Щодо менінгококової інфекції, то ситуація схожа, однак, серед хворих протягом всього періоду спостереження частка дітей була ще більшою, ніж при БМ і складала, починаючи з 1996 р., відповідно 83,2; 82,3; 82,3; 66,7; 57,7; 59,4; 54,5; 66,2; 61,2; 65,6 та 69,8%.
Таким чином, тенденції у захворюваності на БМ та МІ дитячого населення м. Києва були аналогічними, роки епідемічних підйомів та спадів співпадали (рис.2).
Проведений аналіз (за допомогою програми Microsoft Excel "Тенденція") дозволяє у найближчі 5 років (2007–2011 рр) очікувати серед дитячого населення, у цілому, підйому захворюваності на БМ при зниженні захворюваності на МІ.
Іншим аспектом, який досліджено, був сезонний розподіл випадків захворюваності. Через відсутність щомісячної звітності щодо БМ нами встановлено показники сезонності для МІ. Визначено, що річній динаміці захворюваності МІ притаманна досить виражена зимово-весняна сезонність, підйоми захворюваності у серпні – вересні пов’язані із формуванням дитячих колективів, до яких надходить значна кількість дітей, сприйнятливих до збудника даної інфекції. Через відсутність до 2006 р. офіційної щомісячної реєстрації випадків Hib-менінгітів, відомостей про сезонність гемофільної інфекції немає. Однак, враховуючи подібність біологічних властивостей збудників та клініко-епідеміологічних особливостей захворювань, можна припустити, що сезонність Hib-інфекції подібна до МІ, тобто їй притаманна зимово-весняна сезонність, підйоми захворюваності під час формування нових дитячих колективів.
Рис.2. Динаміка захворюваності дитячого населення м. Києва на БМ та МІ за 1996–2006 роки
В етіологічній структурі БМ, виявлених серед дорослого населення, переважали захворювання, спричинені менінгококами, пневмококами, стафілококами та стрептококами. До 2003 р. в м. Києві захворюваність на МІ перевищувала захворюваність на БМ іншої етіології, однак з 2004 р. ситуація змінилась, стали превалювати БМ неменінгококової етіології.
При аналізі середніх показників захворюваності дитячого населення в цілому (за період з 1996 по 2006 р), визначено, що у всіх вікових групах, як і серед дорослого населення, кількісно переважали менінгіти менінгококової, пневмококової, стафілококової та стрептококової етіології. Водночас, серед дітей до 1 року поряд з високими показниками захворюваності на МІ (середній показник 80,0 на 100 тис. населення), БМ пневмококової етіології (середній показник 4,8), БМ стафілококової етіології (середній показник 2,3), зростає частка випадків, спричинених гемофільною паличкою (середній показник 1,9 на 100 тис. населення даної вікової групи). Серед дітей 1–2 років на першому місці були показники захворюваності знову ж таки на МІ (середній показник 56,5 на 100 тис. населення), а далі – БМ пневмококової етіології (середній показник 3,4), БМ стрептококової етіології (середній показник 2,1) та спричинені гемофільною паличкою (середній показник 1,8 на 100 тис. населення даної вікової групи). Діти віком 3–6 років, також частіше хворіли у ці роки на МІ (середній показник 15,5 на 100 тис. населення даної вікової групи), БМ пневмококової та гемофільної етіології (середні показники склали відповідно 0,7 та 0,6). Подібна тенденція спостерігалась і серед дітей віком 7–14 років. Аналіз вікової структури випадків захворювань на БМ засвідчив, що найбільше захворювань Hib-етіології припадає на дітей віком від 0 до 2 років. Отже, саме цей контингент становить "групу ризику" щодо розвитку Hib-інфекції.
Детальний аналіз етіологічних факторів БМ (у сумі із захворюваністю на МІ) виявив, що найбільша амплітуда коливань середніх за 11 років показників захворюваності у розрізі різних вікових груп притаманна саме гемофільним менінгітам: найбільший показник захворюваності перевищує найменший у 37,2 разів, тоді як менінгококової етіології − у 13 разів, пневмококової − у 7,5 разів, що свідчить, певною мірою, як про наявність епідемічних підйомів, так і про недосконалість лабораторної діагностики БМ, яка найбільше позначається на виявленні саме Hib-менінгітів.
За умови відсутності вакцинопрофілактики протягом найближчих 5 років (2007–2011 рр) у віковій групі дітей до 1 року при зниженні захворюваності на МІ та БМ в цілому, можна було б очікувати незначного збільшення кількість випадків захворювань пневмококової та гемофільної етіології (рис.3).
Рис.3. Динаміка захворюваності на Hib-менінгіти серед дітей віком до 1 року в м. Києві за 1996–2006 роки та прогноз на наступні 5 років
Серед дітей 1–2 років на тлі також значного зниження захворюваності на менінгококову інфекцію, менш інтенсивного − на БМ, очікується збільшення випадків гемофільних менінгітів, тоді як зростання числа БМ пневмококової етіології не прогнозується (рис.4).
Рис.4. Динаміка захворюваності на Hib-менінгіти серед дітей 1–2 рр. в м. Києві за 1996–2006 роки та прогноз на наступні 5 років
При вивченні БМ встановлено, що левова частка випадків захворювання залишається не розшифрованою. Так, у м. Києві протягом 1996–2006 рр. відсоток БМ невстановленої етіології складав від 42,9 до 83,3%.
Нами вивчався зв'язок між захворюваністю населення на БМ та якістю бактеріологічної діагностики (рис.5, 6).
Рис.5. Динаміка захворюваності на Hib-менінгіти в м. Києві за 1996–2006 роки в структурі БМ (розшифрованих та нерозшифрованих)
Динаміка виявлення гемофільних менінгітів повторює загальну динаміку розвитку БМ. Встановлено, що при збільшенні частки етіологічно не розшифрованих БМ, зменшується кількість виявлених гемофільних менінгітів, тобто якість лабораторної діагностики позначається, в першу чергу, на виявленні збудників найбільш примхливих до умов культивування. У 1998 р., коли було зареєстровано найвищу захворюваність на БМ, кількість БМ різної етіології була близькою за значеннями, а пневмококових та гемофільних менінгітів − однаковою, однак, у наступні роки частка БМ пневмококової етіології зросла і досягла максимуму у 2003 р., а частка інших менінгітів, зокрема гемофільних, зменшилась до показника 0,1 на 100 тис. населення. Роки підйомів та зниження захворюваності на БМ іншої етіології відрізняються від динаміки захворюваності на гемофільні менінгіти. Так, якщо максимум Hib-менінгітів зареєстровано у 1998 р., то, наприклад, стафілококових − у 1999 р., стрептококових − у 2001 р. (Рис.6). Подібна ситуація, може бути пов’язана не лише зі зміною збудників, які обумовлюють БМ, а й з труднощами бактеріологічної діагностики та зменшенням уваги, зокрема, до Hib.
В результаті проведених досліджень було встановлено зв'язок між якістю бактеріологічної діагностики та показником захворюваності на гемофільну інфекцію: чим було більше зареєстровано БМ невстановленої етіології, тим більша достовірність того, що спричинені вони були гемофільною паличкою (сильна пряма кореляція, коефіцієнт кореляції r=0,71±0,15). Щодо інших етіологічних чинників БМ − такого зв’язку не спостерігається.
Рис.6. Динаміка захворюваності на Hib-менінгіти та розшифровані БМ іншої етіології у м. Києві за 1996–2006 роки
Так для стрептококів коефіцієнт кореляції складає r=-0,46±0,2 (зворотній середній зв’язок), для стафілококів – r=-0,56±0,13 (середній зворотній ступінь кореляції), для пневмококу r=-0,45±0,24 (середній зворотній ступінь кореляції). Тобто, якість бактеріологічної діагностики найбільше позначається на кількості виділених збудників гемофільної інфекції, що опосередковано доводить, що серед нерозшифрованих БМ прихована більш значна частка захворювань цієї етіології, порівняно з БМ обумовленими іншими збудниками.
Крім того, в Україні, зокрема м. Києві не проводиться в достатньому обсязі бактеріологічна ідентифікація збудників таких клінічних форм як отит, синусит, пневмонії, епіглотит тощо, етіологічним чинником яких також може бути Hib.
Відомо, що між рівнями носоглоткового носійства Hib та захворюваністю дітей на маніфестні форми інфекції існує прямий кореляційний зв’язок. Отже, на підставі встановлення рівнів носоглоткового носійства можна оцінити поширеність Hib-інфекції на певній території.
В результаті проведених у 2005 р. бактеріологічних досліджень слизу носоглотки 279 здорових дітей (до проведення щеплення) виділено 55 штамів H. influenzae серотипів a, b, d, f та нетипованих форм. Спостерігалась значна розбіжність в показниках носійства серед дітей у дитячих спеціалізованих закладах: рівні носійства гемофільної палички становили від 16,1±2,2% до 23,9±2,6%, у середньому 19,7±2,4%. Більше носіїв виявлено у закладах, розташованих у м. Києві, зокрема тих, де діти, проживають у різних приміщеннях одного корпусу (дитячий будинок "Берізка"). Серед неорганізованих дітей, які знаходяться під медичним наглядом у районній поліклініці, рівень носоглоткового носійства гемофільної палички склав 18,8±2,3%.
Рівень носійства Hib був дещо нижчим: від 6,8±1,5% до 16,7±2,2%, у середньому 11,6±1,9%. Серед неорганізованих дітей цей показник становив 11,6±1,9%. Аналіз поширеності Hib виявив, що найбільш інфікованими були діти віком 3, 5, 6 та 9 місяців, у яких відсоток носоглоткового носійства сягав 18 – 20%, що відповідає результатам досліджень, які проводились в інших країнах. Інші типи гемофільної палички частіше виділялись у дітей віком 1 та 4 роки (складали відповідно 55,0±2,9% та 70,0±2,7% всіх виділених збудників).
Також проводилось бактеріологічне обстеження з метою визначення рівнів носоглоткового носійства збудників гемофільної інфекції серед персоналу дитячих закладів, в яких раніше визначали рівні носійства H. influenzae (включно із серотипом b – Hib) у дітей віком до 5 років. Обстежено 63 особи з числа персоналу, у 20 з яких із змивів носоглотки виділено бактерії H. influenzae (31,7±5,9%), причому у 4 обстежених виділено Hib, що склало 6,3±3,1%. Не виключено, що саме персонал закладів є потенційним джерелом інфекції для дітей колективів закритого типу, особливо для нещеплених осіб. Така ситуація може опосередковано свідчити про циркуляцію Hib і серед дорослих, що доглядають за дітьми в домашніх умовах і є для них джерелом інфекції.
З метою вивчення впливу вакцинації на стан здоров’я дітей оцінено захворюваність з урахуванням віку, належності до груп "ризику", стану щепленості, місця та умов проживання тощо 295 дітей у віці від 3 місяців до 5 років, вихованців дитячих будинків та дітей, які проживають у Дарницькому районі м. Києва. Аналіз захворюваності дітей протягом року до моменту проведення щеплень виявив 9 різних клінічних форм, які могли бути проявом Hib-інфекції. Серед 222 випадків найбільшою була частка випадків ГРВІ (53,2±2,9%), бронхітів (20,5±2,4%), ринітів (5,9±1,4%). На долю осіб, у яких в носоглотці виявлено H. influenzae припадало 28,8±2,7% всіх випадків ГРВІ; 31,1±2,8% − бронхітів; 20,0±2,4% − пневмоній; 23,1±2,5% − ринітів; 58,3±2,9% − фарингітів; 50,0±5,9% − кон’юнктивітів; 16,7±2,2% − трахеїтів та 80,0±2,4% отитів. Крім того, проаналізовано наявність вроджених вад розвитку, перенесених соматичних та інфекційних захворювань. На долю осіб, у яких в носоглотці виявлено H. influenzae припало 40% осіб з хворобами серця, 33,3% дітей з проявами різного роду алергічних реакцій, серед носіїв H. influenzae 25% дітей хворіють на гепатит С та 50% − на гепатит В. Таким чином, не виключено, що наявність вроджених вад розвитку та тяжкі захворювання різної етіології сприяють персистенції гемофільної палички та формують контингенти ризику щодо розвитку Hib-інфекції.
У 1998 році в Україні було зареєстровано перші вакцини для профілактики Hib-інфекції, однак лише у 2005 р. проведено вибіркове щеплення дітей, переважно з дитячих спеціалізованих закладів, проти гемофільної інфекції. Обмежене клініко-епідеміологічне вивчення застосування в м. Києві кон’югованої полісахаридної моновакцини "ХІБЕРИКС™" (виробництво GSK, Бельгія) для профілактики Hib-інфекції нами проводилось у 2005–2006 рр., тобто, до початку планового проведення вакцинації проти гемофільної інфекції. Аналіз результатів спостереження за перебігом післявакцинального періоду у 207 дітей щеплених вакциною "ХІБЕРИКС™", засвідчив, що кількість проявів побічної дії була незначною. В залежності від віку діти отримали різну кількість щеплень: у 3, 4, 5 місяців – 3 дози, у віці від 6 до 12 місяців – дві дози та діти старші 1 року – 1 щеплення. Лише у 8 осіб (3,9±1,3%) було зареєстровано прояви побічної дії. Більшість з них становили діти, у яких виявлено тільки місцеві реакції – 6 осіб (2,9±1,2%). Усі ці діти належали до вікової групи 6–12 місяців, отже отримали два щеплення. Місцеві реакції у них проявлялись у вигляді почервоніння та болючості у місці введення. Загальну реакцію спостерігали у 2 дітей (0,9±0,4%): у однієї – у вигляді зниження апетиту, у іншої – як комбінований прояв загальної реакції у вигляді дратівливості та місцевої реакції у вигляді болючості, почервоніння та набряку у місці введення. Всі зареєстровані прояви побічної дії були нетривалими, припинялися спонтанно та не потребували медикаментозного втручання, що дозволяє віднести їх за перебігом до слабких. Аналогічні дані отримані при обмеженому клініко-епідеміологічному вивченні застосування вакцини "Акт-ХІБ", виробництва Sanofi pasteur S. A. (Франція). Рівень місцевих реакцій після щеплення становив 1,03±1,0% (дитина 5 місяців, щеплена двічі), 4 дітей віком 5, 6, та 9 місяців мали загальні реакції (4,1±2,0%). Сильних реакцій та ускладнень не було.
Таким чином, результати вивчення реактогенності вакцин "ХІБЕРИКС™" та "Акт-ХІБ" для профілактики Hib-інфекції засвідчив задовільний профіль їх безпеки. Отримані дані були враховані при складанні нового Календаря щеплень та включенню щеплень для профілактики Hib-інфекції до переліку "щеплень за віком".
При вивченні впливу проведених щеплень на поширеність носоглоткового носійства гемофільної палички встановлено, що рівень носійства H. influenzae протягом місяця після щеплення зменшився у 1,9–2,1 рази, а Hib − у 5 разів (питома вага зменшилась з 59,6% до 16,1%), а через 6 місяців − до 0,7% (рис.7).
Разом з тим, частка носіїв H. influenzae інших типів змінилась не так кардинально. Зросла частка негативних результатів бактеріологічного дослідження: з 22,5±2,5% через місяць після проведення щеплень до 33,3±2,8% через 6 місяців.
Рис.7 Питома вага різних серотипів серед виділених з носоглотки дітей штамів H. influenzae до та у динаміці після щеплень
Встановлено вплив імунізації на захворюваність дітей у післящеплювальний період: загальна кількість випадків зменшилась до 146, що у 1,5 раз менше аналогічного показника до проведення вакцинації. Найсуттєвіше зменшився рівень захворюваності на фарингіт (у 4 рази), риніт − 1,9 раз, бронхіт та пневмонію − 1,7 раз, ГРВІ − 1,4 раз (табл.2).
Нами проведено вивчення ефекту впливу носійства Hib на розвиток захворювань органів дихання у дітей віком до 5 років за допомогою чотирьохпольної таблиці. В результаті проведених розрахунків отримано показники абсолютного та відносного ризику щодо розвитку захворювань органів дихання у Hib-носіїв та можливу етіологічну роль Hib при різних нозологіях.
Таблиця 2
Захворюваність дітей до та після щеплення проти гемофільної інфекції
Нозологічні форми |
Кількість випадків | |||
| До щеплення | Після щеплення | |||
| Абс. | M ± m (%) | Абс. | M ± m (%) | |
| ГРВІ | 118 | 53,2±2,9* | 83 | 56,8±2,9* |
| Бронхіти | 45 | 20,5±2,3* | 26 | 17,8±2,2* |
| Пневмонії | 10 | 4,5±1,2* | 6 | 4,1±1,3* |
| Риніти | 13 | 5,9±1,4* | 7 | 4,8±1,5* |
| Фарингіти | 12 | 5,5±1,3* | 3 | 2,1±0,7* |
| Кон’юнктивіти | 6 | 2,7±0,9* | 6 | 4,1±1,3* |
| Трахеїти | 12 | 5,5±1,3* | 10 | 6,8±2,1* |
| Отити | 5 | 2,3±0,7* | 2 | 1,4±0,7* |
| Лімфаденіти | 1 | 0,5 | - | - |
Примітка: * – р<0,05.
На основі розрахунку показника відносного ризику (RR) доведено, що носійство Hib збільшує ризик розвитку у дітей захворювання на ГРВІ, етіологічно пов’язаних із Hib, у 1,6 раз (на 60%), на бронхіти − у 1,7 раз (на 70%), фарингіти − у 6 разів (на 500%), кон’юнктивіти − у 3,6 рази (на 260%) та отити − у 17,5 разів (на 1650%).
Таким чином, отримані дані свідчать про широку циркуляцію гемофільної палички серед здорових дітей та дорослих, важливість забезпечення своєчасної постановки діагнозу, демонструють недосконалість системи виявлення та реєстрації випадків гемофільної інфекції.
З метою вивчення обізнаності медичних працівників та батьків м. Києва щодо Hib-інфекції та їх готовності до впровадження обов’язкового щеплення проти неї, проведено медико-соціологічне дослідження шляхом анкетування 310 осіб. Встановлено, що 54,1±4,3% респондентів – медпрацівників позитивно ставляться до можливості розширення переліку обов’язкових профілактичних щеплень, зокрема за рахунок щеплень проти Hib-інфекції − 72,0±3,9%. Серед анкетованих батьків частка осіб, яка позитивно налаштована щодо проведення щеплень для профілактики Hib, сягає 77±3,2%. Разом з тим, виявлено недостатню поінформованість населення щодо Hib-інфекції, хоча загальновідомо, що саме рівень обізнаності формує відношення до щеплень, а отже, впливає на ефективність імунопрофілактики.
Все вище викладене за умови початку реєстрації випадків Hib-менінгітів у галузевих формах 1 та 2 і введення з 2006 р. щеплень для профілактики Hib-інфекції до переліку "щеплень за віком", визначило нагальну потребу у розробці ЕН за цією інфекцією. Існуюча в Україні система епідеміологічного нагляду, спираючись на відповідну нормативно-правову базу (накази № 858 від 01.12. 1988р. "О мерах по совершенствованию лечебно-диагностических и профилактических мероприятий по борьбе с менингококковой инфекцией и внедрению эпидемиологического надзора" та №170 від 15.04. 2005 р. "Про затвердження методичних вказівок з мікробіологічної діагностики менінгококової інфекції та гнійних бактеріальних менінгітів"), забезпечує проведення профілактичних та протиепідемічних заходів лише стосовно менінгококової інфекції. Епідеміологічний нагляд за бактеріальними менінгітами іншої етіології не проводиться.
Спираючись на результати проведеного дослідження, нами на моделі м. Києва розроблено систему ЕН за Hib-інфекцією та запропоновано системи дозорного і рутинного ЕН, як його складових.
Система рутинного (щоденного, постійного, не обмеженого у часі) ЕН за Hib-інфекцією, охоплює всі ланки існуючої системи охорони здоров’я в залежності від покладених на них завдань – від виявлення та ізоляції хворого до проведення профілактичних та протиепідемічних заходів тощо. Здійснення його передбачається на всіх адміністративних рівнях (рис.8).
8-09-2015, 22:28