Плеврит и плевральный выпот

Эозинофилы в плевральном выпоте обычно свидетельствуют об аллергическом поражении легких и плевры и часто выявляются при ревматизме и аллергических заболеваниях (например, при паразитарных заболеваниях). Значительное увеличение эозинофилов в плевральной жидкости (более 30-40% от общего числа лейкоцитов) характерно для так называемого эозинофилъного плеврита, причиной которого могут быть:

• рак легкого с метастазами в плевру;
• ревматизм;
• туберкулез;
• травматический плеврит;
• паразитарные заболевания.

Плазматические клетки обычно обнаруживаются при травматических плевритах и при затяжных воспалительных процессах в плевре.

Клетки мезотелия представляют собой крупные (до 25-30 мкм) клетки правильной формы с центрально расположенным крупным ядром. Они обнаруживаются в начальных стадиях воспаления или при реактивном раздражении плевры, а также при опухолях (например, при мезотелиоме).

Атипичные (опухолевые) клетки, отличающиеся значительным полиморфизмом, характерны для раковых плевритов. Однако диагноз ракового поражения плевры считается достоверным только в тех случаях, если атипичные клетки располагаются в препаратах в виде комплексов (конгломератов).

Бактериологическое исследование

Во всех случаях, когда плевральный выпот имеет характер экссудата, проводится его бактериологическое исследование, позволяющее выделить возбудителя заболевания и определить его чувствительность к антибиотикам. Обычно используют метод посева стерильного материала, полученного при плевральной пункции с соблюдением всех правил асептики.

Плевральную жидкость, доставленную в лабораторию в стерильном флаконе, центрифугируют и осадок используют для посева на питательные среды и для приготовления мазков. Мазки окрашивают по Цилю-Нильсену, по Граму или другим способом. При исследовании на микобактерии туберкулеза экссудат предварительно обрабатывают методом флотации. Наиболее достоверным методом выявления возбудителей туберкулеза является посев на специальные питательные среды для культивирования туберкулезной палочки, а также заражение патологическим материалом морских свинок. Бактериоскопия микобактерий туберкулеза редко дает положительные результаты.

Торакоскопия

Торакоскопия — это эндоскопическое исследование плевральной полости, которое проводится с диагностической или лечебной целью.

Показаниями для диагностической торакоскопии служат (B.C. Савельев, В.М. Буянов, Г.И. Лукомский):

1. Наличие экссудативного плеврита неясной этиологии.
2. Спонтанный пневмоторакс.
3. Эмпиема плевры.
4. Опухоли плевры.
5. Туберкулез плевры.
6. Пороки развития листков плевры.
7. Наличие субплеврально расположенных воспалительных и опухолевых процессов в легких, грудной стенке и средостении

Лечебная торакоскопия проводится с целью рассечения плевральных спаек, лечения спонтанного пневмоторакса, эмпиемы плевры и т.п. (см. ниже).

Противопоказаниями к проведению исследования считаются некорректируемые нарушения свертываемости крови, кахексия, острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия, инсульты, терминальное состояние больного. Тем не менее, некоторые из этих патологических состояний не всегда являются основанием для отказа от проведения торакоскопии. Такая ситуация может возникнуть, например, у больных с напряженным спонтанным пневмотораксом или эмпиемой плевры, когда торакоскопия проводится по жизненным показаниям. Естественно, торакоскопия невозможна при частичной или полной облитерации полости плевры.

Исследование проводят обычно с помощью жестких или гибких фиброторакоскопов. После премедикации и анестезии мягких тканей в IV межреберье по средней подмышечной линии скальпелем делают разрез кожи и мягких тканей, проникая до париетальной плевры, и в окружности прокола накладывают кисетный шов. В рану вводят фиброскоп, перфорируя париетальную плевру (иногда с помощью троакара), и затягивают кисетный шов. После этого аспирируют экссудат, при необходимости, для лучшей визуализации листков плевры, дополнительно вводят воздух в плевральную полость и последовательно осматривают все отделы париетальной и висцеральной плевры. Исследование заканчивается проведением биопсии из наиболее измененных участков плевры.

К неспецифическим признакам воспаления плевры, выявляемым при торакоскопии, относятся гиперемия и отек листков плевры, наличие на их поверхности кровоизлияний, отложений фибрина и т.п. В ряде случаев в плевральной полости обнаруживают спайки.

При туберкулезе плевры, мезотелиоме и других опухолях плевры поверхность плевральных листков становится неровной, на ней выявляются различных размеров сероватые и желтоватые бугорки, выступающие над поверхностью плевры. Диагноз уточняется после биопсии и гистологического исследования биоптатов.

Над поверхностью висцерального листка плевры могут выступать также эмфизематозные буллы.

После окончания процедуры в плевральную полость па несколько часов устанавливают дренажную трубку, направленную в верхние отделы полости, чтобы ликвидировать пневмоторакс, созданный во время торакоскопии.

Осложнения торакоскопии не относятся к числу жизнеопасных. Наиболее часто наблюдается послеоперационная лихорадка (около 10-15% случаев). Гораздо реже (около 2%) развивается подкожная эмфизема, кровотечение, инфекция, снижение сатурации кислорода.

Биопсия плевры

Различают три вида биопсии плевры: 1) торакоскопическую, 2) операционную и 3) пункционную.

Торакоскопическая биопсия отличается высокой информативностью и позволяет верифицировать диагноз опухоли или метастатического поражения плевры в 90% случаев, а диагноз туберкулезного плеврита — в 60-93% (Н.С. Тюхтин).

К операционной биопсии плевры (малой торакотомии) прибегают при наличии у больного плевральных сращений и невозможности проведения торакоскопии. Обладая высокой информативностью, этот метод, тем не менее, требует госпитализации больного в хирургический стационар, что ограничивает возможность его широкого применения.

Метод пункционной биопсии париетальной плевры был предложен De Francis в 1955 г. Он отличается относительной простотой и может выполняться в терапевтических стационарах и даже амбулаторно. Метод может быть использован даже у тяжелых больных с кардиальной патологией, дыхательной недостаточностью, а также при облитерации полости плевры. Биопсийиый материал получают с помощью специальных игл, которыми пунктируют париетальный листок плевры.

Диагностическая точность метода пункционной биопсии при различных заболеваниях плевры существенно ниже, чем торакоскопической и операционной биопсии, и составляет около 50%.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование легких позволяет обнаружить в плевральной полости даже малые количества свободной жидкости. При этом между обоими листками плевры, раздвигающимися при скоплении жидкости в полости плевры, обнаруживают однородное эхонегативное пространство, толщина которого зависит от объема плеврального выпота. Ультразвуковое исследование используют обычно для нахождения оптимального места для пункции плевральной полости и контроля за проведением торакоцентеза.

Массивный выпот (диффузный плеврит)

Плеврит, выявленный только при УЗИ

Осумкованный плеврит.

Общие принципы лечения

Основные принципы лечения:

• дезинтоксикационная терапия;
• этиотропная терапия;
• противовоспалительная терапия;
• симптоматическое лечение;
• эвакуация экссудата.

Дезинтоксикационная терапия

Показана при наличии выраженной интоксикации на фоне экссудативного плеврита или эмпиемы плевры. Трансфузия свежезамороженной плазмы оказывает дезинтоксикационный эффект и восполняет дефицит белка.

Этиотропная терапия

Является основным методом лечения плевритов.

При пневмониях и абсцессах легких применяют противомикробные ЛС при туберкулезном плеврите — соответствующую противотуберкулезную терапию. При наличии системных заболеваний соединительной ткани и плеврите аллергической этиологии назначают ГКС для системного применения.

Проведение системной химиотерапии при раке молочной железы, яичников мелкоклеточном раке легкого, лимфомах может привести к ликвидации плеврального выпота у 30—60% пациентов.

Плевриты неясной этиологии следует лечить как туберкулезные.

Таблица 1 . Причины плеврального выпота

Таблица 2 . Диффренциальная диагностика между транссудатом и экссудатом.

Противовоспалительная терапия

НПВС способствуют более быстрому купированию симптомов плеврита, оказывают болеутоляющее действие.

Диклофенак внутрь 75 — 100 мг/сут 10 сут или

Метамизол натрия внутрь по 0,5 г 2—3 р/сут 10 сут или

Парацетамол внутрь по 0,25—0,5 г 2 р/сут 10 сут

В ряде случаев при недостаточно быстром рассасывании выпота назначают ГКС для системного применения:

Преднизолон внутрь 10 — 20 мг/сут

Симптоматическое лечение

При сухом болезненном кашле на фоне фибринозного плеврита применяются противокашлевые ЛС центрального действия:

Декстрометорфан, сироп, внутрь по 15 мг (1 чайная ложка сиропа) 4 р/сут (до устранения кашля) или

Кодеин внутрь по 10 мг 4 р/сут (до устранения кашля)

Оценка эффективности лечения

Критерием эффективности лечения является положительная клинико-рентгенологическая динамика.

Ошибки и необоснованные назначения

Удаление при первой пункции > 750 мл плевральной жидкости опасно из-за возможного смещения средостения и активации вагусных рефлексов.

Прогноз

Прогноз при фибринозном и экссудативном плеврите зависит от течения основного заболевания. Прогноз при эмпиеме плевры серьезный.

Особенности клинической картины плевральных выпотов различного генеза

Парапневмонический выпот

Более 40% пневмоний сопровождаются плевральным выпотом, тяжесть клинической картины и прогностическое значение которого может быть различным в зависимости от преобладания тех или иных патогенетических механизмов, лежащих в основе его возникновения, особенностей возбудителя и выраженности воспалительного процесса в плевре.

Процесс формирования парапневмонического выпота условно подразделяют на несколько стадий (А.Г. Чучалин, С.Н. Авдеев, 2002):

• неосложненный парапневмонический выпот;
• осложненный парапневмонический выпот;
• эмпиема плевры (гнойный плеврит).

При иеосложненном парапневмоническом выпоте скопление сравнительно небольшого количества жидкости в плевральной полости может быть связано со снижением резорбции плеврального содержимого, обусловленным воспалительным отеком участка легочной ткани, непосредственно прилегающим к плевре, и нарушением оттока жидкости по лимфатическим сосудам субплеврального пространства (рис. 33). Имеет значение также переход воспалительного отека с легочной ткани на плевру. На этой стадии формирования парапневмонического плеврита сколько-нибудь значительной инвазии в плевральную полость инфекционного агента, являющегося возбудителем пневмонии, обычно не происходит, и экссудат может оставаться стерильным.

Рис. 33. Образование парапневмонического плеврального выпота

Как правило, в этих случаях плевральный выпот клинически себя никак не проявляет и диагностируется только при рентгенологическом исследовании, при котором чаще обнаруживают небольшую облитерацию реберно-диафрагмального синуса. В этих случаях специального лечения не требуется, и экссудат на фоне антибактериальной терапии рассасывается самостоятельно по мере разрешения пневмонии.

Осложненный парапневмонический плеврит характеризуется проникновением в плевральную полость инфекционного агента, который вызывает выраженную воспалительную реакцию листков плевры и экссудацию. Частота возникновения осложненного парапневмонического плеврита зависит от вида возбудителя. Например, пневмонии, вызванные Klebsiella spp ., осложняются развитием плеврита в 10% случаев, а при стрептококковой ( Streptococcus pyogenes ) и стафилококковой ( Staphyllococcus aureus ) этиологии пневмоний — в 70-95% (R.W. Light, 1980). Экссудативиый плеврит развивается у 20% больных с микоплазменной пневмонией, у 30% больных пневмонией, вызванной риккетсией Coxiella burnetii , и в 20-25% при вирусных пневмониях.

В большинстве случаев начало заболевания соответствует клиническим проявлениям фибринозного (сухого) плеврита. Появляются острые интенсивные боли в грудной клетке, связанные с актом дыхания, температура тела повышается до субфебрильных или фебрильных цифр. Постепенно нарастают клинические и рентгенологические признаки экссудативного плеврита — выраженная интоксикация, одышка, сохраняется лихорадка, отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево и увеличение СОЭ до 40-50 мм/ч и т.п. (см. выше).

Экссудативные плевриты, возбудителем которых являются аэробные бактерии { Staphylococcus aureus , Streptococcus pyogenes , Klebsiella spp ., Escherichia coli , Haemophilus influ - encae , Pseudomonas aeruginosa и др.), отличаются более острым течением заболевания, тогда как для плевритов, вызванных анаэробами { Prevotella spp ., Fusobacterium nucleatum , Bacterioides spp ., Streptococcus intermedius и др.), характерно постепенное развитие симптомов и нередкое присоединение кровохарканья, снижение массы тела и анемии (А.Г. Чучалин, С.Н Авдеев, 2002). Экссудативные плевриты, осложнившие течение вирусных и микоплазменных пневмоний, отличаются относительно быстрым рассасыванием экссудата, благоприятным течением и исходами.

Парапневмонический экссудат отличается высокой относительной плотностью (1,016-1,020) и содержанием белка (до 30-50 г/л), небольшим снижением концентра­ции глюкозы (в пределах 3,29-2,8 ммоль/л) и рН плеврального выпота (7,1-7,29). При микроскопии выявляется большое количество лейкоцитов, преимущественно ней-трофилов (более 10-15 х 10³ /мл). Правда, в последние годы на фоне своевременно нача­той антибактериальной терапии пневмонии чаще обнаруживают преимущественно лимфоцитарный состав экссудата, даже на ранних стадиях формирования плеврита.

Типичный гнойно-воспалительный экссудат выявляется в 15-20% случаев.

Таблица 4.

Частота бактериологического обнаружения возбудителя экссудативного плеврита (по R.W. Light, H.C. Тюхтину, С.Н. Авдееву и др. в модификации)

При бактериологическом исследовании плеврального содержимого иногда удается обнаружить возбудителя экссудативного плеврита. Однако следует учитывать, что частота положительных результатов посева экссудата варьирует в широких пределах и во многом определяется характером инфекционного агента, вызвавшего воспаление плевры (табл. 6.4). В тех случаях, когда возбудителя экссудативного плеврита выде­лить не удается, при назначении антибактериальной терапии приходится ориентиро­ваться на особенности клинической картины заболевания и оценке эффективности эмпирически назначенных антибиотиков.

При осложненном экссудативном плеврите в результате выраженного воспаления висцерального и париетального листков плевры на них откладывается фибрин, что способствует развитию спаечного процесса и образованию осумкованного плеврита.

Гнойный парапневмонический плеврит (эмпиема плевры) отличается наиболее тяжелой клинической картиной. Для эмпиемы плевры характерно наличие гнойного экссудата, содержащего большое количество лейкоцитов (более 25 х 10³ /мл) и бактерий, которые обычно хорошо выявляются при микроскопии и бактериологическом исследовании экссудата. Гнойный плеврит часто осложняется образованием выраженных спаек, осумкованием экссудата и организацией плевральной полости с образованием фиброторакса.

Более подробное описание клинической картины гнойного плеврита приведено ниже.

Эмпиема плевры

Эмпиема плевры (гнойный плеврит, или пиоторакс) — это ограниченное или распространенное воспаление плевры, сопровождающееся накоплением гноя в плевральной полости, появлением признаков гнойной интоксикации и нарастающей дыхательной не­достаточности (рис. 34).

Эмпиему плевры выделяют как особую самостоятельную форму экссудативного плеврита, поскольку клиническая картина и прогноз этого заболевания отличаются существенными особенностями, а ведение больных с гнойным плевритом требует обязательного интенсивного местного лечения, причем, как правило, в условиях хирургического стационара (Г.Л. Лукомский, 1976)

Рис. 34 . Эмпиема плевры.

Показано образование плевро-пульмонального и плевро-торакального свищей.

Следует подчеркнуть, что за рубежом многие исследователи включают в понятие «эмпиема плевры» все случаи не только гнойного, но и осложненных парапневмонических выпотов, если при микробиологическом исследовании экссудата в нем обнаруживаются микроорганизмы — возбудители экссудативного плеврита. Такой подход, вероятно, не вполне оправдан, поскольку наличие инфицированного экссудата вовсе не свидетель­ствует об обязательной трансформации патологического воспалительного процесса в эмпиему плевры.

Этиология. В большинстве случаев (около 80-85%) эмпиема плевры является осложнением пневмоний и гнойно-деструктивных заболеваний легких (абсцесс, гангрена легкого). В настоящее время частота возникновения эмпиемы плевры у больных пневмониями достигает 5%, у пациентов с абсцессом легкого — 10%, а у больных с гангреной легкого - 90-100%.

Более редкими причинами эмпиемы плевры являются ранения и операции па органах дыхания, а также острые воспалительные заболевания органов брюшной полости (поддиафрагмальный абсцесс) и забрюшинного пространства.

Эмпиема плевры может возникнуть также в результате гематогенного распространения инфекции у больных с внеторакалыной локализацией инфекционного очага (остеомиелит, отит, абсцесс и флегмоны различных органов и тканей), при туберкулезе, тифе, паразитарных заболеваниях, сепсисе.

Следует иметь в виду возможность возникновения эмпиемы плевры при проведении торакоцентеза по поводу плеврального выпота или после пункции подключичной вены в связи с нарушением целостности листков плевры. В настоящее время подобные варианты возникновения эмпиемы плевры наблюдаются в исключительно редких случаях и связаны, как правило, с грубым нарушением техники этих манипуляций.

В настоящее время наиболее частыми возбудителями гнойных плевритов (до 70-80% всех случаев экссудативных плевритов) являются аэробные бактерии:

• Грамположительные { Staphylococcus aureus , Streptococcus pyogenes и др.);
• Грамотрицательные { Klebsiella spp ., Escherichia coli , Haemophilus influencae , Pseudo monas aeruginosa и др.).

Нередко


9-09-2015, 00:14