Аналіз літератури, архівного судово-медичного та клінічного матеріалу дозволив розробити алгоритм послідовності судово-медичної діагностики при визначені ступеня тяжкості тілесних ушкоджень у осіб з ПКН, згідно якого ми проводили власні судово-медичні експертизи (обстеження) (рис.1). Проведення, згідно цього алгоритму, на базі спеціалізованого стаціонару мовної та тональної надпорогової аудіометрії виявило у 12 постраждалих ураження периферійного, у 6 - центрального відділу слухового аналізатора, у 2 - змішаного. Проведення імпедансометрії в 23 (48,9%) спостереженнях виявило типи тимпанограм «Ас», «Ад», «В», «С», які вказують на наявність гострих посттравматичних запальних явищ або їх наслідків у середньому вусі; в 14 (45,1%) спостереженнях - порушення збоку провідних слухових шляхів. Проведення отоневрологічного дослідження виявило у постраждалих з ПКН ураження вестибулярного аналізатора, що перебуває в безпосередній близкості із слуховим. При цьому, центральне його ураження було у 10 (32,2%) постраждалих, периферійне - у 7 (22,6%) постраждалих, змішане (центральне і периферійне) - у 14 (45,2%) постраждалих. Ці дані дозволили об'єктивно діагностувати СГМ в 24 (55,8%) постраждалих. Аудіологічне та отоневрологічне дослідження у 10 постраждалих з ураженням периферійного відділу слухового і вестибулярного аналізатора підтверджувало, що ПКН утворився внаслідок локальної дії в скроневу ділянку тупих предметів, а не є наслідком ЧМТ у формі СГМ. Транскраніальна доплерографія мозкових судин не виявила порушень їх прохідності при досліджені у 1 постраждалого скроневої артерії на боці ПКН, у 8 постраждалих артерій вілізієва кола та хребтових. В 1 постраждалого була асиметрія кровотоку по середньомозкових артеріях, в 2 - труднощі у венозному відтоці від порожнини черепа. Дослідження стану судин дна очного яблука, виявило їх зміни у 8 постраждалих із 10 обстежених, у вигляді звуження артерій та розширення вен з обох боків.
Аналіз клінічного перебігу ПКН дозволив виявити особливості його кінцевих результатів, в залежності від характеру травми та ступеню зниження слухової функції. У осіб з КТ відмічено більше всього випадків - 8 (24,3%) повного відновлення слуху. При цьому, у 62,5% зазначених випадків, рівень підвищення ПСКПТ одразу після травми не перевищував 20-29 дБ. У осіб з ОМТ відмічено більше всього випадків позитивної динаміки слуху без повного його відновлення - 33 (47,8%), негативної динаміки слуху - 10 (14,5%), та повної його втрати - 1 (1,5%). У осіб із БТ відмічено більше всього випадків - 4 (57,2%) стійкого зниження слуху без динаміки. Найменша величина середніх показників порогів сприйняття тонів за даними ТПА, як одразу після травми так і після лікування відмічена у осіб з КТ та БТ. У осіб з КТ середні показники ПСКПТ та ПСППТ (у діапазоні 125-8000 Гц) на боці з більше вираженими слуховими порушеннями, становили, відповідно, 10,4+ 1,8
З урахуванням комплексного аналізу, нами було проведено судово-медичну оцінку ПКН у хворих клініки та у постраждалих в ході власних судово-медичних експертиз. Оцінка ПКН, що виникли внаслідок ЧМТ з переломом піраміди скроневої кістки і основи черепа, повинна відбуватися тільки у комплексі з ЧМТ за критерієм «небезпека для життя» «Правил...» і тілесні ушкодження повинні бути визначені як тяжкі. Але ми, для аналізу залежності ступеня тяжкості тілесних ушкоджень від кінцевих результатів ПКН, провели їх оцінку при ЧМТ з переломом скроневої кістки і основи черепа - у 6 хворих відповідних груп клінічних спостережень, не враховуючи наявність перелому.
В одному випадку хронічний ПКН внаслідок ЧМТ у формі ЗГМ середнього ступеня, із повною втратою слуху, що зник одразу після травми в гострій стадії, оцінено нами як тяжке тілесне ушкодження за критерієм «втрата будь-якого органа чи втрата органом його функції», згідно п. 2.1.4. п.п. б) «Правил…».
Як ушкодження середньої тяжкості, за критерієм «тривалість розладу здоров'я» «Правил...» п. 2.2.2., оцінені: в 2 осіб (1,6%) гострий і в 6 (4,7%) осіб підгострий ПКН із повним відновленням слуху в термін понад 21 день; в 41 випадку (32%) гострі і підгострі ПКН з позитивною динамікою слуху без повного його відновлення (розмір стійкої втрати загальної працездатності за кінцевим результатом <33%); в 31 (24,2%) випадку гострі, підгострі ПКН зі стійким зниженням слухової функції без динаміки (розмір стійкої втрати загальної працездатності за кінцевим результатом <10%); в 11 випадках (8,6%) гострі і підгострі ПКН із негативною динамікою слухової функції (розмір стійкої втрати загальної працездатності за кінцевим результатом <33%).
Як ушкодження середньої тяжкості за критерієм «стійка втрата працездатності менш ніж на 1/3», «Правил...», п. 2.2.3, оцінені: в 5 (3,9%) випадках гострі, підгостірі, та у 2 (1,6%) випадках хронічні ПКН зі стійким зниженням слуху без динаміки; у 5 (3,9%) випадках хронічні ПКН із позитивною динамікою слуху, без повного його відновлення; в 1 (0,8%) випадку хронічний однобічний ПКН у хворого клініки із негативною динамікою слухової функції та її втратою на уражене вухо за кінцевим результатом.
Як легкі тілесні ушкодження, що спричинили за собою короткочасний розлад здоров'я, оцінені у 8 (6,3%) осіб гострі ПКН, з повним відновленням слуху до 21 дня; що спричинили незначну стійку втрату працездатності у 3 (2,3%) осіб хронічні ПКН зі стійки зниженням слуху без динаміки.
В 12 (9,3%) випадках ступінь тяжкості з різних причин не визначався.
Отримані в ході дисертаційного дослідження дані дозволили розробити і представити обґрунтування діагностичних критеріїв визначення ступеня тяжкості ПКН (табл. 3).
Таблиця 3. Обґрунтування судово-медичних діагностичних критеріїв визначення ступеня тяжкості посттравматичних кохлеарних невритів (ПКН)*
| Ступінь тяжкості ушкоджень | Кваліфікуюча ознака | Характер ПКН | |
| 1 | 2 | 3 | |
Тяжкі Середньої тяжкості |
Втрата будь-якого органа чи втрата органом його функції п. 2.1.4 пп. б) «Правил...». Розлад здоров'я, пов'язаний зі стійкою втратою працездатності не менш ніж на 1/3 (не менш ніж на 33%) п. 2.1.6. «Правила...» «Инструкция о порядке организации и проведения врачебно-страховой экспертизы» (1986), ст. 31 п. б), в) «Таблица процентов утраты общей трудоспособности в результате различных травм, предусмотренных правилами личного страхования в период действия договора страхования». Тривалий розлад здоров'я понад 3-х тижнів (більш, ніж 21 день) п.2.2.2. «Правил...» Стійка втрата працездатності менш як на 1/3 (втрата загальної працездатності від 10% до 33%) Правила...» п. 2.2.3. «Таблица..» ст. 31.п. а), б), в) |
1. Гострий, підгострий, хронічний ПКН з повною стійкою втратою слуху, який зник одразу після травми. 2. Гострий, підгострий, хронічний ПКН з негативною динамікою слухової функції і повною її втратою за кінцевим результатом. 1. Гострий, підгострий, хронічний двобічний ПКН внаслідок ЧМТ** зі стійким зниженням слухової функції без динаміки і станом слуху одного вуха - ШМ - 0 м, РМ до 1 м, підвищення порогів на 60-80 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 15%), другого вуха: ШМ і РМ - 0 м (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 25%); гострий, підгострий двобічний ПКН внаслідок ЧМТ** із позитивною динамікою слухової функції, неповним її відновленням і таким же станом слуху через 3 міс. після травми (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 15% і 25%); хронічний двобічний ПКН внаслідок ЧМТ** із позитивною динамікою слухової функції, неповним її відновленням і тим же станом слуху (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 15 і 25%). 1. Гострий, підгострий, однобічний, двобічний ПКН зі стійким зниженням слухової функції без динаміки (розмір стійкої втрати загальної працездатності за кінцевим результатом <10%). 2. Гострий, підгострий, однобічний, двобічний ПКН з позитивною динамікою слухової функції без повного її відновлення (розмір стійкої втрати загальної працездатності за кінцевим результатом <33%). 3. Гострий однобічний, двобічний ПКН з повним відновленням слухової функції (у період з 22 по 31 день). 4. Підгострий однобічний, двобічний ПКН з повним відновленням слухової функції (у період від 1 до 3 міс.) 5. Гострий, підгострий, однобічний, двобічний ПКН з негативною динамікою слухової функції (розмір стійкої втрати загальної працездатності за кінцевим результатом <33%). 1. Гострий, підгострий, хронічний однобічний ПКН зі стійким зниженням слухової функції без динаміки і станом слуху: ШМ - 0 м, РМ до 1 м, підвищення порогів на 60-80 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 15%). 2. Гострий, підгострий, хронічний однобічний ПКН зі стійким зниженням слухової функції без динаміки і станом слуху: ШМ і РМ - 0 м (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 25%). |
|
3. Гострий, підгострий, однобічний ПКН з позитивною динамікою слухової функції без повного її відновлення і станом слуху через 3 міс. після травми: ШМ - 0 м, РМ до 1 м, підвищення порогів на 60-80 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 15%); хронічний однобічний ПКН з позитивною динамікою слухової функції без повного її відновлення і тим же станом слуху (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 15%). 4. Гострий, підгострий, однобічний ПКН з позитивною динамікою слухової функції без повного її відновлення і станом слуху через 3 міс. після травми: ШМ і РМ - 0 м (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 25%); хронічний однобічний ПКН з позитивною динамікою слухової функції, неповним її відновленням і тим же станом слуху (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 25%). 5. Гострий, підгострий, хронічний однобічний ПКН з негативною динамікою слухової функції і станом слуху за кінцевим результатом: ШМ і РМ - 0 м (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 25%). 6. Гострий, підгострий, хронічний двобічний ПКН внаслідок ЧМТ**, зі стійким зниженням слухової функції без динаміки і станом слуху одного і другого вуха - ШМ на відстані не більше 1 м, РМ - від 1 до 3 м, підвищенням порогів на 30-50 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності - по 5%). 7. Гострий, підгострий, хронічний двобічний ПКН внаслідок ЧМТ**, зі стійким зниженням слухової функції без динаміки і станом слуху одного та другого вуха - ШМ - 0 м, РМ - до 1 м, підвищення порогів на 60-80 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності - по 15%). 8. Гострий, підгострий, хронічний двобічний ПКН внаслідок ЧМТ**, зі стійким зниженням слухової функції без динаміки і станом слуху одного вуха - ШМ на відстані не більше 1 м, РМ - від 1 до 3 м, підвищенням порогів на 30-50 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 5%), другого - ШМ - 0 м, РМ - до 1 м, підвищення порогів на 60-80 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 15%). 9. Гострий, підгострий двобічний ПКН внаслідок ЧМТ**, із позитивною динамікою слухової функції без повного її відновлення і станом слуху через 3 міс. після травми, одного і другого вуха - ШМ на відстані не більше 1 м, РМ - від 1 до 3 м, підвищенням порогів на 30-50 дБ начастотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності - по 5%); хронічний двобічний ПКН внаслідок ЧМТ** із позитивною динамікою слухової функції, неповним її відновленням і тим же станом слуху (розмір стійкої втрати загальної працездатності - по 5%). 10.Гострий, підгострий двобічний ПКН внаслідок ЧМТ**, із позитивною динамікою слухової функції, але неповним її |
|||
Легкі |
Короткочасний розлад здоров'я п. 2.3.3. «Правил...». Незначна стійка втрата працездатності до 10% п. 2.3.4. «Правил...» «Таблица...» ст. 31. п. а) |
відновленням і станом слуху через 3 міс. після травми, одного і другого вуха ШМ - 0 м, РМ - до 1 м, підвищення порогів на 60-80 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності - по 15%); хронічний двобічний - ПКН внаслідок ЧМТ**, із позитивною динамікою слухової функції, неповним її відновленням і тим же станом слуху (розмір стійкої втрати загальної працездатності по 15%). 11.Гострий, підгострий двобічний ПКН внаслідок ЧМТ**, із позитивною динамікою слухової функції без повного її відновлення і станом слуху через 3 міс. після травми, одного вуха - ШМ на відстані не більше 1 м, РМ - від 1 до 3 м, підвищенням порогів на 30-50 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 5%), другого - ШМ - 0 м, РМ - до 1 м, підвищення порогів на 60-80 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 15%); хронічний двобічний ПКН внаслідок ЧМТ** із позитивною динамікою слухової функції, не повним її відновленням і тим же станом слуху (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 5% і 15%). 1. Гострий, однобічний, двобічний ПКН з повним відновленням слухової функції до 21 дня, включно. 1. Гострий, підгострий, хронічний однобічний ПКН зі стійким зниженням слухової функції без динаміки і станом слуху: ШМ - на відстані не більше 1 м, РМ - від 1 до 3 м, підвищенням порогів на 30-50 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 5%). 2. Гострий, підгострий, хронічний однобічний ПКН з позитивною динамікою слуху, неповним відновленням і його станом через 3 міс. після травми: ШМ на відстані не більше 1 м, РМ - від 1 до 3 м, підвищенням порогів на 30-50 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 5%); хронічний однобічний ПКН з позитивною динамікою слухової функції, неповним її відновленням, і тим же станом слуху (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 5%). |
|
ВИСНОВКИ
У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, яка полягає в обґрунтуванні судово-медичних діагностичних критеріїв визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень в осіб з посттравматичними кохлеарними невритами (ПКН).
1. Експертизи (обстеження) із приводу ПКН за даними Харківського обласного бюро судово-медичної експертизи, становлять на рік - 0,3-2,3% від загального числа експертиз (обстежень); кількість хворих в спеціалізованому отоларингологічному стаціонарі - 0,2% від загальної їх кількості. В судово-медичній та клінічній практиці, за характером травми слухового аналізатора, переважають ПКН від опосередкованої механічної травми (відповідно, 69,6% і 45,9%, випадків) та комбінованої травми (відповідно, 29,8% та 23,5%, випадків). Опосередкована механічна травма в 90,2% випадків виникає внаслідок ЧМТ без перелому скроневої кістки і основи черепа (у формі струсу, або забою головного мозку легкого, чи середнього ступеня), та у всіх випадках внаслідок ЧМТ з переломом скроневої кістки і основи черепа. Комбінована травма слухового аналізатора виникає в 64% випадків при локальній дії тупих предметів в скроневу ділянку.
2. Діагностичними критеріями ПКН, які необхідно враховувати при проведенні судово-медичної експертизи із приводу визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень, слід вважати: 1) ступінь зниження слухової функції (підвищення порогів сприйняття тонів, одного або двох вух на 16-80 дБ і вище); 2) наявність та тривалість (до 21 дня включно, понад 21 день, до 3 міс., понад 3 міс.) динаміки зміни слухової функції від моменту травми: а) позитивної динаміки - з повним відновленням слуху, або без повного його відновлення (зниження середніх показників кістково- та повіятрянопроведених тонів після лікування, на частотах 125-8000 Гц, відповідно, на 6,8-14,7 дБ та 8,7-22,9 дБ); б) негативної динаміки - з повною, або неповною втратою слуху (підвищення середніх показників, кістково- та повітрянопроведених тонів після лікування, на частотах 125-8000 Гц, відповідно, на 4,0-6,4 дБ та 1,7-7,5 дБ).
3. Оцінка за ступенем тяжкості тілесних ушкоджень легких форм ЧМТ, що супроводжуються розвитком ПКН, здійснюється з урахуванням слухових та вестибулярних порушень, що виявлені при проведенні комплексного аудіологічного та отоневрологічного дослідження у постраждалих.
4. Діагностичні критерії тяжкості ПКН виявляються при дотримані наступного оптимального обсягу досліджень слуху: мовою та за допомогою тональної порогової аудіометрії в динаміці; надпорогової тональної аудіометрії, мовної аудіометрії, імпедансометрії та отоневрологічного дослідження в гострому і підгострому періодах травми.
5. Прогнозування кінцевих результатів ПКН повинно враховувати характер травми слухового аналізатора та ступінь зниження слухової функції: 1) у осіб з комбінованою травмою - частіше спостерігається повне відновлення слухової функції (24,3% випадків). При цьому рівень підвищення порогів сприйняття кістковопроведених тонів одразу після травми, в 62,5% випадках, не перевищує 20-29 дБ; 2) у осіб з опосередкованою механічною травмою - частіше спостерігається позитивна динаміка слуху без повного його відновлення (47,8% випадків), негативна динаміка слуху (14,5% випадків), та повна його втрата (1,5% випадків). У випадках такої травми важкі ураження слухового аналізатора одразу після її виникнення (підвищення порогів сприйняття кістковопроведених тонів, на рівень 50-59 дБ і вище), переважають у осіб зі стійким зниженням слуху без
9-09-2015, 19:47