Клініко-патогенетичні аспекти профілактики та лікування постоваріоектомічного синдрому

31,19±1,78

¤ ,*, ∆

8,70±0,57

**

65,18±2,02

¤, *,∆

0,91±0,02

¤, *

Через шість

місяців

після

операції

І

67,22±3,36

▼ , ¤, ♦, ■

48,98±2,27

▼ , ¤, ♦, ■

7,00±0,35

¤

39,92±1,48

▼ , ¤, ♦, ■

0,74±0,01

▼ , ¤, ♦

ІІ

47,38±1,99

▼, ¤,*,♦, ■

39,92±1,48

¤ , *,♦, ■

8,07±0,61

63,09±2,00

¤ , *,♦

0,85±0,01

¤ , *

ІІІ

41,02±2,11

¤,*, **,♦, ■

37,00±1,78

¤, *,♦, ■

6,76±0,55

¤, ■

60,29±1,93

¤ , *,♦

0,91±0,02

¤ ,* ,**

Примітки:

▼– достовірно (p<0,05) у порівнянні з контрольною групою

¤ – достовірно (p<0,05) у порівнянні з рівнем до операції

* – достовірно (p<0,05) у порівнянні з показниками першої групи

**– достовірно (p<0,05) у порівнянні з показниками другої групи

∆ – достовірно (p<0,05) у порівнянні показників через 1 та 3 місяці після операції

■ – достовірно (p<0,05) у порівнянні показників через 3 та 6 місяців після операції

♦ – достовірно (p<0,05) у порівнянні показників через 1 та 6 місяців після операції

Зниження рівня естрадіолу через один, три та шість місяців після операції залежало від призначеної схеми лікування. Так, через шість місяців після операції рівень естрадіолу був найнижчий і становив 47 % від початкового рівня у жінок першої групи. Застосування гормональної терапії сповільнювало процес зниження концентрації естрадіолу у жінок другої та третьої груп і його рівень в динаміці спостереження коливався в межах вікової менопаузи.

За результатами наших досліджень, використання гормонотерапії у жінок другої та третьої груп суттєво не впливає на зростання концентрації ФСГ та ЛГ протягом спостереження, що, очевидно, свідчить про зменшення чутливості зворотного зв’язку між гонадотропними гормонами гіпофіза та яєчниковими стероїдами. Однак застосування гормонотерапії достовірно зменшувало клінічні прояви та тяжкість перебігу посткастраційного синдрому у порівнянні з групою жінок, які такого гормонального лікування не отримували.

Динаміка клінічних симптомів ПОЕС відповідала динаміці менопаузального індексу Куппермана у обстежених жінок (табл. 2).

Таблиця 2

Показники модифікаційного менопаузального індексу в обстежених жінок в динаміці спостереження , бали ( M ± m )

Примітки:

▼– достовірно (p<0,05) у порівнянні з контрольною групою

¤ – достовірно (p<0,05) у порівнянні з рівнем до операції

* – достовірно (p<0,05) у порівнянні з показниками першої групи

**– достовірно (p<0,05) у порівнянні з показниками другої групи

∆ – достовірно (p<0,05) у порівнянні показників через 1 та 3 місяці після операції

■ – достовірно (p<0,05) у порівнянні показників через 3 та 6 місяців після операції

♦ – достовірно (p<0,05) у порівнянні показників через 1 та 6 місяців після операції

Аналізуючи частоту та інтенсивність нейровегетативних та психоемоційних симптомів через один, три та шість місяців, можна відмітити достовірне зростання цих проявів у жінок, що не отримували специфічної гормонотерапії. Тоді як у хворих, яким проводилась специфічна гормонотерапія, протягом другого-третього місяців частота та інтенсивність нейровегетативних та психоемоційних симптомів не наростала, а з четвертого по шостий місяць відбувалось поступове зникнення даних симптомів. Про високу ефективність розробленого комплексу гормонотерапії в порівнянні з традиційним свідчить те, що через шість місяців дані симптоми діагностувались майже вдвічі рідше.

Через один місяць після операції індекс Куппермана достовірно зростав в 2,8; 2,1 і 1,9 рази у жінок першої,другої та третьої групи відповідно. Через три та шість місяців у жінок, що не отримували специфічної гормонотерапії, індекс Куппермана продовжував достовірно зростати відповідно в 3,5 та в 4,5 рази від доопераційного. У жінок, що отримували традиційну гормонотерапію, менопаузальний індекс через три та шість місяців поступово зменшувався в порівнянні з показником через один місяць, але був в 1,8 та 1,5 рази вищий від доопераційного. У жінок, що лікувались розробленим методом гормонотерапії, індекс Куппермана через три та шість місяців зменшувався в порівнянні з показником через один місяць і досягав передопераційного рівня наприкінці спостереження. Менопаузальний індекс у жінок третьої групи через шість місяців після операції достовірно не відрізнявся від показника природної менопаузи та був достовірно нижчий, ніж у жінок першої та другої груп.

Про високу ефективність розробленого методу лікування свідчить те, що через шість місяців після операції індекс Куппермана у жінок першої групи був в 4,65 раза, а у жінок другої групи в 1,55 раза більший, ніж у жінок третьої групи.

Динаміка змін індексу ЛГ/ФСГ та індексу Куппермана виявили високу клінічну ефективність розробленого методу в корекції гормональних розладів та проявів ПОЕС у порівнянні з традиційним лікуванням.

Аналізуючи отримані нами результати дослідження системи гемостазу, можна стверджувати, що гістероваріоектомія у віддаленому післяопераційному періоді сприяє розвитку гіперкоагуляції, що підтверджується достовірними змінами відповідних показників: вкороченням тромбінового часу, збільшенням концентрації фібриногену та спонтанної агрегації тромбоцитів.

Тривале застосування гормонотерапії (протягом 6 місяців) у віддаленому післяопераційному періоді веде гіперкоагуляції, що підтверджується достовірними змінами відповідних показників: зростанням протромбінового індексу, вкороченням тромбінового часу, збільшенням концентрації фібриногену, підвищенням спонтанної агрегації та кількості тромбоцитів. Серед обстежених другої групи клінічно спостерігався один випадок тромбозу глибоких вен правої кінцівки через п’ять місяців після операції.

Перевагою розробленого методу гормонотерапії є етапне застосування гормональних препаратів та заміна їх на фітоестроген, що не має гіперкоагуляційного ефекту на гемостаз у віддаленому післяопераційному періоді. Дані зміни у жінок третьої групи через шість місяців після операції підтверджуються достовірно (p<0,005) нижчим показником протромбінового індексу та концентрації фібриногену, вищим тромбіновим часом в порівнянні з другою групою і відсутністю достовірних відмінностей показників гемостазу від доопераційних.

В динаміці спостереження у жінок першої групи відбуваються атерогенні зсуви в ліпідограмі (табл.3), що полягають в достовірному зростанні коефіцієнта атерогенності, концентрації холестерину, ліпопротеїдів низької щільності, тригліцеридів та зменшенні концентрації ліпопротеїдів високої щільності.

Таблиця 3

Показники ліпідограми у жінок контрольної, основної та першої, другої,

третьої груп у динаміці спостереження , ммоль/л ( M ±m )

Примітки:

▼– достовірно (p<0,05) у порівнянні з контрольною групою

¤ – достовірно (p<0,05) у порівнянні з рівнем до операції

* – достовірно (p<0,05) у порівнянні з показниками першої групи

**– достовірно (p<0,05) у порівнянні з показниками другої групи

∆ – достовірно (p<0,05) у порівнянні показників через 1 та 3 місяці після операції

■ – достовірно (p<0,05) у порівнянні показників через 3 та 6 місяців після операції

♦ – достовірно (p<0,05) у порівнянні показників через 1 та 6 місяців після операції

Застосування традиційної гормональної терапії протягом шести місяців після операції приводить як до достовірних атерогенних змін у ліпідограмі: зростання концентрації тригліцеридів (р<0,01), холестерину (р<0,01) та ліпопротеїдів низької щільності (р<0,05) в порівнянні з доопераційними, так має частково антиатерогенну дію, яка полягає в стабілізації концентрації ліпопротеїдів високої щільності та коефіцієнта атерогенності. Результатом застосування гормональної терапії шість місяців після операції є достовірна відмінність показників ліпідограми від доопераційних та відсутність достовірної відмінності від показників вікової менопаузи. Тоді як у жінок, при лікуванні яких використовували розроблений метод замісної терапії, за рахунок заключного застосування фітоестрогену, через шість місяців після операції показники ліпідограми достовірно не відрізнялись від доопераційних.

Отже, проведення гістероваріоектомії та застосування традиційної гормонотерапії викликає атерогенні зміни у віддаленому післяопераційному періоді, тоді як розроблений метод лікування такого впливу на показники ліпідограми немає.

У жінок, що не отримували специфічної гормонотерапії, в післяопераційному періоді відбувались суттєві зміни в кальцієво-фосфорному обміні, які проявлялись через шість місяців такими досто­вір­ними змінами у порівнянні з доопераційними: зменшенням концентрації загального кальцію, зрос­тан­ням концентрації лужної фосфатази та екскреції кальцію з сечею. Застосування традиційного та розробленого методів гормонотерапії має стабілізуючий вплив на показники кальцієво-фосфорного обміну у жінок після гістероваріоектомії, що підтверджується відсутністю достовірних змін у концентрації кальцію, фосфору та екскреції кальцію з сечею за час спостереження. Про високу ефек­тивність застосування розробленого комплексу свідчить достовірна відмінність всіх показників каль­цієво-фосфорного обміну в жінок третьої групи від показників першої групи через шість місяців спостереження.

Динаміка показників кальцієво-фосфорного обміну в обстежених жінок свідчить про стабілізуючий вплив традиційного та розробленого методів гормонотерапії на розвиток резорбційних порушень у кістках. Достовірні зміни показників кальцієво-фосфорного обміну у віддаленому післяопераційному періоді у жінок, що не отримували специфічної гормонотерапії, поряд зі зменшенням співвідношення кальцій/фосфор можуть свідчити про активізацію процесів кісткового метаболізму з переважанням резорбції та вимиванням кальцію з кісток, що об’єктивно корелює з результатами денситометричного обстеження хребта в ділянці L1–L4.

Отже, застосування традиційної гормонотерапії протягом шести місяців післяопераційного періоду достовірно зменшує прояви ПОЕС (в 3 рази)за індексом Куппермана в порівнянні з групою жінок, що не отримували специфічної гормонотерапії, але проявляється негативним атерогенним впливом та гіперкоагуляційним синдромом. Розроблений метод, що складається з комбінації гормонотерапії та фітоестрогену, повноцінно нормалізує прояви ПОЕС та не має атерогенного впливу на ліпідограму, не порушує систему коагуляції та попереджує розвиток резорбційних процесів у кістках.

Урогенітальні порушення у жінок після гістероваріоектомії оцінювали за динамікою скарг на специфічні розлади, кольпоскопічного та кольпоцитологічного досліджень, індексу “вагінального здоров'я”. У жінок, яким не проводилась специфічна гормональна терапія ПОЕС, скарги на урогенітальні розлади з’являлись з четвертого місяця після операції та наростали до закінчення спостереження, тоді як у жінок другої та третьої груп дані скарги достовірно не змінювались. У жінок першої групи через шість місяців діагностували достовірні зміни кольпоцитограми: зростання кількості парабазальних клітин, зменшення кількості проміжних та поверхневих клітин, зниження еозинофільного індекса на 79% та каріопікнотичного індекса на 74%, що свідчило про ранній розвиток атрофічних процесів слизової як причину урогенітальних розладів. Індекс “вагінального здоров'я” у жінок цієї групи через шість місяців зменшувався на 10,4 % (p<0,05) від доопераційного за рахунок зростання рівня ph, зменшення трансcудату, еластичності та вологості слизової вагіни.Дані зміни підтверджені кольпоскопічно незначним стоншенням слизової оболонки піхви, неоднорідним судинним малюнком, що також є ознакою початку вагінальної атрофії.

Кольпоцитологічне дослідження проведене через шість місяців після операції жінкам, які приймали традиційний та розроблений метод гормонотерапії, виявило такі достовірні зміни: зростання кількості парабазальних клітин, зменшення індексу каріопікнозу та кількості поверхневих клітин. Через шість місяців показники кольпоцитограми у жінок другої та третьої груп достовірно не відрізнялись між собою та показниками у жінок вікової менопаузи (р>0,05), але достовірно відрізнялись від показників першої групи. Результати кольпоцитологічного дослідження у жінок другої та третьої группідтверджуються незначними (р>0,05) змінамиіндексу “вагінального здоров'я” в динаміці та відсутністю патологічних відхилень при кольпоскопії через шість місяців після операції.

Отже, отримані результати динаміки скарг, кольпоцитологічного та кольпоскопічного дос­лід­жень вказують, що в основі розвитку урогенітальних порушень є розлади трофіки слизової обо­лонки вагіни і сечових шляхів, спричинені постоваріоектомічною гіпоестрогенемією. Застосу­ван­ня традиційного та розробленого методів гормонотерапії попереджує урогенітальні розлади після гістероваріоектомії за рахунок збереження нормальної трофіки слизової вагіни після операції.

Встановлено середній обернений кореляційний зв’язок між показником індексу Куппермана та результатами кольпоцитологічного дослідження у жінок контрольної, основної, другої та третьої груп, що свідчить про діагностичну цінність кольпоцитологічного дослідження в об’єктивній оцінці ступеня тяжкості ПОЕС (r= (-0,52) - (-0,77) ; p <0,05).

Скарги, характерні для остеопенічного синдрому (біль в попереку, крижах при фізичному навантаженні та в спокої, швидка втома і скутість рухів), в динаміці спостереження в обстежених першої групи наростали, тоді як у жінок другої та третьої груп частота цих симптомів достовірно не змінювалась.

Динаміка скарг, характерних для остеопенічного синдрому, корелювала з отриманими показ­никами мінеральної щільності кісткової тканини у обстежених через 6 місяців після операції. У жінок, що не приймали специфічну гормональну терапію, діагностовано достовірно нижчі по­каз­ники ВМD, Young Adult та Age Matched по хребцях L1, L2, L1-L2, L1- L4, L2- L3 в порівнянні з доопераційними показниками (p<0,05). Зниження мінеральної щільності кісткової тканини у жінок першої групи корелює з розвитком атрофічних процесів слизової вагіни (прямий середній кореляційний зв’язок між показниками BMD, Young-Adult та індексом еозинофілії r= 0,33-0,52) та з динамікою концентрації естрадіолу (прямий середній кореляційний зв’язок між показниками BMD, Young-Adult та Age Matсhed та концентрацією естрадіолу r= 0,47-0,64; p <0,05).

Застосування традиційного та розробленого методів гормональної терапії попереджує зміни кісткової тканини після гістероваріоектомії, оскільки показники МЩКТ (ВМD, Young Adult та Age Matched) по хребцях L1- L4 у жінок другої та третьої груп через 6 місяців достовірно не відрізняються від доопераційних показників.

Денситометричні показники у жінок третьої групи були достовірно вищими при порівнянні з показниками у жінок першої групи через шість місяців після гістероваріоектомії по хребцях L1, L2, L3, L1-L2, L1- L3, L1- L4, L2- L3, L2- L4, L3- L4. Достовірної різниці між денситометричними показниками у жінок другої та третьої груп не діагностували (р>0,05). При порівнянні порушень кісткового метаболізму у жінок з хірургічною та природною менопаузами виявлено, що гістероваріоектомія приводить до достовірно нижчих показників за віком (показник Age Matched).

При оцінці розподілу стану МЩКТ по хребцях L1, L2, L3, L4 у обстежених з природнім перебігом післяопераційного періоду виявлено значне зростання частоти остеопенічного синдрому через шість місяців після операції (рис. 1), тоді як у жінок, що приймали гормонотерапію частота остеопенічного синдрому достовірно не змінювалась.

Рисунок 1. Стан мінеральної щільності кісткової тканини на фоні хірургічної менопаузи

Отже, у жінок після гістероваріоектомії виникають ранні порушення кальцієво-фосфорного обміну, які у віддаленому післяопераційному періоді викликають зниження мінеральної щільності кісткової тканини, розвиток остеопенії та остеопорозу. Дані порушення носять більш інтенсивний характер у жінок із хірургічною менопаузою, ніж у жінок у віковій менопаузі. Проведення традиційного та розробленого методів гормонотерапії ефективно запобігає розвитку порушень кальцієво-фосфорного обміну та змін МЩКТ.

Аналізуючи отримані результати, можна зробити висновок, що у жінок з фіброміомою матки проведення гістероваріоектомії призводить до появи змін гомеостазу, ранніх (психоемоційних, нейровегетативних) та віддалених (змін кісткового метаболізму та урогенітальних розладів) проявів ПОЕС, для яких характерне більш швидке наростання порушень в часі та глибині в порівнянні з жінками у віковій менопаузі, що вимагає медикаментозного лікування та профілактики.

Розроблений метод, як і традиційна гормонотерапія, протягом шести місяців післяопераційного періоду ефективно нормалізує прояви ПОЕС (нейровегетативні, психоемоційні симптоми), має стабілізуючий вплив на урогенітальний тракт та кісткову систему, але не має атерогенного впливу на ліпідограму, не викликає достовірних змін у системі згортання крові, що виникають при застосуванні традиційної гормонотерапії.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено нове вирішення наукового завдання з удосконалення комплексної терапії та тактики ведення постоваріектомічного синдрому на основі розробки, клінічної апробації та впровадження в практику патогенетично обґрунтованого етапного застосування гормональної та фітотерапії завдяки його позитивному впливу на гормональний, ліпідний, кальцієво-фосфорний обмін, гемостаз та мінеральну щільность кісткової тканини.

1. Хірургічна кастрація через 1, 3 та 6 місяців динамічного спостереження достовірно викликає ранню появу та зростання клінічних проявів постоваріоектомічного синдрому (за індексом Куппермана в 2,8–4,5 рази) та патологічні зміни гормонального статусу (зростання рівня фолікулостимулюючого гормону в 2,3–4,1 рази, лютеїнізуючого гормону – 1,5–2,5 рази, зниження концентрація естрадіолу у 1,3–2,1 рази, індексу ЛГ/ФСГ у 1,4–1,6 рази) в порівнянні з показниками до операції. Через 6 місяців у цій групі виникає гіперкоагуляційний синдром та атерогенні зміни в ліпідограмі (достовірне зростання коефіцієнта атерогенності, концентрації холестерину, ліпопротеїдів низької щільності, тригліцеридів та зменшення концентрації ліпопротеїдів високої щільності). Гістероваріоектомія активізує процеси кісткового метаболізму з переважанням резорбції та вимивання кальцію з кісток, що підтверджується достовірним зростанням концентрації лужної фосфатази на 41 %, збільшенням екскреції кальцію з сечею на 156 %. Зниження мінеральної щільності кісткової тканини у цій групі хворих корелює з динамікою концентрації естрадіолу та розвитком атрофічних процесів слизової вагіни (зниження еозинофільного індекса на 79 % та каріопікнотичного індекса на 74%).

2. Застосування традиційної гормонотерапії протягом 6 місяців після операції в 3 рази зменшує прояви посткастраційного синдрому (за індексом Куппермана) та достовірно сповільнює зростання рівня фолікулостимулюючого гормону (у 1,9 –2,9 рази), лютеїнізуючого гормону (1,4–2,0 рази), зменшення концентрація естрадіолу (у 1,2–1,3 рази) в порівнянні з показниками до операції. Проте


8-09-2015, 22:16