В основі структурних порушень мікроциркуляції лежить витончення ендотелію та поява в ендотеліальній вистилці капілярів пор або фенестрів, що, у свою чергу, супроводжується явищем адгезії та діапедезу формених елементів крові. При цьому еритроцити “приклеюються” до люмінальної поверхні судинного ендотелію завдяки ундулюючим псевдоподіям.
Реологічні порушення призводять до зміни тонусу посткапілярних венул та до підвищення проникності судинної стінки для плазми і формених елементів крові. У результаті відбувається гідратація інтерстиційного простору і просякнення його білками плазми крові.
Відбувається значна деструкція базальної мембрани мікросудин, яка набрякає та розпушується. Місцями вона відшаровується від ендотелію і фрагментується на декілька шарів. У деяких місцях базальна мембрана повністю відсутня. Між витонченим ендотелієм та фрагментованою базальною мембраною накопичується негомогенний матеріал. Гомогенна базальна мембрана має дрібні гранулярні включення.
Проведені нами світлооптичні та електронно-мікроскопічні дослідження біоптатів ясен при пародонтиті на тлі цукрового діабету дозволили виявити виражені структурні зміни всіх компонентів зроговілого епітелію та строми ясен.
Найбільше виражені зміни відбуваються в зернистому шарі епітелію. Міжклітинні контакти зруйновані, міжклітинні проміжки розширені і заповнені дрібнозернистими масами та мембранними структурами. У цитоплазмі клітин зернистого шару збільшується кількість рибосом, у частини мітохондрій зруйновані крісти, зменшується кількість тонофіламентів та кератогіалінових гранул, з’являються ліпідні включення.
Відбуваються зміни структури базальної мембрани. Вона розшаровується на кілька листків та утворює значну кількість інвагинатів. Порушується цілісність базальної мембрани. Фібрилярні структури, які з’єднують базальну мембрану зі стромою, відсутні або набряклі. Під зміненою базальною мембраною накопичуються набряклі колагенові фібрили. Проміжки між базальною мембраною та ендотеліоцитами базального шару розширені за рахунок порушення полудесмосом. Дані структурні зміни базальної мембрани свідчать про порушення транспортних процесів між стромою та епітеліальним шаром.
Істотні структурні зміни спостерігаються і в стромі ясен при пародонтиті на тлі цукрового діабету. Відбувається гідратація основної речовини сполучної тканини, що призводить до розшарування волокон і утворення безструктурних ділянок. Строма просякнена ділянками гіаліну. Набрякають та деструктивно змінюються колагенові фібрили, що супроводжується порушенням періодичності їх субмікроскопічної будови.
Аналіз клінічних результатів дослідження показав, що використання композиції “Діоцинкохім” та пасти на її основі в комплексному лікуванні хронічного генералізованого пародонтиту на тлі цукрового діабету сприятливо впливає на перебіг патологічного процесу в тканинах пародонта, значно скорочує терміни лікування, покращує загальний стан організму. Відмічали припинення болісності та кровоточивості ясен, зникнення неприємного запаху з порожнини рота, значне зменшення рухомості зубів. Це все дозволило пацієнтам більш якісно пережовувати їжу та певною мірою нормалізувати роботу шлунково-кишкового тракту.
Отримані дані свідчать про те, що кращі результати безпосереднього лікування були в пацієнтів основної групи, серед яких стабілізація патологічного процесу спостерігалася у 100 % випадків, у той час як у контрольній групі цей показник склав 85,71%. Істотне покращення стану тканин пародонта відразу після лікування спостерігалося у 91,49 % випадків в основній групі та 50,0 % випадків у контрольній; відсутність істотних змін у результаті лікування склала відповідно 8,51% та 35,71%. Прогресування патологічного процесу відразу після лікування спостерігалося тільки в контрольній групі в 14,29 % випадків.
При порівнянні тривалості лікування хворих основної та контрольної груп І та ІІ ступенів тяжкості ХГП встановлено достовірно нижчі показники у хворих, що склали основну групу. Так, середня кількість відвідувань хворих основної групи склала 6,2±0,13, а в контрольній - 8,17±0,16 (Р<0,05)
Ефективність терапії підтверджується динамікою клінічних показників, які були нами узагальнені для І та ІІ ступенів тяжкості ХГП на тлі ЦД для хворих основної та контрольної груп. Так, після курсу комплексної терапії вірогідно зменшувалося значення ГІ у хворих основної групи - від 1,94±0,09 до 0,57±0,03 (Р<0,01); у хворих контрольної групи зміни індексу були менш значними - від 1,75±0,12 до 0,66±0,03 (Р<0,01). Проба Шиллера-Писарєва у хворих основної групи змінилася від позитивної до негативної в основній групі (Р<0,01), а в контрольній – від позитивної до слабо-позитивної (Р<0,05). Значення індексу РМА після лікування значно зменшилося у хворих основної групи - від 32,54±2,57 до 16,32±0,71 (Р<0,01); у хворих контрольної групи показники зменшилися менш суттєво - від 32,47±1,37 до 19,34±1,83 (Р<0,01). Значення КПІ також зменшилося в осіб основної групи - від 2,54±0,14 до 1,36±0,25 (Р<0,05), а в осіб контрольної групи зменшення цих показників виражене менше - від 2,55±0,16 до 2,01±0,25 (Р<0,05). Індекс кровоточивості за Kotzhhke становив від 2,66±0,02 у хворих основної групи до лікування та 0,41±0,01 після лікування (Р<0,01), у пацієнтів контрольної групи відповідно цей показник до лікування - 2,21±0,08, після - 1,27±0,05 (Р<0,05). Індекс кровоточивості за Muhleman та Son у хворих основної групи до лікування становив 1,98±0,03, після лікування - 0,73±0,03 (Р<0,05); у пацієнтів контрольної групи цей показник становив до лікування 1,90±0,08, після -1,35±0,06 (Р<0,05). Вірогідне зменшення індексів кровоточивості ясен у хворих основної групи в порівнянні з хворими контрольної групи вказує на послаблення або припинення кровоточивості ясен у осіб, яким до комплексної терапії включали композицію “Діоцинкохім” та пасту на її основі.
Наочною є динаміка показників, які характеризують стан судин мікроциркуляторного русла тканин пародонта, зокрема проби В.І. Кулаженка та індексу периферичного кровообігу, значення яких достовірно збільшилися після лікування у хворих основної групи, а відповідні показники у хворих контрольної групи значно не змінилися (табл. 1).
Істотне збільшення значення проби В.І. Кулаженка та індексу периферичного кровообігу після лікування у хворих основної групи, а також порівняння їх з показниками хворих контрольної групи свідчить про покращення мікроциркуляторних процесів у яснах у хворих основної групи.
Динаміка показників, які характеризують стан судин ясен у хворих основної групи у порівнянні з контрольною свідчить про позитивний вплив композиції “Діоцинкохім” та пасти на її основі на мікроциркуляторні процеси в яснах (див. табл.1).
Таблиця 1
Клінічні показники, які характеризують стан судин ясен хворих на хронічний генералізований пародонтит І-ІІ ступенів на тлі цукрового діабету (М±m)
Група хворих |
Етапиліку- вання |
ІК за Kotzhhke, ступінь | ІК Muhle- man та Son, ступінь |
Проба В.І. Кулаженка, сек. | ІПК, бали |
|
| Фронтальна ділянка щелеп | Бокова ділянка щелеп | |||||
Основна І ст., (n=24) |
до | 1,79±0,01 | 1,64±0,03 | 17,29±0,84 | 33,04±0,99 | 0,17±0,02 |
| після | 0,32±0,01** | 0,71±0,03* | 38,13±1,32* | 57,86±1,74* | 0,57±0,02** | |
| Контрo-льнаІ ст. (n=11) | до | 1,97±0,01 | 1,71±0,09 | 18,18±1,35 | 34,36±1,07 | 0,17±0,02 |
| після | 1,20±0,02* | 1,14±0,04* | 29,55±1,61* | 37,50±1,91* | 0,36±0,03** | |
Основна ІІ ст., (n=23) |
до | 2,77±0,02 | 2,32±0,02 | 13,91±0,54 | 20,33±0,73 | 0,12±0,02 |
| після | 0,50±0,01** | 0,75±0,02* | 32,43±1,46* | 45,65±1,75* | 0,48±0,03** | |
Контро-льнa ІІст., (n=17) |
до | 2,44±0,08 | 2,09±0,06 | 13,73±0,42 | 20,68±0,74 | 0,12±0,02 |
| після | 1,33±0,07* | 1,56±0,08* | 26,61±1,07* | 33,72±1,31* | 0,30±0,03** | |
Примітки:
1.* - достовірність різниці між показниками до і після лікування,
Р<0,05;
2.**- достовірність різниці між показниками до і після лікування,
Р<0,01;
3. n- кількість хворих у групі
Результати клінічних спостережень підтверджуються морфологічними дослідженнями біоптатів ясен хворих на хронічний генералізований пародонтит на тлі цукрового діабету, проведеними через місяць після закінчення курсу лікування.
У хворих основної групи, що отримували лікування з використанням композиції “Діоцинкохім” та пасти на її основі, спостерігалася нормалізація мікроциркуляторних процесів у яснах на мікроскопічному та субмікроскопічному рівнях.
При електронно-мікроскопічному дослідженні нами виявлена стабілізація товщини базальної мембрани капілярів, що призводить до нормалізації проникності судинної стінки. Полегшення міграції лейкоцитів через базальну мембрану мікросудин сприяє усуненню інфекційного процесу в тканинах пародонта у хворих на цукровий діабет.
Відбувається нормалізація реологічних властивостей крові. Еритроцити набувають звичайну форму та розмір, що сприяє нормалізації швидкості кровотоку і попереджає ушкодження ендотелію кровоносних судин. Дані зміни попереджають гіперагрегацію еритроцитів, яка є основним патогенетичним фактором сладж-синдрому.
Нормалізація швидкості кровотоку та в’язкості крові, відсутність обтурації кровоносних судин еритроцитами попереджає стаз мікросудин і виникнення мікроциркуляторної гіпоксії та сприяє збільшенню числа функціонуючих капілярів.
Позитивні структурні зміни відбуваються і в стромі ясен після лікування хронічного генералізованого пародонтиту на тлі цукрового діабету. Спостерігається нормалізація структури основної речовини сполучної тканини. Відновлюється субмікроскопічна структура колагенових фібрил.
Аналіз результатів комплексної терапії ХГП на тлі цукрового діабету у віддалені строки після лікування показав, що у хворих основної групи, яким призначали місцеву терапію з використанням композиції “Діоцинкохім” та пасти на її основі, спостерігається тривала клінічна стабілізація запального процесу в тканинах пародонта.
Клінічне обстеження хворих через 6 місяців після лікування показало клінічну стабілізацію патологічного процесу в тканинах пародонта у 87,88% пацієнтів основної групи проти 42, 56% у хворих контрольної групи. Через 12 місяців клінічна стабілізація патологічного процесу в тканинах пародонта відмічається у 77,76% пацієнтів основної групи і у 38, 45% пацієнтів контрольної групи .
Ефективність комплексної терапії хронічного генералізованого пародонтиту на тлі цукрового діабету з використанням композиції “Діоцинкохім” та пасти на її основі підтверджується індексними показниками, які характеризують пародонтальній статус та стан мікроциркуляторних порушень у яснах у віддалені строки після лікування .
При порівнянні індексних показників стану тканин пародонта пацієнтів основної та контрольної груп слід відмітити їх вірогідну різницю через 6 та 12 місяців після лікування, що пов’язано із кращими віддаленими результатами лікування, досягнутими при застосуванні композиції “Діоцинкохім” та пасти на її основі. Так, нижче наведені узагальнені дані хворих на ХГП І та ІІ ступенів тяжкості на тлі ЦД для основної та контрольної груп у віддалені строки після лікування. ГІ через 6 місяців у хворих основної групи становив 0,95±0,11 проти 1,26±0,15 у хворих контрольної групи (Р<0,05). Проба Шиллера-Писарєва у хворих основної групи змінилася від негативної до слабо-позитивної в основній групі, а в контрольній – від слабо-позитивної до позитивної (Р<0,05). Значення індексу РМА через 6 місяців після лікування у хворих основної групи збільшилося до 17,19±1,18, у хворих контрольної групи цей показник збільшився більш суттєво: до 27,91±1,57 (Р<0,05). Значення КПІ збільшилося в осіб основної групи до 1,91±0,86 проти 2,27±0,25 в осіб контрольної групи (Р<0,05).
Вивчення стану тканин пародонта через 12 місяців після лікування показало стійкий клінічний ефект проведеної терапії у хворих основної групи. Загострення перебігу генералізованого пародонтиту спостерігалося у 6,77% хворих основної групи на тлі загострення цукрового діабету. У пацієнтів контрольної групи цей показник склав - 17,45%, з яких тільки у 5,09% хворих загострення спостерігалося на тлі загострення цукрового діабету. 22,24% пацієнтів основної групи потребували повторного курсу базової терапії, у пацієнтів контрольної групи даний показник дорівнював 61,55%.
ГІ через 12 місяців у хворих основної групи складав - 1,26±0,15 проти 1,71±0,13 у хворих контрольної групи (Р<0,05). Проба Шиллера-Писарєва у хворих основної групи змінювалася від негативної до слабо-позитивної в основній групі, а в контрольній – від слабо-позитивної до позитивної (Р<0,05). Значення індексу РМА через 12 місяців після лікування у хворих основної групи зросло до 22,34±0,58; у хворих контрольної групи цей показник зріс більш суттєво: до 35,38 ±1,61 (Р<0,05). Значення КПІ зросло в осіб основної групи до 2,21±0,66 проти 2,60±0,12в осіб контрольної групи (Р<0,05). Щодо динаміки показників, які характеризують стан судин мікроциркуляторного русла тканин пародонта (проби В.І. Кулаженка та індексу периферичного кровообігу), то вони достовірно мають більше значення у віддалені строки після лікування у хворих основної групи в порівнянні з хворими контрольної групи (табл.2).
Слід відмітити, що при використанні в комплексній терапії композиції “Діоцинкохім” та пасти на її основі для лікування хронічного генералізованого пародонтиту І-ІІ ступенів тяжкості на тлі цукрового діабету не відмічалося жодного випадку прояву побічної дії або алергічної реакції.
На підставі проведених досліджень можна зробити висновок, що стабілізація мікроциркуляторних процесів у яснах мала більш сталий характер у пацієнтів, яким у комплексній терапії хронічного генералізованого пародонтиту використовували композицію “Діоцинкохім” та пасту на її основі. Через 6 місяців після лікування хворі основної групи не відмічали неприємних суб’єктивних відчуттів у ротовій порожнині. Була відсутня або інколи виникала кровоточивість ясен. Проба Шиллера-Писарєва у 87% пацієнтів була слабо-позитивною. Не відмічалося подальшого збільшення рухомості зубів. Виділення ексудату із пародонтальних кишень або не спостерігали (у 78%), або відмічали виділення незначної кількості серозного ексудату (22%). Ясна були щільними, блідо-рожевого або рожевого кольору, спостерігались незначні відкладення зубного каменю, переважно в ділянці нижніх фронтальних зубів. У 5, 83% випадків відбувалося загострення перебігу хронічного генералізованого пародонтиту, яке завжди спостерігалося на тлі загострення перебігу цукрового діабету.
Таблиця 2
Клінічні показники, які характеризують стан судин ясен хворих
на хронічний генералізований пародонтит І-ІІ ступенів на тлі
цукрового діабету в динаміці лікування ( M + m )
Група пацієн- тів |
Етапи лікуван- ня |
ІК за Kotzhhke, ступінь | ІК Muhle-man та Son, ступінь | Проба В.І. Кулаженка, сек | ІПК, бали |
|
| Фронталь-наділянка щелеп | Бокова ділянка щелеп |
|||||
Основ- на І ст. |
6 міс. (n=24) |
0,29±0,06 | 0,43±0,04 | 30,18±1,58 | 51,36±2,20 | 0,50±0,02 |
12 міс. (n=21) |
1,29±0,03 | 1,07±0,07 | 26,46±1,36 | 44,43±1,93 | 0,40±0,01 | |
Контро-льна І ст. |
6 міс. (n=11) |
1,29±0,08* | 1,27±0,04* | 22,86±1,46* | 32,14±1,34* | 0,32±0,01** |
12 міс. (n=8) |
1,89±0,01* | 1,69±0,08* | 21,89±1,08* | 30,86±1,02* | 0,21±0,02** | |
Основ- на ІІ ст. |
6 міс. (n=23) |
0,69±0,08 | 0,84±0,02 | 28,42±1,84 | 39,65±0,92 | 0,41±0,03 |
12 міс. (n=19) |
1,77±0,02 | 1,24±0,04 | 22,77±1,11 | 34,85±1,15 | 0,32±0,02 | |
Контро-льна ІІ ст. |
6 міс. (n=17) |
1,76±0,07* | 2,12±0,02* | 16,61±1,03* | 24,56±1,49* | 0,26±0,01** |
12 міс. (n=8) |
2,22±0,05* | 2,49±0,01* | 13,11±1,39* | 23,05±0,92* | 0,17±0,02** | |
Примітки:
1.* - достовірність різниці між показниками у пацієнтів основної та контрольної груп у віддалені терміни, Р<0,05;
2.** - достовірність різниці між показниками у пацієнтів основної та контрольної груп у віддалені терміни, Р<0,01.
3. n- кількість хворих у групі.
Таким чином, аналіз клінічних показників хворих на хронічний генералізований пародонтит на тлі цукрового діабету свідчить, що в разі застосуванні традиційної терапії спостерігався нестійкий клінічний ефект, а при застосуванні в комплексній терапії композиції “Діоцинкохім” та пасти на її основі відмічалася стійка клінічна стабілізація патологічного процесу в тканинах пародонта протягом 1 року, зокрема і за рахунок покращення мікроциркуляторних процесів у яснах.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі наведені теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі, яка полягає в підвищенні ефективності комплексної терапії хворих на хронічний генералізований пародонтит І-ІІ ступенів тяжкості на тлі цукрового діабету 2 типу шляхом корекції мікроциркуляторних порушень у тканинах ясен завдяки використанню композиції “Діоцинкохім” і пасти на її основі.
1.У яснах хворих на хронічний генералізований пародонтит на тлі цукрового діабету виявлені морфологічні зміни мікросудин, які вказують на розвиток діабетичної мікроангіопатії. Установлено, що при цьому відбуваються підвищення проникності судинної стінки, потовщення та розпушення базальних мембран мікросудин, реологічні порушення, які проявляються у вигляді сладж-синдрому.
2. У хворих основної групи, які отримували лікування з використанням композиції “Діоцинкохім” та пасти на її основі, спостерігали нормалізацію мікроциркуляторних процесів у яснах на мікроскопічному та субмікроскопічному рівнях. Виявляли стабілізацію товщини базальної мембрани капілярів та проникності судинної стінки. Нормалізувалися реологічні властивості крові, швидкість кровообігу, що запобігало виникненню сладж-синдрому. Ультраструктурні зміни клітин указують на активізацію синтетичних процесів у них. Спостерігали відновлення структури основної речовини сполучної тканини ясен.
3. Застосування композиції “Діоцинкохім” та пасти на її основі в комплексній терапії хронічного генералізованого пародонтиту на тлі цукрового діабету сприяло корекції мікроциркуляторних порушень у тканинах пародонта і ліквідації запального процесу в них. На це вказують достовірне покращення показників, які характеризують стан мікроциркуляторних змін та дані морфологічних досліджень. Отримані дані клінічних і морфологічних досліджень у найближчі і віддалені строки після лікування свідчать про високу ефективність застосування композиції “Діоцинкохім” та пасти на її основі в комплексному лікуванні хронічного генералізованого пародонтиту на тлі цукрового діабету.
4. Розроблено, апробовано та рекомендовано для впровадження в клінічну практику методику комплексного патогенетичного лікування хронічного генералізованого пародонтиту на тлі цукрового діабету із використанням композиції “Діоцинкохім” і пасти на її основі. Запропонована методика лікування позитивно впливає на перебіг патологічного процесу в тканинах пародонта при цукровому діабеті, скорочує строки лікування, нормалізує мікроциркуляторні процеси в яснах, а також забезпечує тривалу клінічну стабілізацію хвороби. Клінічну стабілізацію патологічного процесу в тканинах пародонта спостерігали у 87,88% пацієнтів основної групи через 6 місяців після курсу терапії та в 77,76% - через 12 місяців.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. У комплексному лікуванні хронічного генералізованого пародонтиту у хворих на тлі цукрового діабету доцільно використовувати методи, які забезпечують корекцію мікроциркуляторних порушень у тканинах пародонта.
2. Для патогенетичного лікування хворих на хронічний генералізований пародонтит на тлі цукрового діабету рекомендується застосовувати комплексне лікування, яке поряд із засобами загальної терапії мікроангіопатій передбачає місцеву дію: зрошення порожнини рота розчином “Діоцинкохім”, усунення місцевих подразнювальних факторів, інстиляції розчину “Діоцинкохім” у пародонтальні кишені, використання стоматологічної пасти для лікування пародонтиту на основі композиції “Діоцинкохім”, яка має виражений протизапальний ефект та стимулює нормалізацію мікроциркуляторних порушень у тканинах пародонта.
3. Композиція “Діоцинкохім” використовується шляхом аплікацій та інстиляцій у пародонтальні кишені після терапевтичних і хірургічних маніпуляцій. Потім на 60 хв. накладають твердіючу пасту. Курс лікування залежно від ступеня тяжкості пародонтиту - від 5 до 7 сеансів.
Запропонований метод комплексного лікування ХГП на тлі цукрового діабету 2 типу скорочує термін лікування та забезпечує тривалу клінічну ремісію.
Рекомендований метод простий, доступний, не потребує спеціального технічного устаткування.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Назаренко З.Ю. Роль мікроциркуляторних порушень в патогенезі пародонтиту у хворих без супутньої патології та на тлі цукрового діабету / З.Ю. Назаренко // Український стоматологічний альманах. - 2005. - № 5. - С. 61-65.
2. Назаренко З.Ю. Сучасний стан питання лікування хронічного генералізованого пародонтиту у хворих на тлі цукрового діабету / З.Ю. Назаренко // Вісник Української медичної стоматологічної академії: “Актуальні проблеми сучасної медицини”. – 2006. - Т. 6, Вип. 3 (15). - С. 174-176.
3. Назаренко З.Ю. Використання композиції “Діоцинкохім” в комплексному лікуванні хворих на хронічний генералізований пародонтит на тлі цукрового діабету / З.Ю. Назаренко // Вісник Української медичної
8-09-2015, 22:17