Загальний показник по шкалі СФЧ становив 17,9 ± 2,8 балів. Статева конституція у 23 чоловіків (76,7 %) була слабкою, у 7 (23,3 %) – середньою.
Дослідження функціонального стану ПДГ–системи проводилося в два етапи: на час становлення ремісії параноїдної шизофренії (10–12 тиждень) та після закінчення активного лікування (22–24 тиждень).
Результати обстеження в першій контрольній групі показали фізіологічну перевагу інсулінової активності та урівноваження процесів гліколізу та глюконеогенезу на 120 хвилині глюкозотолерантного тесту. Отримані дані в другій контрольній групі засвідчили перевагу стану ПДГ– гіпотолерантності компенсованої, що свідчить про дизрегуляцію процесів вуглеводного метаболізму.
Встановлено, що при СП, які поєднуються з афективними розладами тривожно–депресивного характеру спостерігається стан ПДГ–гіпертолерантності із реактивною гіперконтррегуляцією (р<0,05).
Аналіз параметрів активності ПДГ–системи у пацієнтів другої групи у порівнянні з даними контрольних груп вказує на наявність істотної ПДГ недостатності (р<0,05) та порушення гормональної інтеграції процесів гліколізу та глюконеогенезу, що клінічно корелює з апато–депресивними проявами.
Аналіз отриманих показників активності ПДГ–системи свідчить про наявність прихованої інсулінової недостатності і діабетичну спрямованість вуглеводного метаболізму (р<0,05) третьої групи хворих, у яких виявляється депресивно–іпохондрична симптоматика.
Терапевтичний підхід в лікуванні СП при афективних розладах у хворих на параноїдну шизофренію базувався на принципах єдності біологічних та психосоціальних факторів, носив сходинчастий характер, включав різноманітність проводимих заходів (психофармакологічних, психотерапевтичних) та доповнювався найважливішим принципом парності, коли в процес лікування залучалася дружина хворого.
З метою корекції СП при афективних розладах у хворих на параноїдну шизофренію була розроблена терапевтична схема, яка включала поряд із базовою антипсихотичною терапією застосування антидепресантів групи селективних інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну (СІЗЗС) та психотерапевтичну корекцію, а саме, проведення сімейної, когнітивно–біхевіоральної, елементів раціональної психотерапії та тренінгів (комунікативного, сексуально–еротичного). Тривалість стаціонарного етапу лікування становила 10–12 тижнів, амбулаторного – 12 тижнів.
Для вивчення ефективності вищезазначених заходів всі обстежені пацієнти були розділені на 3 підгрупи (А, В і С) в залежності від схеми лікування.
Таблиця 1
Розподіл досліджуваних хворих на підгрупи в залежності
від схеми лікування
| Групи | Кількість хворих в залежності від схеми лікування | ||
| Підгрупа А | Підгрупа В | Підгрупа С | |
Базова терапія, абс. к-сть ( %) |
Базова терапія, СІЗЗС, абс. к-сть ( %) |
Базова терапія, СІЗЗС, комплекс психотерапевтичних заходів, абс. к-сть ( %) |
|
| І | 17 (40,5 %) | 12 (32,5 %) | 14 (36,8 %) |
| ІІ | 13 (30,9 %) | 16 (43,2 %) | 15 (39,5 %) |
| ІІІ | 12 (28,6 %) | 9 (24,3 %) | 9 (23,7 %) |
| Разом | 42 (100 %) | 37 (100 %) | 38 (100 %) |
Підгрупи були співмірними за основними клінічними характеристиками.
На етапі періоду активного лікування 57 (48,7 %) хворих отримували рісперідон в середньодобовій дозі 3,45 мг. Нейролептики першої генерації призначалися у випадку наявності в анамнезі терапевтичної резистентності або низької ефективності атипових антипсихотиків. Застосовувалися хлорпромазин в середньодобовій дозі 270,3 мг – 45(38,5 %) хворих, галоперидол 18,1 мг на добу – 52 пацієнти (44,4 %), нейролептики пролонгованої дії (галоперидолу деканоат – 49 осіб (41,9 %), модітен–депо – 36 пацієнтів (30,8 %)).
Сертралін застосовувався у вигляді таблеток в дозі 50 мг добово в один прийом.
При виборі психотерапевтичних методів було дотримано принципів системності (вплив на когнітивний, афективний та поведінковий компоненти), комплексності (застосування різних психокорекційних програм та методів у поєднанні з медикаментозним лікуванням основного захворювання чоловіків), диференційованості (відповідно до форми, вираженості та клінічних проявів СП), послідовності, етапності, поінформованості подружжя в питаннях сексу та характеру міжособистісних стосунків. Психотерапія проводилася на протязі 12 тижнів, в процесі психотерапевтичних сесій покращувалася реалізація сексуальної функції в чоловіка, в той же час відбувалася перебудова психологічних настанов подружжя і вироблення нових адекватних навичок спілкування, в тому числі і сексуального. Завдяки цьому у дружини хворого формувалися нові адаптаційні механізми щодо хвороби чоловіка. Таким чином було досягнуто основного завдання – підвищення психосексуальної задоволеності в парі. Психотерапевтична корекція здійснювалася у три етапи: інформаційний, етап вироблення настанови і етап навчання.
На інформаційному етапі з метою підвищення рівня інформованості в питаннях міжособистісного спілкування та психогігієни сексуального життя використовувались елементи раціональної психотерапії у формі бесід з використанням методик переконування, роз’яснення, підтримки.
Етап вироблення настанови полягав у включенні як основного методу когнітивно–біхевіоральної психотерапії з метою інформування та навчання побудови спілкування в сексуальній парі, вміння виходити із конфліктних ситуацій. В ході занять було проведене навчання партнерської тактики у формі комунікації, яка запобігає можливим конфліктам, напруженості в стосунках. Умовою успішного закінчення даного етапу було вироблення настанови щодо участі в лікувальному процесі обох з подружньої пари. На етапі навчання використовувалися поведінкові стратегії, відпрацьовувалися прийоми спілкування, проводилися тренінги – комунікативний, а на закінчення курсу психокорекції – сексуально–еротичний тренінг.
В першій групі хворих внаслідок проведеного лікування відмічалося покращення психічного стану, а саме, середнє значення по шкалі PANSS знизилося на 23,7 % (р<0,05) у пацієнтів підгрупи А, на 28,5 % (р<0,05) в підгрупі В та на 28,9 % (р<0,05) в підгрупі С. За шкалою Гамільтона позитивна динаміка симптоматики відповідно у підгрупах була такою: підгрупа А – зниження на 10,8 %, підгрупа В – на 30,9 % (р<0,05), підгрупа С – на 42,9 % (р<0,05). За шкалою CGI покращення показників становило відповідно по підгрупах – 27,7 % (р<0,05), 38,1 % (р<0,05) та 43,6 % (р<0,05).
За даними проведеного анкетування в динаміці з використанням стандартної шкали СФЧ відмічено наступні зміни: загальний показник в підгрупі А зріс на 3,1 %, в підгрупі В на 12,3 %, в підгрупі С – на 26,7 % (р<0,05). Пацієнти підгрупи А виявляли повільну динаміку щодо СП. Всі вони скаржилися на зниження інтенсивності оргазмічних відчуттів. Пацієнти підгрупи В відмічали незначну позитивну динаміку, яка загалом носила нестабільний характер. При поєднаних сексуальних розладах ефект терапії був відсутнім. В даній підгрупі гіполібідемія виявлена у 5 хворих (11,6 %), оргазмічні відчуття в динаміці покращилися у 2 хворих (4,6 %), еректильна складова нормалізувалася у 1 чоловіка (2,3 %). При вивченні динаміки СП після проведеного лікування було виявлено, що в підгрупі С відмічено істотне покращення. На фоні швидкої редукції тривожно–депресивної симптоматики з’являлося відчуття впевненості в собі, зростав рівень самооцінки, поновлювався інтерес до соціальних інтеракцій, в тому числі і сексуальне бажання. У 13 пацієнтів (30,2 %) відновилося лібідо, в 1 хворого (2,3 %) динаміки щодо сексуального бажання не відмічено. При цьому відчутне покращення наступало на 14–15 тиждень терапії. В процесі лікування відновилися оргазмічні відчуття у 6 пацієнтів (13,9 %), гіпооргазмія виявлена у 8 хворих (18,6 %). Ерекція покращилася у 7 чоловіків (16,3 %), еякуляція нормалізувалася у 7 чоловіків (16,3 %). У випадку поєднаних розладів сексуального функціонування позитивна динаміка відмічалася на 18–19 тиждень дослідження, в першу чергу нормалізувалася психоемоційна складова копулятивного циклу.
В другій групі пацієнтів в процесі лікування середнє значення по шкалі PANSS знизилося на 14,9 % (р<0,05) в підгрупі А, на 16,8 % (р<0,05) у підгрупі В, на 20,7 % (р<0,05) в підгрупі С. За шкалою Гамільтона позитивна динаміка відповідно у підгрупах була такою: підгрупа А – покращення на 3 %, підгрупа В – на 19,6 % (р<0,05) , підгрупа С – на 33,1 % (р<0,05). За шкалою CGI позитивна динаміка виявлена у всіх підгрупах, покращення показників становило відповідно – 18,6 % (р<0,05), 26,2 % (р<0,05) та 39,3 % (р<0,05). За даними проведеного анкетування в динаміці з використанням шкали СФЧ відмічено, що загальний показник в підгрупі А зріс на 0,5 %, в підгрупі В – на 1,8 % (р<0,05), в підгрупі С – на 23,6 %(р<0,05).
При вивченні динаміки СП в другій групі досліджуваних після проведеного лікування було встановлено, що пацієнти підгрупи А відмічали відсутність змін щодо СП. В 6 випадках (13,6 %) спостерігалася негативна динаміка: у 5 хворих (11,3 %) спостерігалося поглиблення наявних порушень, в 1 пацієнта (2,3 %) з’явилися СП у вигляді гіполібідемії та гіпоерекції. Всі пацієнти даної підгрупи скаржилися на зниження інтенсивності оргазмічних відчуттів. Пацієнти підгрупи В відмічали незначне покращення, яке носило нестабільний характер. В даній підгрупі лібідо відновилося в 16 хворих (36,4 %), оргазмічні відчуття покращилися у 14 хворих (31,8 %), ерекція нормалізувалася у 1 чоловіка (2,3 %). При поєднаних розладах ефект терапії був позитивним за рахунок редукції депресивно–апатичної симптоматики. В підгрупі С відмічалася позитивна динаміка. В 14 пацієнтів (31,8 %) з’явився сексуальний потяг, забарвлений сексуальними фантазіями, снами на сексуальну тематику. У 11 осіб (25,0 %) відновилися оргазмічні відчуття, гіпооргазмія виявлена у 4 хворих (9,1 %). Ерекція покращилася у 10 чоловіків (22,7 %), еякуляція нормалізувалася у 1 чоловіка (2,27 %). У випадку поєднаних розладів сексуального функціонування позитивна динаміка відмічалася на 19–20 тиждень дослідження, спостерігалася тенденція до нормалізації психоемоційної складової копулятивного циклу.
В третій групі при оцінці динаміки психічних та сексопатологічних симптомів в процесі терапії встановлені наступні результати. Середнє значення по шкалі PANSS знизилося на 18,9 % (р<0,05) у пацієнтів підгрупи А, на 22,8 % (р<0,05) в підгрупі В, на 24,3 % (р<0,05) в підгрупі С. За шкалою Гамільтона позитивна динаміка відповідно у підгрупах була такою: підгрупа А – зниження на 2,6 % (р<0,05), підгрупа В – на 8,9 % (р<0,05), підгрупа С –на 21,4 % (р<0,05). За шкалою CGI покращення показників становило відповідно по підгрупах – 12,1 %, 29,8 % (р<0,05) та 38,6 % (р<0,05) . Загальний показник по шкалі СФЧ в підгрупі А знизився на 5 %, в підгрупі В зростання становило 5,9 %, в підгрупі С – підвищився на 15,2 % (р<0,05).
При вивченні динаміки СП в третій досліджуваній групі було встановлено, що пацієнти підгрупи А виявляли негативну динаміку стану. Всі хворі скаржилися на зниження інтенсивності оргазмічних відчуттів, страх при думці про сексуальну близькість, надмірну підозрілість при спілкуванні. В ході обстеження було виявлено поглиблення розладів ерекції та еякуляції. Пацієнти підгрупи В відмічали незначне покращення в сексуальному функціонуванні, яке загалом носило нестабільний характер. В даній підгрупі лібідо відновилося у 4 хворих (13,3 %), гіполібідемія виявлена у 5 пацієнтів (16,7 %), оргазмічні відчуття в динаміці відновилися у 2 хворих (6,7 %), 4 пацієнтів (13,3 %) не виявляли зрушень в порівнянні із початком дослідження, еректильна складова нормалізувалася у 2 чоловіків (6,7 %). При поєднаних розладах позитивна динаміка спостерігалася у 1 особи (3,3 %), у 4 пацієнтів (13,3 %) ефект від проводимого лікування був відсутнім. В підгрупі С у 9 пацієнтів (30,0 %) відновилося лібідо.
Суб’єктивне покращення наступало на 18–20 тиждень терапії. Оргазмічні відчуття відновилися у 5 пацієнтів (16,7 %), гіпооргазмія виявлена у 4 хворих (13,3 %). Ерекція покращилася у 3 чоловіків (10,0 %), еякуляція нормалізувалася у 2 (6,7 %). У випадку поєднаних розладів позитивна динаміка відмічалася на 16–18 тиждень дослідження, разом з цим нормалізувалася психоемоційна складова копулятивного циклу.
Таким чином, на підставі результатів проведеного дослідження було встановлено, що загальна ефективність розробленого комплексу терапевтичних заходів для корекції СП при афективних розладах у хворих на параноїдну шизофренію становить 84,2%.
При дослідженні стану вуглеводного метаболізму в процесі терапії виявлено, що в підгрупі А істотних змін ПДГ–активності відмічено не було, в підгрупі В спостерігалося покращення ПДГ–активності, проте стану ПДГ–нормотолерантності на кінець програми дослідження не спостерігалося. В підгрупі С спостерігалися значні зміни функціонування ПДГ–системи з тенденцією до нормалізації показників вуглеводного обміну.
Отримані результати свідчать про доцільність застосування комплексу психотерапевтичних заходів (сімейної, когнітивно–біхевіоральної, елементів раціональної психотерапії, комунікативного, сексуально–еротичного тренінгів) та антидепресантів групи селективних інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну при корекції СП у хворих на параноїдну шизофренію, що призводить до значного покращення в емоційній та сексуальній сферах у даного контингенту осіб. Це особливо важливо з врахуванням того, що так чи інакше афективні розлади мають місце у всіх хворих на параноїдну шизофренію, а СП присутні в переважній більшості з них.
ВИСНОВКИ
1. У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі підвищення ефективності лікування хворих із сексуальними порушеннями при параноїдній шизофренії шляхом визначення і врахування при терапії цих хворих клінічних особливостей сексуальних порушень, типології афективних розладів та стану вуглеводного метаболізму.
2. Доведено, що при параноїдній шизофренії сексуальні порушення проявляються гіпосексуальністю із зниженням лібідо, порушенням оргазмічних відчуттів, розладами ерекції та еякуляції (передчасна, відтермінована).
3. Встановлено, що розлади афективної сфери депресивного регістру в структурі параноїдної шизофренії визначають клініко–психопатологічні особливості сексуальних порушень. Так, при депресивному синдромі з апатичним компонентом та при депресивно–іпохондричній симптоматиці сексуальні порушення мають переважно поєднаний характер та проявляються гіпоерекцією, порушенням оргазмічних відчуттів та зниженням лібідо. При тривожно–депресивній симптоматиці спостерігаються гіпоерекція та прискорена еякуляція, або прискорена еякуляція з порушенням оргазмічних відчуттів та зниженням лібідо.
4. У хворих із сексуальними порушеннями при параноїдній шизофренії виявлені наступні особливості вуглеводного обміну: при гіпоерекції та прискореній еякуляції, або при прискореній еякуляції з порушенням оргазмічних відчуттів та зниженням лібідо, які поєднувались з тривожно–депресивним синдромом, спостерігався стан гіпертолерантності із реактивною гіперконтррегуляцією. При сексуальних порушеннях поєднаного характеру із гіпоерекцією, порушенням оргазмічних відчуттів та зниженням лібідо на фоні депресивного синдрому з апатичним компонентом діагностовано компенсовану гіпотолерантність, при депресивно–іпохондричних порушеннях отримані дані вказують на наявність компенсованого піровиноградного діабету. Доведено, що при сексуальних порушеннях поєднаного характеру спостерігається виражена піруватдегідрогеназна недостатність та відбувається дисрегуляція процесів гліколізу та глюконеогенезу. При дослідженні стану вуглеводного метаболізму в процесі терапії у підгрупі В (лікування поряд із базовою нейролептичною терапією антидепресантами групи селективних інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну) та підгрупі С (з призначенням базової нейролептичної терапії, антидепресантів групи СІЗЗС та психотерапевтичної корекції) виявлено покращення функціонування ПДГ – системи із переважною тенденцією до нормалізації показників після лікування.
5. На підставі даних клініко–психопатологічного і сексологічного досліджень розроблено та впроваджено у практику комплекс терапевтичних заходів для корекції сексуальних порушень у хворих на параноїдну шизофренію із застосуванням поряд з базовою нейролептичною терапією антидепресантів групи селективних інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну та психотерапевтичних методів (сімейної, когнітивно–біхевіоральної, елементів раціональної психотерапії, комунікативного та сексуально–еротичного тренінгів).
6. Доведено, що при використанні розробленого комплексу терапевтичних заходів в лікуванні хворих із сексуальними порушеннями при параноїдній шизофренії спостерігалося зменшення вираженості сексуальних порушень, а також покращення і стабілізація афективної сфери. На фоні покращення реалізації сексуальної функції в чоловіка відбувалася перебудова психологічних настанов подружжя і вироблення нових адекватних навичок спілкування, в тому числі і сексуального. Таким чином було досягнуто підвищення психосексуальної задоволеності в парі.
7. Запропонована схема лікування відкривала шлях до гармонізації стосунків, підвищувала рівень подружньої адаптації в сім’ях, де чоловік страждає параноїдною шизофренією .
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Рахман Л. В. Сексуальні розлади та деякі аспекти кореляції функціонування піруватдегідрогеназної системи у хворих на параноїдну шизофренію // Клінічна фізіологія та біохімія. – 2003. – № 3. – С. 68–71.
2. Рахман Л. В. Типологія тривожних станів при сексуальній дисфункції в чоловіків, хворих на параноїдну шизофренію // Український вісник психоневрології. – 2006. – Т. 14, вип. 2 (47). – С .73–74.
3. Влох І.Й., Рахман Л.В., Білобривка Р.І., Кулик Б.В., Гуль А.Л. Причини виникнення та принципи корекції сексуальної дисгармонії подружньої пари, в якій чоловік страждає на астено–невротичний розлад // Український вісник психоневрології. – 2006. – Т. 14, вип. 3 (48). – С. 34–36.
4. Влох І.Й., Білобривка Р.І., Рахман Л.В., Даниленко Ю.М. Застосування андріолу в комплексній терапії астено–депресивних розладів при афективних порушеннях з копулятивними дисфункціями // Архів психіатрії. – 2002. – № 1 (28). – С. 124–125.
5. Влох І.Й., Білобривка Р.І., Рахман Л.В., Даниленко Ю.М. Корекція сексуальних порушень у хворих на параноїдну шизофренію // Український вісник психоневрології. – 2002. – Т. 10, вип. 1 (30). – С. 104–105.
6. Влох І.Й., Білобривка Р.І., Рахман Л.В. Порівняльний аналіз терапії копулятивних розладів у чоловіків // Архів психіатрії. – 2002. – № 3(30). – С. 143–145.
7. Білобривка Р.І., Рахман Л.В., Кобилецький Ю.С. Особливості патоморфозу афективних порушень у чоловіків з копулятивними розладами та методи їх корекції // Архів психіатрії. –
8-09-2015, 22:16