МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Налісний Олег Миколайович

УДК616.322/.322-022-089:615.212-053.2/.5

Варіанти аналгоседації при адено-, тонзилотоміях у дітей

14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Снісарь Володимир Іванович,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

професор кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та

медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Мальцева Людмила Олексіївна,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії;

доктор медичних наук, професор Хижняк Анатолій Антонович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології.

Захист відбудеться « 19 » вересня 2008 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії за адресою: 49027, м. Дніпропетровськ, Жовтнева пл.., 4.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії за адресою: 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9.

Автореферат розісланий « 17 » серпня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Ю.Ю. Кобеляцький

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В педіатричній оториноларингології адено-, тонзилотомії є найбільш поширеними оперативними втручаннями (Mesolella M. et al., 2004; Kierzek A., 2005; Weil-Olivier C. et al., 2006). За характеристикою ці операції достатньо травматичні та супроводжуються помірною крововтратою, больовим синдромом й психоемоційним напруженням хворого (Meyer J.E. et al., 2004). З іншого боку, їх можна віднести до амбулаторної хірургії: операції відносно короткочасні та наявний помірний об'єм, а за сприятливих умов виконуються в положенні пацієнта сидячи у хірургічному кріслі (McNiece W.L., Dierdorf S.F., 2004; Scott A., 2006; Emerick K.S., Cunningham M.J., 2006). Для цього дитина мусить виконувати прості команди лікаря, мають зберігатися ковтальний та глотковий захисні рефлекси, адекватне самостійне дихання, а ризик аспірації чи збудження не повинен бути вагомим. Свідомість пацієнта необхідно змінити таким чином, щоб забезпечити адекватну інтраопераційну седацію та амнезію (Asenjo J.F., Brecht K.M., 2005; Francis A. et al., 2006; Garrido M.J. et al., 2007). Проблема знеболювання обговорюваних операцій дотепер не вирішена повною мірою, та актуальність зростає з кожним роком (Bent J.P. et al., 2004; Arai Y.C., et al., 2005; Baker K., 2006). Найбільш технічно простою залишається місцева анестезія, однак її головні недоліки – психічна травма дитини та недостатня аналгезія. Тому значний інтерес викликає можливість поєднання попереднього методу з аналгезією та седацією відповідними дозуваннями засобів, що зазвичай використовуються для наркозу (Uguralp S. et al., 2002; Coulthard P., et al., 2006). У фаховій літературі зустрічаються одиничні повідомлення, які присвячені цьому питанню. Але найчастіше розглядаються класичні анестезіологічні схеми − полікомпонентна внутрішньовенна чи інгаляційна загальна анестезія з інтубацією трахеї та штучною вентиляцією легень, подовженим післянаркозним періодом і відповідним терміном госпіталізації. Також підкреслюється необхідність у значному медикаментозно-технічному забезпеченні процесу (Sidorov V.A. et al., 2005; Shine N.P. et al., 2006). Такий метод має сенс та абсолютно необхідний при технічно складному виконанні самої операції та тяжкому загальному стані хворого (Nishiyama T. et al., 2002; Saito H. et al., 2003). Якщо зазначені ризики мінімальні, то для знеболювання адено-, тонзилотомій в положенні пацієнта сидячи з самостійним диханням може застосовуватися аналгоседація, що за доступною нам інформацією не достатньо вивчено (Ivani G. et al., 2005; Mehler J., 2006). Проблема післяопераційної аналгезії названих втручань до цього часу також не повністю розв'язана, хоча больовий синдром спостерігається щонайменше у 80% прооперованих (Ozer Z. et al., 2003; Кобеляцький Ю.Ю., 2004; Stamer U.M. et al., 2005; Cucchiaro G. et al., 2007). Таким чином, питання інтра- та післяопераційної ефективності аналгоседації при адено-, тонзилотоміях у дітей є актуальними та остаточно не вирішеними, що й стало основою для наших досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО «Обґрунтування і розробка органопротекторних технологій знеболення та інтенсивної терапії (в тому числі з використанням ГБО, плазмозамінників з функцією переносу кисню, озону) у хворих різних вікових категорій в критичному стані», яка проводиться в Дніпропетровській державній медичній академії. Робота зроблена у межах комплексної науково-дослідної роботи (шифр теми IH.08.04, державний реєстраційний номер – 0103U002383). Термін виконання 2006-2010 роки.

Мета дослідження. Поліпшити результати лікування дітей при адено-, тонзилотоміях шляхом оптимізації якості аналгезії з седацією на підставі застосування та порівняння різних її варіантів.

Для реалізації мети дослідження поставлені наступні завдання:

1. Дослідити анальгетичну адекватність, респіраторний ризик та перебіг моноаналгезії адено-, тонзилотомій у дітей кетаміном.

2. Оцінити анальгетичну адекватність, респіраторний ризик та перебіг аналгоседації адено-, тонзилотомій у дітей комбінацією кетаміну, фентанілу та лідокаїну.

3. Вивчити анальгетичну адекватність, респіраторний ризик та перебіг аналгезії з седацією адено-, тонзилотомій у дітей комбінацією кетаміну, трамадолу, пропофолу та лідокаїну.

4. Визначити анальгетичну адекватність, респіраторний ризик та перебіг аналгезії з седацією адено-, тонзилотомій у дітей комбінацією парацетамолу, трамадолу, мідазоламу та лідокаїну.

5. Провести порівняльний аналіз периопераційної ефективності, ускладнень різних методів та визначити найбільш оптимальний варіант знеболювання названих втручань.

6. З'ясувати місце аналгоседації в анестезіологічному забезпеченні хірургічного лікування аденотонзилярної патології в педіатрії.

Об'єкт дослідження: діти віком від 5 до 7 років, яким проводиться адено-, тонзилотомія.

Предмет дослідження: параметри функціонування серцево-судинної, дихальної, ендокринної та нервової систем, показники оцінки болю і ступеня седації, рівень нудоти й блювання у дітей.

Наукова новизна роботи. Доведені недостатні анальгетичні властивості та незадовільний перебіг знеболювання адено-, тонзилотомій у дітей лише кетаміном. Використовуючи синергізм раціональних комбінацій анальгетиків (фентаніл, трамадол, парацетамол), анестетиків (кетамін, лідокаїн) та гіпнотиків (пропофол, мідазолам) виявлена можливість забезпечення адекватної седації й амнезії, інтра- та післяопераційної аналгезії, а також вегетативного гомеостазу названими препаратами навіть у субнаркотичних дозах. При цьому зберігалися захисні рефлекси з верхніх дихальних шляхів та задовільне самостійне дихання, що робило безпечним застосування аналгоседації при адено-, тонзилотоміях в положенні хворого сидячи. У порівняльному аспекті вперше прослідковано динаміку основних параметрів кровообігу, дихання, ендокринної регуляції і неврологічного статусу організму при знеболенні зазначених операцій різними комбінаціями аналгезії з седацією у дітей 5-7 років та визначені найбільш оптимальні її варіанти. З'ясовано місце методу в анестезіологічному забезпеченні хірургії аденотонзилярної патології в педіатрії. Окремо висвітлено питання впливу методик, що досліджувалися на післяопераційну ноцицепцію. За результатами роботи продемонстрована можливість використання спектрального аналізу варіабельності ритму серця для оцінки перебігу анестезії у дітей віком від 5 до 7 років.

Практичне значення отриманих результатів. Застосування аналгоседації дає змогу звузити показання до моноаналгезії адено-, тонзилотомій у дітей кетаміном, або відмовитися від цього методу взагалі, що запобігає притаманним йому негативним ефектам. Відповідно, це скорочує час перебування дитини в палаті післянаркозного спостереження та період її розлучення з батьками (профілактика психологічного дискомфорту), термін госпіталізації (оптимізація показника ліжко-день), зменшує кількість анестезіологічних ускладнень (зниження витрат на їх корекцію), інтенсифікує роботу медичного персоналу всіх ланок.

Метод є економічним, бо аналгезія з седацією досягається субнаркотичними дозами препаратів, які знаходяться в доступній ціновій категорії. Крім того, він робить успішним виконання обговорюваних операцій в положенні хворого сидячи у хірургічному кріслі з самостійним диханням, що технічно нескладно та дозволяє застосовувати його в амбулаторній хірургії будь-якого лікувального закладу при умові попереднього відбору пацієнтів за преморбідним фоном.

Практична цінність методу підтверджується актами впровадження у відділеннях анестезіології з ліжками для ІТ міської лікарні № 8 та анестезіології дитячої міської клінічної лікарні № 3 ім. М.Ф. Руднєва міста Дніпропетровська, відділеннях анестезіології Дніпропетровської обласної дитячої клінічної лікарні та ІТ для надання допомоги дитячому населенню міської клінічної лікарні № 8 міста Кривий Ріг. Матеріали дисертації задіяні у навчальному процесі на кафедрі анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО ДДМА.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною роботою, в якій автор персонально виконав патентний та літературний пошук. Разом з науковим керівником сформульовано мету та завдання дослідження, обговорено висновки й практичні рекомендації. Здобувачем особисто відпрацьована методика знеболювання адено-, тонзилотомій у дітей різними анестезіологічними методами, проведено клінічні, функціональні та шкальні вимірювання. Також особисто проведені статистичний аналіз отриманих результатів та їх інтерпретація. Автор сам оформив всі розділи дисертації й автореферат. В спільно надрукованих працях йому належать головні ідеї.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи повідомлені на засіданнях асоціації анестезіологів Дніпропетровської області у 2004 та 2008 роках, VI міжнародній конференції студентів та молодих вчених «Новини і перспективи медичної науки» (Дніпропетровськ, 2006), науково-практичній конференції молодих учених «Медична наука – 2006» (Полтава, 2006), науково-практичній конференції «Досягнення сучасної анестезіології та інтенсивної терапії» (Вінниця, 2006), науково-практичній конференції «Проблемні питання анестезіології та ІТ на сучасному етапі» (Київ, 2007), IV Російському конгресі «Педіатрична анестезіологія та інтенсивна терапія» (Москва, 2007), науково-практичному семінарі «Pediatricemergencymedicine» (Зальцбург, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових робіт, 5 з яких у провідних фахових виданнях, затверджених ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Робота виконана на 113 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 34 таблицями та 25 рисунками. Складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів, результатів власних досліджень, висновків та практичних рекомендацій. Список використаної літератури містить 205 джерел, з яких 36 кирилицею та 169 латиницею.

Основний зміст роботи

Матеріал та методи дослідження. Пацієнти надійшли на планове хірургічне лікування у дитяче ЛОР відділення міської лікарні № 8 міста Дніпропетровська. Для характеристики анальгетичної адекватності, респіраторного ризику та перебігу різних варіантів знеболювання адено-, тонзилотомій в положенні сидячи з самостійним диханням залучалися діти віком від 5 до 7 років обох статей, стан здоров'я яких за шкалою ASA відповідав I-II ступеням, що явилося критеріями включення до спостереження. Дослідження було одноцентровим, рандомізованим, контрольованим (проспективним) з сліпим дизайном.

Головним анестезіологічним методом роботи є аналгоседація, якою знеболено 105 хворих, що сформували головну групу. Залежно від фармакологічних варіацій останню розподілено на три групи (перша, друга й третя) по 35 осіб в кожній. В контрольній групі, де використовувалася моноаналгезія кетаміном, також було 35 дітей. Тобто, у підсумку − 140 спостережених. Кількість хлопчиків переважала над дівчатками як окремо по групах, так й загалом – 60,71% проти 39,29%. У структурі аденотонзилярної патології за типом виконаних операцій аденотомії склали переважну більшість – 89 (63,57%), тоді як тонзилотомії та аденотонзилотомії – 21 (15%) і 30 (21,43%), відповідно. Частина дітей оперувалася вдруге. При ретельному вивченні з'ясувалося, що повторними були аденотомії − 14 (15,73%) (табл. 1).

Таблиця 1

Аденотонзилярна патологія за типом виконаних втручань

На перебіг анестезії впливають супутні захворювання та ступінь компенсації процесу. Ми не мали на меті класифікувати цю патологію і, виходячи з цього, будувати групи дослідження. Але всі діти мали стабільні функції організму та не потребували специфічної периопераційної підтримки, а медикація обмежувалася лише складом варіанту знеболювання. В результаті випадкового розподілу загальна кількість хворих з характеристикою I-го та II-го ступенів за ASA становила 48,57% і 51,43%, відповідно. Таким чином, за підсумками рандомізації всі групи були пропорційними за типом втручання, статтю, оцінкою за ASA та кількістю прооперованих вдруге, що робило їх вибірки статистично однорідними до генеральної.

Премедикація була стандартною, у складі якої внутрішньом′язово призначалися: 0,1% р-н атропіну сульфата 0,015-0,02 мг/кг; 0,5% р-н сибазону 0,2-0,3 мг/кг та 1% р-н димедролу 0,3-0,5 мг/кг. Препарати для медикації вводилися через 30-40 хвилин після попередньої процедури. Відносно методів анестезії та медикаментозного забезпечення сформовані наступні групи: контрольна − в якій використовувалася моноаналгезія кетаміном (3-4 мг/кг в/м); головна − де застосовувалися різні варіанти аналгоседації. В залежності від комбінації препаратів остання розподілена на 3 групи: перша − кетамін (1,5-2 мг/кг в/м), фентаніл (1,5-2 мкг/кг в/м) і лідокаїн місцево; друга − кетамін (0,8-1 мг/кг в/м), трамадол (1,5-2 мг/кг в/в), пропофол (25-100 мкг/кг/хв в/в) і лідокаїн місцево; третя − парацетамол (10-15 мг/кг всередину за дві години до операції), трамадол (1,5-2 мг/кг в/в), мідазолам (0,01-0,1 мг/кг в/в) і лідокаїн місцево. Вибір доз відповідає міжнародним стандартам в педіатрії (табл. 2).

Таблиця 2

Медикаментозне забезпечення груп спостереження

Кетамін та фентаніл призначалися внутрішньом'язово одноразово. Для внутрішньовенного застосування катетеризували периферійну вену тефлоновим катетером на голці розміром 20-22 GA. Препарати цього шляху мали різну тривалість дії, тому вводилися одноразово (трамадол) чи титрувалися (мідазолам, пропофол). Ротоносоглотка зрошувалася 10% р-ном лідокаїну-спрей. Експозиція місцевого анестетика складала 3-5 хвилин, після чого виконувалися операції в положенні хворого сидячи в хірургічному кріслі.

Робота містила п'ять етапів: 1-й – характеристика стану організму дитини безпосередньо перед премедикацією, 2-й – оцінка ефективності анестезії на найбільш травматичному моменті операції, 3-й – визначення адекватності знеболювання через 5-10 хвилин після втручання, 4-й – вивчення задовільності аналгезії через 60 хвилин після операції та 5-й етап – характеристика ноцицепції через 6 годин після втручання. Комплекс обстеження містив методи, що дозволяли оцінити анальгетичну адекватність, респіраторний ризик та перебіг запропонованих варіантів знеболювання адено-, тонзилотомій у дітей. До загальних клінічних методів входило визначення стандартних параметрів кровообігу та дихання: частота серцевих скорочень (ЧСС за хвилину), частота дихання (ЧД за хвилину), артеріальний тиск (АТ систолічний, діастолічний та середній мм рт. ст.), ступінь насичення гемоглобіну киснем (SрO₂ %). АТ вимірювався механічним сфігмоманометром за методом Короткова, ЧД – аускультативно або шляхом спостереження за рухом грудної клітини, а ЧСС та SрO₂ − пульсоксиметром «ЮТАСОКСИ-200» (Україна). Лабораторні методи включали в себе рівень глюкози та кортизолу крові. Визначення концентрації глюкози (ммоль/л) проводилося апаратом «Ексан G» (Литва) глюкозоксидазним методом, а кортизолу (нмоль/л) – радіоізотопним за допомогою комплексу «Гамма-12» на базі МОД 81-М із застосуванням діагностикуму «CORTISOL RIA», виробник «IMMUNOTECH» (Чехія). Вищеназвані загальноклінічні та лабораторні інструменти присутні на всіх етапах обстеження. З функціональних методів використовувалася варіабельність ритму серця, що характеризувала вегетативні зміни організму. Реєстрація ритмограми проводилася на 1-му та 4-му етапах кардіомонітором «PiCard», а її спектральний аналіз (%HF, %LF, %VLF, LF/HF, TP мс² та k 30:15) – оригінальним програмним забезпеченням НПО «Слов'янський Міст», Дніпропетровськ, Україна. Методом шкали Ramsay оцінювали ступінь інтраопераційної седації, а для характеристики подальшого відновлення орієнтованості та зникнення сонливості використовували тест Bidway (бали). Вплив різних анестезіологічних методів на суб'єктивну післяопераційну ноцицепцію вивчався за допомогою модифікованої ВАШ (бали), а відсоток нудоти й блювання був прямим критерієм якості перебігу зазначеного періоду та проеміторних властивостей застосованих варіантів знеболювання адено-, тонзилотомій у дітей. Статистичні методи математично аналізували результати спостережень, для чого використовувалися вбудовані функції (оператори) ліцензійної програми Microsoft^® Excel 2002 (10.2701.2625) операційної системи Windows XP Professional (№54521-750-6140064-17604, російськомовна версія) на IBM PC «Pentium ІV». Точність розрахунків визначена обчислювальними специфікаціями операторів, які відповідали вимогам точності для біомедичних числових характеристик (р<0,05). Розраховували середнє арифметичне (центральну тенденцію ряду), середнє квадратичне відхилення та його стандартну помилку, стандартне відхилення та довірливий інтервал для середніх значень. Для перевірки нульової гіпотези про відсутність різниці між окремими серіями спостережень використовувався критерій t Стьюдента (різниця була достовірною, якщо t≥2,0 при р<0,05). Для оцінки спрямованості та сили статистичного зв'язку проводили парний кореляційний аналіз.

Результати досліджень та їх обговорення. У порівнянні розглянуто найбільш інформативні статистично достовірні результати обстеження, які оцінювали анальгетичну адекватність, респіраторний ризик та перебіг різних варіантів знеболювання обговорюваних операцій. Найвиразніші гемодинамічні зміни відбулися в контрольній групі, де застосовувалася моноаналгезія кетаміном: під час втручання ЧСС та середній АТ зростали на 43,62% і 34,27%, на 4-му етапі − на 20,63% і 21,41% щодо початкового, і тільки на 5-му вони були у межах вікової норми. Отримані дані вказували на значне ноцицептивне подразнення серцево-судинної системи дитини інтраопераційно та її середню стимуляцію у подальшому. В першій групі аналгезія досягалася премедикаційними дозами кетаміну, але додавався фентаніл та лідокаїн, тому динаміка параметрів менш виразна, ніж в контрольній: на 2-му етапі ЧСС та середній АТ збільшувалися на 22,48% і 27,54%, на 4-му зростали на 15,03% і 17,31% відносно початкового, а на 5-му їх підвищення було незначним. Такі зміни свідчили про середньої сили активацію ССС під час втручання та помірну віддалену післяопераційну стимуляцію. Найбільш оптимальні зміни спостерігалися в другій та третій групах. Так, в другій групі знеболення моделювалося субнаркотичними дозами кетаміну, лідокаїном, а замість фентанілу призначався трамадол, але приріст показників найменший: ЧСС та середній АТ навіть на травматичному моменті операції підвищувалися у вікових межах − всього на 12,3% і 14,89%, тоді як на 5-му етапі їх збільшення взагалі статистично недостовірне. Тобто, ноцицептивне подразнення помірне інтраопераційно та його майже не було на віддалених етапах при застосуванні цієї комбінації. В третій групі кетамін був замінений парацетамолом, що робило зміни більшими, ніж в другій, але меншими, ніж в першій та контрольній групах: ЧСС та середній АТ


8-09-2015, 23:21