунних апроксимальних поверхнях, що свідчить про знижену їхню резистентність.
2. Розроблено і апробовано клінічно метод комплексної профілактики карієсу зубів у дітей дошкільного віку із синдромом надлишкового бактеріального обсіменіння порожнини рота, що включає сполучене застосування синбіотиків із фторвмісними препаратами. При цьому за 2 роки спостережень редукція карієсу склала 63,6 %, індекси рівня гігієни Сілнесс-Лоє й Сталларда зменшилися в 6,0 і 4,8 рази відповідно, індекс РМА %, проба Шиллера-Писарєва та ступінь кровоточивості ясен знизилися, відповідно, на 3,45 бали, 1,75 бала й 0,41(p<0,001) бала. Рівень обсіменіння порожнини рота й ступінь дисбактеріозу виявилися через 2 роки в 2,5 рази менше, ніж у початковому стані й у групі порівняння.
3. В експерименті на моделі карієсу зубів показано, що найнижчий ступінь атрофії альвеолярного відростка (21,4 %), кількість каріозних порожнин (4,21 ± 0,38, p2 <0,001) і зубів (4,05 ± 0,36, p2 <0,01), вміст у гомогенатах ясен білка (87,9 ± 1,2 мг/г, p2 <0,01), найвище відношення активностей ЛФ до КФ у пульпі зубів (10,1), вміст у ротовій рідині іонізованого кальцію (0,94 ± 0,08 ммоль/л) виявилися в групі тварин, що одержували глибоке фторування зубів, сполучене із препаратами "Сімбітер" і "Бактулін". При цьому біохімічними дослідженнями показано, що сполучене застосування фтор-препаратів і синбіотиків дозволяє одночасно підсилити активність пульпи зубів і нормалізувати мікробіоценоз у порожнині рота тварин.
4. У дітей дошкільного віку встановлений прямий кореляційний зв'язок між мікробним обсіменінням порожнини рота та ферментативним методом визначення дисбіозу, що дозволяє використовувати цей метод як менш трудомісткий для експрес-оцінки мікробіоценозу порожнини рота при плануванні лікувально-профілактичних заходів.
5. Біохімічні дослідження ротової рідини у дошкільників з дисбіозом порожнини рота показали, що застосування сполученої терапії фтор-препаратів і синбіотиків при лікуванні карієсу зубів дозволяє стабільно нормалізувати істотно порушені у початковому стані вміст у ній лізоциму (42,5 кг/л), активність уреази (2,12 ± 0,17 мккмт/хв.л), еластази (9,7 ± 1,1 нкат/л), ЛФ (0,08 ± 0,01 мккат/л), вміст іонізованого кальцію (0,81 ± 0,07 ммоль/л) і неорганічних фосфатів (4,92 ± 0,41 ммоль/л).
6. Отримані результати дозволяють рекомендувати запропонований метод комплексної профілактики й лікування раннього дитячого карієсу зубів, ускладненого дисбіозом порожнини рота, для широкого впровадження в практичну стоматологію дитячого віку.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Розроблену схему ефективної комплексної профілактики й лікування РДК, ускладненого дисбіозом у порожнині рота, з використанням синбіотиків рекомендується використовувати в практичній стоматології дитячого віку.
2. Пропонується в дітей дошкільного віку при
8-09-2015, 22:06