Вибір анестезії при нейрохірургічних операціях у постраждалих з ГЧМТ доцільно проводити в залежності від важкості й типу ушкодження головного мозку, ступеня зміни маркерів про - та антиоксидантної системи, показників вегетативної рівноваги та з урахуванням антистресорних властивостей трьох запропонованих методів анестезії.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Моніторинг глибини анестезії й ступеня пригнічення активності вегетативної нервової системи рекомендується проводити з використанням оцінки варіабельності ритму серцевої діяльності. Для цього необхідно проведення Холтерівського запису ЕКГ із наступним спектральним аналізом інтервалограми в частотній області.
У постраждалих із забоєм головного мозку й субарахноїдальним крововиливом і тяжкістю стану 15-13 балів по ШКГ рекомендується проведення анестезії пропофолом (індукція: 1–4 мг/кг; підтримка анестезії: 3–8 мг/кг/годину) і фентанілом (індукція: 0,005 мг/кг; підтримка анестезії: 0,005–0,01 мг/кг/годину).
У постраждалих із забоєм головного мозку й внутрішньочерепними гематомами, тяжкістю стану 12-9 балів по ШКГ рекомендується проведення анестезії тіопенталом натрію (індукція: 4–6 мг/кг; підтримка анестезії: 4–10 мг/кг/годину) і фентанілом (індукція: 0,002 мг/кг; підтримка анестезії: 0,005–0,01 мг/кг/годину).
Постраждалим із забоєм головного мозку, субарахноїдальним крововиливом і внутрішньочерепними гематомами та тяжкістю стану 8-3 бали по ШКГ рекомендується проведення анестезії оксибутиратом натрію (індукція: 50 мг/кг; підтримка анестезії: 20–70 мг/кг/годину), тіопенталом натрію (індукція: 1–4 мг/кг, підтримка анестезії: 4-6 мг/кг/годину), кетаміном (індукція: 0,15–0,5 мг/кг; підтримка анестезії: 0,5–1,0 мг/кг/годину) і морфіну гідрохлоридом (індукція: 0,25 мг/кг; підтримка анестезії: 0,25-0,3 мг/кг/годину).
СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Борисов А.Л. Особенности антистрессорной защиты у больных с тяжелой черепно - мозговой травмой при различных повреждениях головного мозга // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2004. - № 2–(д). – С.212-215.
2. Борисов А.Л. Динамика показателей и прогностическое значение маркеров перекисного окисления липидов у больных с различными повреждениями головного мозга при тяжелой закрытой черепно - мозговой травме // Медицина сегодня и завтра. – 2006. - № 4. – С.81-84.
3. Борисов А.Л. Методы антистрессорной защиты у пострадавших с различными повреждениями головного мозга при тяжелой закрытой черепно - мозговой травме в условиях городской многопрофильной больницы скорой медицинской помощи. // Экспериментальная и клиническая медицина. – 2006. – №2. – С.129-132.
4. Борисов А.Л. Применение пропофола в качестве компонента анестезии у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой // Украинский журнал экстремальной медицины им.П.О. Можаева. – 2007. – №4. – С.34-41.
5. Хижняк А.А., Борисов А.Л., Савчук А.М. Методы антистрессорной защиты у пострадавших с различными повреждениями головного мозга при тяжелой закрытой черепно - мозговой травме в условиях городской многопрофильной больницы скорой медицинской помощи // Медицина неотложных состояний – 2006. – С.47-51. Здобувачем особисто виконано літературний огляд, зібрано клінічний матеріал, проведено статистичну обробку отриманих результатів.
6. Борисов А.Л., Савчук А.М. Особенности антистрессорной защиты у больных с тяжелой черепно - мозговой травмой при различных повреждениях головного мозга. –Неотложная медицинская помощь. Харьков: Основа, – 2004. – С.294-301. Здобувачем особисто зібрано клінічний матеріал, проведено статистичну обробку отриманих результатів, написаний розділ матеріалів і методів та результатів дослідження.
7. Деклараційний патент України на корисну модель А61В 5/02 “Спосіб оцінювання адекватності анестезіологічного захисту під час хірургічної операції”/ Борисов О.Л., Савчук О.М. -(21) u 2006 08840, 15.03. 2007. Бюл. №3. Здобувачем особисто викладено клінічне завдання, проведена клінічна апробація та статистична обробка отриманих результатів.
АННОТАЦИЯ
Борисов А.Л. Методы антистрессорной защиты у больных с острой черепно-мозговой травмой при различных повреждениях головного мозга (клиническое исследование). - Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2008.
Диссертация посвящена обоснованию, исследованиям и внедрению в практику нейроанестезиологии методов антистрессорной защиты пострадавших с острой черепно-мозговой травмой при проведении экстренных краниотомий, выполняемых в условиях многокомпонентной анестезии с искусственной вентиляцией легких. Методика основана на индивидуализации компонентов анестезии при различных повреждениях головного мозга.
Предметом исследования была анестезия в 135 пострадавших с острой черепно-мозговой травмой при краниотомиях с удалением внутричерепных объемов и очагов контузии головного мозга. В зависимости от повреждения и клинической тяжести сотстояния пациенты были разделены на три группы. В группу А был включен 41 пострадавший с ушибом мозга в сочетании с субарахноидальным кровоизлиянием и тяжестью состояния по шкале ком Глазго (ШКГ) 15-13 баллов. Группу В составили 54 человека с ушибом мозга в сочетании с внутричерепными гематомами и 12-9 баллами по ШКГ. Группа С была представлена 40 больными с ушибом мозга в сочетании с субарахноидальным кровоизлиянием и внутричерепными гематомами, имевшими 8-3 балла по шкале ком Глазго.
Все пациенты оперированы в условиях многокомпонентной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких. Было изучено влияние трех вариантов анестезии на состояние про– и антиоксидантной систем и вегетативное равновесие организма во время нейрохирургических операций, для чего каждая группа пострадавших была разделена на три подгруппы. Показатели про и антиоксидантной систем определялись по пробам сыворотки крови, взятой перед нанесением кожного разреза и в конце оперативного вмешательства. Динамика вегетативного статуса оценивалась по изменению вариабельности ритма сердечной деятельности в частотной области с момента инфильтрационной анестезии зоны кожной раны и на интраоперационных этапах, соответствующих моментам нанесения кожного разреза, выполнения первого трепанационного отверстия, вскрытия твердой мозговой оболочки, наложения последнего кожного шва. После премедикации и индукции влияние всех трех методов анестезии на вегетативную активность проявлялось угнетением как симпатического, так и парасимпатического ответа не различаясь достоверно в группах больных. При исследовании динамики вегетативного баланса, на этапах краниотомии выявлены различия в реакциях у разных групп больных в зависимости от варианта проведенной анестезии.
Пропофол сохранял исходный вегетативный фон у пострадавших с ушибом мозга, в то время, как анестезия с использованием тиопентала натрия и его комбинации с оксибутиратом натрия у этих больных вызывала подавление вегетативного ответа к концу оперативного вмешательства при том, что все три метода анестезии способствовали сохранению антиоксидантной активности. Анализ различий течения анестезии на фоне применения различных предлагаемых вариантов у пострадавших с ушибом мозга в сочетании с внутричерепными гематомами демонстрировал достаточный уровень угнетения вегетативного ответа во всех группах больных. Повышение показателей активности антиоксидантной системы свидетельствовало о мощных антистрессорных свойствах тиопентала натрия. Анализ исследований в группе пострадавших с ушибом мозга в сочетании с субарахноидальным кровоизлиянием и внутричерепными гематомами свидетельствовал о высокой степени оксидантного повреждения и истощении адаптационного резерва. Разнонаправленная реакция обеих ветвей ВНС на фоне различных методов проведенной анестезии являлась признаком тяжелого повреждения управляющих вегетативных центров. Мощная антиноцицептивная защита оксибутиратом и тиопенталом натрия с морфином и кетамином обеспечивала длительную нейровегетативную блокаду. Проведение длительной послеоперационной блокады создавало условия для выживания головного мозга на фоне разрушительного окислительного стресса.
При сравнении результатов исследования показано, что оптимальными компонентами анестезии у пострадавших с ушибом мозга является пропофол с фентанилом, у пострадавших с ушибом мозга в сочетании с внутричерепными гематомами - тиопентал натрия с фентанилом, а у пострадавших с ушибом мозга в сочетании из субарахноидальным кровоизлиянием и внутричерепными гематомами наибольшей антистрессорной эффективностью обладает сочетание оксибутирата натрия и тиопентала натрия с морфином и кетамином.
Предложен адекватный вариант анестезии у больных с острой черепно-мозговой травмой различной локализации и степенью повреждения мозга с целью повышения его антистрессорной эффективности. Впервые использована методика анализа показателей вариабельности ритма сердечной деятельности на этапах анестезии по длительной холтеровской записи.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, повреждение мозга, нейроанестезиология, перекисное окисление липидов, вариабельность сердечного ритма, пропофол.
АНОТАЦІЯ
Борисов А.Л. Методи антистресорного захисту у хворих з гострою черепно-мозковою травмою при різних ушкодженнях головного мозку (клінічне дослідження). - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія. - Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2008.
Дисертація присвячена обґрунтуванню, дослідженню і впровадженню в практику нейроанестезіології методів антистресорного захисту постраждалих з гострою черепно-мозковою травмою Предметом дослідження була анестезія у 135 постраждалих при краніотоміях з видаленням внутрішньочерепних об’ємів і осередків контузії головного мозку. Був вивчений вплив трьох варіантів багатокомпонентної анестезії на стан про - і антиоксидантної систем і вегетативна рівновага організму під час нейрохіругічних операцій. Класифіковані рівні стресорної вегетативної й метаболічної відповіді організму в процесі оперативного втручання, обрані характеристики й показники для оцінки адекватності анестезіологічного захисту та вибору методу анестезії. Досліджена ефективність запропонованих методів анестезії залежно від ступеня ушкодження головного мозку.
Ключові слова: черепно-мозкова травма, ушкодження мозку, нейроанестезіологія, перекисне окислювання ліпідів, варіабельність серцевого ритму, пропофол.
SUMMАRY
A.L. Borisov. Methods of antisress defense in patients with acute brain trauma and different brain lesions. – Manuscript.
Thesis for the awarding of scientific grade of candidate of medical sciences on the speciality 14.01.30 - anesthesiology and intensive care. Dnepropetrovsk State Medical Academy, Dnepropetrovsk, 2008.
The thesis is devoted to the foundation, researches and insertion into the practice of neuroanesthesiology of different antistress approaches for care of 135 patients suffering from severe brain injury in the course of emergency craniotomias with general anesthesia. Different levels of stressor autonomic and metabolic responses in the course of surgical intervention were classified and the signs and parameters for the adequacy of anesthesia defense were discriminated. Heart rate variability measures as indicators of anesthesiology care and autonomic balance and markers lipid peroxidation are studied. The antistress defense methods based on components of intravenous anesthesia in patients with different brain lesions are investigated. and proposed for the care of patients with intracranial brain trauma of different location and severity with the aim of increasing level of antistress activity.
Key words: brain trauma, brain injury, neuroanesthesiology, oxidative stress, lipid peroxіdation, heart rate variability, propofol.
8-09-2015, 22:25