Таблиця 1
Клінічна структура невротичних розладів в досліджуваних групах
Діагностична категорія (МКХ-10) |
Основна група (n=80) |
Група порівняння (n=19) |
Рівень значимості розходження (p) |
||
| Абс. ч. | %±m% | Абс. ч. | %±m% | ||
| Змішаний дисоціативний розлад (F44.7) | 37 | 46,2±5,6 | 2 | 10,5±7,0 |
0,01 |
| Неврастенія (F48.0) | 27 | 33,8±5,3 | 9 | 47,4±11,5 | |
| Змішаний тривожний розлад (F41.3) | 16 | 20,0±4,5 | 8 | 42,1±11,3 | |
Основними діагностичними критеріями змішаного дисоціативного розладу були наявність дисоціативно-конверсійної симптоматики, що виникає слідом за стресовою психотравмуючою ситуацією; обмеженість у часі до декількох годин або днів; легке і часте рецидування цих порушень після психологічних навантажень. При даному розладі були виявлені статистично достовірно більш високі середні значення показників у шкалах: «страху і фобії» (р=0,004), «депресивних розладів» (р<0,001), «занепокоєння і напруги» (р=0,03), «неврастенічних розладів» (р=0,007), «порушень вегето-судинної регуляції» (р=0,002), «соматичних порушень» (р=0,005), «труднощів у соціальних контактах» (р=0,04).
Діагностичними критеріями неврастенії були психогенний початок захворювання, обов'язкова наявність: 1) власне астенії, як основного клінічного прояву, що існує не менше 3-х місяців та супроводжується зниженням продуктивності трудової діяльності і порушенням міжособистісної взаємодії; 2) вегетативних розладів, що протікають у виді перманентних або перманентно-пароксизмальних вегетативних порушень; 3) розладів сну. При неврастенії були виявлені статистично достовірно більш високі середні значення показників у шкалах «страху і фобії» (р=0,02), «агрипнічних розладів» (р=0,047) і більш низькі значення у шкалі «депресивних розладів» (р=0,048). Незважаючи на меншу питому вагу в основній групі хворих неврастенією, слід зазначити велику виразність у них астенічних проявів і порушень вегето-судинної регуляції, що підтверджувалося більш високими показниками відповідних шкал: «неврастенічних розладів» (р<0,001) і «вегето-судинних порушень» (р=0,02).
Основними діагностичними критеріями змішаного тривожного розладу були: 1) домінування в клінічній картині симптомів тривоги, що продовжуються від декількох тижнів до декількох місяців, мають хвилеподібний перебіг і не обмежувані будь-якими визначеними середовими обставинами; 2) наявність вегетативних дисфункцій (тахікардії, гіпергідрозу, лабільності пульсу й артеріального тиску, епігастрального дискомфорту, запаморочення, сухості у роті) і моторної напруги (метушливості, тремору, «головного болю напруги», неможливості розслабитися); 3) наявність явних, але короткочасних симптомів інших розладів: обсесивно-компульсивного розладу (F42.-), депресивного епізоду (F32.-), дисоціативного розладу (F44.-), тривожно-фобічного розладу (F40.-), ипохондрічного розладу (F45.2), недиференційованого соматоформного розладу (F45.1), розладу соматизації (F45.0). При даному розладі були виявлені статистично достовірно більш високі середні значення показників у наступних шкалах: «неврастенічних розладів» (р=0,04), «нав’язливостей» (р<0,001), «істеричних розладів» (р=0,04), «труднощів у соціальних контактах» (р=0,03), «конверсійних розладів» (р=0,03), «вегето-судинних порушень» (р=0,02); більш низькими були значення «агрипнічної» шкали (р=0,04) та шкали «дереалізації» (р=0,048).
Психогігієнічне вивчення умов праці музикантів виявило, що більшість робочого часу вони піддаються звуковому тискові, що перевищує гранично припустимий рівень звуку (тобто більш 80 дБА), а також мають недостатній рівень освітленості на робочих місцях (менше 250 лк), що сприяє більш швидкому стомленню на роботі, перенапрузі органів зору і знижує загальну резистентність організму до психоемоційних навантажень.
У групі музикантів у порівнянні з аналогічним контингентом викладачів ЗШ ризик появи психоемоційних перевантажень на роботі був у 2 (ДІ 1,5-2,7) рази вище (p<0,001), у 1,8 (ДІ 1,2-2,6) рази перевищував (p<0,001) у них фактор незадоволеності умовами праці, у 23,9 (ДІ 6,1-93,2) разів був вище (p<0,001) ризик появи психічного дискомфорту, зв'язаного з концертною діяльністю й у 3,9 (ДІ 1,9-7,9) рази переважала (p<0,001) наявність шумового фактора на роботі. Ці дані свідчать про більш інтенсивний вплив виробничих несприятливих факторів на музично-педагогічних працівників.
Одним із вагомих стресогенних факторів, що сприяють виникненню або декомпенсації невротичних розладів у професійній діяльності музично-педагогічних працівників були концертні виступи.
Дискомфортні сценічні стани були виявлені в 45,5±3,0% музично-педагогічних працівників. У 13,9±3,1% випадків вони були представлені реакціями сценічної тривоги (РСТ), у 86,1±3,1% випадків - синдромом афективних порушень (САП). Клінічна структура САП була представлена тривожним варіантом в 94,3±2,3% випадків і апатичним варіантом - в 5,7±2,3%.
У музикантів-педагогів з невротичними розладами «сценічний дискомфорт» виявлявся у виді САП (у 78,8±4,6% обстежених з клінічним рівнем розладів і у 58,3±5,8% - з СНР), а в здорових респондентів контрольної групи (14,7±3,3%) - у виді РСТ.
Дискомфортні сценічні стани відзначалися достовірно частіше в основній групі порівняно з контрольною (р<0,001), причому переважали в музикантів-педагогів з клінічними формами невротичних розладів (р=0,04) (табл. 2).
Основними діагностичними критеріями САП були: вказівка на наявність зв'язаної зі сценічним виступом тривоги у виді метушливості, непосидючості, емоційної нестриманості, вегетативних порушень або стану апатії, з характерними млявістю, сповільненістю в рухах, емоційною байдужністю до виступу, відсутністю видимих ознак вегетативного збудження; вказівка на різний ступень вираження астенічної симптоматики після концертного виступу; поява цих порушень на тлі вже існуючої невротичної симптоматики, яка зберегалася після усунення проявів САП.
Таблиця 2
Співвідношення основних видів «сценічного дискомфорту» у музично-педагогічних працівників
| Види «сценічного дискомфорту» | Основна група | Контрольна група (n=116) |
Рівень значимості розходження (p) |
||||
| Респонденти з клін. невротич. р-ми (n=80) | Респонденти з СНР (n=72) | ||||||
| Абс.ч. | %±m% | Абс.ч. | %±m% | Абс.ч. | %±m% | ||
| САП | 63 | 78,8±4,6 | 42 | 58,3±5,8 | - | - | p1 =0,04* p2 <0,001* p3 <0,001* |
| РСТ | - | - | - | - | 17 | 14,7±3,3 | |
Примітки: 1. При проведенні аналізу використовувався метод множинних порівнянь (критерій c2 , критерій Мараскуілло).
2. p1 – основна група з клінічними невротичними розладами і СНР; p2 – основна група з СНР і контрольна група; p3 – основна група з клінічними невротичними розладами і контрольна група; *- розходження частки статистично значуще при p<0,05
Основними діагностичними критеріями РСТ були: наявність короткочасних, плинних симптомів тривоги та вегетативного порушення та мимовільне усунення цих порушень після закінчення концертного виступу без вираженої астенізації; поява симптомів РСТ не в кожному концертному виступі, чергування «вдалих» і «невдалих» концертних виступів; залежність від різних ситуаційних факторів, від успішності репетиційної діяльності напередодні концерту, емоційного настроя перед виступом, присутності в залі важливих для виконавця людей; відсутність будь-якої вираженої невротичної симптоматики поза ситуацією концертного виступу; виникнення у психічно здорових музикантів-педагогів з визначеними особистісними особливостями (підвищена тривожність, помисливість, непевність у собі і т.п.)
Серед обстежених, що мали САП, тривожний варіант був виявлений у 40 (95,2±3,3%) респондентів з СНР і в 59 (93,7±3,1%) хворих невротичними розладами клінічного рівня, а апатичний варіант - у 2-х (4,8±3,3%) музикантів-педагогів з СНР і в 4-х (14,8±6,8%) хворих з клінічними варіантами невротичних розладів, представленими у всіх випадках змішаним дисоціативним розладом.
Розподіл ведучих типів копінга в ситуації музичного виконавства в основній і контрольній групах достовірно розрізнявся (p<0,001 за критерієм c2 ): при невротичних розладах частіше використовувалися емоційно-орієнтовані та уникаючі копінг-стратегії, а в здорових респондентів в аналогічній ситуації переважали проблемно-орієнтовані поведінкові стратегії.
У респондентів, що віддавали перевагу проблемно-орієнтованої копінг-стратегії, під час публічних виступів відзначалося цілеспрямоване зосередження на музиці, що виконувалася, з виключенням з поля сприйняття усіх відволікаючих факторів. У тих випадках, коли ведучим виявлявся емоційно-орієнтований копінг, відбувалася концентрація уваги в більшому ступені на своєму емоційному стані, боротьбі з тривогою і думками про можливу невдачу. При уникаючому типі копінга відзначалося активне відкидання думок про майбутній виступ, дезактуалізація у свідомості значимості концертного виступу, відволікання на другорядні події. Це дозволило віднести два останніх види совладаючої поведінки до малоадаптованих копінг-стратегій.
Було виявлено статистично значуще розходження розподілу копінг-стратегій у респондентів основної групи з різними варіантами невротичних розладів (p<0,001 за критерієм c2 ) (табл. 3). Реакції уникаючого типу домінують в осіб зі змішаним дисоціативним розладом - 24 (64,9±7,8%) респондента, а емоційно-орієнтовані поведінкові стратегії – при неврастенії – 21 (77,8±8,0%) і при змішаному тривожному розладі – 13 (81,2±9,8%), (p<0,001). Частота проблемно-орієнтованих копінг-стратегій у цієї категорії обстежених коливається в межах 5,4±3,7% - 7,4±5,0%.
Таблиця 3
Особливості копінг-стратегій в основній групі з різними варіантами невротичних розладів
Тип копінг-стратегії |
Змішаний дисоціативний розлад (n=37) | Неврастенія (n=27) |
Змішаний тривожний розлад (n=16) | Рівень значимості розходження (p) |
|||
| Абс.ч. | %±m% | Абс.ч | %±m% | Абс.ч | %±m% | ||
| Проблем.орієнтов. | 2 | 5,4±3,7 | 2 | 7,4±5,0 | 1 | 6,3±6,1 | <0,001 |
| Эмоційно орієнтов. | 11 | 29,7±7,5 | 21 | 77,8±8,0 | 13 | 81,2±9,8 | |
| Уникаючі копінг-стратегії | 24 | 64,9±7,8 | 4 | 14,8±6,8 | 2 | 12,5±8,3 | |
Примітка. При проведенні аналізу використовувався метод множинних порівнянь (критерій c2 , критерій Мараскуілло)
Музиканти-педагоги з «сценічним дискомфортом» частіше використовували малоадаптивні совладаючі стратегії, а при відсутності «сценічного дискомфорту» - проблемно-орієнтовану поведінку (p<0,001).
Особистісні особливості більшості музикантів-педагогів з невротичними розладами мають прогностичне, предикційне для розвитку невротичного процесу значення.
Загальним для всіх особистісних профілів були високі значення шкали «невротичність» (більше 6Т) і низькі значення шкал «товариськість», «урівноваженість» і «маскулиність-фемінінність» (менше 3Т). При цьому при змішаному дисоціативному розладі відзначався пік по шкалі «емоційної лабільності» (9Т±0,45), і низькі середні значення показників по шкалах «спонтанна агресивність» (3,5Т±0,6) і «урівноваженість» (3,5Т±0,46); при змішаному тривожному розладі високими були значення шкал «сором'язливість» (8Т±0,38) і «депресивність» (8Т±0,4), і низькими - «спонтанна агресивність» (3Т±0,45) і «екстраверсія-інтроверсія» (1,5Т±0,34); при неврастенії були виявлені піки по шкалах «депресивність» (7Т±0,43), «дратівливість» (8,5Т±0,58) і низькі значення по шкалі «екстраверсія-інтроверсія» (3Т±0,29) (мал. 1).
Респонденти зі змішаним дисоціативним розладом відрізнялися відомою демонстративністю, яскравістю і лабільністю емоційних проявів при деякій поверховості переживань, нестійкістю самооцінки, на яку істотний вплив робило оточення. Характерними були легка вживаємість у різні соціальні ролі, тропізм до видів професійної діяльності, у яких насичується потреба в спілкуванні, переживанні яскравих почуттів, мається можливість самодемонстрації. Низькі середні значення показників по шкалах «спонтанна агресивність», «урівноваженість», «маскулинність-фемінінність» характеризували обстежених як емоційно нестриманих, «нервових», запальних, примхливих, і в той же час недовірливих, сенситивних, чуттєвих до критики і думок навколишніх. Мали місце порушення в сфері міжперсональної взаємодії і труднощі у встановленні відкритих, довірливих взаємин з іншими людьми. Основні захисні механізми: витиснення зі свідомості конфліктогенної інформації, маніпулятивні форми поведінки за типом «кліше», демонстративні емоційні реакції.
При змішаному тривожному розладі високі середні значення шкал «сором'язливість», «невротичність» і «депресивність» відповідали клінічній картині захворювання, представленої тривожно-депресивним або тривожно-обсесивним синдромом. Основними характерними рисами були тривожно-недовірливий склад особистості, підвищене почуття відповідальності, схильність до сумнівів, а також критичність самоспостереження з тенденцією до заниженої самооцінки. Провідна мотиваційна спрямованість – усунення неуспіху, головний захисний механізм – відмовлення від самореалізації і посилення контролю свідомості.
Профіль особистості при неврастенії характеризувався високими середніми значеннями показників по шкалах «невротичність» (9Т±0,19), «дратівливість» (8,5Т±0,58) і «депресивність» (7Т±0,43); низькими значеннями - по шкалах «товариськість» (2,5Т±0,45), «урівноваженість» (3,5Т±0,47), «екстраверсія-інтроверсія» (3Т±0,29), «маскулінність-фемінінність» (3Т±0,17) на тлі показників, що не виходять за межі нормативного розкиду (4Т-6Т) в інших шкалах (див. мал. 1).
У музикантів-педагогів з неврастенією в ситуації стресу виявлялися схильність до підвищення поведінкової активності з відреагуванням зовні, невміння стримувати свої емоції, дратівливість, нетерплячість. Відзначався великий розрив між власним «Я» і ідеальним «Я», тобто прагнення до недосяжного ідеалу. Характерним способом відвернутися від переживань і усунути своє погане самопочуття був «відхід у роботу», що здійснювався на граничному рівні можливостей.
Емоційне вигоряння розглядалося з позиції виділення трьох фаз: «Тривожної напруги», «Резистенції» і «Виснаження». У всіх респондентів основної групи в тому або іншому ступені були присутні ознаки вигоряння. Подібна картина відзначалася також у групі порівняння.В контрольній групі емоційне вигоряння мало місце в 72,4±4,1% музикантів-педагогів і цілком було відсутнє в 27,6±4,1% осіб.
Залежності емоційного вигоряння від віку і стажу роботи виявлено не було (p>0,05). Розвиткові вигоряння піддавалися в однаковому ступені як досвідчені, так і молоді фахівці. Наявність вигоряння в музикантів-педагогів з великим стажем роботи, ймовірно, було зв'язано з тривалим впливом професійних стресових факторів, а молодих, що тільки почали трудову кар'єру – входженням у робітниче середовище й адаптацією до умов професійної діяльності.
Музично-педагогічні працівники з невротичними розладами відрізнялися більш глибоким рівнем емоційного вигоряння, у порівнянні з респондентами контрольної групи (р<0,01) і групи порівняння: розходження загального показника вигоряння при СНР – р<0,05, при клінічно виражених формах – р<0,05. При цьому сумарний показник фази «Виснаження» був максимально виражений при невротичних розладах клінічного рівня (31±3), менше виражений у музикантів з СНР (24±2, р<0,05) і в здорових осіб (16±2, р<0,01).
Серед музично-педагогічних працівників з СНР в 73,6±5,2% випадків ознаки емоційного вигоряння відповідали сформованій фазі «Тривожної напруги», у 9,7±3,5% - ця фаза перебувала в стадії формування; фаза «Резистенції» була сформованою в 29,2±5,4% випадках, у 63,8±5,7% – починала складатися; у 20,8±4,8% музикантів-педагогів з СНР показники фази «Виснаження» знаходилися в процесі формування й у жодного з респондентів не досягали рівня фази, що сформувалася.
Серед музично-педагогічних працівників з невротичними розладами клінічного рівня в 71,3±5,0% випадків емоційне вигоряння було представлено ознаками сформованої фази «Резистенції», у 41,3±5,5% – показники цієї фази формувалися; у 6,3±2,7% випробуваних була сформована фаза «Тривожної напруги», у 52,5±5,6 % – ця фаза перебувала в стадії формування; фаза «Виснаження» була сформована в 31,3±5,2% випадках, формувалася – в 58,8±5,5%.
Значна питома вага обстежених основної групи із сформованими фазами емоційного вигоряння «Резистенції» (51,3±4,1%) і «Виснаження» (16,5±3,0%) свідчив про підвищений ризик професійної деформації особистості музикантів-педагогів.
У нашій роботі досліджувався також рівень самоактуалізації музично-педагогічних працівників, що обумовлено наявними в літературі даними про те, що «невротичні особистості» у значно меншому ступені схильні реалізовувати свій потенціал і в більшому ступені контролювати свої вчинки й емоції. Деякі автори (А. Маслоу, 1998; Э. Шостром, 2005) вважають, що підвищення рівня самоактуалізації особистості рятує її від невротичних комплексів.
Серед музично-педагогічних працівників із клінічно вираженими невротичними розладами 56,3±5,5% респондентів були «некомпетентними в часі» і 97,5±1,7% – «орієнтовані на інших» (за відносними шкалами Ti/Tc>1:3; O/I>1:1,5). Було характерно некомпетентне використання часу з неадекватною завантаженістю проблемами минулого і недостатньою реалізацією свого потенціалу в сьогоденні, а також орієнтація на думку навколишніх із придушенням своєї індивідуальності, пошук соціального схвалення, надмірний контроль за своїми емоційними проявами і поведінкою.
Профіль самоактуалізації особистості музично-педагогічних працівників з невротичними розладами клінічного рівня характеризувався достовірно більш низькими значеннями базових шкал (Tc і І) і всіх підшкал (менше 50 Т-балів), за винятком підшкали «Прийняття себе» (51Т±1) на відміну від респондентів із субклінічними порушеннями і здоровими особами (мал. 2).
Низький рівень самоактуалізації характеризується негнучкістю поведінки, нездатністю до емпатії, низькими самооцінкою і самоповагою, труднощами у встановленні довірливих взаємин, запереченням і неприйняттям своєї емоційності з придушенням прояву таких почуттів, як гнів, агресія, образа, що приводить до росту внутрішнього напруження і сприяє появі невротичних симптомів.
На підставі результатів проведених досліджень нами була розроблена система профілактики і психотерапевтичної корекції невротичних розладів у музично-педагогічних працівників, що ґрунтується на принципах комплексності, диференційованості, послідовності й етапності проведення лікувально-профілактичних заходів.
Терапевтичну групу склали 63 музично-педагогічних працівника (31 обстежений з субклінічним рівнем розладів, 32 – з клінічними формами патології). У групу порівняння ввійшло 30 клінічно однорідних з терапевтичною групою музикантів, які не були включені у програму лікувально-профілактичних заходів.
Профілактика невротичних розладів містила в собі використання загальногігієнічних рекомендацій, спрямованих на поліпшення умов праці, а також проведення специфічних заходів, які підвищують загальну резистентність до впливу стресових факторів. Як основні методи використовувалися аутогенне тренування з акцентом на навчання методам релаксації із застосуванням формул самонавіяння та психотерапевтичні прийоми, спрямовані на психологічну підготовку до концертного виступу (гра перед уявлюваною аудиторією, медитативне занурення, обігравання, рольова підготовка (імаготерапія), виявлення потенційних помилок).
Психотерапевтична корекція проводилася методами групової особистісно-орієнтованої (реконструктивної) психотерапії, спрямованої на реконструкцію порушених особливо значимих відносин особистості і методи раціональної психотерапії. Вона адресована трьом підсистемам міжособистісної взаємодії – інтраіндивідної, інтеріндивідної та метаіндивідної, і складається з трьох компонентів: когнітивного (інформаційного), афективного (емоційного) і мотиваційно-поведінкового.
Основною метою психотерапії була необхідність досягти розуміння особистістю своїх помилок і необхідності змінитися шляхом послідовного усвідомлення психологічних причин свого розладу. Вирішальним моментом психотерапевтичного процесу була реконструкція порушених відносин членів групи, неадекватних реакцій і форм поведінки за допомогою спрямованого впливу на когнітивну, емоційну і поведінкову сфери.
У терапевтичній групі відразу після закінчення проведення коригуючих заходів у 96,9±2,2% випадків спостерігалася різного ступеня виразності позитивна динаміка невротичної симптоматики (істотне поліпшення відзначалося в 66,7±5,9%, незначне поліпшення – у 30,2±5,8%), і тільки в 3,1±2,2% хворих психопатологічна симптоматика продовжувала утримуватися. У групі музикантів-педагогів, що не одержували специфічного лікування, клінічне поліпшення спостерігалося в 20,0±7,3% випадків, серед яких повне усунення невротичних симптомів відзначалося в 6,7±4,6%, незначне поліпшення – в 13,3±6,2%, стан залишалося без змін – в 63,3±8,8%, а в 16,7±6,8% обстежених невротична симптоматика підсилилася (p<0,001 за критерієм c2 ).
Відзначалася редукція невротичної симптоматики після проведення коригуючих заходів щодо більшості шкал методики Е. Александровича (p<0,05), що супроводжувалося значним поліпшенням показників фаз емоційного вигоряння і показників базових шкал і більшості підшкал самоактуалізацій. Аналіз ведучого типу копінга у музично-педагогічних працівників після корекції виявив достовірне збільшення вибору ними проблемно-орієнтованих копінг-стратегій у ситуації публічного виступу.
За даними однорічного катамнеза серед музикантів-педагогів з невротичними розладами клінічного рівня в 84,3±6,4% осіб було досягнуто стійке клінічне поліпшення, у 9,4±5,2% - стан залишився без змін і в 6,3±4,3% - було відзначено клінічне погіршення. Досить ефективними виявилися профілактичні заходи щодо музикантів-педагогів з СНР, серед яких тільки в 1 (3,2±3,2%) респондента відзначався перехід невротичної симптоматики на клінічно виражений рівень; в інших 30 (96,7±3,2%) респондентів мало місце клінічне поліпшення.
У групі пацієнтів, не включених у психокорекційну програму, клінічне поліпшення спостерігалося тільки в 16,7% випадків, в 46,7% - клінічний стан не змінився та в 36,7% - невротична симптоматика підсилилася.
Ці дані
8-09-2015, 22:23