Оптимізація ведення вагітності та пологів у жінок, хворих на активний туберкульоз легень

Також встановлено достовірну перевагу ускладнень перебігу другого періоду пологів у жінок, хворих активним туберкульозом легень, а саме: дистресу плода, слабкості пологової діяльності та акушерського травматизму.

Більшу крововтрату у пологах та в ранньому післяпологовому періоді за деструктивних форм туберкульозу легень деякі автори пояснюють пологовим травматизмом, активацією фібринолітичної системи на фоні хронічного ДВЗ-синдрому, та впливом туберкульозної інтоксикації на скоротливість міометрію. З цим важко не погодитися, спираючись на отримані нами результати. Ми розглядаємо збільшення крововтрати у пологах та в ранньому післяпологовому періоді у вагітних, які хворіють активним туберкульозом легень, як результат запальних змін в плаценті та плідних оболонках, як специфічного, так і неспецифічного характеру. Отже, дефекти плацентарної тканини зумовили більш значні кровотечі, а також були показаннями для операцій ручної чи інструментальної ревізії порожнини матки в післяпологовому періоді у жінок з активним туберкульозом.

Проведені нами дослідження однозначно свідчать про те, що вагітних із активним туберкульозом легень необхідно відносити до групи підвищеного ризику. Необхідно врахувати, що розпад легеневої тканини при туберкульозі легень у вагітних збільшує ризик розвитку тяжкихускладнень вагітності та пологів.

Аналіз показників стану новонароджених говорить про наявність СЗРП у дітей, що народилися у жінок, хворих активним туберкульозом легень, та про наявність хронічної ПН у жінок, вагітність яких відбувалася на тлі туберкульозної інтоксикації, впливу протитуберкульозних засобів, анемії, та пізнього гестозу.

З метою вивчення адаптаційних можливостей плода у вагітних з активним туберкульозом легень виконано ряд обстежень, до яких увійшли: кардіотокографія (КТГ) плода (оцінка за W.Fisher et al., 1976), нестресовий тест (НСТ), КТГ та УЗД плода – біофізичний профіль плода (БПП) з оцінкою за A.Vintzileos (1987), що містив оцінку ступеня зрілості плаценти (P.A. Grannum et al., 1979). Характерною особливістю КТГ плодів у матерів з активним туберкульозом легень виявилася наявність децелерацій, які достовірно (р < 0,001) частіше виявлені у даній групі обстежених жінок. Сумарна оцінка плодів за Фішером склала в контрольній групі 8,6 ± 0,13 балів. Оцінка в основній групі – 7,2 ± 0,14 балів, що достовірно (р < 0,001) нижче, ніж в контролі, що свідчить про напруження компенсаторних реакцій плода та розвиток його дистресу.

Ми вважаємо, що перебіг вагітності на тлі туберкульозної інтоксикації та впливу протитуберкульозних засобів негативно відображаються на стані плода. В той же час, якщо дистрес плода зареєстровано в контрольній групі у 8,0 ± 5,4% випадків, то перебіг вагітності на тлі активного туберкульозу легень призводить до підвищення частоти реєстрації дистресу до 43,1 ± 8,8% випадків (р < 0,001).

Таким чином, аналіз результатів дослідження КТГ плодів у вагітних основної групи дає підстави стверджувати, що перебіг вагітності на тлі активного туберкульозного процесу в матері є фактором, який негативно впливає на внутрішньоутробний стан плода і потребує лікувально-профілактичних заходів з метою покращення перинатальних результатів.

Беручи до уваги те, що стан новонародженого є вагомим показником наслідків вагітності, ми простежили даний показник і виявили, що частота оцінки новонароджених у 8-10 балів за шкалою Апгар достовірно менше в основній групі порівняно з контролем (р < 0,001). Отже, збільшення частоти (р < 0,001) народження дітей у стані асфіксії різного ступеня тяжкості в жінок з активним туберкульозом легень вказує на недостатній розвиток і виснаження адаптаційних можливостей плода у даної категорії пацієнток.

Отримані результати дослідження БПП відображено в таблиці 1.

Таблиця 1. Показники БПП (за шкалою A.Vintzileos, 1987) у вагітних основної групи до лікування та контрольної групи

За активного туберкульозу легень у вагітних під час УЗД встановлено достовірно (<0,01) більш швидке дозрівання плаценти (порівняно з гестаційним терміном), кальциноз плаценти та маловоддя. Такі зміни слід розглядати як ознаки хронічної плацентарної недостатності.

Беручи до уваги дані літератури про те, що ступінь зрілості плаценти відображає стан плода, ми виконали дослідження показника ступеня зрілості плаценти у жінок з активним туберкульозом легень. Під час обстеження в строках 37-42 тижні вагітності ІІІ ступінь зрілості плаценти за фізіологічного її перебігу виявлена нами в 48,0 ±9,9% випадків. Це свідчить про те, що ІІІ ступінь зрілості плаценти в строках вагітності 37-42 тижні за фізіологічного її перебігу є нормальним явищем, і не потребує від акушерів спеціальних заходів впливу на подальший перебіг вагітності та спосіб розродження.

Частота виявлення ІІІ ступеня зрілості плаценти на тлі дегенеративних її змін (дистрофічні зміни в плаценті характеризуються зменшенням товщини плаценти, появою гіперехогенних структур у зоні хоріальної пластини, потовщення та гіперехогенність плацентарних перегородок, кісти плаценти) достовірно (р<0,001) зростала під час обстеження жінок основної групи, що свідчить про негативний вплив активного туберкульозу легень на вагітність, а саме стан плацентарної тканини і, як наслідок, на стан плода та новонародженого. Виявлені нами морфологічні зміни в плацентах жінок, що хворіють на активний туберкульоз легень, відповідають порушенню матково-плацентарного кровообігу, а з урахуванням плацентарно-маткової дисфункції (варіант порушення дозрівання ворсин і варіант гіповаскуляризованих ворсин хоріона) мають причинний зв’язок з розвитком дистресу плода.

Загальна оцінка даних БПП за шкалою A.Vintzileos (1987) у разі фізіологічного перебігу вагітності становила 9,98±0,21 бали, що підтверджується наслідками пологів для плоду. Зниження (р<0,001) загальної оцінки плодів за БПП в основній групі порівняно з контрольною проявилося у зростанні кількості (р<0,001) народження дітей в стані асфіксії середнього ступеня.

Наші дослідження дають підстави констатувати суттєву відмінність між показниками БПП пацієнток основної та контрольної груп, що свідчить про зниження компенсаторних можливостей плода у вагітних, хворих наактивний туберкульоз легень, і вказує на доцільність проведення у них дослідження БПП, оскільки він найдостовірніше відображає ступінь плацентарної недостатності. Висока чутливість та специфічність тестів пояснює необхідність визначення маркерів хронічного (ОНВ, ЗП) та гострого (НСТ за ЧСС, ДРП, РП) порушень стану плода.

Враховуючи значний вплив бронхо-легеневого апарату на забезпечення організму киснем, ми дослідили стан функції зовнішнього дихання вагітних з туберкульозом легень, оскільки це найінформативніший спосіб встановлення функціональної спроможності легень. Цей метод дослідження дає можливість виявити дихальну недостатність задовго до появи перших її клінічних проявів, а також встановити тип, характер, ступінь недостатності, простежити динамічні зміни функції апарату зовнішнього дихання в процесі розвитку захворювання і під впливом лікування. Тому дослідження функції системи зовнішнього дихання має велике значення в комплексному обстеженні пацієнток, хворих активним туберкульозом легень.

Нами з’ясовано, що в І половині вагітності у хворих на активний туберкульоз легень знижені такі важливі параметри як ХОД, ЖЄЛ, МВЛ та ОФВ₁ . Вірогідно (p>0,05) не відрізняються від показників здорових вагітних ДО, ФЖЄЛ та швидкість видиху. Таким чином, у хворих спостерігається певне зменшення як об’ємних параметрів легень (ЖЄЛ, МВЛ), так і бронхіальної прохідності (ОФВ₁ ). Оскільки такі показники бронхіальної прохідності як швидкість видиху та ФЖЄЛ не змінені, а ОФВ₁ у хворих знижена більшою мірою, ніж ЖЄЛ (відповідно на 14,4 та 12,6%), але ще значніше зменшена МВЛ (на 18,3%), можна стверджувати, що у вагітних, хворих на активний туберкульоз легень, у І половині вагітності має місце помірна дихальна недостатність змішаного типу.

Особливо слід зазначити, що таке істотне зниження МВЛ свідчить про втрату легеневою тканиною нормальної еластичності, здатності до розтягнення, і обмежує резервні можливості апарату зовнішнього дихання хворих. Погіршення бронхіальної прохідності, що має субклінічний характер, може пояснюватися незначним набряком слизової оболонки бронхів і підвищенням тонусу їх гладких м’язів. Порівняння даних обстежень вагітних з наявністю та відсутністю розпаду легеневої тканини встановило, що основні показники (ЖЄЛ та ОФВ₁ ) у І половині вагітності в цих двох підгрупах достовірно не відрізняються. Але, на нашу думку, така „рівність” має уявний характер, тому що досягається неекономічним, хибним шляхом. Знижений ДО з високою ЧД роблять альвеолярну вентиляцію нераціональною, оскільки значна частина повітря, що видихається, циркулює у межах так званого мертвого простору і тому не бере участі у газообміні.

Дослідженням встановили, що в ІІ половині вагітності показники функції зовнішнього дихання у жінок з активним туберкульозним процесом в легенях ще більше знижуються порівняно зі здоровими. Аналізуючи дані показників І та ІІ підгруп основної групи відзначимо, що ЖЄЛ у пацієнток І групи становить 76,18%, другої - 71,14%, за показників у контрольній групі 79,10%. Стан бронхіальної прохідності оцінювали за динамічними показниками спірограми (ФЖЕЛ та МВЛ). Помітної різниці в зниженні ФЖЕЛ у вагітних обох досліджуваних груп ми не встановили. У пацієнток першої групи цей показник був занижений до 2,31 л, а другої - до 2,28 л (контрольна група – 2,19 л). МВЛ знижувалася таким чином: у пацієнток без розпаду легеневої тканини - до 64,39%, з розпадом - 59,63% (контрольна група – 72%). Вочевидь, сам туберкульозний процес в легенях сприяє бронхіальній обструкції, зумовлюючи зниження величин ФЖЄЛ та МВЛ.

Рестриктивну недостатність спостерігали відносно рідко у пацієнток обох груп (9-12%). Проте обструктивну недостатність вентиляції спостерігали у 73-76% вагітних, хворих активним туберкульозом легень. Нормальні показники зовнішнього дихання у цих вагітних траплялися порівняно рідко (12-18%).

Таким чином, дослідження вентиляційної функції легень виявило, що її порушення переважно зумовлені процесом у паренхімі легень. Порівняно більш виражені ці зміни у пацієнток, хворих на активний туберкульоз легень з розпадом легеневої тканини.

Для з’ясування прогностичного і клінічного значення порушень функції зовнішнього дихання для перебігу та наслідків вагітності, аналізовано частоту прееклампсії, дистресу плода, затримки внутрішньоутробного розвитку плода, плацентарної недостатності та передчасних пологів і рівень основних параметрів у ІІ половині вагітності обстежених жінок. За такі параметри було обрано ЖЄЛ як основний об’ємний показник бронхо-легеневої системи у стані спокою, МВЛ як показник функціональної здатності апарату зовнішнього дихання і ОФВ₁ як основний показник бронхіальної прохідності. З’ясовано, що існує пряма залежність між збільшенням частоти зазначених ускладнень вагітності та поглибленням зрушень функції зовнішнього дихання. Отже, можна стверджувати, що істотне заниження кожного, а тим більше усіх вивчених параметрів функції зовнішнього дихання, обумовлює хронічну прогресивну гіпоксію організму вагітної жінки та розвиток у неї легенево-серцевої недостатності. Враховуючи, що під час туберкульозу є інші вагомі чинники, які спричиняють гіпоксію, правильніше стверджувати, що погіршення функції зовнішнього дихання поглиблює вже наявну гіпоксію, тим самим провокуючи цілу низку ускладнень перебігу та наслідків вагітності. Таким чином, заниження параметрів функції зовнішнього дихання, характерне для вагітних, хворих на активний туберкульоз легень, особливо з наявністю розпаду легеневої тканини, є фактором підвищеного ризику ускладненого перебігу вагітності та пологів для матері та новонародженого.

На основі проведеного дослідження ми вважаємо, що аналіз функції зовнішнього дихання у вагітних, хворих на активний туберкульоз легень вкрай необхідний для прийняття рішення про можливе виношування вагітності, вибору раціональної терапії туберкульозу, ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду.

Узагальнюючи дані, отримані на попередніх етапах досліджень, встановлено зрушення, що призводять до гіпоксичного стану в організмі та ускладнень перебігу вагітності. Нами висловлене припущення, що зміни бронхо-легеневого апарату, системи мати-плацента-плід та інтенсивний режим хіміотерапії туберкульозного процесу значною мірою впливають на стан системи ПОЛ-АОЗ, тому виявлення зрушень цієї ланки гомеостазу допоможе на більш ранніх етапах ведення вагітності застосувати ряд профілактично-лікувальних заходів з метою профілактики таких ускладнень як пізній гестоз, передчасні пологи, ХПН, СЗРП та оптимізувати курс хіміотерапії активного туберкульозу легень.

Для досягнення поставленої метивиконано дослідження особливостей процесів ПОЛ та АОЗ у вагітних, хворих активним туберкульозом легень, до та після проведення корекції виявлених зрушень.

Аналіз отриманих результатів показав, що у вагітних, хворих на активний туберкульоз, має місце виражена активація процесів ПОЛ порівняно із пацієнтками контрольної групи. Визначаючи загальний вміст дієнових кон’югат, ми встановили його зростання у вагітних, хворих активним туберкульозом легень на 64,5%. Не виключено, що виявлене достовірне підвищення рівня дієнових кон’югат з підвищеною радикальною активністю є одним із факторів, що бере участь в патогенезі мікроангіопатій, зокрема в плаценті. В процесі вивчення стану антиоксидантного захисту вагітних, хворих активним туберкульозом легень, встановлено, що значна активація процесів ПОЛ відбувається без адекватного підвищення активності АОЗ, як це має місце за фізіологічного перебігу вагітності. Зокрема, активність каталази становила 10,48±0,18 мкат/л у вагітних, хворих активним туберкульозом легень, проти 23,12±0,11 мкат/л (р<0,05) у вагітних контрольної групи.

Беручи до уваги те, що вільні радикали здатні самостійно викликати бронхоконстрикцію, а гістамін, внаслідок зміненої нейтрофільної реакції на нього, викликає продукцію вільних радикалів, ми схильні констатувати формування у вагітних, хворих активним туберкульозом легень, замкненого патологічного кола.

Таким чином, у вагітних жінок із активним туберкульозним процесом в легенях знижується антиокислювальний резерв організму та інтенсифікуються процеси ПОЛ. Зрив антиоксидного захисту зумовлює розвиток синдрому пероксидації, що характеризується посиленим ушкодженням мембран, інактивацією і трансформацією ферментативних систем, нагромадженням інертних продуктів полімеризації, пригніченням поділу клітин. Збільшення кількості малонового діальдегіду, який має мембранотоксичні властивості, зумовлює ушкодження клітин і погіршує забезпечення їх киснем, що, у свою чергу, призводить до розвитку гіпоксії в організмі матері та плода, і, як наслідок, безпосередньо впливає на стан плода та новонародженого, наслідки пологів, перинатальні результати.

В останні роки розроблені та продовжують вдосконалюватися різноманітні методи корекції зрушень фетоплацентарного комплексу та системи ПОЛ-АОЗ, однак проблема далека від свого остаточного вирішення, особливо у жінок, вагітність яких розвивається на тлі активних форм туберкульозу легень.

Розробка лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на покращення загального стану, стану ФПК, змін системи ПОЛ-АОЗ у вагітних, що хворіють активним туберкульозом легень, здійснювалася з урахуванням виявлених на попередніх етапах дослідження патогенетичних особливостей виникнення розладів ФПК, функції зовнішнього дихання та біохімічних зрушень у даного контингенту вагітних. Розраховувати на оптимальну корекцію можна лише у разі комплексних лікувально-профілактичних заходів, метою яких є покращення гемоциркуляції (як у ФПК, так і в організмі в цілому) шляхом призначення препаратів з антиоксидантним, протизапальним, імуностимулювальним, венотонічним, ангіопротекторним, реологічним, вазодилятувальним та антигіпоксичним ефектами, а також таких, що сприяють активізації адаптаційно-гомеостатичних реакцій організму.

Розроблені та впроваджені лікувально-профілактичні заходи ведення вагітних із активним туберкульозом легень показали ефективнішу дію порівняно зі стандартними схемами. Відмінність запропонованої нами схеми лікувально-профілактичних заходів полягає в патогенетичній обґрунтованості та системній спрямованості дії тіотріазоліну та вобензиму на тлі протитуберкульозної терапії.

Ефективність запропонованої схеми полягала у підвищенні передусім рівня компенсаторних можливостей плодів у жінок, які отримували запропонований нами комплекс. За даними КТГ, стан плодів після лікування в основній групі був значно кращим, ніж в контрольній. Так, сумарна оцінка плодів за Фішером у контрольній групі становила 7,8±0,13 балів, а в основній - 8,7±0,11, в той час, коли до лікування цей показник становив 7,2±0,14 балів. Загальна оцінка БПП за A.Vintzileos в основній групі становила 9,77±0,22 балів, а в контролі 8,64±0,36 балів проти 8,11±0,32 балів до проведеного лікування.

Запропонований нами метод впливу на стан системи ПОЛ-АОЗ дав змогу зменшити кількість продуктів ПОЛ в організмі пацієнтки та, певною мірою, відновити баланс в системі ПОЛ-АОЗ: після проведеного лікування значно понизився патологічно високий рівень малонового діальдегіду (до 3,96 мкмоль/л), дієнових кон’югат (до 3,42 мкмоль/л), збільшилася активність каталази (до 17,65 мкат/год/л) та вміст альфа-токоферолу (до 15,21 мкг/мл).

Отримані дані були підтверджені нами після пологів за результатами стану новонароджених. Дані оцінки новонароджених за шкалою Апгар у групі жінок, що отримували нашу схему лікування, підтверджують його ефективність у профілактиці ПН. Новонароджені в даній групі достовірно частіше (р < 0,01) народжувались з оцінкою за Апгар 8-10 балів (11,3% проти 7,1%) і достовірно менше (р < 0,05) у стані асфіксії – 32,7% проти 48,9% відповідно (рис. 1).

Рис. 1. Показники стану новонароджених за шкалою Апгар

Примітка: * - різниця достовірна між КГ та основною групою після лікування (р<0,05);

Таким чином, нашими дослідженнями встановлено, що активний туберкульоз легень у вагітних є фактором підвищеного ризику ускладненого перебігу вагітності та пологів для матері та новонародженого. Виявлено негативні зрушення функції зовнішнього дихання, в фето-плацентарному комплексі та системі ПОЛ-АОЗ. Проведений аналіз результатів вагітності у хворих активним туберкульозом легень, які отримували запропоноване нами лікування, свідчить про клінічну ефективність останнього.

Усе викладене вище дає підставу рекомендувати комплекс профілактично-лікувальних заходів для вагітних з активним туберкульозом легень для широкого застосування в протитуберкульозних закладах, жіночих консультаціях та акушерських стаціонарах для поліпшення результатів вагітності в цього контингенту хворих.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове рішення актуальної наукової задачі обґрунтування та розробка комплексу лікувально-профілактичних заходів, що істотно поліпшують перебіг вагітності та стан плода у разі активного туберкульозу легень.

1.Найбільш частими ускладненнями вагітності у жінок з активними формами туберкульозу легень є анемія, гестоз, загроза переривання вагітності та загроза передчасних пологів. Пологи частіше ускладнюються несвоєчасним вилиттям вод, аномаліями пологової діяльності, дистресом плода.

2.Характерною особливістю КТГ плодів у вагітних, хворих наактивний туберкульоз легень, є наявність варіабельних децелерацій. Сумарна оцінка КТГ за Фішером становить 7,2±0,14 бали, що достовірно нижче, ніж в контролі (8,6±0,13 балів), і свідчить про напруження компенсаторних


8-09-2015, 22:33