Плеврит и плевральный выпот

Местное лечение парапневмонических экссудативных плевритов и эмпиемы плевры, наряду с адекватной антибактериальной терапией, является обязательным компонентом комплексного лечения больных с воспалительным плевральным выпотом. Местное лечение направлено на удаление гнойно-воспалительного экссудата, санацию плевральной полости, уменьшение плевральных сращений и недопущение облитерации полости плевры, максимальное расправление поджатого легкого и т.п. С этой целью проводятся:

• систематические плевральные пункции с аспирацией плеврального содержимого;
• промывание полости антисептическими растворами и введение антибиотиков;
• .введение в полость фибринолитических средств;
• установка в полости плевры дренажной трубки;
• проведение лечебной торакоскопии;
• проведение хирургической торакотомии;
• хирургическое удаление очага инфекции и ликвидация полости (декортикация и плеврэктомия, плевропневмонэктомия) и др.

Эвакуация плеврального содержимого с помощью повторных торакоцентезов

Эвакуация плеврального экссудата у больных с парапневмоническим плевритом вместе с санацией полости плевры и введением фибринолитических средств проводится для предотвращения развития эмпиемы плевры, устранения плевральных сращений и для купирования функциональных расстройств дыхания и сердечной деятельности, обусловленных спадением легкого.

При неосложненном парапневмоническом плеврите в большинстве случаев доста­точно одно-, двух- или трехкратного удаления экссудата с помощью плевральных пунк­ций, назначения адекватной терапии антибиотиками и регулярного клинико-рентгенологического или ультразвукового контроля за динамикой объема плеврального выпота, степенью расправления легкого, функциональными показателями дыхания и сердечно-сосудистой системы.

При осложненном парапневмоническом плеврите показано частое проведение торакоцентезов при помощи повторных плевральных пункций или установка дренажной трубки (см. ниже). Удаление жидкости из плевральной полости с помощью плевральных пункций должно проводиться осторожно, не более 1,0 л одномоментно во избежание коллапса вследствие быстрого смещения органов средостения.

При сформировавшейся эмпиеме плевры эвакуацию гнойного экссудата иногда так­же начинают с повторных (ежедневных) плевральных пункций. Однако эффективность такого способа местного лечения эмпиемы обычно не превышает 60%. Предпочтитель­ным в этих случаях является как можно более ранняя установка дренажной трубка, осо­бенно когда через 4-5 дней ежедневных плевральных пункций состояние больного не улучшается, сохраняется высокая лихорадка и признаки интоксикации. Лечение больных с эмпиемой плевры должно проводиться в специализированном хирургическом стационаре.

Эвакуация плеврального содержимого с помощью дренажной трубки

Гнойный характер плеврального выпота (эмпиема плевры) является абсолютным показанием для установки дренажной трубки. При осложненном плеврите введение дренажной трубки также является методом выбора, особенно если имеются признаки высокого риска развития эмпиемы (рН экссудата < 7,1 и концентрация глюкозы < 2,2 ммоль/л) или признаки формирования плевральных сращений и осумкования полости.

Установку дренажной трубки осуществляют под местной анестезией и под контро­лем рентгеноскопии или ультразвукового исследования. В VI межреберье по передней подмышечной линии делают разрез на коже. После дополнительной анестезии более глубоко расположенных тканей и париетальной плевры тонзиллярным зажимом создают канал в мягких тканях, через который осторожно вводят в плевральную полость проксимальный конец дренажной трубки, направляя ее кзади и вверх — к верхушке легкого (рис. 39). При этом дистальный конец трубки пережимают зажимом. После этого дренажную трубку фиксируют к коже двумя швами и присоединяют к вакуум-насосу. Последний обеспечивает сбор плеврального содержимого и поддержание отрицательного внутриплеврального давления (около 50-100 см вод. ст.).

Рис. 39. Эвакуация плевральной жидкости с помощью дренажной трубки.

При наличии нескольких осумкованных полостей возникает необходимость установки нескольких дренажных трубок, хотя более эффективным в этих случаях является хирургическая торакотомия (см. ниже).

Правильно установленная дренажная трубка обеспечивает достаточно полную эва­куацию гноя из плевральной полости. При этом расправление коллабированного легко­го и уменьшение коллоидно-осмотического давления плеврального содержимого за счет удаления гноя из полости плевры в большинстве случаев способствует стабилизации патологического процесса в плевре, улучшению крово- и лимфообращения и снижению патологической экссудации.

Санация плевральной полости

После эвакуации экссудата с помощью торакоцентеза или дренажной трубки обязательно проводят промывание плевральной полости теплым раствором фурацилина (1:5000) или диоксидина (0,1-0,2%). Предложено несколько методик санации плевральной полости. Чаще антисептический раствор вводят шприцем в количестве 20-60 мл, меняя направление иглы так, чтобы струя раствора но возможности достигала различных участков плевры. После этого вновь аспирируют плевральную жидкость. Такое чередование введения антисептического раствора в полость плевры и его аспирации вместе с остатками экссудата повторяют несколько раз, пока не будет аспирироваться «почти чистая жидкость».

При значительной распространенности воспалительного поражения плевры для промывания плевральной полости используют методику санации «в две иглы» (рис. 40). Под контролем рентгеноскопического или ультразвукового исследования пунктируют плевру у дна полости, а второй иглой — в верхнем ее отделе. Через нижнюю иглу по­лость постепенно заполняют антисептическим раствором. При этом воздух, если он присутствовал в полости, удаляется через верхнюю иглу, а антисептический раствор хоро­шо контактирует со стенками полости. После этого закрывают краник верхней иглы, а через нижнюю аспирируют жидкость. Процедуру повторяют несколько раз, причем для промывания полости используют около 4-5 л антисептического раствора.

Санацию плевральной полости при установленной в ней дренажной трубке осущест­вляют обычно через дополнительный полиэтиленовый катетер, введенный в полость в III—IV межреберье и соединенный с носимым дозатором лекарственных веществ. По катетеру антисептические растворы вводят в плевральную полость, а по дренажной трубке плевральная жидкость удаляется из полости.

Рис. 40. Методика санации плевральной полости «в две иглы».

Введение фибринолитиков

После эвакуации экссудата с помощью торакоцентеза или дренажной трубки и санации полости в нее инстилируют растворы фибринолитических препаратов, под действием которых происходит растворение фибрина. Это способствует постепенному разрушению внутриплевральных сращений, снижению вязкости гнойного экссудата и раскрытию устьиц и люков между мезотелиальными клетками листков плевры. В результате более эффективным становится дренирование полости, улучшается резорбция плевральной жидкости листками плевры.

В качестве фибринолитических препаратов для инсталляции в полость плевры чаще используют стрептокиназу (250 000 ЕД) и урокиназу (100 000 ЕД). Фибринолитики вводят по дренажной трубке или специальному катетеру в 100 мл физиологического раствора, после чего дренажную трубку перекрывают на 2-3 ч. Инсталляцию фибринолитических препаратов проводят ежедневно в течение 1-2 недель. Было доказано почти полное отсутствие при таком способе введения этих препаратов системного фибриноли-тического эффекта.

В клинической практике широко используется также введение антибиотиков в плевральную полость после удаления экссудата во время торакоцентеза или дренирования полоста плевры с помощью дренажной трубки. Тем не менее эффективность такого способа местного лечения до сих пор остается не доказанной.

Лечебная торакоскопия

Лечебная торакоскопия является минимально инвазивной хирургической манипуляцией. Она используется при неэффективности традиционного дренирования плевральной полости с помощью дренажных трубок и впутриплеврального введения фибринолитиков, наличии значительных плевральных сращений и формировании многокамерных гнойных полостей. Во время лечебной торакоскопии под визуальным контролем произ­водят рассечение плевральных спаек, полностью удаляют весь гной, санируют гнойную полость и устанавливают дренажную трубку.

Оперативное вмешательство осуществляют в условиях операционной под общей анестезией. Техника лечебной торакоскопии соответствует таковой, описанной в разделе 6.3. (диагностическая торакоскопия). После разреза в IV-V межреберье по средне-подмышечной линии и дополнительной местной анестезии ткани тупо раздвигают и создают искусственный пневмоторакс, в результате которого легкое спадается. Это существенно облегчает визуализацию инфицированной полости и хирургическое разрушение плевральных спаек с помощью специальных щипцов, которые вводят через операционный канал торокоскопа или через второй дополнительный подкожный канал. Перед проведением этой хирургической манипуляции удаляют всю плевральную жидкость.

После окончания процедуры лечебной торакоскопии в плевральной полости устанавливают дренажную трубку, которую подсоединяют к вакуум-насосу. Дренирование продолжается 3-6 дней, после чего дренажную трубку удаляют при условии, что коли­чество отделяемой через дренаж жидкости составляет не более 50 мл в сутки. В этот пе­риод необходим ежедневный рентгенологический контроль за положением дренажной трубки, количеством жидкости в плевральной полости и расправлением легкого.

Эффективность лечебной торакоскопии при эмпиеме плевры достигает 90%.

• Абсолютными противопоказаниями для проведения лечебной торакоскопии являются:
• значительное уменьшение плеврального пространства за счет выраженных плевральных сращений и образования многокамерных полостей;
• выраженная дыхательная недостаточность, требующая проведения ИВЛ;
• выраженные нарушения свертываемости крови.

Кроме того, лечебная торакоскопия с особой осторожностью должна проводиться при наличии у больного неконтролируемого кашля, нестабильности сердечной деятель­ности и гипоксемии, обусловленной не наличием самого плеврального выпота, а сопут­ствующими заболеваниями легких и дыхательных путей.

Другие хирургические методы лечения эмпиемы плевры

Другие хирургические методы лечения эмпиемы плевры (хирургическая торакотомия, декортикация легкого, плеврэктомия, плевропневмонэктомия и др.) применяются:

• в случае неэффективности торакоскопического дренирования плевральной полости,
• при наличии организованных плевральных спаек в полости плевры;
• при многока­мерном плевральном выпоте.

Во время хирургической торакотомш осуществляется полное дренирование плев­ральной полости, удаляют плевральные сращения, после чего в полости устанавливают несколько дренажных трубок. Наконец, в самых тяжелых случаях и при невозможности проведения хирургической торакотомии осуществляют резекции ребра и последующее открытое дренирование гнойной полости, а при необходимости — оперативную декортикацию легкого, плеврэктомию, плевропиевмонэктомию и т.п.

Список используемой литературы:

1. Рейтберг Г.Е. «Внутренние болезни» 2005

2. «Рациональная фармакотерапия органов дыхания»2004

3. «Проблемы туберкулёза и болезни лёгких»№11 2003

4. «Хирургия»№2 2000

5. «Хирургия»№3 2002

6. «Проблемы туберкулёза»№6 1999

7. Чучалин А.Г. «Плевра: патофизиологические и клинические аспекты».

Пулъмонология № 1,1999; т. 9.