При аналізі клінічної симптоматики в періоді неповної клінічної ремісії в залежності від інфікування НР достовірно частіше виявлено збереження больового абдомінального синдрому у основній групі (р<0,05). Період неповної клінічної ремісії взагалі характеризується збереженням больового абдомінального синдрому при всіх формах захворювань, від 9,1% при поверхневому антральному гастриті до 42,9% при ерозивному гастродуоденіті.
Кількість дітей з диспепсичним синдромом у періоді неповної клінічної ремісії в групі НР-позитивних хворихбула майже у два рази більша, ніж у групі НР-негативних.В цьому періоді зберігались диспептичні явища при всіх формах ХГ ТА ХГД. З найменшою частотою вони зустрічались при поверхневому антральному гастриті (18,2%), а найчастіше при поверхневому та ерозивному гастродуоденітах (відповідно 37,1 – 57,1%). В основному діти скаржились на зниження апетиту, відбиття повітрям та їжею, порушення випорожнень, переважно у вигляді закрепів. Ці скарги свідчать про сповільнену евакуаторну функцію шлунково-кишкового тракту, порушення відтоку жовчі та секрету підшлункової залози в дуоденум, що порушує процеси травлення та проходження хімусу по травному каналу. В результаті вищевказаних процесів, на нашу думку, посилюється всмоктування в кров неперетравлених залишків їжі, що викликає явища ендогенної інтоксикації, котрі проявляються симптомами астеновегетативного синдрому. Характерним є довготривале збереження астеновегетативного синдрому після загострення захворювання як у НР-позитивних, так і у НР-негативних дітей (відповідно 33,3% та 39,1%).
Аналізуючи перебіг періоду ремісії ХГ та ХГД виявлено, що він залежить як від інфікованості дітей НР, так і від якості проведеної ерадикаційної терапії. Так, у НР-позитивних дітей, котрі пройшли антигелікобактерну терапію за стандартною схемою, рецидив захворювання через 3 місяці виникав у 2,3% випадків, а у дітей, котрі отримали лікування антисекреторними препаратами в поєднанні з антибіотиком або препаратами вісмуту, цей процент практично у 10 разів більший – 28,6% (р<0,05). Кількість загострень через 6 місяців після проведеної антигелікобактерної терапії складав 11,6%, а в групі дітей, котрі не отримали рекомендованого маастрихтською угодою лікування – 34,3% (р<0,05).
В групі НР-негативних, на відміну від НР-позитивних дітей, достовірно частіше рецидиви захворювання виникали в більш пізні терміни - в період між 3 та 6 місяцями після лікування – 45,6% (p<0,05), а через 12 місяців ще у 19,6% випадків. Досить значна і практично однакова загальна кількість рецидивів захворювань як серед НР-позитивних, так і серед НР-негативних хворих, незважаючи на проведену терапію, свідчать про наявність у них загальних ланок патогенезу захворювання і доводить доцільність пошуку патогенетично обґрунтованих методів лікування найбільш поширеної гастроентерологічної патології.
Виявлено, що з віком у дітей зростає кількість більш важких деструктивних форм: якщо в 8-10 років переважає кількість поверхневого антрального гаститу, то у старшому шкільному віці збільшується кількість дифузного та ерозивного гастродуоденітів. Згідно з даними наших обстежень, спостерігалась тенденція до збільшення частоти НР-асоційованих ХГ та ХГД з віком дитини.
За даними результатів досліджень базальної кислотності у дітей з ХГ та ХГД у фазі неповної клінічної ремісії, у кожного третього хворого відмічалось підвищення рівня кислотопродукції (34,6%) та у 65,4% виявлено її нормальні показники.
Проведені дослідження рН шлункового соку показали, що не дивлячись на відсутність періоду загострення, у 15,4% дітей відмічалась декомпенсована кислотонейтралізація і ще у 28% вона субкомпенсована і тільки у 56,4% зберігалась компенсована кислотонейтралізація. Це свідчить про потенціальну нестабільність та значну групу ризику по виникненню розвитку загострення захворювання.
В сучасній гастроентерології поняття хронічий гастрит та гастродуоденіт трактуються як клініко-морфологічні. „Золотим стандартом” у діагностиці хронічних захворювань ВВТК є морфологічне дослідження. Але клініко-ендоскопічні та морфологічні співставлення у частині випадків виявляють невідповідність не тільки за критеріями наявності чи відсутності ХГ або ХГД, але і за характером пошкодження слизової оболонки шлунку та дванадцятипалої кишки. Слід відмітити, що за даними літератури при діагностиці хронічних гастритів та гастродуоденітів можуть спостерігатись розходження клінічного, ендоскопічного та морфологічного діагнозу, котрі досягають від 10 до 20%.
За даними фіброезофагогастродуоденоскопії структура захворювань у обстежених дітей була представлена поверхневим антральним гастритом - 21 дитина (16,9%), поверхневим дифузним гастритом – 24 (19,4 %), поверхневим гастродуоденітом - 54 дитини (43,5%), гіпертрофічним гастритом – 15 дітей (12,2%), ерозивним гастрдуоденітом – 10 дітей ( 8,1%), тобто найбільш частою клініко-ендоскопічною формою у дітей є хронічний поверхневий гастродуоденіт, що може бути пов’язано з анатомо-фізіологічними особливостями гастродуоденальної зони у дітей (особливостями кровопостачання, закладки у ембріональному періоді, рихлістю тканин, тощо).
Таким чином, після лікування загострення у певної частини дітей зберігались періодичні абдомінальні болі, розлади моторики шлунково-кишкового каналу, що суттєво впливало на якість життя дітей, викликало неспокій у батьків і диктувало необхідність проведення їм повторної ФЕГДС. Для визначення характеру пошкодження слизової оболонки шлунку в періоді неповної клінічної ремісії, за наявності вищевказаних скарг або за наполяганням батьків було проведено ендоскопічне та морфологічне дослідження у 79 дітей. При аналізі проведених досліджень, не дивлячись на відсутність клінічного загострення, морфологічна картина у більшості хворих характеризувалась наявністю хронічних запальних та дистрофічних змін. В цілому ендоскопічні зміни відмічались ізольовано у антральному відділі у 13 дітей, у 36 хворих зміни були як у антральному так і у пілоричному відділах шлунку. Незмінена слизова оболонка виявлялась у 30 дітей (37,9%), незалежно від етіології ХГ або ХГД, хоча ці діти періодично пред’являли скарги на періодичні абдомінальні болі та диспепсичні явища.
За допомогою гістологічного дослідження була проведена оцінка ступеню запалення, активності гастриту та розвитку дистрофічно-альтеративних змін при різних формах ХГ та ХГД.
Згідно з отриманими даними, виражених запальних змін на етапах реабілітації не було, запальні зміни зберігались на рівні слабких та помірних (табл.1). Істотно частіше слабкі запальні зміни зберігаються у НР-позитивних дітей (відповідно – 69,4% та 26,6%, р<0,05). В основі фовеолярного шару виявлялась лімфоїдно-плазмоцитарна інфільтрація з поодинокими макрофагами, еозинофілами, іноді сегментоядерними лейкоцитами, плазматичними клітинами, мононуклеарами. Помірні запальні зміни спостерігалась 8,2% у НР- позитивних дітей у періоді неповної ремісії тільки при поверхневому та ерозивному гастродуоденіті. Відсутність активності запального процесу спостерігалась у 22,4% НР-позитивних дітей і 66,6% НР-негативних дітей. Таким чином, на відміну від НР-негативних дітей, у НР-позитивних достовірно частіше зберігаються більш виражені прояви хронічного запального процесу в періоді неповної клініічної ремісії захворювання.
За даними морфологічного дослідження дистрофічно-альтеративні зміни поверхневого епітелію зберігались у 60,7% випадків (48 дітей). У поверхнево-ямочному епітелії виявлені дистрофічні зміни: епітелій був дещо сплощеним, іноді потовщеним, ядра епітеліоцитів мали різну форму та забарвлення. Найбільш змінені клітини розташовуються ближче до базальної мембрани, тобто визначалися серед малодиференційованих клітин. Відмічалась вакуолізація ядер, багато „оголених” ядер, спостерігались клітини з двоядерним поліморфізмом та поодинокі двоядерні клітини. Дані гістологічного обстеження виявили поряд з цим у 45,5% дітей ознаки гіпотрофічних процесів у слизовій оболонці. Так, для дітей з НР- асоційованими ХГ та ХГД в періоді ремісії характерним був у майже половині (42,9%) випадків поверхневий гастрит без гіпотрофічних проявів (неатрофічний гастрит ), у 48,9% випадків відмічається початкова або слаба гіпотрофія (І ступінь), і тільки у 8,2% випадків – помірний гіпотрофічний процес (ІІ ступінь). У групі НР-негативних дітей виявлено тільки слабкі гіпотрофічні процеси у 26,6% випадків, у інших дітей гіпотрофічних процесів не виявлено. Отже, найчастіше хронічні гастрити та гастродуоденіти були з початковими гіпотрофічними змінами і достовірно переважали над поверхевими гастритами та гастродуоденітами з помірною гіпотрофією (р<0,05).
Аналізуючи гіпотрофічні процеси при різних формах ХГ та ХГД ми виявили, що гіпотрофічні процеси відсутні у всіх випадках при гіпертрофічному гастриті і НР-негативному поверхневому антральному гастриті. А найчастіше помірні та слабкі гіпотрофічні явища відмічались у дітей з розповсюдженими формами гастритів: поверхневим дифузним гастритом, поверхневим та ерозивним гастродуоденітами. В цілому гіпотрофічні зміни СО шлунку різного ступеню достовірно частіше були відсутні у НР-негативних дітей (р<0,05).
Для НР-позитивних захворювань характерні більш глибокі враження СОШ, про що свідчать достовірно більш часті гіпотрофічні процеси при хронічних розповсюджених поверхневих та ерозивних гастродуоденітах. Так, із 23 дітей з хронічним поверхневим та ерозивним хелікобактерасоційованим гастродуоденітом 82,6% дітей мають гіпотрофічні процеси різного ступеню, а із 12 НР-негативних дітей тільки 25,0% (р<0,05). Отже, у дітей з хелікобактерасоційованими ХГ та ХГД ми спостерігали більш глибоке враження СО шлунку та дванадцятипалої кишки в порівнянні з НР-негативними захворюваннями. Явища помірної та слабкої гіпотрофії у всіх НР-позитивних дітей з ерозивними гастродуоденітами зустрічались також достовірно більш часто, ніж у НР-негативних (р<0,05). Крім того, при наявності ХГД запалення в більшості випадків - 74,3%, не обмежувалось СО цибулини, а й виявлялось на всьому протязі дванадцятипалої кишки, а при НР-негативній формі захворювання переважала обмежена форма дуоденіту - 63,6% (р<0,05).
Результати гістологічного дослідження свідчать, що морфологічна структура ХГ та ХГД в періоді неповної клінічної ремісії неоднорідна. Основу її складають неатрофічні поверхневі процеси. Атрофічних змін слизової оболонки, на відміну від дорослих, у яких, за даними літератури, хронічні процеси супроводжуються атрофією слизової оболонки, нами не виявлено.
При аналізі результатів морфологічних досліджень виявлено, що при хронічних захворюваннях гастродуоденальної зони, починаючи з поверхневого антрального гастриту і до ерозивного гастродуоденіту, зміни у слизовій оболонці шлунку характеризуються поступовим наростанням дистрофічних і некробіотичних змін, прогресуючим склерозом та гіпотрофією епітелію. Фактично форми хронічного гастриту та гастродуоденіту по суті є стадіями або фазами єдиного процесу і відображають морфогенез цієї патології. Зміни в слизовій оболонці при хронізації процесу характеризуються порушенням процесів регенерації, перш за все диференціації та дозрівання клітин.
Згідно з отриманими даними, при ХГ та ХГД запальні процеси зникають швидше, ніж дистрофічні. Проведена порівняльна цитологічна та гістологічна діагностика в цей період показала можливість використання цитологічних методів дослідження для характеристики запального інфільтрату, дистрофічних змін, що робить можливим диференційований підхід до застосування профілактичних заходів у цих дітей.
Отримані результати про перебіг періоду ремісії, клінічну та морфологічну картину ХГ та ХГД у дітей показали дуже повільну тенденцію до виздоровлення, яка не співпадає з клінічним одужанням. Особливо це стосується поверхневих та ерозивних гастродуоденітів.
Вищевказане обґрунтувало доцільність удосконалення комплексу профілактичних заходів з включенням в лікувальний комплекс мінеральної води, що має особливе значення у дитячому віці, коли є значний потенціал власних сил та пристосувальних механізмів. Оскільки у дітей період ремісії протікає найчастіше на фоні збереженої кислотоутворюючої функції шлунку, то обгрунтованим є призначення мінеральної води, котра володіє м’якою антацидною, олужнюючою дією, має рефлекторну дію на функціональний стан суміжних органів.
Результати проведеного дослідження одноразової дії різних доз та температур слабосульфідної мінеральної води, отримані нами методом внутрішлункової рН-метрії, свідчать, що олужнюючий ефект спостерігався зразу після однократного прийому теплої МВ при температуті 370 С у дозі 3 мл/кг маси тіла дитини, що дозволило даний режим вважати оптимальним для прийому при гіперацидному стані (табл.2). При використанні холодної МВ (120 С) у дітей спостерігався “кислотний поштовх”, котрий тривав в середньому від 12,3 до 23,6 хвилин, що є ефективним при необхідності стимуляції кислотоутворення. Отже, при гіпоацидних станах ефективнм є прийом холодної (120 С) мінеральної води у дозі 3 мл на 1 кг ваги.
Вивчення впливу МВ на функціональний стан шлунку показало, що її дія залежить як від вибору дози та температури МВ так і вихідного функціонального стану шлунка. Так, чим вища кислотність, тим коротші як олужнюючий ефект, так і латентний період кислотостимулюючої дії. Ці показники практично враховуються при виборі часу прийому МВ по відношенню до їжі. При підвищеній кислотоутворюючій функції шлунку з компенсованою кислотонейтралізацією ефективним є призначення теплої МВ тільки після їжі через 30-60 хв; при декомпенсованій кислотонейтралізації – за 7-10 хв до та через 30-60 хв після їжі. При збереженій кислотоутворюючій функції шлунку при наявності нестійких випорожнень найбільш ефективним є використання даного типу води через 30-60 хвилин після їжі, до нормалізації стільця, а при відсутніх проносів за 30 хв до та через 30-60 хв після їжі.
Розроблена нами методика питного прийому маломінералізованої сульфідної МВ була запропонована при курсовому призначенні у дітей з ХГ та ХГД. Групи дітей були однотипними за віком, статтю та супутньою патологією. Клінічна ефективність лікування на основі аналізу зникнення основних симптомів свідчать про те, що найбільш виражений ефект спостерігався у І та ІІ групах, як за відсотком зникнення основних синдромів неповної ремісії, так і за достовірно швидшим терміном їх зникнення - на 5,3±0,98 день у І групі, на 5,13±1,1 день у ІІ групі, на 8,5±1,56 у ІІІ групі, та 9,0±1,22 у ІV групі. Встановлено корегуючий вплив на функціональний стан шлунку при використанні лікувального курсу за індивідуалізованою методикою методикою призначення сульфідної МВ джерела „Синяк”. Так, у обстежених дітей спостерігалося зниження показників кислотоутворення при підвищеній кислотопродукції та підвищення нейтралізуючої функції шлунка (перехід її з де- і субкомпенсованого стану у компенсований) з 39,13% до прийому МВ до 82,6% після прийому у І та ІІ групах (р<0, 05), та 57,14% та 61,9% дітей ІІІ та ІV групи відповідно.
Цитологічне дослідження мазків, проведене у 16 дітей після включення слабосульфідної маломінералізованої води, свідчить, що після проведеного курсу лікування відмічається зниження щільності запального інфільтрату у власній пластині слизової оболонки шлунку. У порівнянні із мазками до лікування значно зменшилась кількість нейтрофілів (відповідно 13,7±0,04 та 6,71±0,18) лімфоцитів (відповідно 6,24±0,18 та 2,14±0,0006), гістіоцитів (відповідно 3,12±0,009 та 2,7±0,011), макрофагів відповідно 0,85±0,002 та 0,28±0,001).
При проведенні порівняльного аналізу рівня специфічних антигелікобактерних Іg G до та після курсового прийому МВ достовірного падіння Іg G за середніми даними по групах виявлено не було (І група - 63,33±19,2 та 34,66±13,68; ІІІ група - 62,35±13,01 та 52,51±10,93). Однак, спостерігається достовірне їх зниження через 6 місяців після лікування в групі дітей, котрі у курсовому лікуванні застосовували МВ (І група - 25,0±7,5, ІІІ група - 46,66±8,88), (р<0, 05), що свідчить про позитивний вплив сульфідної МВ на елімінацію НР з організму людини. У групі практично здорових дітей при поступленні до санаторного лікування було проведено визначення специфічних антигелікобактерних Іg G, які становили 11,9% (5 дітей), що співпадає з літературними даними (В.Г. Майданник), що обсеменіння “здорових” дітей у різних регіонах країни становить від 0 до 27%.
Результати катамнестичних спостережень у 66 дітей з ХГ та ХГД показали, що включення в комплекс лікування слабосульфідної МВ забезпечує відсутність рецидиву захворювання у всіх дітей протягом 6 місяців, та у більшої половини випадків (57,5%) протягом року, що значно менше, ніж у дітей із загальноприйнятою протирецидивною терапією. Поряд з цим через 3 місяці після використання МВ в біоптатах слизової оболонки шлунку зменшились вогнища лімфоцитарної інфільтрації та склероз строми. Позитивна динаміка відмічалась також через 6 та 12 місяців після лікування і виражалась у зменшенні та зникненні лімфоцитарної інфільтрації строми, дистрофічних змін у епітелії залозистих структур та поверхневого епітелію, а також відмічались виразні регенераторні процеси. Отже, спостереження протягом 12 місяців свідчать про ефективність включення бальнеотерапії маломінералізованою слабосульфідною водою до комплексу профілактичного лікування ХГ та ХГД у дітей. Індивідуалізована методика спрямована на відновлення порушень фізіологічних процесів травлення шляхом корекції секреторних, евакуаторномоторних функцій та дистрофічних змін слизової оболонки шлунку, відновлення слизової оболонки та стимуляції регенерації.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та нове вирішення актуальної наукової задачі сучасної педіатрії: підвищення ефективності профілактики рецидивів хронічних гастритів та гастродуоденітів у дітей шляхом вивчення клініко-морфологічних особливостей перебігу періоду ремісії захворювання та розробки індивідуалізованих методик питного використання маломінералізованої слабосульфідної води джерела ”Синяк”
1. На основі проведених клініко-параклінічних обстежень встановлено, що в структурі хронічних гастритів та гастродуоденітів у дітей віком від 11 до 16 років переважає хронічний гастродуоденіт 43,5% (поверхневий антральний гастрит - 16,9%, поверхневий дифузний гастрит –19,4%, гіпертрофічний гастрит – 12,2%, ерозивний гастрдуоденіт – 8,1%). З віком зростає кількість важчих деструктивних захворювань: у дітей молодшого шкільного віку переважає поверхневий антральний гастрит, а у 14-16 років – поверхневий та ерозивний гастродуоденіт.
2. Загальноприйняті методи лікування дозволяють досягти повної клінічної ремісії захворювання через 3 місяці у 36,3% дітей. У 63,7% дітей відмічається тривалий період неповної клінічної ремісії, що проявляється періодичним абдомінальним болем при всіх формах ХГ та ХГД, диспептичними явищами, найбільш вираженими при поверхневому та ерозивному гастродуоденітах та проявами астеновегетативного синдрому і з часом переходить не у період ремісії, а набуває ознак загострення. Перебіг захворювання в цей період характеризується підвищеною кислотопродукцією у 34,6% випадків, субкомпенсованою у 28,2% випадків та декомпенсованою у 15,3% випадків кислотонейтралізацією, що свідчить про потенційну нестабільність та значну групу ризику по виникненню розвитку загострення захворювання.
3. На збільшення тривалості перебігу періоду неповної клінічної
8-09-2015, 22:15