При порівнювальному аналізі груп хворих відзначали більш виражені зміни в II групі у порівнянні з I і в III-IV групах у порівнянні з I і II, що доводить доцільність застосування процедур низькочастотної магнітотерапії та озонотерапії для покращення функції зовнішнього дихання в лікуванні даної категорії хворих.
Днаміка показників функції ендотелія серед хворих перших двох груп не була вірогідною. Так, у І групі хворих плечова артерія розширювалась у середньому на 6,5±0,9% до лікування і на 6,9±0,5% після лікування (p>0,05); у ІІ групі – на 7,0±1,0% та 7,2±0,6% відповідно (p>0,05). Під впливом комплексної терапії з використанням озонотерапії спостерігали значне поліпшення судиннорухової функції ендотелія: після лікування величина ЕЗВД зростала на 47,8% (p<0,05) у хворих III групи і на 67,6% (p<0,05) - IV групи. В обох групах показники вірогідно не відрізнялись від таких у здорових осіб (12,6±2,5%, p>0,05), що свідчить про нормалізацію судиннорухової функції ендотелія під впливом озонотерапії.
Вазоспастична реакція плечової артерії наприкінці лікування реєструвалась тільки у хворих перших трьох груп: у I групі - 10 (28,6%) осіб, у II – 6 (17,1%), у III – 2 (5,7%) хворих. Недостатню здатність до розширення плечової артерії було зареєстровано у 7 (20,0%), 6 (17,1%), 4 (14,3%) і 2 (5,7%) хворих відповідно по групах.
Отримані дані свідчать, що традиційна медикаментозна терапія не володіє адекватним терапевтичним ефектом щодо нормалізації функції ендотелію у хворих з МВС та проявами ХСН. Застосування озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії в комплексній терапії таких хворих дозволяє ефективно корегувати вказані порушення.
За даними тесту з 6-хвилинною ходьбою у хворих всіх груп відбулось вірогідне подовження дистанції: в І групі на 8,7%(p<0,05), в ІІ – на 11,9%(p<0,05), в ІІІ – на 18,4% (p<0,05), в IV – на 17,7% (p<0,05). Хворі III та IV груп після проведеного лікування змогли подолати вірогідно (p<0,05) довшу дистанцію, ніж хворі I групи після лікування. Час реституції вірогідно скоротився у хворих III групи на 22,4% (p<0,05) та IV групи на 22,7% (p<0,05).
Суб'єктивна оцінка свого стану у хворих різних груп після лікування суттєво відрізнялась. У хворих перших двох груп якість життя мала лише тенденцію до покращення (p>0,05). Вірогідно змінилась якість життя хворих III та IV груп: результат опитування покращився у 1,7 (-9,3±1,0 бали; p<0,05) та 2,6 (-10,5±1,1 бали; p<0,05) рази відповідно у порівнянні з показником до початку лікування, та у 1,3 (p<0,05) і 1,8 (p<0,05) рази відповідно у порівнянні з результатом лікування хворих I групи (-7,0±0,9 балів).
Отримані дані дозволяють зробити висновок про значне підвищення толерантності до фізичних навантажень та покращення якості життя у хворих на ревматизм під впливом комплексного лікування с застосуванням озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії, що говорить про підвищення адаптаційних можливостей серцево-судинної системи. Отримані дані узгоджуються з даними літератури, які вказують на тісний взаємозв’язок вищезгаданих параметрів (Арутюнов Г.П., Рылова А.К., 2001), оскільки якість життя у першу чергу визначається толерантністю до фізичних навантажень (Wielenga R. P. et al., 1999). Вищевказані параметри можуть бути використані в якості критеріїв ефективності терапевтичних заходів у хворих з МВС ревматичної етіології (Пономаренко Г.Н., Лещев А.Л. и соавт., 2004).
При дослідженні динаміки лабораторних показників виявлено, що в усіх групах спостереження відбулось вірогідне зниження ШОЕ (на 16,7% у хворих І групи (p<0,05), на 14,9% в ІІ групі (p<0,05), на 23,6% в ІІІ групі (p<0,05) і на 29,6% в IV групі (p<0,05)), АСЛ-О (показник IV групи був на 17,6% нижчим (p<0,05), ніж результат лікування хворих І групи, та на 11,1% нижчим (p<0,05), ніж у ІІ групі), ПТІ (знизився на 8,9%(p<0,05), 7,6%(p<0,05), 14,0%(p<0,05), 15,6% (p<0,05) відповідно по групах).
Динаміка решти показників була найбільш істотною у хворих III і IV груп. В ІІІ групі спостерігалось вірогідне зменшення загальної кількості лейкоцитів на 16,8% (p<0,05), зниження вмісту загального білку на 11,3% (p<0,05), a2-глобулінів на 13,9% (p<0,05) та g-глобулінів на 10,2% (p<0,05). В IV групі спостерігалось вірогідне зменшення загальної кількості лейкоцитів на 18,4% (p<0,05), вмісту фібриногену на 18,6% (p<0,05), загального білку на 10,3% (p<0,05), a2-глобулінів на 19,8% (p<0,05). У II групі вірогідно зменшився також вміст загального протеїну (p<0,05) та a2-глобулінів (p<0,05). В I групі спостерігалось достовірне зменшення g-глобулінів (p<0,05). Треба відмітити, що у хворих IV групи відбулась нормалізація ШЗЕ (7,6±0,6; контрольний показник 7,5±0,2 мм. рт. ст.; p>0,05), фібриногену (3,5±0,1; контрольний показник 3,2±0,1 г/л; p>0,05), загального білку (69,6±0,8; контрольний показник 68,7±0,8 г/л; p>0,05). Вищевказане свідчить про потужні протизапальні властивості IV лікувального комплексу. Антикоагулянтною дією, що властива малим дозам озону, пояснюється зниження ПТІ в III (до 82,7±1,0%; p<0,05) та IV (до 80,0±0,9%; p<0,05) групах у порівнянні з показником І групи після лікування.
При дослідженні динаміки показників вмісту сульфгідрильних та дисульфідних груп розчинних білків і низькомолекулярних сполук у плазмі крові хворих під дією медикаментозної терапії спостерігали зниження вмісту SH-груп у 3,5 разів (p<0,01), значне зниження вмісту SS-груп (p<0,001), зниження співвідношення SH/SS у 2,3 рази (p<0,05). Включення низькочастотної магнітотерапії до лікувального комплексу попереджало різке падіння вмісту SS-груп (p>0,05) і таким чином забезпечило зниження співвідношення SH/SS до 1,4±0,2 (p<0,05). У хворих ІІІ групи показник SH/SS зменшився у 4,5 разів (p<0,001). У хворих IV групи під впливом лікування відбулась нормалізація вмісту SH-, SS-груп та SH/SS (усі показникі не відрізнялись від групи контролю, p>0,05).
Таким чином, найбільш потужною нормалізуючою дією на вміст SH - і SS-груп розчинних білків та низькомолекулярних сполук, а також співвідношення SH/SS-груп у плазмі крові хворих на ревматизм володіє IV лікувальний комплекс.
В еритроцитах крові хворих на ревматизм під впливом медикаментозної терапії достовірних змін вмісту SH-, SS-груп та співвідношення SH/SS не відбулось (p>0,05). У хворих ІІ групи спостерігали підвищення співвідношення SH/SS у 1,6 разів (p<0,05). У хворих ІІІ групи співвідношення SH/SS достовірно (p<0,05) збільшилось у 1,9 разів і було вірогідно більше, ніж результат лікування у хворих І (p<0,05) та ІІ груп (p<0,05). У еритроцитах крові хворих IV групи спостерігали нормалізацію вмісту SH - (24,4±3,2 мкмоль/мл; p>0,05) та SS-груп (0,5±0,1 мкмоль/мл; p>0,05). Незважаючи на те, що в еритроцитах крові хворих IV групи наприкінці лікування не відбулось нормалізації співвідношення SH/SS (48,8±4,0; p<0,05), цей показник був вірогідно покращився у порівнянні з результатами лікування хворих І (17,5±2,3; p<0,01), ІІ (22,3±3,0; p<0,01) та ІІІ (32,1±3,6; p<0,05) груп.
Під впливом перших двох лікувальних комплексів не відбулось вірогідних змін вмісту продуктів перекисного окислення ліпідів та ферментів антиоксидантного захисту плазми крові. У хворих ІІІ групи під дією лікування відбулось зменшення вмісту МДА на 37,9% (p<0,05), ДК на 25,5% (p<0,05), підвищення активності СОД у 2,8 разів (p<0,01), ГР на 28,5% (p<0,05). При використанні IV лікувального комплекса у плазмі крові хворих відбулось покращення показників: вміст МДА та ДК знизився у 2,4 (p<0,05) та 1,7 (p<0,05) разів відповідно; активність СОД підвищилась у 2,4 рази (p<0,05), активність ГР – на 36,4% (p<0,05). Вміст МДА, ДК та активність СОД у плазмі крові після лікування достовірно не відрізнялись від таких в групі здорових осіб (p>0,05).
У еритроцитах крові хворих ІІІ групи під впливом комплексного лікування підвищилась активність ГР на 29,4% (p>0,05) та СОД у 2,2 рази (p>0,01) у порівнянні з таким до лікування. У еритроцитах крові хворих IV групи вдалося досягти нормалізації вмісту МДА, ДК, активності СОД (p>0,05 у порівнянні з даними групи контролю). Отримані дані дозволяють зробити висновок про потужні корегуючи властивості озонотерапії на процеси ліпопероксидації у хворих з МВС ревматичної етіології.
Включення курсу озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії у комплексну терапію хворих на ревматизм супроводжувалось тенденцією до нормалізації імунологічних показників. Так, серед хворих II групи спостерігали підвищення відносного вмісту CD3-лімфоцитів (до лікування 50,9±0,7%; після - 54,5±1,1%; р<0,05), тоді як у хворих I групи середні величини вмісту цих клітин залишалися зниженими, не відрізнялись від даних до лікування і становили (51,2±0,9%; р>0,5).
Підвищення середніх величин CD3 у хворих II групи після завершення лікування відбувалось в основному за рахунок підвищення CD4-хелперів з 37,0±0,6% до лікування до 41,9±1,0% наприкінці лікування (р<0,05). У той же час зсуви з боку відносного та абсолютного вмісту CD8-лімфоцитів у хворих перших двох груп у порівнянні з даними до лікування не були вірогідними (р>0,05).
Слід відзначити, що, незважаючи на проведений курс відновного лікування з включенням низькочастотної магнітотерапії, середні величини більшості показників клітинного імунітету залишались істотно нижче нормальних показників. Так, вміст CD3 залишався істотно нижче у порівнянні з даними здорових осіб (66,5±0,6%; р<0,01), CD4-хелперів (44,6±0,9%; р<0,05), CD8-супресорів (20,8±0,2%, р<0,01).
Внаслідок підвищення відносного вмісту CD8-супресорів спостерігали деяке (р>0,05) зниження величини коефіцієнта імунорегуляції у хворих II групи. Співвідношення CD4/CD8 мало тенденцію до зниження як у порівнянні з вихідними даними (р>0,05), так і з даними хворих I групи після лікування (р>0,05), але істотно перевищувало нормальні показники (2,1±0,1; р<0,01).
Виявлено різницю між І та ІІ групами у динаміці показників гуморального імунітету. Відносний вміст CD20-лімфоцитів, незважаючи на проведене медикаментозне лікування, залишався у 1,5 рази вище нормального рівня (17,1±0,9%, р<0,01), а у хворих II групи простежувалась тенденція (р>0,05) до зниження відносного вмісту CD20-лімфоцитів.
Під впливом ІІ медикаментозного комплексу спостерігали зниження вмісту IgA до 2,23±0,12 г/л (р>0,05) який, однак, залишався вище нормального рівня (1,9±0,1г/л, р<0,05), та IgG до 13,4±0,5 г/л (р>0,05), який не відрізнявся від норми (12,0±1,3, р>0,05).
Таким чином, використання у відновному лікуванні хворих з МВС ревматичної етіології, окрім базисної, низькочастотної магнітотерапії, супроводжувалось позитивною динамікою показників клітинного та гуморального імунітету, що узгоджується з даними літератури (Плетнев С.В., Остапенко В.А., 2004). Разом з тим, не вдалось досягти нормалізації більшості показників: середні величини CD3-лімфоцитів, CD4-хелперів і CD8-цитотоксичних лімфоцитів залишились істотно нижче норми, а відносний вміст CD20 (В-лімфоцитів) значно її перевищував. Залишився підвищеним вміст незрілих і функціонально малоактивних О-лімфоцитів (16,4±0,6%, р<0,01).
Включення озонотерапії у комплекс відновного лікування хворих супроводжувалось не тільки підвищенням відносної кількості CD3-лімфоцитів у порівнянні з даними до лікування (58,4±1,2; р<0,01), але їх вміст був істотно вищий по відношенню до хворих, що отримали I лікувальний комплекс (р<0,05), і, що особливо важливо, по відношенню до даних хворих II групи (р<0,05).
Збільшення загального вмісту Т-лімфоцитів у хворих III групи відбувалось за рахунок підвищення кількості обох регуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів. Індекс імунорегуляції знизився у порівнянні з вихідними даними (з 2,8±0,09 до 2,5±0,07 у. ед.; р<0,05) і з даними хворих I групи після лікування (р<0,05). Після проведення курсу медикаментозної терапії з озонотерапією співвідношення CD4/CD8 все ж не досягало нормального рівня (2,1±0,1 у. ед.; р<0,01).
З боку гуморальної ланки імунної відповіді у хворих ІІІ групи після проведеного лікування залишався підвищеним відносний і абсолютний вміст фракції В-лімфоцитів (CD20). У хворих цієї групи відбувалось зниження підвищеного вмісту IgA (р<0,05), що не відрізнялись від нормального рівня (1,9±0,1 г/л; р>0,05), та нормалізація вмісту IgG (12,0±1,3 г/л; р>0,05).
Дані дослідження свідчать про те, що включення процедур озонотерапії у лікувальний комплекс супроводжувалось посиленням нормалізуючого впливу на показники імунологічної реактивності у порівнянні з ефектом низькочастотної магнітотерапії.
Поєднане використання двох фізіотерапевтичних факторів супроводжувалось найбільш вираженою імунонормалізуючою дією. При цьому було досягнуто нормалізації відносного вмісту CD3 - (63,4±2,2%; контрольний показник 66,5±0,6%; р>0,05), CD4 - (43,9±1,3%; контрольний показник 44,6±0,9%; р>0,05) і CD8-лімфоцитів (20,1±1,3%; контрольний показник 20,8±0,2%; р>0,05), а також співвідношення CD4/CD8 (2,2±0,05 у. ед.; контрольний показник 2,1±0,1 у. ед.; р>0,05). Кількість О-лімфоцитів знижувалась до нормального рівня (16,6±0,9%; контрольний показник 16,4±0,6%; р>0,05), що також можна розглядати як позитивний ефект даного лікувального комплексу.
Підвищений до початку лікування відносний вміст CD20-лімфоцитів істотно (20,0±1,2%; р<0,01) знижувався і не відрізнявся від норми (17,1±0,9%; р>0,05). Разом з тим, не відбулось нормалізації середніх абсолютних величин вмісту CD20-лімфоцитів (0,40±0,02 10
/л; р<0,05). Зниження кількості CD20 супроводжувалось нормалізацією підвищеного рівня Ig A (1,98±0,06 г/л; р>0,05) та Ig G (12,1±0,9 г/л; р>0,05).
Таким чином, результати клініко-лабораторних та інструментальних досліджень свідчать, що найбільш ефективним було комплексне лікування хворих з МВС ревматичної етіології, які належали до ІІІ та IV клінічних груп.
При аналізі безпосередніх результатів відновного лікування хворих з МВС ревматичної етіології доведена можливість зниження медикаментозного навантаження на хворих. Так, у хворих ІІІ групи середньодобову дозу НПЗП вдалося зменшити на 16,2% (р<0,05), дозу сечогінних – на 31,7% (р<0,05) у порівнянні з хворими І групи. При поєднаному застосуванні фізіотерапевтичних методик дози медикаментів вдалося зменшити на 27,4 (р<0,05) та 43,5% (р<0,01) відповідно. Серед пацієнтів IV групи за період стаціонарного лікування не зареєстровано жодного випадку побічних явищ (НПЗП-гастропатії), тоді як у перших двох групах характерні скарги виявлено у 22,8-25,7% хворих, а в ІІІ групі – у 8,6% хворих. У пацієнтів з постійною формою фібриляції передсердь, що належали до ІІІ та IV клінічних груп, середньодобова доза варфаріну за період стаціонарного лікування виявилась нижчою, ніж у хворих І групи (рІ-ІІІ<0,05; рІ-IV<0,05).
Загальний стан хворих ІІІ та IV груп суттєво покращувався наприкінці першого тижня лікування, тоді як у хворих І групи – тільки наприкінці другого тижня.
Середні терміни перебування у стаціонарі хворих IV групи склали 18,0±1,7 днів, що на 28% менше, ніж у хворих I групи (25,0±2,2; р<0,05) та на 23,4% - ніж у II групі (23,5±2,0; р<0,05). Хворі III групи перебували у стаціонарі 20,2±1,8 дня, що вірогідно не відрізнялось (р>0,05) від хворих перших двох груп.
При аналізі віддалених результатів лікування виявлено, що досягнутий наприкінці стаціонарного лікування клінічний ефект був найбільш стійким серед хворих, що отримали курс озонотерапії. Так, через півроку після виписки досягнутий позитивний ефект зберігався у 7 (41,2%) хворих І групи, у 6 (46,2%) хворих II групи, у 9 (64,3%) – ІІІ групи, у 12 (70,6%) хворих IV групи.
Динаміка усередненого ФК СН свідчить про те, що у хворих перших двох груп наприкінці 6-місячного терміну після виписки посилювались явища ХСН. Усереднений ФК СН у них був вірогідно вищим (відповідно 2,03±0,09, р<0,05 та 1,83±0,07, р<0,05 у порівнянні з 1,76±0,06 у І групі після лікування). З боку ІІІ та IV груп вірогідного погрішення даного показника впродовж 6 місяців не встановлено (р>0,05). Хворі ІІІ групи після лікування мали вірогідно нижчий ФК СН (1,39±0,04; р<0,05), ніж хворі перших двох груп. Ця тенденція зберігалась впродовж 6 місяців після виписки.
ФК СН хворих IV групи після лікування складав 1,22±0,04, і був вірогідно нижчим, ніж у хворих І (р<0,05), ІІ (р<0,05) та ІІІ (р<0,05) груп. Ця тенденція зберігалась впродовж перших 3 місяців після виписки (рІ-IV<0,05; рІІ-IV<0,05; рІІІ-IV<0,05), а надалі зберігалась тільки у порівнянні з хворими перших двох груп (рІ-IV<0,05; рІІ-IV<0,05).
При дослідженні якості життя у хворих ІІІ та IV груп впродовж 3 місяців після виписки усереднений результат опитування був вірогідно вищим, ніж у хворих І групи (рІ-ІІІ<0,05; рІ-IV<0,05), а через півроку це стосувалось лише хворих IV групи (рІ-IV<0,05).
При аналізі повторних госпіталізацій серед хворих виявлено, що впродовж року після виписки повторно було госпіталізовано 41 (29,3%) пацієнта, з них до IV групи належало 2 особи, до III – 6 осіб, до II – 13 осіб.
Таким чином, результати проведених досліджень свідчать про те, що розроблені лікувальні комплекси з включенням низькочастотної магнітотерапії та озонотерапії позитивно впливали на суб'єктивний і об'єктивний статус хворих, лабораторні та імунологічні показники запалення, істотно поліпшували структурно-геометричні показники серця, функцію ендотелія. Все це сприятливо впливало на функціональний стан серцево-судинної системи, поліпшувало толерантність до фізичних навантажень і покращувало якість життя хворих, що є основою для поліпшення прогнозу даної категорії хворих.
ВИСНОВКИ
У хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології перебіг захворювання супроводжується вірогідною зміною структурно-геометричних і функціональних показників серця, насамперед правих його відділів; погіршенням показників функції зовнішнього дихання та показників функції ендотелія, зниженням толерантності до фізичного навантаження на 26,8%, значним зниженням якості життя; формуванням стану метаболічного ацидозу плазми крові, активацією процесів пероксидації та напруженістю антиоксидантних механизмів
8-09-2015, 22:06