Особливості перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду та корекція ускладнень у жінок із сифілісом в анамнезі

Щодо новонароджених, то нами встановлено значно більшу кількість розладів ЦНС у новонароджених жінок основної групи - 11,67% у дітей основної групи та 8,33% у дітей контрольної групи. Двоє дітей (3,33%) у жінок основної групи були незрілими.

Для вивчення функціонального стану системи мати-плацента-плід у вагітних досліджуваних груп нами досліджено вміст гормонів у сироватці крові в терміні вагітності 30 тижнів. У групі вагітних з фізіологічним перебігом вагітності рівень прогестерону становив 620,45±32,19 нмоль/л. У групі вагітних з плацентарною недостатністю ми виявили статистично достовірні (р<0,05) показники зниження концентрації прогестерону 487,93±24,2нмоль/л. У групі жінок із сифілісом в анамнезі концентрація естрадіолу була достовірно нижчою у жінок основної групи (42,45±5,12нмоль/л) ніж у жінок з фізіологічним перебігом вагітності(56,43±3,34нмоль/л). Рівень кортизолу у крові вагітних з сифілісом в анамнезі був достовірно нижчим(585,34±45,87нмоль/л) порівняно з жінками із фізіологічним перебігом вагітності (734±42,78 нмоль/л). У спектрі гормональної продукції трофобласту провідне місце займає хоріонічний гонадотропін людини. У вагітних основної групи не виявлено статистично достовірних змін концентрації ХГЛ. З метою визначення функціонального стану плодової частини фетоплацентарного комплексу ми визначили концентрацію естріолу у сироватці крові жінок досліджуваних груп. Оскільки синтез естрогенів відбувається і в плаценті і в організмі плода , визначення їх рівня достовірно свідчить про стан системи мати-плацента-плід. Так, концентрація вказаного гормону у жінок із сифілісом в анамнезі становила 45,32±3,22 нмоль/л, а у практично здорових жінок 59,41±,45 нмоль/л.

Однак, крім гормональної функції, однією з важливих функцій плаценти є синтез великої кількості біологічно активних речовин білкової природи. У вагітних основної групи ми виявили статистично достовірне (р<0,05)зниження рівня плацентарного лактогену 5,9±0,5 мкг/мл проти 8,9±0,7мкг/мл у контрольній групі. Зв’язаний з вагітністю плазменний глюкопротеїд (ПАПП-А)мав наступну концентрацію: 281,6±44,7мкг/мл в групі з сифілісом в анамнезі і 332,2±21,7мкг/мл у практично здорових жінок. З метою визначення функціональної активності метаболічних процесів в плаценті ми визначали вміст інсуліноподібного фактору росту (IGF-1) в сироватці крові вагітних: 455,7±34,2мкг/мл в основній групі і 521,3±34,5мкг/мл в контрольній групі.

При вивченні імунологічного статусу встановлено, що у вагітних з сифілісом в анамнезі показники CD4+ клітин до початку лікування були понижені (р<0,05). Так, у групі пацієнток основної групи рівень CD4+ лімфоцитів склав 29,37±3,42% проти 45,82±4,84% у контрольної групи. Наростання дефіциту рецепторів CD4+ у жінок із сифілісом в анамнезі є переконливим свідченням вираженої дискоординації роботи імунної системи в даній групі пацієнток. Показник CD8+ лімфоцитів на момент первинного обстеження в основній групі був 30,18±4,32%, а в групі здорових жінок він був вищий і складав 32,14±1,86%. Показник CD56+(NK) у жінок основної групи був дещо нижчий (12,63±2,76%), ніж у контрольній групі (14,42±1,97%) (р<0,05). Поряд з цим, нами виявлені різкі зміни зі сторони кількісного вмісту активованих фракцій Т-лімфоцитів. Так, рівень ІПО47+ (HLA-DR+) клітин був зменшений до 8,84±0,46% у основній групі порівняно із групою здорових жінок – 12,34±0,35%. Характеристика кількості CD24+(ІПО24+) не мала маніфестних патологічних спрямувань ( 16,18±1,07% у основній групі та 15,04±0,94% у контрольній групі). Проте, нами встановлено значне зменшення вмісту CD150+(ІПО3+) субпопуляції лімфоцитів до 4,86±0,67% у основної групи порівняно із здоровими вагітними - 6,42±1,05% у контрольній групі.

При дослідженні вмісту цитокінів (таблиця 1) встановлено суттєву різницю у вмісті прозапальних цитокінів IL-1b (26,8±1,7 пкг/мл у контрольній групі та 109,4±12,8 пкг/мл у основній групі), IL-6 (22,3±2,0 пкг/мл у контрольній групі та 97,3±7,4 пкг/мл у основній групі) та TNFα (11,5±0,9 пкг/мл у контрольній групі та 87,5±14,0 пкг/мл у основній групі).

Таблиця 1

Вміст цитокінів у жінок досліджуваних груп

Примітка. р<0,05

Щодо рівня лізоциму сироватки крові, то він (5,92±1,86мг/мл) був достовірно знижений у порівнянні з контрольною групою (9,33±0,54мг/мл). Ще більшу тенденцію до зниження лізоциму в вагітних жінок із сифілісом в анамнезі виявлено нами при дослідженні цервікального слизу. Рівень лізоциму цервікального слизу у контрольній групі становив 11,47±2,05мг/мл і в основній групі – 6,63±0,57мг/мл.

Враховуючи отримані результати : достатньо високий рівень ускладнень під час вагітності та пологів у жінок із сифілісом в анамнезі, значне пригнічення гормональних та імунологічних показників, нами розроблено схему профілактичного лікування жінок зазначеного контингенту. До загальноприйнятого лікування (традиційного) додатково призначали препарати дюфастон, плаценту композітум, коензим композітум, бластомуніл.

Дюфастон – природній гестаген з доведеним імуномодулюючим впливом. Дюфастон забезпечує виражену активацію прогестеронових рецепторів і імунологічні механізми, що забезпечують збереження вагітності.

Плацента композітум – антигомотоксичний препарат, дія якого спрямована на покращення периферичного кровообігу та мікроциркуляції, активацію обмінних процесів в органах і тканинах. Вміст в препараті суїс-органних витяжок, в тому числі з плаценти і гіпофізу, дає можливість нормалізації в цих органах специфічних метаболічних процесів і функцій.

Коензим композітум можна розглядати як „антигомотоксичний вітамін”, що відновлює енергетичні і метаболічні процеси в клітинах через розблокування роботи мультиферментних систем циклу Кребса. Тому, застосування Коензим композитум є важливою ланкою терапії хронічних захворювань, які супроводжуються порушенням нормального метаболізму клітини.

Бластомуніл є сучасним природнім імуномодулятором, що виділений із клітин молочно-кислих бактерій (Lactobacillusdelbrueckii) який стимулює клітинний і гуморальний імунітет та активність цитокінів. Препарат підвищує кількість лейкоцитів у периферичній крові при їх зниженому рівні, підсилює фагоцитоз, зменшує рівень імунних комплексів, нормалізує вміст імуноглобулінів класу М та G у сироватці крові, є індуктором інтерферону, інтерлейкіну-1 та інтерлейкіну-2, покращує мікроциркуляцію крові в тканинах, стимулює процеси їх регенерації, має виражену антибактеріальну та противірусну дію.

Застосування запропонованого комплексу препаратів ми аргументували перш за все його патогенетичною дією. Перенесена сифілітична інфекція викликає в організмі жінки значне пригнічення імунної системи, що при настанні вагітності стає ще більш значним. Тривала імуносупресія призводить до порушення імунорегуляторних механізмів в організмі вагітної , перш за все до пригнічення синтезу гормонів та білків фетоплацентарного комплексу, які і забезпечують нормальний перебіг вагітності і пологів. Запропонований комплекс препаратів сприяє покращенню мікроциркуляції та периферичного кровообігу, активізує обмінні процеси в органах та тканинах, сприяє нормалізації специфічних метаболічних процесів і функцій.

В процесі профілактичного лікування ми оцінювали динаміку клінічних симптомів, дані УЗД, кардіотокографії, лабораторні дані, особливості перебігу вагітності і пологів. Крім цього оцінювали показники імунного статусу та дані кольпоцитології.

Призначення запропонованої схеми лікування у жінок із загрозою переривання вагітності сприяло більш стрімкому регресу клінічної симптоматики. У середньому клінічна картина нормалізувалась на 2-3 доби раніше, ніж при базовій терапії.

У жінок з сифілітичною інфекцією, як вказувалось раніше, часто мала місце плацентарна недостатність – втричі частіше у пацієнток І-ї групи порівняно з ІІ-ю групою. Доповнення комплексної терапії жінкам із сифілісом в анамнезі запропонованими нами препаратами дозволило знизити частоту розвитку прееклампсії більш ніж у два рази. Передчасне вилиття навколоплідних вод спостерігалося втричі частіше в І-й групі порівняно з ІІ-ю групою. Таке ускладнення як багатоводдя спостерігалось вдвічі частіше при традиційному лікуванні вагітних жінок із сифілісом в анамнезі порівняно з ІІ-ю групою. Маловоддя спостерігалося також вдвічі рідше у жінок, пролікованих за запропонованою нами схемою лікування.

Як свідчать проведені нами дослідження, у багатьох вагітних жінок з досліджуваних груп (І-ї групи і ІІ-ї групи) до початку лікування стан плодів за даними кардіотокографічного дослідження був незадовільний. Після проведеного лікування ми відмітили покращення стану плода в І-й групі і в ІІ-й групі – значну різницю показників: вдвічі частіше діагностувалась 5-бальна КТГ-оцінка однаково часто спостерігалась 4-бальна КТГ, в чотири рази рідше – 3-бальна, і в жодного з плодів не було двох та однобальної оцінки стану плода.

Також ми відмітили позитивний вплив запропонованого нами лікування на стан плода, що оцінювалось по ряду показників УЗД. Вдвічі рідше у групі ІІ спостерігалося багатоводдя (13,33% у групі І та 6,67% в групі ІІ) та маловоддя ( 6,67% у групі І і 3,33% у групі ІІ). Затримка розвитку плода по симетричному варіанту діагностувалась втричі рідше у жінок групи ІІ (10,0% у групі І та 3,33% у групі ІІ), а затримка розвитку плода по симетричному варіанту – вдвічі рідше у групі ІІ (13,33% у групі І та 6,67% у групі ІІ). Меконій у водах спостерігався у 10,0% випадків у групі І та в 6,67% вагітних у групі ІІ. Нерівномірне стовщення плаценти діагностували у 10,0% вагітних групи І і у 3,33% групи ІІ. Передчасне дозрівання плаценти було у 16,67% у групі І та у 13,33% у групі ІІ і в одному випадку у групі І при УЗД- обстежені було виявлено амніотичні синехії.

За даними кольпоцитологічних досліджень, у жінок групи ІІ мало місце зменшення кількості проміжних клітин у порівнянні з групою І, з прогресуванням вагітності спостерігається поступове зменшення кількості поверхневих клітин та КІ.

Ефективність запропонованого комплексного лікування вивчалась нами також шляхом дослідження субпопуляційного вмісту лімфоцитів. Проведені дослідження показали, що у жінок із сифілісом в анамнезі показники CD4+ лімфоцитів до початку лікування були значно пониженими. Так у групі І, яка отримувала базову терапію цей показник становив 28,21±0,78%, а в групі ІІ він становив 27,92±1,34%. Після лікування даний показник становив 32,14±3,56% у групі І та 43,12±2,95% в групі ІІ.

Показники CD8+ клітин на момент первинного обстеження в групах дослідження І та ІІ становили 29,20±2,65% у групі І та 27,15±1,67% в групі ІІ. Суттєвого впливу на рівень даної субпопуляції лімфоцитів препарати базового лікування не чинили і склали у групі І - 30,18±4,04%. В групі ІІ відмічено більш істотні позитивні зміни – 33,35±1,23%.

Показник CD56+(NK) клітин на момент первинного обстеження становив 12,34±0,25% у групі І та 11,06±2,15% в групі ІІ. Після лікування у групі І він майже не змінився і становив 12,74±2,02%, а в групі ІІ зріс до 14,15±0,59%.

На момент завершення лікування рівень CD3+ у пацієнток групи ІІ становив 65,02±3,07%, а рівень CD3+ на початок лікування – 58,32±2,45%. Таке зростання показників CD3+ клітин в групі ІІ дослідження є позитивним свідченням ефективності проведеного лікування.

Проведені нами дослідження показали, що в жінок при сифілітичній інфекції показники CD24+(ІПО24+) лімфоцитів до початку лікування були значно пониженими (14,82±1,05% у групі І та 13,15±0,97% в групі ІІ). Після лікування вміст лімфоцитів у групі І зменшився до 12,55±1,57%, а в групі ІІ зріс до 16,05±3,14%.

Показник CD150+(ІПО3+) клітин до лікування був таким: у групі І він склав 4,25±0,43% і в групі ІІ – 3,88±0,46%. Після лікування в групі І ми відмітили тенденцію до зниження цього показника – 3,97±0,05%, а в групі ІІ, пролікованій за запропонованою нами схемою, показник CD150+(ІПО3+) зріс до 6,24±1,29%.

Як видно з представлених даних (таблиця 2), у групі І, пролікованій за загальноприйнятою схемою лікування рівень прозапального цитокіну IL-1b знизився з 119,2±14,5 пкг/мл до 89,2±7,3 пкг/мл, а в групі ІІ, де використовувалося запропоноване нами лікування, отримано зниження рівня IL-1b з 122,8±11,0 пкг/мл до 54,6±4,0 пкг/мл, що майже відповідає нормі (до 50 пкг/мл).

Таблиця 2

Показники цитокінів у досліджуваних жінок із сифілісом в анамнезі при проведенні альтернативних методів лікування

Примітка. р<0,05.

Так, концентрація прозапального цитокіну IL-6 в крові серед обстежених групи І була в середньому 105,6±11,5 пкг/мл на початок лікування і на 21-й день від початку терапії вона становила 89,2±3,5 пкг/мл. А у групі ІІ, пролікованій по запропонованій нами схемі, вміст IL-6 знизився з 108,2±6,1 пкг/мл до 44,6±2,5 пкг/мл (при нормі до 50 пкг/мл для здорових жінок), що свідчить про позитивну динаміку в лікуванні запального процесу.

Рівень вмісту TNFα у сироватці крові перед початком лікування у І-й групі склав 107,8±8,5 пкг/мл, а на 21-й день він знизився незначно і становив 81,4±5,8 пкг/мл. А у ІІ-й групі він становив перед лікуванням 108,4±18,5 пкг/мл і значно знизився після лікування – до 51,5±11,4 пкг/мл, що майже відповідає нормі (до 50 пкг/мл).

Ефективність лікування підтверджена і вмістом лізоциму сироватки крові та цервікального секрету . У вагітних групи І на початок дослідження цей показник становив 6,91±1,43 мг/мл, а при визначенні на 21-й день лікування він склав лише 7,46±0,47 мг/мл.

У групі ІІ, пролікованій по запропонованій нами схемі, ми відмічали позитивний вплив на показники лізоциму сироватки крові, зокрема, до початку лікування його рівень становив 6,74±0,84 мг/мл, а при завершенні лікування – 9,11±2,05 мг/мл.

Динаміка рівнів лізоциму цервікального слизу у досліджуваних нами жінок також залежала від вибраної схеми лікування та носила наступний характер. При використанні базових схем у лікуванні даної когорти пацієнток значного впливу на рівень лізоциму цервікального слизу нами не відмічено. До початку лікування даний показник у пацієнток І-ї групи становив 6,68±1,15 мг/мл, а при визначенні на 21-й день лікування він незначно зріс і склав 7,25±1,54 мг/мл. До початку лікування рівень лізоциму цервікального слизу у жінок ІІ-ї групи становив 6,53±0,45 мг/мл, а після лікування досягнув 10,95±1,11 мг/мл.

Отже, як показали результати наших досліджень, застосування запропонованого комплексу профілактичного лікування дозволяє покращити перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок із сифілісом в анамнезі, нормалізує стан імунної системи та значно покращує внутрішньоутробний стан плода.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і запропоновано нове вирішення наукового завдання – зниження ускладнень перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок із сифілісом в анамнезі та профілактика ускладнень вагітності та пологів у жінок, що мали в анамнезі сифіліс на основі комплексного дослідження системи мати-плацента-плід та імунологічного статусу.

1. При проведенні ретроспективного аналізу історій пологів у жінок з сифілісом встановлено, що найчастіше у вказаної групи жінок ми спостерігали анемію вагітних (31,0%), загрозу переривання вагітності (21,0%), плацентарну недостатність (28,0%), токсикоз 1-ї половини вагітності (16,0%), ЗВУР (22,0%) та внутрішньоутробну гіпоксію плода. Також було виявлено маловоддя у 8,0% вагітних з сифілісом, багатоводдя – у 17,0%, пізній гестоз – у 12,0%, пієлонефрит вагітних – у 5,0%, вади розвитку плода – у 4,0% та внутрішньоутробне інфікування плода – у 7,0%.

2. Апробовані в клінічних умовах швидкі тести на сифіліс були високоінформативними і у 99% співпадали з реакцією Васермана.

3. При вивченні особливостей перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду та стану новонародженого у жінок з сифілісом в анамнезі констатовано, що у вказаної групи жінок ми спостерігали анемію вагітних в 30,0%, загрозу переривання вагітності у 21,67%, плацентарну недостатність – у 25,0% жінок, ЗВУР – у 18,33% вагітних жінок основної групи. Токсикоз 1-ї половини вагітності зустрічався у 15,0% в основній групі жінок із сифілісом в анамнезі. Маловоддя було діагностовано у 5,0% вагітних основної групи, багатоводдя – у 8,33% жінок основної групи. Прееклампсія була діагностована у 11,67% вагітних основної групи. Також ми спостерігали пієлонефрит вагітних у 6,67% жінок основної групи.

Найчастішими ускладненнями в пологах у жінок із сифілісом в анамнезі було: передчасне і раннє вилиття навколоплідних вод (33,33%) передчасні пологи (10,0%), аномалії скорочувальної діяльності матки (11,67%), дефект посліду (10,0%), прогресуюча внутрішньоутробна гіпоксія плода (26,67%), кровотечі у ІІІ-у періоді пологів (11,67%), родовий травматизм (6,67%). У 1-ї вагітної основної групи було передчасне відшарування плаценти.

В післяпологовому періоді у досліджуваних жінок основної групи діагностовано післяпологовий ендометрит у трьох жінок, анемія – у 8,83% жінок, лохіометра - у 8,33% вагітних, розходження швів після оперативних втручань у 5,0% жінок основної групи.

4. При дослідженні вмісту гормонів сироватки крові відмічено достовірно нижчий рівень прогестерону, естрадіолу, естріолу, кортизолу), специфічних білків вагітності (плазменного протеїну (ПАПП-А), плацентарного лактогену, інсуліноподібного фактору росту (IGF-1)) у сироватці крові жінок із сифілісом в анамнезі.

5. У жінок із сифілісом в анамнезі констатовано зниження рівня CD4+ – 29,37±3,42%, CD8+ – 30,18±4,32%, CD56+(NK) – 12,63±2,76%, активованій фракції Т-лімфоцитів ІПО47+ (HLA-DR+) 8,84±0,46%, CD24+(ІПО24+) не мала маніфестних патологічних спрямувань ( 16,18±1,07%). Проте, нами встановлено значне зменшення вмісту CD150+(ІПО3+) субпопуляції лімфоцитів до 4,86±0,67% у жінок із сифілісом.

Встановлено, що має місце значне порушення імунологічного статусу у жінок із сифілісом в анамнезі. Рівень прозапальних цитокінів IL-1b (26,8±1,7 пкг/мл), IL-6 (22,3±2,0 пкг/мл) та TNFα (11,5±0,9 пкг/мл) вказує на імуносупресію внаслідок перенесеної в минулому інфекції.

6. У жінок із сифілісом в анамнезі є доцільним застосування препаратів дюфастону, плаценти композітум, коензиму композітум та бластомунілу для профілактики загрози переривання вагітності, плацентарної недостатності, ЗВУР. Використання запропонованих лікувальних заходів покращує перебіг на наслідки вагітності та дозволяє знизити частоту переношування вагітності в 2,3 рази, передчасних пологів, плацентарної недостатності ‑ в 2,4 рази, ЗВУР ‑ в 2,5 рази, асфіксії новонароджених – в 2,2 рази. Ефективність запропонованого лікування підтверджена також даними імунологічного статусу досліджуваних жінок.

Практичні рекомендації

1. Вагітні жінки з сифілісом в анамнезі потребують пильного спостереження під час вагітності та виділення в групу ризику по розвитку акушерських і перинатальних ускладнень.

2. Для вивчення стану системи мати-плацента-плід доцільне дослідження вмісту гормонів та специфічних білків вагітності.

3. Всім вагітним жінкам з


8-09-2015, 22:38