На тлі різкої гіпоестрогенії в перші два роки після хірургічного виключення яєчників, спостерігається достовірно менша (в 2 рази) концентрація прогестерону (0,47±0,02 нмоль/л) у порівнянні з 0,95±0,04 нмоль/л в Іа групі. У подальші роки на тлі достовірного зростання рівня естрадіолу, спостерігається достовірне (р<0,05) зниження концентрації прогестерону до рівня 0,24±0,02 нмоль/л в основній групі. А у групі порівняння на тлі недостовірного зниження рівня естрадіолу відмічається достовірне зростання прогестерону до 1,30±0,04 нмоль/л.
Таким чином, період відносно посиленої продукції прогестерону за відсутності основного джерела - яєчників, можливий за рахунок його синтезу в надниркових залозах. Це необхідно розглядати як одну з компенсаторно-пристосувальних реакцій організму, направлених на запобігання стрімкій втраті кісткової тканини на тлі гіпоестрогенії. Зниження рівня прогестерону майже в 2 рази від двох до п’яти років, можливо відбувається через виснаження компенсаторних можливостей наднирникових залоз. І навпаки, у групі порівняння відбувається зростання його рівня на 36,8%.
Рівень тестостерону у жінок після тотальної оваріоектомії до двох років в середньому знаходився на рівні 2,34±0,10 нмоль/л, що не перевищував середні значення норми і на 6,8% менший показника в групі порівняння. І лише від двох до п’яти років спостерігається його достовірне (р<0,05) зниження до 1,07±0,07 нмоль/л, і його рівень в 1,7 рази менший показника в групі порівняння. Таким чином, рівень тестостерону за відсутності яєчників на тлі різкої гіпоестрогенії, можливий лише за рахунок посиленої продукції його корою наднирників, і його різке зниження (майже в 2 рази) (р<0,05) від двох до п’яти років, можливо відбувається через виснаження компенсаторних можливостей наднирникових залоз.
Зміна рівня гонадотропних гормонів у жінок після тотальної оваріоектомії відбуваються, як результат різкого дефіциту естрадіолу. Одержані дані свідчать, що у жінок до двох років після тотальної оваріоектомії рівень концентрації ФСГ, досягає свого максимального значення – 59,42±3,31 MО/л, що більш, ніж в 5 разів (р<0,001), вище від контрольної групи (11,17±0,51 MО/л). Від 2 до 5 років на тлі зростання естрадіолу спостерігається його зниження майже в півтора рази – до 34,57±2,39 MО/л (р<0,05), хоча ці показники залишаються все одно майже в три рази більші, ніж у жінок контрольної групи. Протилежні зміни спостерігаються при фізіологічній менопаузі: до двох років рівень концентрації ФСГ, досягає значення 32,80±2,71 MО/л, що майже в три рази, вище від контрольної групи (11,17±0,51 MО/л), а від 2 до 5 років він недостовірно зростає в 1,25 рази – до 41,12±3,35 MО/л (р<0,05), і його показник залишається в 3,7 рази більшим, ніж у жінок контрольної групи. Таким чином, можна констатувати, що до двох років показник ФСГ в основній групі в 1,8 рази більший, ніж в порівняльній, а до п’яти років він стає в 1,2 рази меншим.
Рівень ЛГ у основній групі до 2 років становить 68,54±4,14 МО/л, що в 1,7 рази перевищує показники в порівняльній та більш ніж в 10 разів в контрольній групі, а від двох до п’яти достовірно знижується (р<0,001) до 40,23±3,05 МО/л, що майже відповідає фізіологічній менопаузі (43,24±3,13 МО/л) і в 6 разів перевищує норму (6,72±0,24 МО/л). Необхідно відзначити, що при фізіологічній менопаузі відбувається недостовірне зростання ЛГ.
Таким чином, зміни ФСГ і ЛГ однонаправлені, але залежні від причини гіпоестрогенії, хоча до 2 років менопаузи при ПОС відмічаються більш значні відхилення від показників групи контролю, що ми пов'язуємо із швидким виключенням функції яєчників.
Зважаючи, що Прикарпаття є ендемічною зоною по виникненню зобу, ми провели обстеження функції щитовидної залози в основній та порівняльній групах та у менструюючих жінок віком 40-50 років. Показники концентрації тиреоїдних гормонів у контрольній групі знаходилися в межах норми (Т3 – 2,15-6,45 пмоль/л; Т4 – 10,32-25,8 пмоль/л). У пацієнток основної групи до 2 років після тотальної оваріоектомії у порівнянні з жінками ІІІ групи встановлено концентрацію Т3 до 7,54±0,40 пмоль/л і Т4 – до 29,67±2,06 пмоль/л, що відповідно в 2,6 та 1,9 рази більше від контрольних значень і дещо перевищують верхню межу норми. Отже, дані вказують на гіпертиреоз, який в свою чергу є одним із факторів підвищення ремоделювання кісткової тканини. У період від 2 до 5 років у жінок з ПОС концентрація знизилася (Т3 - 4,87±0,43 пмоль/л, Т4 - 24,51±2,32 пмоль/л) і хоча в 1,7 та 1,6 рази вища контрольних показників, але не виходить за межі встановленої норми.
У жінок І групи до 2 років фізіологічної менопаузи концентрація Т3 і Т4 , в 2 та 1,6 рази відповідно більша від контрольних значень і не перевищує верхню межу норми, а від 2 до 5 років концентрація знизилася (Т3 -3,46±0,28 пмоль/л, Т4 - 16,77±1,68 пмоль/л) і практично наблизилася до контрольних показників.
Таким чином, в основній і порівняльній групах спостерігається динаміка до зниження концентрацій тиреоїдних гормонів продовж п’яти років менопаузи. Хоча при ПОС показники достовірно вищі (р<0,05), ніж при фізіологічній менопаузі – до 2 років Т3 в 1,3 рази, Т4 в 1,2 рази, від 2 до 5 років Т3 в 1,4 рази, Т4 в 1,5 рази. Але тільки в ІІа ми діагностуємо гіпертиреоз, у всіх інших групах показники не виходять за межі встановленої норми. Ці дані у жінок із ПОС вказують на більш виражені обмінно-ендокринні зміни, що в свою чергу призводять до швидкої втрати кісткової маси.
Отримані дані про кореляційний взаємозв’язок між клінічною симптоматикою, гормональним статусом і ступенем атрофічних процесів слизової оболонки піхви дають підставу вважати жінок після тотальної оваріоектомії групою ризику по виникненню постменопаузального остеопорозу, а низький показник вагінального здоров’я – маркером трофічних розладів кісткової тканини.
Жінки після тотальної оваріоектомії найчастіше відзначали невиразний біль в спині (43,9%) вже в перші два роки і (72,7%) до 5 років, тупий біль, зникаючий в положенні лежачи в 21,9% випадків до 2 років і в 36,4% до 5 років. Звертає увагу значне зростання жінок з гострим болем в хребті з 12,2% до 40,9%, болем при навантаженні на хребет з 9,8% до 50,0%, болем у всіх кістках з 19,5% до 40,9%.
Порівнюючи отримані дані, можна зробити висновок, що у жінок з ПОС клінічні прояви постменопаузального остеопорозу, особливо після 2 років менопаузи, зустрічаються майже в 1,5 рази частіше ніж при фізіологічній менопаузі.
У жінок із хірургічною та фізіологічною менопаузою порівняно з жінками із збереженою менструальною функцією спостерігається досить значне зниження МЩКТ на 22,7% та 16,7% відповідно. Зважаючи, що обстежені жінки відносяться до однієї вікової категорії, можна стверджувати, що такі зміни спровоковані гіпоестрогенним станом. Також можна відмітити, що у жінок із ПОС спостерігається більш значна втрата МЩКТ, порівняно з фізіологічною менопаузою (на 6,0%).
Для постановки діагнозу остеопорозу або остеопенії, а отже і для корегуючої терапії, досить одного фрагмента кісткового скелету, ураженого остеопорозом. При аналізі абсолютних даних виявлено, не тільки різну щільність кісткової тканини досліджуваних фрагментів кісткового скелету, але і нерівномірне її зниження протягом даного періоду часу. Вже перші два роки у жінок після тотальної оваріоектомії МЩКТ в абсолютній кількості практично у всіх досліджених фрагментах нижче, ніж у жінок у фізіологічній менопаузі: по L2 на 3,6%, по L3 на 3,4%, по L4 на 6,1%, а від 2 до 5 років: по L2 на 8,5%, по L3 на 11,5%, по L4 на 8,9% відповідно. Для оцінки динаміки втрати мінеральної щільності кісткової тканини у жінок обох груп проведено порівняння отриманих показників до 2 років та від 2 до 5 років менопаузи. В основній групі: по L2 відбувається зниження МЩКТ на 7,2%, по L3 на 8,6%, по L4 на 7,8%; в порівняльній групі: по L2 на 2,3%, по L3 на 0,2%, по L4 на 5,0%. Найбільша втрата кісткової тканини в основній групі відбувається на ділянці L3, яка по абсолютному показнику становить 0,073 г/см2 , а в групі порівняння в ділянці L4 – 0,047г/см2 . Таким чином, аналізуючи отримані співвідношення, можна стверджувати, що прогресування процесу демінералізації в основній групі в 1,5 - 3 рази вищі від порівняльної групи, що в свою чергу вказує на більш песимістичний прогноз для жінок з ПОС, щодо розвитку остеопорозу.
Аналіз одержаних даних в досліджуваних групах дозволив встановити середньої сили прямий кореляційний зв'язок між МЩКТ, виражену Т - показником і рівнем естрадіолу, на рівні нижньої частини поперекового відділу хребта (L4 ) кореляційний зв’язок виявився більш значним r=0,678, ніж на рівні верхнього відділу (L2 ) r=0,564 (р<0,05).
У жінок після тотальної оваріоектомії концентрація загального кальцію в сироватці крові вища, ніж в порівняльній групі, а в період від двох до п’яти років, вища і вікової норми (2,0 – 2,75 ммоль/л), тобто визначається гіперкальциємія. Рівень фосфору в обох групах достовірно не відрізнявся.
Активність лужної фосфатази достовірно (р<0,05) вища в основній групі (ІІб) - 3,47±0,24 ммоль/(год-л) порівняно з групою порівняння (Іб) - 3,21±0,18 ммоль/(год-л). Активність ферменту і в тому і в іншому випадку перевищує показник у контрольній групі - 2,33±0,16ммоль/(год-л) та значення загальноприйнятої норми. У жінок основної групи спостерігається достовірно (р<0,05) вищий рівень екскреції кальцію (7,85±0,60 ммоль/добу), ніж у жінок групи порівняння (6,64±0,56 ммоль/добу) та контрольної групи - 4,52±0,39 ммоль/добу.
В лікуванні остеопорозу з високою ефективністю застосовується замісна гормональна терапія (ЗГТ), тому ми поставили за мету дослідити клінічну ефективність Клімодієну в комплексі з препаратами Са та вітаміну Д («Са-Д3 – нікомед»)
В результаті проведених досліджень виявлено, що у порівнянні з показником до лікування при застосуванні клімодієну в комплексі з препаратами Са та вітаміну Д за даними Мак-Гілловського опитувальника вже через 3 місяці після початку лікування у жінок основної групи зменшувався середній ранговий індекс болю. Зниження середнього рангового індексу болю у жінок в групі порівняння відбувалося лише після 6 місяців терапії.
Через 3 місяці лікування з використанням клімодієну та Са-Д3 -нікомеду зменшувався також середній індекс числа обраних дескрипторів до 11,94±1,53 порівняно з 18,02 ±1,53 до лікування (р<0,05). В групі порівняння даний показник досягав таких чисел лише через 1 рік лікування.
При цьому у жінок основної групи починаючи з 3-місячного терміну лікування показники середнього рангового індексу болю, а після 6 місяців лікування - і середній індекс числа обраних дескрипторів були суттєво нижчими, ніж в групі порівняння. Це свідчить про швидкий зворотній розвиток клінічної симптоматики, зокрема больового синдрому, при призначенні ЗГТ на тлі препаратів Са та вітаміну Д, що значно покращує загальний стан та самопочуття пацієнток.
При комплексному лікуванні з використанням клімодієну збільшуються показники середнього індексу вагінального здоров’я (через 3 місяці до 3,28±0,34; через 6 місяців до 3,65±0,32 балів; через 12 місяців до 4,24±0,34 балів) у порівнянні з показником до лікування (в середньому до 2,95±0,31 (р<0,05), чого не спостерігалось у групі порівняння. Це свідчить про значну активізацію трофічних процесів, що є причиною покращення стану слизової оболонки піхви в процесі лікування із застосуванням ЗГТ.
При аналізі денситометричних показників в основній групі через 1 рік терапії зазначено підвищення показників МЩКТ до 0,965±0,010 проти 0,779±0,010 г/см2 (р<0,001). Тоді як T- і Z-критерії знижуються відповідно до -1,11±0,01 і -0,97±0,02 стандартного відхилення проти -1,97±0,02 і -1,36±0,03 до лікування (р<0,05). В той час як в групі порівняння статистично достовірні зміни за вищевказаними показниками спостерігаються тільки наприкінці 12 місяців лікування.
Показники Т- і Z- критерію у жінок, що застосовували комплексну терапію, через 1 рік після початку лікування були достовірно вищі, ніж у пацієнток, які приймали лише «Са-Д3 -нікомед» відповідно на 13,3% та на 5,4% (р<0,05), а до лікування дані показники були меншими на 31,5% та 22,1%.
При аналізі динаміки клінічних проявів остеопорозу за показниками ІПП темп зворотного розвитку клінічної симптоматики за умов застосування клімодієну в комплексі з «Са-Д3 -нікомедом» протягом всього терміну лікування був вищий, ніж при монотерапії «Са-Д3 -нікомедом». При цьому навіть після 6 місяців лікування темп зворотного розвитку клінічної симптоматики не зменшувався, що підтверджує доцільність проведення лікування після 6-місячного терміну.
Таким чином, при проведенні комплексного лікування ЗГТ на тлі препаратів Са та вітаміну D клінічна симптоматика зникає вже через 3 місяці лікування, в той час як покращення трофічних процесів та структурно-функціонального стану кісткової тканини відбувається лише після 6 місяців та деяких показників - після 1 року терапії. Це обумовлює доцільність проведення запропонованої терапії протягом року. Загальна клінічна ефективність застосування ЗГТ в комплексі з препаратами Са та вітаміну D майже в 3 рази перевищує таку при терапії лише препаратами Са та вітаміну D. Отримані результати підтверджують високу ефективність комплексного лікування постменопаузального остеопорозу з використанням ЗГТ, зокрема клімодієну, в поєднанні з препаратом «Са-D3 -нікомед». При цьому збільшується максимальна щільність кісткової тканини за рахунок чого зростає її загальна міцність.
Враховуючи важливість динамічних змін гормонального статусу при остеопорозі ми провели дослідження концентрації статевих стероїдних, гонадотропних і тиреоїдних гормонів в сироватці крові у жінок досліджуваних груп залежно від лікування (табл. 1).
Таблиця 1. Показники гормонального статусу у жінок досліджуваних груп до та після проведеного лікування
| Показники | Основна група (n=22) | Група порівняння (n=20) | ||
| до лікування | після лікування | до лікування | після лікування | |
естрадіол, пмоль/л |
65,77±3,82 | 209,74±14,72* | 92,85±5,21 | 91,82±7,63 |
| прогестерон, нмоль/л | 0,24±0,02 | 2,15±0,17* | 1,30±0,04 | 1,38±0,05 |
| тестостероннмоль/л | 1,07±0,07 | 0,52±0,03* | 1,79±0,14 | 1,93±0,14 |
| ФСГ, МО/л | 34,57±2,39 | 14,08±0,94* | 41,12±3,35 | 42,03±3,29 |
| ЛГ, МО/л | 40,23±3,05 | 10,56±0,99* | 43,24±3,13 | 42,97±3,63 |
| ЛГ/ФСГ | 1,16±0,04 | 0,75±0,04 | 1,05±0,03 | 1,02±0,04 |
| пролактин,мМО/л | 298,75±19,90 | 226,84±17,66 | 284,38±18,70 | 264,52±13,72 |
| Т3 пмоль/л | 4,87±0,43 | 4,36±0,23 | 3,46±0,28 | 4,22±0,37 |
| Т4 пмоль/л | 24,51±2,32 | 22,19±1,94 | 16,77±1,68 | 17,46±1,55 |
Примітка: * - достовірна різниця відносно групи порівняння після лікування (р<0,001)
Одержані дані дозволяють зробити висновок, що постійний прийом гормональних препаратів позитивно відображається на концентрації статевих, гонадотропних гормонів та на рівні гормонів щитоподібної залози в сироватці крові.
Аналіз показників мінерального обміну показав, що у жінок основної групи спостерігаються однотипні і однонаправлені зміни концентрації біохімічних маркерів у біологічних рідинах організму, які проявляються загальною тенденцією до зниження. В групі порівняння відмічено, незначне зниження втрати кальцію та статистично не достовірне підвищенням втрати фосфору із сечею.
Призначення комплексної терапії при постоваріоектомічному ОП приводить до суттєвої різниці в абсолютних показниках, що відображають мінеральний обмін кісткової тканини. Так, середній рівень загального кальцію сироватки крові на 8,4% нищий у жінок основної групи, ніж в групі порівняння. При співставленні результатів до і після лікування відмічаємо, що у основній групі концентрація загального кальцію знизилася на 17,5% і становила 2,41±0,15 ммоль/л, а у групі порівняння навпаки незначно зросла на 4,6% - 2,63±0,19 ммоль/л.
Активність лужної фосфатази після лікування в 2,3 рази вища (р<0,001) у жінок групи порівняння, ніж у жінок основної групи. При цьому її активність у жінок основної групи становить 1,28±0,11 ммоль/(год-л) і не перевищує контрольні значення (2,33±0,16 ммоль/(год-л), а в групі порівняння - 2,96±0,19 ммоль/(год-л). Комплексна ЗГТ суттєво впливає на рівень втрати кальцію із сечею понижуючи цей показник більш ніж в 2 рази, а у жінок групи порівняння - на 4,2% у порівнянні з показниками до лікування (р<0,05).
Таким чином, застосування гормонозамісної терапії одразу після операції дає можливість уникнути не лише розвитку метаболічних порушень, але й запобігти розвитку больового синдрому, який значно погіршує загальний стан хворої та в свою чергу істотно впливає на нейро-ендокринну регуляцію гомеостазу організму та поглиблює метаболічні зрушення.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено клінічне обґрунтування та представлено нове вирішення актуального наукового завдання, щодо зниження частоти менопаузального остеопорозу, на основі вивчення особливостей ендокринного статусу, трофічних порушень урогенітального тракту та структурно-функціонального стану кісткової тканини в залежності від типу менопаузи і тривалості менопаузального періоду шляхом оптимізації методів лікування, прогнозування даного ускладнення у жінок з фізіологічною та хірургічною менопаузою.
1. Тотальна оваріоектомія складає 25,5% всіх оперативних втручань у жінок від 40 до 50 років, з яких 25,3% складають жінки до 45 років, причому онкологічна настороженість призводить до того, що у 10,0% жінок згідно гістологічного дослідження проводили видалення яєчників нормальної будови, а в 66,7% - варіанти патології, які не потребували тотального їх видалення.
2. Виявлено достовірний взаємозв’язок між клінічною симптоматикою, гормональним статусом і ступенем атрофічних процесів слизової оболонки піхви у жінок після тотальної оваріоектомії та при фізіологічній менопаузі. Так у основній і порівняльній групах відмічається зменшення симптоматики нейровегетативного (на 3,5-6,8%) і психоемоційного (на 17,8-11,8%) синдромів та поступове наростання обмінно-ендокринного синдрому (на 41,5%-44,5%). У жінок в перші два роки після тотальної оваріоектомії концентрація естрадіолу в 2,4 рази менша, ніж у жінок в фізіологічній менопаузі (р<0,001), а від двох до п’яти років збільшується в 1,4 рази (р<0,05). Вже до двох років гіпоестрогенемії нормальні показники вагінального здоров'я в основній групі зустрічаються майже в 1,5 рази рідше, ніж в групі порівняння (р<0,05).
3. За результатами денситометрії оваріоектомія приводить до зниження мінеральної щільності кісткової тканини у 78,6% жінок протягом двох років спостереження, причому у 14,3% - на стадії остеопорозу, тоді як у групі жінок з природною
8-09-2015, 22:38