Середній рівень КА в досліджених вогнищах на емісійних томограмах становив 13,4±9,0, що свідчило про високий рівень нагромадження РФП у переважній більшості церебральних новоутворень. Середній розмір новоутворень становив 3,6±1,4 см. Мінімальний розмір церебральної пухлини, який діагностувався на ОФЕКТ, дорівнював 1,0 см у діаметрі.
Більшість церебральних новоутворень (63,5%) мала неправильну форму на емісійних томограмах і лише у 36,5% округлу форму. У 22,2% випадків пухлини головного мозку мали кістозні утворення та зони розпаду, які обумовлювали специфічну - перстнеподібну форму на ОФЕКТ. У 77,8% хворих ознаки порожнини в пухлинах за даними ОФЕКТ були відсутні.
Переважна більшість пухлин головного мозку, зокрема, менінгіоми, метастатичні пухлини, судинні пухлини, лімфоми, гліосаркоми, краніофарингеоми, нейрональні та змішані нейронально-гліальні пухлини, плексуспапіломи, хондрома, медулобластома, епендимома, злоякісні епітеліальні пухлини, невринома, остеома та рак інтенсивно нагромаджували радіоіндикатор і чітко виявлялись на емісійних томограмах у всіх випадках.
На відміну від цього гліоми головного мозку в частині випадків не візуалізувалися. При цьому, чутливість ОФЕКТ у діагностиці злоякісних гліом головного мозку (ІІІ - IV ступенів злоякісності) становила 90,8% та 94,4% відповідно, а в діагностиці гліом ІІ ступеня злоякісності - лише 20,5%.
Іноді морфологічно верифіковані злоякісні гліоми (ІІІ-ІV ступенів злоякісності) не виявлялись на ОФЕКТ або, навпаки, відносно доброякісні гліоми (ІІ ст. злоякісності) виявлялись у вигляді високоінтенсивних вогнищевих утворень, що суперечило відомим даним. Проведений поглиблений ретроспективний аналіз гістологічного матеріалу у цих випадках показав, що візуалізація гліальних пухлин на ОФЕКТ свідчить про чіткі ознаки анаплазії та про посилену васкуляризацію новоутворення. В той же час відсутність зображення гліом на ОФЕКТ була результатом слабкої васкуляризації та низького ступеня анаплазії.
Менінгіоми та метастатичні пухлини головного мозку діагностувались за даними ОФЕКТ у 100% випадків на відміну від гліальних новоутворень головного мозку. Обидва гістологічних типи пухлин інтенсивно нагромаджували РФП та були чітко контуровані, але метастази частіше мали малі розміри та округлу форму, що відігравало позитивну роль у передбаченні гістологічного типу утворення за даними ОФЕКТ. Більшість менінгіом мала рівномірний розподіл РФП, але, як і в метастазах, у невеликої частини випадків виявлені вогнища мали порожнину, що утруднювало диференційну діагностику цих новоутворень.
Судинні пухлини, лімфоми, гліосаркоми, краніофарингеоми, нейрональні та змішані нейронально-гліальні пухлини, плексуспапіломи, хондрома, медулобластома, епендимома, злоякісні епітеліальні пухлини, невринома, остеома та рак діагностувались на ОФЕКТ у всіх випадках як високоінтенсивні вогнища гіперфіксації радіоіндикатора різної форми та різного ступеня розподілу радіоіндикатора в них.
Лише фібросаркоми мали низький рівень нагромадження РФП у зв’язку із тим, що розрахунок коефіцієнта асиметрії у пухлині, як правило, проводиться у порівнянні із симетричною ділянкою протилежної півкулі головного мозку. У випадку фібросарком ця ділянка відповідала локалізації екстрацеребральних структур, в яких РФП нагромаджується у великій кількості, що впливає на розрахунок показника КА в цих новоутворах, обумовлюючи його низьке значення.
Характерною ознакою секретуючих аденом гіпофіза у наших дослідженнях був надзвичайно високий рівень нагромадження 99m Тс-(V)-ДМСА в пухлині, а середній КА в таких пухлинах у кілька разів перевищував цей показник у інших пухлинах і становив 263,8 ± 147,8. Ці дані повністю відповідали також результатам дослідження Yamamura et al. (2003). Тому ця характеристика може бути диференційною ознакою секретуючих аденом гіпофіза від інших пухлин селярної та параселярної локалізації.
Проведені дослідження показують також високу ефективність ОФЕКТ у діагностиці продовженого росту новоутворень, який виявлявся у 81,3% випадків. У 18,7% ОФЕКТ засвідчила відсутність ознак продовженого росту новоутворень, що підтверджувалось також на КТ. Такі дані підтверджують ефективність застосування однофотонної томографії з метою діагностики продовженого росту церебральних пухлин, як у якості самостійного методу, так і у сукупності з іншими засобами нейровізуалізації.
Диференційна діагностика пухлин та непухлинних об’ємних утворень головного мозку є складним і важливим завданням, вирішення якого визначає успіх подальшого лікування хворих. Пухлинні та непухлинні утворення головного мозку часто мають як схожі клінічні прояви, так і візуальні томографічні ознаки.
Як показує аналіз даних ОФЕКТ пухлинних утворень головного мозку, головним фактором, який лежить в основі їх діагностики, є здатність туморотропних РФП нагромаджуватись у проліферуючій пухлинній тканині з посиленим кровопостачанням.
Аналіз ОФЕКТ у хворих з непухлинними об’ємними утвореннями головного мозку (таблиця 2) дозволив зробити висновок, що лише абсцеси та туберкуломи головного мозку виявляються на ОФЕКТ у всіх випадках як високоінтенсивні вогнищеві утворення, які неможливо відрізнити від пухлин головного мозку.
Таблиця 2.
Непухлинні вогнищеві об’ємні утворення головного мозку
| Харатер вогнищевогоутворення | Загальна кількість | Виявлені на ОФЕКТ | Чутливість ОФЕКТ, % |
| Гематоми | 7 | 2 | 28,6 |
| Абсцеси | 7 | 7 | 100,0 |
| Каверноми | 6 | 4 | 66,7 |
| Кісти | 5 | 0 | 0,0 |
| Туберкулома | 1 | 1 | виявлена |
| Астроцитарна гіперплазія | 1 | 0 | 0,0 |
| Вогнщевий лейкоенцефаліт | 1 | 0 | 0,0 |
Всі інші вогнищеві непухлинні утворення на емісійних томограмах не виявлялись (гематоми, кістозні утворення, гіперплазія астроглії та лейкодистрофія) або ж спостерігались у поодиноких випадках (каверноми та гематоми) у вигляді низькоінтенсивних вогнищ з середнім КА=5,1±1,9, що значно відрізняло їх від показників пухлинних утворень, в яких КА= 13,4±9,0 (t= 0,88, p>0,05).
І якщо чутливість ОФЕКТ у виявленні пухлин головного мозку становила 83,3%, то у діагностиці непухлинних утворень всього лише 33,3% (t= 8,1 p<0,01).
Отже, застосування ОФЕКТ є інформативним у диференційній діагностиці пухлин та непухлинних уражень головного мозку: кіст, гематом і каверном. Також високу інформативність ОФЕКТ виявляє у діагностиці абсцесів та туберкулом, які спостерігаються за даними цього методу у всіх випадках. Однак, одержані дані не дозволяють розрізняти ці утворення від проліферуючих церебральних пухлин за даними емісійної томографії.
При проведенні однофотонної емісійної томографії у хворих з пухлинами головного мозку у загальній групі спостереження нами були використані чотири різні радіофармацевтичні препарати, які широко застосовуються в радіонуклідній діагностиці. Серед них 99m Тс-пертехнетат, 99m Тс-МІБІ, 99m Тс(V)-ДМСА та 99m Тс-ГМПАО.
Проведений порівняльний аналіз показав, що найбільш оптимальним діагностичним туморотропним РФП для ОФЕКТ пухлин головного мозку є 99m Тс-МІБІ, який має найвищий рівень нагромадження в пухлинах головного мозку (КА=14,7±9,6) у порівнянні з 99m Тс(V)-ДМСА (КА =13,2±5,8) та 99m Тс-пертехнетатом (9,2±4,4).
Важливою візуальною ознакою об’ємного утворення головного мозку, при застосуванні 99mТс-МІБІ була дислокація хоріоїдальних сплетень бокових шлуночків головного мозку, які нагромаджують цей РФП, що не спостерігалось при використанні інших радіофармацевтичних препаратів.
Лішманов Ю.Б. (2004) характеризує нагромадження МІБІ в хоріоїдальних сплетеннях головного мозку як явище, яке негативно впливає на оцінку емісійно-томографічного зображення. На думку автора додаткове нагромадження РФП в хоріоїдальних сплетіннях може призвести до помилок у інтерпретації одержаних емісійних томограм.
Як свідчать наші власні спостереження, така візуальна ознака, як правило, відіграє важливу діагностичну роль. Лише у двох хворих локалізація пухлинного вогнища в проекції шлуночків головного мозку теоретично обумовлювала можливість діагностичних помилок.
В разі виявлення прямих ознак пухлинного утворення - високоінтенсивного вогнища патологічного нагромадження радіоіндикатора, зображення хоріоїдальних сплетень не має самостійного значення.
Однак у тих випадках, коли зображення пухлини на ОФЕКТ відсутнє, така ознака може відігравати важливу діагностичну роль. Напрямок зміщення хоріоїдальних сплетень обумовлюється впливом об’ємного утворення і вказує на наявність та імовірну локалізацію цього утворення. Вказана діагностична ознака була зареєстрована нами у 29,3% хворих при дослідженні з 99мТс-МІБІ.
При проведенні ОФЕКТ з 99m Тс-ГМПАО чутливість методу у виявленні вогнищевої патології головного мозку була істотно вищою, ніж при застосуванні туморотропних РФП і досягала 100%.
У 60% спостережень пухлини виявлялись на 99m Тс-ГМПАО ОФЕКТ у вигляді вогнищ гіпоперфузії ("холодні" вогнища), як і церебральні вогнища непухлинного походження. В той же час, у 40% хворих спостерігалось посилене нагромадження перфузійного радіоіндикатора в пухлині незалежно від її гістологічного типу. На нашу думку, посилена фіксація перфузійного РФП в пухлині обумовлена нестійкістю діагностичного комплексу 99m Тс-ГМПАО. В результаті цього частина радіоактивної мітки - 99m Тс-пертехнетат- відокремлюється від ГМПАО і в подальшому поводить себе як туморотропний радіоіндикатор, інтенсивно нагромаджуючись у новоутворенні.
Отримані результати свідчать, що найвищу діагностичну інформативність має ОФЕКТ із застосуванням двох РФП: туморотропного та перфузійного, порівняно з ізольованим їх застосуванням. Такий підхід дозволяє досягти 100% діагностичної точності у виявленні пухлин головного мозку. Окрім цього, при такому методичному підході можливо одночасно диференціювати пухлини за ступенем злоякісності та оцінити виразність перифокального набряку.
Одним із основних завдань інструментальних методів у діагностиці пухлинної хвороби головного мозку є оцінка особливостей росту пухлини в динаміці проведеного лікування.
В залежності від гістоструктури пухлини, об’єму видалення, результативності лікування, період ремісії може тривати місяці й роки. Протягом цього часу перебіг захворювання змушує змінювати тактику лікування конкретного хворого індивідуально. Це обумовлює необхідність проведення етапних досліджень до - та після лікування протягом тривалого часу клінічного спостереження.
З метою визначення динаміки пухлинного утворення головного мозку у процесі комбінованого хіміотерапевтичного, променевого та хірургічного лікування нами обстежено 49 нейроонклогічних хворих, яким протягом 1-5 років спостереження було проведено 128 ОФЕКТ досліджень головного мозку.
Такі динамічні спостереження дозволяли оцінити радикальність проведеної операції, вчасно визначити ознаки рецидиву, визначати зміни ступеня злоякісності новоутворення та оцінити ефективність консервативного лікування.
Застосування ОФЕКТ дає можливість визначати зміну інтенсивності нагромадження РФП в пухлинному вогнищі, що поряд зі змінами розмірів новоутвору є достовірною ознакою особливостей перебігу захворювання. Важливо що ця емісійно-томографічна характеристика пухлинного вогнища не може бути відтворена за допомогою інших методів нейровізуалізації.
Хірургічне втручання при церебральних пухлинах є першочерговим етапом у лікуванні, спрямованим на повне або максимально можливе видалення пухлини, а результати ОФЕКТ дозволяють визначати ступінь радикальності хірургічного втручання.
Крім цього, ОФЕКТ з туморотропними РФП є ефективним методом у оцінці змін, що відбуваються в пухлині в процесі антибластичного лікування та в оцінці його ефективності, які на емісійних томограмах можна оцінити як за зміною розмірів патологічного вогнища, так і за зміною інтенсивності нагромадження РФП в пухлинній тканині.
Проведення нами серії комплексних радіонуклідних досліджень хворих з підозрою на наявність церебральних метастазів, що включало в себе ОФЕКТ головного мозку та сцинтиграфію всього тіла, мало на меті: 1) підтвердити або спростувати припущення щодо метастатичного характеру вогнищ головного мозку, які були попередньо виявлені при проведенні КТ або МРТ; 2) визначити розповсюдженість ураження і виявити патологічні вогнища екстрацеребральної локалізації.
Важливо відмітити, що лише у 54,9% таких пацієнтів гістологічно були діагностовані метастатичні ураження головного мозку, а у 45,1% хворих відмічались пухлини іншої гістоструктури.
Одержані нами дані показали, що сукупний аналіз емісійно-томографічних характеристик церебральних вогнищ, їх кількісні та візуальні показники з оцінкою рівня нагромадження радіоіндикатора у вогнищі, його форми, розмірів та локалізації на ОФЕКТ, дає вагомі підстави діагностувати характер виявленого утворення на доклінічному етапі.
Показово, що сцинтиграфія всього тіла у хворих з підозрою на метастатичне ураження головного мозку у 28% випадків дозволяє виявити вогнищеві утворення позамозкової локалізації. Серед них діагностуються як первинні пухлини, так і пухлини метастатичного походження.
Для проведення комплексного дослідження з метою уточнення характеру вогнищевого ураження головного мозку та діагностики вогнищ позамозкової локалізації важливе значення відіграє вибір РФП. Наші дослідження показали, що найбільш доцільно з цією метою проводити сцинтиграфію всього тіла (СВТ) з 99m Тс(V)-ДМСА, ніж із 99m Тс-МІБІ. Це обумовлено тим фактом, що чутливість такого дослідження у виявленні вогнищ позамозкової локалізації з 99m Тс(V)-ДМСА є вищою, ніж з 99m Тс-МІБІ СВТ і становить 35,4 % та 17,6% відповідно. Крім того, розподіл ДМСА в організмі пацієнта має значно більш рівномірний характер, ніж МІБІ, який у надзвичайно великій кількості нагромаджується у кишечнику та серцевому м’язі. Такі додаткові нагромадження радіоіндикатора створюють маскувальний ефект, який може призвести до діагностичних помилок.
Результати комплексного дослідження хворих з підозрою на метастатичне ураження головного мозку, яке включає в себе ОФЕКТ головного мозку та сцинтиграфію всього тіла, здатні оптимізувати тактику лікування хворих: при підтвердженні наявності поодинокого пухлинного ураження головного мозку такі дані дають підстави для вирішення питання про проведення хірургічного лікування. При множинних ураженнях головного мозку, які підтверджуються на ОФЕКТ, доцільність та етапність оперативного втручання визначається станом пацієнта, локалізацією вогнищ, їх розповсюдженістю і т.п.
Сучасні нейровізуалізуючі методи діагностики, такі як КТ, МРТ, ОФЕКТ або ПЕТ є унікальними як за своїми технічними характеристиками, так і за одержаними результатами. Кожен з них має як діагностичні переваги по відношенню до інших методів діагностики, так і певні обмеження.
Комбінація зображень, одержаних від різних діагностичних засобів, так званих модальностей, дають можливість компенсувати їх обмеження шляхом взаємодоповнення. Такі зображення можуть дати значну кількість необхідної діагностичної інформації для діагностики структурно-функціональних особливостей пухлини при локалізації її у функціонально важливій ділянці головного мозку, при проведенні стереотаксичної біопсії, тощо.
Відомі сьогодні в світі ПЕТ/КТ та ОФЕКТ/КТ діагностичні комплекси добре зарекомендували себе у медицині. Однак, конструктивні особливості діагностичних МРТ та ОФЕКТ модулів ускладнюють їх впровадження у щоденну практику. Тому більш раціональним у цьому плані може бути формування об'єднаних зображень із одержаних раніше при роздільному проведенні томографічних досліджень.
Запроваджена методика не обмежується конструктивними особливостями діагностичного устаткування і дозволяє використовувати зображення з різних архівів. Окрім цього вона дає можливість комбінувати всі відомі сьогодні технології: КТ, МРТ, ОФЕКТ, ПЕТ та інші.
Проведені нами співставлення даних у 12 хворих з пухлинами головного мозку показали, що у 4 з них дані ОФЕКТ повністю збігаються з результатами МРТ і зображення вогнищевих утворень на суміщених томограмах, мають однакові розміри та схожу структуру утворень. Але у інших 8 пацієнтів відмічались чіткі розбіжності у зображенні вогнищевих утворень за даними МРТ та ОФЕКТ.
При співставленні одержаних МРТ та ОФЕКТ зображень у таких хворих спостерігається чітка різниця розмірів та структури виявленого вогнища. Одержані дані цих томографічних методів доповнювали один одного і дозволили провести детальний аналіз різних ділянок пухлинного утворення, виділивши з них зони підвищеної проліферативної активності, які відображаються на ОФЕКТ як ділянки гіперфіксації РФП.
Проведене нами дослідження засвідчує високу ефективність методу поєднання МРТ-ОФЕКТ зображень та доводить клінічну важливість діагностичної інформації, отриманої за допомогою таких мультимодальних зображень. Тобто, ОФЕКТ дозволяє візуалізувати ділянки пухлини, що мають найвищу проліферативну активність, а МРТ забезпечує точну анатомічну топографію таких зон і оптимізує подальше проведення стереотаксичної біопсії.
Використання технологій поєднання зображень різних радіологічних методів дослідження має значні перспективи розвитку і, скоріше за все, в найближчий час може стати необхідним засобом не тільки в нейроонкології, але також і в інших галузях медицини.
Проведений нами аналіз результатів обстеження 560 хворих дозволив визначити роль та місце ОФЕКТ в комплексній діагностиці пухлин головного мозку (таблиця 3).
Таблиця 3.
Місце і роль ОФЕКТ в комплексній діагностиці пухлин головного мозку
| Діагностичне завдання | Труднощі КТ та МРТ у діагностиці пухлин головного мозку | Роль ОФЕКТ у діагностиці пухлин головного мозку |
| Диференційна діагностика пухлин та непухлинних утворень | -у частини хворих ускладнена диференційна діагностика пухлин та непухлинних утворень | -інтенсивна візуалізація пухлини -відсутність візуалізації або малоінтенсивна візуалізація непухлинних вогнищ |
| Діагностика ступеня злоякісності гліом | -у частини хворих ускладнена диференційна діагностика гліом ІІ та ІІІ-IV ступенів злоякісності | -візуалізація гліом ІІІ-IV cтупенів злоякісності -відсутність візуалізації гліом ІІ ступеня злоякісності |
| Диференційна діагностика пухлини та перифокального набряку | - труднощі диференціації інфільтративного росту пухлини та перифокального набряку | -ОФЕКТ з туморотропним та перфузійним РФП чітко визначає межі пухлини та поширеність перифокального набряку |
| Діагностика продовженого росту, рецидиву, малігнізації пухлин, ефективності лікування | - післяопераційні зміни маскують залишки пухлини - ефективність лікування визначається за зміною розмірів пухлини |
-чітка візуалізація залишків пухлини, її рецидиву та малігнізації -ефективність лікування пухлини визначається зміною розмірів вогнища та динамікою рівнів радіоактивності |
| Диференційна діагностика аденоми гіпофіза, менінгіоми та метастазу | -у частини хворих ускладнена диференційна діагностика пухлин | -рівень радіоактивності вогнища, форма, розмір, локалізація дозволяє диференціювати ці новоутворення |
| Уточнення характеру вогнища та діагностика позамозкових вогнищ | -у частини хворих ускладнена диференційна діагностика метастазів - множинні ураження не завжди обумовлені метастазами |
- ОФЕКТ дозволяє уточнити метастатичний характер церебрального ураження -послідовне проведення СВТ надає можливість візуалізувати додаткові вогнища позамозкової локалізації |
Діагностика ділянок проліферації за даними МРТ+ОФЕКТ для проведення біопсії |
- ускладнена діагностика зон посиленої проліферативної активності пухлин | -ОФЕКТ виявляє ділянки гіперрадіоактивності, обумовлені посиленою проліферативною активністю пухлин і надає можливість провести прицільну стереотаксичну біопсію |
Отже, застосування ОФЕКТ, як методу радіонуклідної діагностики, є найбільш інформативним у поєднанні з КТ або МРТ з метою диференційної діагностики пухлин та непухлинних утворень головного мозку, діагностики ступеня злоякісності гліом, диференційної діагностики пухлинної тканини та перифокального набряку, діагностики продовженого росту та малігнізації пухлин, оцінки ефективності лікування. Використання цього методу інформативне також для уточнення діагнозу аденоми гіпофіза, менінгіоми та метастазу, визначення характеру вогнища та діагностики позамозкових вогнищ у пацієнтів з підозрою на церебральний метастаз, а також для діагностики ділянок посиленої проліферації за даними МРТ+ОФЕКТ для подальшого проведення стереотаксичної біопсії.
Результати проведених досліджень переконливо обґрунтовують важливу роль однофотонної емісійної комп’ютерної томографії у нейроонкології. Незважаючи на визнання КТ та МРТ як провідних методів діагностики, ОФЕКТ, як один із основних методів ядерної медицини, займає важливе місце у вирішенні окремих клінічних завдань стосовно діагностики новоутворень головного мозку.
ВИСНОВКИ
1. ОФЕКТ, як метод радіонуклідної діагностики, займає визначне місце у діагностиці пухлин головного мозку: загальна чутливість методу у виявленні цих новоутворень складає - 83,3%, точність - 81,6%, специфічність - 50,0%.
2. Переважна кількість гістологічних типів пухлин головного мозку виявляється на ОФЕКТ у всіх випадках. При гліомах
8-09-2015, 22:31