Коливання концентрацій глюкози та кортизолу крові також використовувалися для характеристики анальгетичної адекватності.Як і з гемодинамікою, контрольній групі притаманні найістотніші зміни: інтраопераційно рівень кортизолу зростав на 94,41%, а глюкози на 46,45% від початкового, що свідчило про надмірну симпато-адреналову активність організму. На жаль, висока напруга спостерігалася і на 4-му (підвищення кортизолу на 64,87%, глюкози на 17,2%) і на 5-му етапах (збільшення кортизолу на 53,81%). Перша група за кортизолом позитивно відрізнялася від контрольної тільки на 2-му та 3-му етапах з максимальним його збільшенням на 66,73%, тоді як подальші зміни були майже однаковими. Динаміка глюкози з незначними відмінностями також схожа з групою порівняння, хоча на 2-му етапі підвищення було меншим та становило 40,3%. Це наводило на думку про істотну стресову активацію під час втручання, що зберігалася надалі. Як видно з графіків, друга та третя групи вигідно відрізнялися від попередніх двох. Так, в другій підвищення концентрацій кортизолу й глюкози крові інтраопераційно на 44,11% і 16,81% − взагалі найменше серед груп, що свідчило про помірну симпато-адреналову стимуляцію. У подальшому спостерігалося виразне її зменшення: зростання кортизолу на 4-му етапі на 32,35%, тоді як на 5-му його збільшення незначне, а рівень глюкози навіть менший за початковий. В третій групі гормонально-метаболічна активація під час адено-, тонзилотомій більша, ніж в попередній, підтвердженням чому є приріст кортизолу і глюкози крові на 46,38% і 17,2%, відповідно, що характеризувало середньої сили симпато-адреналовий тонус дитячого організму. Але у подальшому група демонструвала навіть вигідніший результат: на 4-му етапі кортизол зростав на 30,32%, на 5-му його підвищення неістотне, а рівень глюкози менший за початковий. Тобто, на післяопераційному періоді стресова напруга коливалася від помірної до неістотної.
Аналіз спектру кардіоритмограми описував вегетативний баланс та пояснював зміни гемодинаміки, концентрацій кортизолу та глюкози крові.З графіків видно, що динаміка симпатико-парасимпатичного балансу (LF/HF) та реактивність парасимпатичного відділу ВНС (k 30:15) в головних групах спостереження схожі. Так, зменшення кетаміну до субнаркотичних доз, застосування трамадолу замість фентанілу та лідокаїну зумовило в другій групі найбільш оптимальний вегетативний профіль: на 4-му етапі LF/HF збільшувалося на 44,95%, а парасимпатична реактивність (k 30:15) на 9,17%. Тобто, збігалися висновки з динамікою кортизолу й глюкози крові щодо помірної симпато-адреналової напруги та збереження на високому рівні активності антистресових механізмів організму. В третій групі кетамін замінений на парацетамол, тому LF/HF баланс зростав на 33,33% від початкового, а k 30:15 на 13,33%, що разом з аналізом змін концентрацій кортизолу й глюкози крові свідчило про помірну післяопераційну симпатичну активність зі збереженням антистресових реакцій на досить високому рівні. Таким чином, в зазначених групах симпатичний тонус збільшувався припустимо. Конче важливим є те, що його зміни не пригнічували парасимпатичну реактивність, а навіть збільшували. За цими критеріями перша група серед головних знаходиться на останньому місці, бо при аналгезії премедикаційними дозами кетаміну, фентанілом та лідокаїном LF/HF співвідношення збільшувалося на 79,63% з недостовірним підвищенням k 30:15, що вказувало на істотну післяопераційну стресову напругу зі збереженням потенціалу до адаптації. Натомість, в контрольній групі на відповідному періоді відбувалося гіперзростання симпатико-парасимпатичного балансу (LF/HF) у 8,7 разів відносно початкового, що разом з аналізом гормонально-метаболічних показників та зменшенням на 8,2% потенціалу до адаптації було ознакою стресової дисадаптації організму при аналгезії адено-, тонзилотомій у дітей лише кетаміном.
Вплив різних варіантів аналгезії на суб'єктивне відчуття болю досліджувався за допомогою ВАШ.Слід сказати, що в першій групі на 3-му, а в контрольній ще й на 4-му етапах шкала не застосовувалася через відсутність контакту з пацієнтом із-за надмірної залишкової седації. З графіку видно як за рівнем післяопераційної аналгезії вони посідали негативні позиції: в контрольній групі навіть на віддаленому періоді спостерігалася висока (в середньому 4,83±0,12 балів) оцінка болю; в першій аналогічна ноцицепція вимірювалася на 4-му етапі, а на 5-му діти також відчували біль, про що свідчило неістотне його зменшення на 18,54% від попередніх цифр. Друга та третя групи за ВАШ, як і за гемодинамічними, лабораторними та функціональними змінами, схожі та мають найбільш адекватний профіль. Крім того, контрольована інтраопераційна седація дозволяла задіяти шкалу одразу після втручання. Так, в другій групі на 3-му етапі спостерігався помірний біль (в середньому 3,83±0,12 балів), далі він вже менший на 24,54%, а зниження на 5-му ще на 33,91% свідчило про мінімальну ноцицепцію. В третій біль безпосередньо після операції теж помірний, а зменшення балів на 4-му етапі на 25,94% та на віддаленому післяопераційному ще на 25,17% свідчило про незначну суб'єктивну ноцицепцію на цьому періоді.
Таким чином, аналіз результатів попередніх тестів доводить, що моноаналгезія кетаміном (контрольна група) незадовільна під час втручання, неефективна на післяопераційному періоді та супроводжується зниженням потенціалу організму до адаптації. Серед головних найбільш оптимальний результат спостерігався в другій групі: знеболення субнаркотичними дозами кетаміну, трамадолом і лідокаїном ефективне на інтра- та післяопераційних етапах, при цьому можливість адаптаційних механізмів зберігалася на високому рівні. Наступною за анальгетичними властивостями слід розглядати третю групу, яка за комбінацією препаратів (трамадол, парацетамол та лідокаїн) відрізнялася від інших відсутністю кетаміну. Однак динаміка стрес-репрезентативних показників свідчила про можливість подібних схем аналгезії, бо такий варіант задовільно захищав від болю під час втручання з адекватною антиноцицепцією у подальшому, а адаптаційний потенціал організму був на високому рівні. Останнє місце в цьому порівнянні посідає перша група: знеболення адено-, тонзилотомій премедикаційними дозами кетаміну, фентанілом і лідокаїном задовільне інтраопераційно та характеризувалося, на жаль, відсутністю ефективної аналгезії у подальшому, але здатність парасимпатичного відділу ВНС до адаптації зберігалася.
Іншим актуальним параметром адекватності застосованих варіантів є керованість седації, тому що її рівень під час втручання визначає ступінь респіраторного ризику та термін післяопераційної активації дитини. Названі характеристики не менш важливі за якістю аналгезії, особливо в амбулаторних умовах. В нашому дослідженні дихальна безпека визначалася за динамікою ЧД і SрO2 , шкалами Ramsay та Bidway.
В контрольній та першій групах ми не могли керувати седацією, бо вона моделювалася анестетиком та опіоїдом, які вводилися внутрішньом'язово разово перед маніпуляцією, хоча певні відмінності все-таки спостерігалися: через анальгетичні дозування кетаміну діти контрольної групи зазнали найглибшої седації під час втручання (в середньому 5,63±0,16), тому на 3-му та 4-му етапах вони продовжували спати (3,71±0,15 і 3,68±0,15 балів), і майже через 6 годин відбувалося остаточне пробудження (2,37±0,16 балів) з подальшим переведенням до ЛОР відділення. Тобто, інтраопераційний респіраторний ризик був високим, а на наступних етапах моноаналгезія кетаміном також викликала значне пригнічення ЦНС з пізньою психосоматичною активацією та недостатньою дихальною безпекою хворого. Пацієнти першої групи, де застосовувалися премедикаційні дози кетаміну та фентаніл, під час втручання теж спали, але глибина седації менша від контрольної на 16,34%, що свідчило про середній респіраторний ризик. На 4-му етапі вона вже поверхнева (зниження на 48,1%), а на віддаленому періоді показник менший від порівнюваного на 50,63%, що свідчило про припустиме пригнічення ЦНС, відповідну психосоматичну активацію та задовільний рівень дихальної безпеки прооперованих. До батьків діти потрапляли через 3 годин після втручання. В другій та третій групах спокій досягався гіпнотиками та транквілізаторами, а їх внутрішньовенне титрування визначалося тільки необхідним для операції ступенем седації. З графіків зрозуміло, що при застосуванні мідазоламу хворі третьої групи
на 2-му етапі не спали (показник менший від контрольного на 51,33%). Це демонструє легку керованість седації та помірний дихальний ризик. На 4-му та 5-му етапах вона припустимо пригнічувала ЦНС та мала лише статистичне значення, що супроводжувалося своєчасною психосоматичною активацією дітей, достатньою респіраторною безпекою, а палату спостереження вони могли безпечно залишити протягом першої післяопераційної години. Не можна стверджувати, що пацієнти другої групи інтраопераційно спали, бо перебували у проміжному стані між сном та неспанням. Але, якщо такий рівень седації вважати за сон, то він був найбільш поверхневим та меншим, ніж в контрольній групі, на 34,64%. Це свідчило про її також легку керованість та помірний респіраторний ризик. Завдяки пропофолу група демонструвала виразне зникнення сонливості й відновлення орієнтованості у подальшому: на 4-му знизилася до найменшого логічного значення (0,97±0,1 балів), а на 5-му етапі вона лише обчислювалася (0,09±0,09 балів). Тобто, залишкова седація в зазначеному періоді припустимо пригнічувала ЦНС, що супроводжувалося своєчасною психосоматичною активацією, достатньою дихальною безпекою та дозволяло здійснювати догляд за прооперованими поза межами відділення анестезіології вже через годину.
Шкальні інструменти оцінки респіраторної безпеки хворих доповнювалися загальноклінічними методами – ЧД та SpO2 . З попереднього аналізу з'ясувалося, що пацієнти контрольної групи під час операції седовані найглибше, до того ж незадовільно захищені від болю, що проявилося в максимальному серед груп зниженні SрO2 на 3,83% і підвищенні ЧД на 97,75%. На наступних етапах спостерігалося значне пригнічення ЦНС з незадовільною аналгезією, про що свідчила відповідна динаміка показників. Як видно з графіків, друга та третя групи мали найбільш оптимальний профіль. Так, седація пропофолом (друга група) інтраопераційно зменшувала сатурацію на 3,14% та разом з болем збільшувала ЧД всього на 18,58%. Хоча на 3-му етапі зниження SрO2 на 2,3% було навіть більшим, ніж в контрольній групі, але ЧД при цьому підвищувалася на 13,31%. Починаючи з 4-го етапу зміни показників щодо початкового рівня незначні або недостовірні. Коливання параметрів в третій групі майже повторювали попередні, хоча для седації використовувався мідазолам: під час маніпуляції він зменшував сатурацію на 2,96% та з больовим подразненням збільшував ЧД на 16,6%, а на 3-му етапі відбувалося статистично однакове з другою групою зниження SрO2 та прискорення ЧД – на 2,08% і 13,51%, відповідно. У подальшому динаміка показників також була неістотною або недостовірною. Перша група за респіраторними показниками відносно другої та третьої більш небезпечна, чого не можна сказати при порівнянні з контрольною: премедикаційні дози кетаміну й фентанілу під час операції зменшували сатурацію на 3,4% та підвищували ЧД на 30,1%. Одразу після неї відбувалося навіть більше від контрольного зниження SрO2 на 2,58%, але прискорення ЧД на 24,53% було значно меншим. І тільки з 4-го етапу зменшення сатурації незначне, хоча ЧД перевищувала початкову ще на 20,44%.
Щодо анестезіологічних ускладнень, то динаміка нудоти й блювання після адено-, тонзилотомій в усіх групах спостереження статистично недостовірна (t<2 при р<0,05). Але моноаналгезія кетаміном підвищувала названий показник до 40%, що збільшувало кількість прооперованих з дводобовим терміном лікування. Тому проеміторний вплив такого методу знеболювання вважався високим, а якість післяопераційного періоду незадовільною. При використанні кетаміну та фентанілу (перша група) параметр зростав до 22,86%, що на відповідний відсоток підвищувало кількість пацієнтів з подовженою госпіталізацією та свідчило про все-таки низьку якість післяопераційного перебігу. Найбільш оптимальна ситуація спостерігалася в другій групі: кетамін, трамадол й пропофол підвищували показник максимально до 11,43%, що на аналогічні цифри збільшувало кількість дітей з додатковим строком перебування у відділенні. Тому проеміторна дія цього варіанту аналгоседації та якість перебігу післяопераційного періоду вважалися цілком задовільними. Використання трамадолу, парацетамолу й мідазоламу (третя група) призводило до зростання нудоти й блювання та кількості хворих з відкладеною випискою зі стаціонару до 8,57%, що свідчило про задовільну якість післяопераційного періоду та припустимий проеміторний вплив.
Висновки
У роботі вирішені питання ефективного анестезіологічного забезпечення адено-, тонзилотомій у дітей віком 5-7 років в положенні сидячи в хірургічному кріслі з самостійним диханням. Доведені переваги застосування та оптимізована якість різних варіантів аналгезії з седацією.
1. Моноаналгезія кетаміном (контрольна група) незадовільна інтра- та післяопераційно, про що свідчить максимальне збільшення ЧСС на 43,62% (p<0,05), ЧД на 97,75% (p<0,05), кортизолу на 94,41% (p<0,05) та тонусу симпатичного відділу ВНС у 8,7 разів щодо початкового. Глибока некерована седація під час маніпуляції та пізнє пробудження – головні причини високого респіраторного ризику (максимальне зниження SpO2 на 3,83% при p<0,05), через які палату післянаркозного спостереження діти залишали на 6-й годині після втручання. Зазначений метод характеризувався значним відсотком ускладнень у вигляді нудоти й блювання (до 40% при p<0,05), що збільшувало кількість прооперованих з подовженим терміном госпіталізації та робило якість післяопераційного перебігу незадовільною.
2. Знеболювання кетаміном, фентанілом та лідокаїном (перша група) задовільне під час втручання, що підтверджується підвищенням середнього АТ на 27,54% (p<0,05), ЧД на 30,1% (p<0,05) і кортизолу на 66,73% (p<0,05). Індукована цими засобами седація також некерована та є причиною середнього інтраопераційного респіраторного ризику (зменшення SpО2 на 3,4% при p<0,05). На віддалених етапах антиноцицепція малоефективна, про що свідчить максимальне збільшення середнього АТ та ЧД на 17,31% і 20,44% (p<0,05), кортизолу та симпатичного тонусу на 61,73% і 79,63% (p<0,05) щодо початкового. Але ступінь залишкової седації припустимий, він визначає своєчасну психосоматичну активацію дитини та достатній рівень дихальної безпеки (максимальне зменшення SpО2 на 0,72% при p<0,05), виходячи з чого переведення до профільного відділення здійснювалося через 3 години після втручання. Такий варіант підвищував показник нудоти й блювання до 22,86% (p<0,05), що на відповідний відсоток збільшувало кількість пацієнтів з подовженим строком перебування у лікарні, тому якість післяопераційного періоду вважалася все-таки низькою.
3. Аналгезія кетаміном, трамадолом і лідокаїном (друга група) ефективна в інтра- та на всьому післяопераційному періоді, що проявляється у найбільшому зростанні середнього АТ всього на 14,89% (p<0,05), ЧД на 18,58% (p<0,05), кортизолу на 44,11% (p<0,05) й напруги симпатичного відділу ВНС на 44,95% щодо початкових значень. Седація пропофолом легко керована та створює помірний респіраторний ризик під час операції (зниження SpO2 на 3,14% при p<0,05). На наступних етапах вона припустимо пригнічує ЦНС, що й визначає ранню активацію дитини, достатній рівень її безпеки (максимальне зменшення SpО2 на 1,02% при p<0,05) та дозволяє прооперованих виписувати з палати післянаркозного спостереження вже через годину після втручання. Зазначена комбінація препаратів підвищувала відсоток анестезіологічних ускладнень у вигляді нудоти й блювання до 11,43% (p<0,05), що на відповідні цифри збільшувало кількість дітей з подовженим терміном лікування. Тому проеміторна дія та якість післяопераційного перебігу є цілком задовільними.
4. Знеболення трамадолом, парацетамолом та лідокаїном (третя група) задовільне під час операції, на що вказує збільшення ЧД на 16,6% (p<0,05), середнього АТ на 21,63% (p<0,05) і кортизолу на 46,38% (p<0,05). Мідазолам дозволяє легко керувати седацією та створює помірний респіраторний ризик (зниження SpO2 на 2,96% при p<0,05). У подальшому аналгезія адекватна, про що свідчить максимальне підвищення ЧД та середнього АТ лише на 8,07% і 14,06% (p<0,05), відповідно, а кортизолу та тонусу симпатичного відділу ВНС на 30,32% і 33,32% (p<0,05), відповідно щодо початкового. Незначне пригнічення ЦНС за рахунок залишкової седації дозволяє дитині вчасно активізуватися та мати достатній рівень дихальної безпеки (максимальне зменшення SpО2 на 0,83% при p<0,05), завдяки чому відділення анестезіології пацієнти могли безпечно залишити протягом першої години після втручання. Такий склад призводив до зростання нудоти й блювання та кількості хворих з відкладеною випискою зі стаціонару максимально до 8,57%, що свідчило про задовільну післяопераційну якість та відповідний проеміторний вплив.
5. Аналіз інтра- та післяопераційної ефективності розглянутих анестезіологічних методів доводить протибольову та респіраторну адекватність аналгоседації при адено-, тонзилотоміях у дітей віком від 5 до 7 років. Різні її комбінації характеризуються помірним відсотком ускладнень у вигляді післяопераційної нудоти й блювання, що до відповідних цифр збільшує кількість хворих з подовженим терміном лікування в стаціонарі. Найбільш оптимальні показники спостерігаються при використанні кетаміну, трамадолу, пропофолу і лідокаїну (друга група) та парацетамолу, трамадолу, мідазоламу і лідокаїну (третя група). Натомість, за всіма порівняльними параметрами моноаналгезія кетаміном (контрольна група) суттєво поступається запропонованим варіантам, що дозволяє відмовитися від її застосування.
6. Використання аналгезії з седацією адено-, тонзилотомій в положенні сидячи з самостійним диханням найбільш коректно дітям, стан здоров'я яких відповідає I-II ступеням шкали анестезіологічного ризику за ASA, що робить успішним виконання названих операцій і в амбулаторних умовах.
Практичні рекомендації
Фармакологічний склад варіантів аналгоседації може змінюватися залежно від медичного прогресу, що дозволяє адаптувати методику індивідуально до хворого та різних режимів застосування. Але при побудові комбінацій слід дотримуватися правил, які з'ясувалися під час дослідження та сформульовані у наступні практичні рекомендації.
1. З метою знеболення доцільно призначення:
а) кетаміну в субнаркотичних дозах (0,9±0,1 мг/кг в/м), який ефективний на інтра- та післяопераційному періоді. При цьому не спостерігається істотна симпатоміметична дія препарату;
б) якщо кетамін навіть у мінімальних дозуваннях небажаний, то його можливо замінити парацетамолом із розрахунку 12,5±2,5 мг/кг всередину;
в) важливою окремою складовою є опіоїди. Раціональна комбінація з анальгетиками з інших фармакологічних груп робить їх ефективними у мінімальних дозах (фентаніл 1,75±0,25 мкг/кг в/м). Перевагу слід віддавати препаратам подовженої дії (трамадол 1,75±0,25 мг/кг в/в), які задовільно знеболюють і в післяопераційному періоді;
г) використання місцевих анестетиків поверхнево (10% р-н лідокаїну-спрей)
8-09-2015, 23:21