У 84 % хворих дослідної групи активна герпетична інфекція появлялася клінічно у вигляді хронічних осередків запалення верхніх дихальних шляхів: ринофарингіту (77 %), тонзиліту (39 %), сіалоаденіту (38 %), стоматиту (23 %), гінгівіту (20 %), підщелепної і передньошийної лімфаденопатії (75 %). Була високою питома вага хворих, що перенесли тонзилектомію (35 %). Зазначені осередки активної герпетичної інфекції характеризувалися низкою клінічних ознак: тривалим анамнезом (більше 10 років), частими (більше 5 разів на 1 рік) і затяжними (більше 2-х тижнів) загостреннями. Всі ці дані дозволяли запідозрити зниження імунорезистентності у хворих дослідної групи. Крім того, звертала на себе увагу дуже висока питома вага клінічно маніфестних форм герпетичних інфекцій, зважаючи на загальноприйняте уявлення про характерну безсимптомну репродукцію вірусів герпесу в людському організмі (Хахалін Л.Н., 1997; Богадельников І.В., 2007).
При аналізі лейкограм хворих дослідної групи (табл. 1) було встановлено, що середні рівні лейкоцитів і сегментоядерних нейтрофілів були вірогідно нижчими, а рівні лімфоцитів, моноцитів і паличкоядерних нейтрофілів – вірогідно вищими, ніж у здорових жінок (р < 0,001). Причина зазначених особливостей полягала у високій питомій вазі лейкопеній (34 %) і сегментоядерних нейтропеній (35 %) у хворих на тяжку мігрень без аури. Крім того, високими були частки хворих з межовими рівнями лейкоцитів (4,0 – 4,5 х 109 /л) і сегментоядерних нейтрофілів (2,0 – 2,5 х 109 /л), які дорівнювали відповідно 27 % і 20 %. При цьому у жодної пацієнтки дослідної групи не було зареєстровано лімфопенії. Навпаки, у 53 % хворих спостерігався стійкий абсолютний лімфоцитоз, причому у 25 % з них – навіть на тлі лейкопенії, що було розцінено як ознака імунореактивних змін в умовах активної герпетичної інфекції. Вірогідних розбіжностей між показниками лейкограми хворих дослідної групи і контрольної групи 2 не виявлено, що, на нашу думку, свідчило про те, що зазначені зміни в лейкограмі були обумовлені активною герпетичною інфекцією.
Таблиця 1
Середні рівні показників лейкограми (Х ± m) у хворих дослідної (n = 60) і контрольних груп 1 (n = 20) і 2 (n = 20)
| Показник | Контрольна група 1 | Контрольна група 2 | Дослідна група | |||
| Абс., 1х109 /л | % | Абс., 1х109 /л | % | Абс., 1х109 /л | % | |
| Лейкоцити | 5,55±0,120 | 5,32±0,212 | 5,10±0,189* | |||
| Еозинофіли | 0,14±0,008 | 2,05±0,031 | 0,13±0,014 | 2,12±0,029 | 0,16±0,017 | 2,18±0,018** |
Паличкоядерні нейтрофіли |
0,16±0,009 | 3,01±0,038 | 0,35±0,033 | 4,53±0,031 | 0,28±0,031** | 4,92±0,028** |
| Сегментоядерні нейтрофіли | 3,55±0,212 | 67,45±0,106 | 2,71±0,176 | 41,5±0,095 | 2,68±0,140** | 45,70±0,020** |
| Лімфоцити | 1,60±0,091 | 28,45±0,110 | 2,56±0,117 | 41,92±0,114 | 2,44±0,112** | 39,10±0,061** |
| Моноцити | 0,12±0,007 | 2,24±0,033 | 0,48±0,019 | 7,38±0,037 | 0,37±0,024** | 6,51±0,013** |
Примітка. * – вірогідна різниця у порівнянні з контрольною групою 1 (р<0,05)
** – вірогідна різниця у порівнянні з контрольною групою 1 (р<0,001)
Таким чином, у хворих дослідної групи мало місце вірогідне зниження співвідношення рівнів гранулоцитів і агранулоцитів (Х ± m = 1,11±0,06) у порівнянні з контрольної групою 1 (Х ± m = 2,11 ± 0,21) (p < 0,001). Серед хворих дослідної групи була виявлена висока питома вага пацієнток, в лейкограмі яких визначалися атипові мононуклеари (54 %), імунобласти (79%) і плазматичні клітин (44%), що свідчило про подразнення лімфоцитарної ланки імунітету.
Водночас, у хворих на тяжку мігрень без аури відзначено патологічно високий середній рівень ядерного індексу нейтрофілів (Х ± m = 0,11 ± 0,023), який був вірогідно вищим, ніж у контрольній групі 1 (Х ± m = 0,04±0,003) (р < 0,001). Як відомо, ядерний індекс характеризує реакцію мієлопоезу на антигенну або цитокінову стимуляцію, підвищуючись при інтоксикаціях, які супроводжують інфекційні захворювання (Черній В.І., 2006). Таким чином, вірогідне підвищення ядерного індексу у поєднанні зі значною питомою вагою нейтропеній і лабораторними ознаками інтоксикації – токсичною зернистістю нейтрофілів (43 %), дистрофічними змінами цитоплазми і ядра лейкоцитів (35 %), підвищеними рівнями нейтрофільних розеток (Кайдашев І.П., 1995) (60 % хворих) – могло свідчити про пригнічення мієлопоезу під впливом активної герпетичної інфекції. Як відомо, для ННV6 і EBV встановлена супресивна активність щодо кістково-мозкового кровотворення (Stefan A., 1999; Абатуров А.Б., 2007).
Отже, виявлені зміни у формулі крові у хворих дослідної групи узгоджувалися з наявністю активної герпетичної інфекції і були розцінені як прояви реактивних (лімфоцитоз, атипові мононуклеари, імунобласти) і патологічних змін (лейкопенія, нейтропенія) у системі імунітету.
Середній рівень тромбоцитів у хворих дослідної групи (Х ± m = 346 ± 28,6 х 109 /л) перевищував верхню межу норми (N = 180 – 320 х 109 /л) і був вірогідно вищим, ніж у здорових жінок (Х ± m = 224 ± 17,1 х 109 /л) (р < 0,05), однак вірогідно не відрізнявся від аналогічного рівня у контрольній групі 2 (Х ± m = 310 ± 21,4 х 109 /л) (р > 0,05). Отримані дані дозволили вважати тромбоцитоз характерною ознакою активної герпетичної інфекції, а не мігрені. При цьому підвищення рівнів тромбоцитів можна пояснити участю цих формених елементів у знищенні інфікованих вірусом клітин, що циркулюють у крові (Сепіашвілі Р.І., 2003; Казмірчук В.Є., 2006).
При дослідженні показників природженого імунітету у 80 % хворих на тяжку мігрень без аури виявлено стійке зниження рівня великих гранулярних лімфоцитів, при цьому у третини з них вміст цих клітин був меншим за 0,1 х 109 /л, що свідчило про їх глибокий дефіцит (Казмірчук В.Є., 2004). Середній рівень великих гранулярних лімфоцитів (Х ± m = 0,18 ± 0,028 х 109 /л) був меншим за нижню межу норми на 28 % (N = 0,25 – 0,4 х 109 /л) і вірогідно нижчим, ніж у контрольній групі 1 (р < 0,05). Однак у зв’язку з нестандартним розподілом варіант у ряді середня величина характеризувалася малою репрезентативністю (σ = 0,21). Тому з метою отримання коректних результатів були розраховані медіана і процентилі (М = 0,14 х 109 /л, d5 = 0,035 х 109 /л, d95 = 0,54 х 109 /л), що свідчило про більш значне переважання дуже низьких рівнів великих гранулярних лімфоцитів у хворих на тяжку мігрень, ніж це демонструвала середня величина.
Середній рівень CD3– CD16+ лімфоцитів (Х ± m = 0,20 ± 0,025 х 109 /л) був низьким (N = 0,3 – 0,5 х 109 /л) і вірогідно нижчим за такий у здорових жінок (Х ± m = 0,35 ± 0,023 х 109 /л) (р < 0,001), однак вірогідно не відрізнявся від аналогічного рівня у контрольній групі 2 (Х ± m = 0,19 ± 0,04 х 109 /л). При структурному аналізі вибірки було встановлено, що зниження вмісту CD16+ CD3– лімфоцитів відзначалося у переважної більшості хворих на тяжку мігрень без аури (76 %), а підвищення їх рівня не було зареєстровано в жодному випадку.
Таким чином, у хворих дослідної групи було виявлена недостатність клітинної ланки природженого імунітету, що вважається причиною зниження опірності організму до вірусних інфекцій (Хаїтов Р.М., 2000; Сепіашвілі Р.І., 2005). На нашу думку, саме порушення клітинного імунітету призводили до зменшення контролю за репродукцією вірусів родини герпесу і обумовлювали високу питому вагу клінічно маніфестних форм герпетичних інфекцій у хворих на тяжку мігрень.
Середній рівень фагоцитарного індексу нейтрофілів у хворих дослідної групи був вірогідно нижчим (Х ± m = 60,4 ± 1,7 %), ніж у здорових жінок (Х ± m = 74,1 ± 1,3 %) (р < 0,05), однак вірогідно не відрізнявся від аналогічного показника у контрольній групі 2 (Х ± m = 62,5 ± 1,8 %) (р > 0,05). При цьому у 30 % хворих на тяжку мігрень без аури спостерігалося стійке зменшення цього показника більше, ніж на 20% від нижньої межі норми, а ще у 39 % пацієнток фагоцитарний індекс перебував на нижній межі норми (60 %), незважаючи на активний інфекційний процес. Важливо відмітити, що в дослідній групі не було виявлено жодної хворої з підвищеним рівнем фагоцитарного індексу нейтрофілів. Як відомо, імунітет реагує на розвиток інфекційного процесу підвищенням фагоцитарної активності, а зниження фагоцитозу є несприятливою прогностичною ознакою, що свідчить про схильність до хронізації інфекції і малу ймовірність повного видужання (Лебедєв К.О, 2003; Казмірчук В.Є., 2004). На нашу думку, недостатність фагоцитарної активності нейтрофілів у хворих на тяжку мігрень без аури також сприяла зниженню опірності організму до герпетичних інфекцій, оскільки фагоцити беруть участь у знищенні інфікованих вірусом клітин і знешкоджують позаклітинні форми вірусів, здійснюючи елімінацію імунних комплексів (Хаїтов Р.М., 2000; Сепіашвілі Р.І., 2005).
Середні рівні СD3+ , CD3+ CD4+ лімфоцитів у хворих на тяжку мігрень були вищими, ніж здорових жінок, однак вірогідна різниця відзначалася тільки щодо відносного середнього рівня СD3+ клітин (р < 0,05). Виявлено вірогідне зниження середнього рівня імунорегуляторного індексу у хворих дослідної групи у порівнянні зі здоровими жінками (р < 0,05), що було обумовлено вірогідно більш високим середнім вмістом CD3+ CD8+ лімфоцитів у хворих на мігрень без аури (р < 0,05). Водночас, середній рівень CD19+ лімфоцитів у хворих дослідної групи був нижчим за такий у пацієнток контрольної (р > 0,05), що можна пояснити активною трансформацією В-лімфоцитів у плазматичні клітини в умовах активної герпетичної інфекції. Це підтверджувалося виявленим зворотним кореляційним зв’язком між рівнем CD19+ лімфоцитів і сироватковим вмістом IgG (r = – 0,508), а також – частим виявленням плазматичних клітин у лейкограмі хворих на тяжку мігрень без аури.
Таблиця 2
Середні рівні лімфоцитів різних субпопуляцій (Х ± m) у хворих дослідної (n = 60) і контрольних груп 1 (n = 20) і 2 (n = 20)
| Показник | Контрольна група 1 | Контрольна група 2 | Дослідна група | |||
| Абс., 1х109 /л | % | Абс., 1х109 /л | % | Абс., 1х109 /л | % | |
| СD3+ | 1,13±0,16 | 52,02±5,10 | 1,24±0,12 | 59,11±3,20 | 1,39±0,15 | 62,12±2,90* |
| CD3+ CD4+ | 0,68±0,15 | 34,11±3,90 | 0,87±0,11 | 41,13±2,41 | 0,92±0,13 | 40,36±2,38 |
| CD3+ CD8+ | 0,34±0,05 | 16,23±3,82 | 0,55±0,06 | 24,20±1,85 | 0,52±0,07* | 23,60±1,79 |
| CD16+ CD3– | 0,35±0,02 | 16,12±1,02 | 0,19±0,04 | 9,59±1,23 | 0,20±0,03** | 9,62±1,17** |
| CD19+ | 0,45±0,07 | 27,03±4,74 | 0,39±0,42 | 17,50±2,68 | 0,32±0,04 | 16,75±2,50 |
| Імуноре-гуляторний індекс | 2,40±0,15 |
1,58±0,16 | 1,85±0,18* | |||
Примітка. * – вірогідна різниця у порівнянні з контрольною групою 1 (р < 0,05)
** – вірогідна різниця у порівнянні з контрольною групою 1 (р < 0,001)
Середні сироваткові рівні імуноглобулінів (IgM, IgG, IgA) у хворих дослідної групи були нормальними і вірогідно не відрізнялися від таких у контрольних (p > 0,05). Однак при структурному аналізі вибірки було встановлено, що лише у 22 % хворих на тяжку мігрень без аури одночасно мали місце нормальні рівні антитіл трьох класів, хоча у здорових жінок така ситуація зустрічалася вірогідно частіше (75 %). У більшості хворих на тяжку мігрень (78 %) відзначалися різноспрямовані відхилення у рівнях імуноглобулінів одного (49 %), двох (19 %) або трьох (10 %) класів, що дозволяло говорити про наявність у них дисімуноглобулінемії.
Середній вміст фактору некрозу пухлини альфа в сироватці крові хворих на мігрень без аури був дуже високим (Х ± m = 885,3 ± 281,7 пг/мл) – в 8 разів перевищував верхню межу норми (100 пг/мл) і був вірогідно вищим, ніж у здорових жінок (Х ± m = 47,4 ± 13,2 пг/мл) (р < 0,05), однак вірогідно не відрізнявся від аналогічного рівня у контрольній групі 2 (Х ± m = 279 ± 124,6 пкг/мл). Отримані дані дозволяють вважати вірогідне підвищення рівня фактора некрозу пухлини альфа у крові хворих на тяжку мігрень без аури наслідком активних герпетичних інфекцій. Отримані дані дозволяють говорити про наявність синдрому системної запальної відповіді у хворих дослідної групи. На наш погляд, наявністю такого синдрому можна пояснити суттєве зниження працездатності в період між нападами, про що зазначали більше 90% пацієнток. Середній вміст даного цитокіну в слині був помірним (Х ± m = 39,46 ± 3,56 пг/мл), що узгоджувалося з млявим клінічним перебігом хронічного ринофарингіту і тонзиліту в період неповної ремісії, однак майже у третини хворих (28 %) сягав високих значень (> 50 пг/мл), що було розцінено як лабораторна ознака активного місцевого запального процесу.
Середній рівень sIgA в слині у хворих дослідної групи був високим – Х ± m = 357,4 ± 3,9 мкг/мл (N = 57 – 260 мкг/мл) і вірогідно вищим, ніж у здорових жінок (Х ± m = 227 ± 8,6 мкг/мл). При структурному аналізі вибірки було встановлено, що високі рівні sIgA у слині, які перевищували верхню межу норми принаймні на 20%, спостерігалися у 65% хворих на мігрень без аури. На нашу думку, отримані дані свідчили про активацію гуморальної ланки місцевого природженого імунітету верхніх дихальних шляхів у хворих на мігрень без аури.
За результатами дослідження сироваткового кортизолу о 1000 годині у 70,3 % хворих на мігрень без аури відзначалися суттєві відхилення у вмісті даного гормону, які полягали у його низьких (Х ± m = 108,7 ± 7,9 нмоль/л; 48,1%) або надмірно високих (Х ± m = 845,7 ± 29,9 нмоль/л; 22,2% хворих) рівнях. Лише у невеликої частки хворих (29,7 %) рівень кортизолу перебував у межах нормальних величин. Це дозволяло нам говорити про дисфункцію кори наднирників за продукцією кортизолу і порушення гормональної регуляції імунітету у хворих дослідної групи.
Таким чином, у хворих на тяжку мігрень без аури були верифіковані поєднані імуно-нейро-ендокринні розлади, що узгоджувалося з сучасною концепцією інтегральної на тлі активної клінічно маніфестної герпетичної інфекції, що створювало показання для проведення імунотропного лікування.
За рахунок імунотропної терапії вдалося вірогідно покращити показники імунітету – підвищити середній рівень лейкоцитів на 12 %, сегментоядерних нейтрофілів на 16 %, великих гранулярних лейкоцитів на 28 %, фагоцитарного індексу нейтрофілів на 15 %, знизити середній вміст фактору некрозу пухлини альфа у крові майже в 4 рази, що позитивно відбивалося на клінічному перебігу хронічних вогнищ герпетичної інфекції і мігрені. Крім того, у переважної більшості хворих (78 %), у яких реєструвалися клініко-лабораторні симптоми інтоксикації, було усунуто такі ознаки.
Ефективність імунотропної терапії була високою при HSV1 та CMV інфекціях, оскільки в усіх випадках досягли повного припинення реплікації вірусного агенту. У разі EBV припинення репродукції вірусу мало місце у переважної більшості хворих (17 жінок, 70 %). При цьому ще у 2-х хворих мало місце вірогідне зниження рівня вірусної активності (8 %), а у 5 пацієнтів не відбулося вірогідної динаміки у репродукції EBV (20 %). Хворі з недостатнім ефектом імунотропної терапії щодо усунення EBV мали переважно мікст-інфекцію з HНV6 , що, на нашу думку, могло пояснити збереження репродукції EBV. Майже у третини жінок з HНV6 вдалося досягнути повного припинення репродукції даного вірусу (12 хворих, 29,3 %). Приблизно у такої ж кількості хворих відзначалося вірогідне зниження кількості вірусу – принаймні на 30 % (13 хворих, 31,7%). Однак у значного сегменту пацієнток рівень ДНК HНV6 внаслідок проведеного лікування вірогідно не змінився (16 хворих, 39 %). Середній вміст ДНК HНV6 .у слині хворих до лікування складав 9,82 ± 0,1 (1070 ± 98,1), а після імунотропної терапії – 6,39 ± 0,3 (702,9 ± 74,3 вірусних частинок в пробі), що свідчило про вірогідну позитивну динаміку (р < 0,05). Результати розрахунку непараметричного критерію (числа знаків Z) підтверджували позитивний вплив імунотропного лікування щодо зниження активності HНV6 (Z < Z0,05 ).
За місяць лікування 96 % хворих (48 жінок) набрали менше 10 балів за опитувальником MIDAS, що свідчило про незначне обмеження щоденної активності в результаті мігрені. При цьому у 32 хворих (64 %) на тлі терапії нападів не відзначалося зовсім, а у інших – переважно одиничні напади меншої тяжкості (16 пацієнток, 32 %). Повна ремісія хвороби на 6 місяців відзначалася у 12 пролікованих хворих (24 %), на 1 рік – у 2 пацієнток (4 %). Якщо до лікування середня частота нападів мігрені на 1 місяць у хворих дослідної групи (n = 50) була Х ± m = 3,4 ± 0,2, то після імунотропної терапії протягом першого півріччя – Х ± m = 1,2 ± 0,4, протягом 1 року – Х ± m = 1,6 ± 0,1. Таким чином, було досягнуто зниження середньої частоти нападів мігрені за перше півріччя в 2,8 рази, за 1 рік – в 2 рази.
Середня тривалість нападу мігрені у хворих дослідної групи (n = 50) до лікування складала Х ± m = 2,3 ±0 ,4 дня, а після імунотропної терапії протягом першого півріччя – Х ± m = 1,1 ± 0,5, протягом 1 року – Х ± m = 1,4 ± 0,2 дня. Отже, вдалося досягнути скорочення середньої тривалості нападу мігрені за перше півріччя в 2,1 рази, а за 1 рік – в
8-09-2015, 22:12