Оптимізація ранньої діагностики та вторинної профілактики раку грудної залози у загальній лікувальній

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ′Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М.ГОРЬКОГО

ПРИХОДЧЕНКО ВОЛОДИМИР ВАСИЛЬОВИЧ

УДК 618.19-07-084:614.2

Оптимізація ранньої діагностики

Та вторинної профілактики раку грудної залози у загальній лікувальній мережі

14.01.07 – онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Донецьк – 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України і міській лікарні №2 «Енергетик» МОЗ України, м. Донецьк

Науковий консультант: чл.-кор. АМН України, ЗДНТ, доктор медичних наук, професор Думанський Юрій Васильович , Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри онкології, променевих методів діагностики та лікування ФІПО

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Смоланка Іван Іванович , ДУ «Національний інститут раку», керівник відділення пухлин молочної залози;

- доктор медичних наук, професор Соркін Віталій Маркович , Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри онкології;

- доктор медичних наук, професор Бугайцов Сергій Георгійович ,Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри онкології.

Захист відбудеться «23» червня 2008р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.01 у Донецькому національному медичному університеті ім. М.Горького за адресою: 83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М.Горького за адресою: 83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16.

Автореферат розісланий «23» травня 2008р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Д.О.Ластков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми . Рак грудної залози (РГЗ) один із найбільш поширених пухлинних процесів в усіх країнах світу (Шалімов С.А. та ін., 1999).

У структурі захворюваності злоякісними новоутвореннями серед жіночого населення України РГЗ складає 19,4%, у структурі смертності – 20%, причому захворюваність щорічно зростає на 2,5%–3% (Шепотін І.Б. та ін., 2006).

Згідно з даними канцерреєстру України, за 2002 рік виявлено 14713 хворих на РГЗ. Захворюваність РГЗ з 1978 року по 2002 рік збільшилася в 2 рази з 29,6 випадків до 56,2 на 100 тис. населення (Смоланка І.І. та ін., 2004). Збільшується кількість хворих у молодому віці. Серед жінок до 30 років захворюваність РГЗ склала 28,5 випадків на 100 тис. населення (Харченко В.П., Рожкова Н.І., 2001). Тому рання діагностика та лікування є важливою й актуальною проблемою для всіх країн.

При ранньому виявленні пухлин та комплексному лікуванні 20-річна тривалість життя складає 92%–98% випадків (Рожкова Н.І., 2001).

Незадовільні показники роботи онкологічної служби обумовлені перш за все пізньою діагностикою РГЗ лікарями загальної лікувальної мережі. Не впроваджуються скринінгові програми обстеження грудних залоз для виявлення передпухлинних та злоякісних новоутворень на доклінічних та ранніх клінічних стадіях захворювання РГЗ. Не обґрунтовані терміни обстеження жінок різних вікових груп та «груп ризику». До теперішнього часу жінки частіше звертаються до лікарів поліклініки тоді, коли самі знайдуть пухлину у грудній залозі.

Відомо, що рак – це хронічне захворювання, і більшу частину свого розвитку перебігає безсимптомно, приховано. Від початку гіпотетично першої злоякісної клітини до клінічного прояву пухлини проходить від 2 до 8 років, у залежності від часу подвоєння клітини (Семіглазов В.Ф., 1989). Жінки у доклінічній стадії раку за цей період неодноразово відвідують лікувальні заклади з різних питань та проблем. У зв’язку з цим основні зусилля повинні бути спрямовані на створення мамологічної служби в поліклініках загальної лікувальної мережі, необхідна розробка організаційно-методичних підходів та вдосконалення методів ранньої діагностики, вторинної профілактики передпухлинних захворювань та раку грудної залози, які б підвищували виявлення хворих на ранніх стадіях РГЗ та зменшували захворюваність цією страшною хворобою.

Таким чином, актуальність проблеми ранньої діагностики та вторинної профілактики РГЗ у закладах загальної лікувальної мережі обумовили вибір теми дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано у рамках планової науково-дослідної роботи «Комплексна терапія раку молочної залози на основі нових методів хірургічного, лікарського та гормонального лікування з використанням селективного внутрішнього артеріального впливу лікарських засобів. Клініко-морфологічне дослідження» (шифр роботи МК 05.04.19, № державної реєстрації 0104U010587), що виконується на кафедрі онкології Донецького національного медичного університету ім. М.Горького, клінічною базою якого є Донецький обласний протипухлинний центр.

Мета дослідження: розробити організаційні принципи, методичні підходи та медичні технології, які вдосконалюють ранню діагностику та вторинну профілактику раку грудної залози, зменшують кількість запізнених стадій, підвищують якість виявлення, диспансерного спостереження і лікування «груп ризику».

Для досягнення поставленої мети були сформульовані такі завдання дослідження :

1. Вивчити та виявити проблеми та недоліки в організації, методах ранньої діагностики, питаннях вторинної профілактики доброякісних та злоякісних захворювань грудної залози.

2. Впровадити організаційні та методичні підходи у роботу мамологічної служби, які направлені на поліпшення ранньої діагностики та вторинної профілактики раку грудної залози.

3. Визначити та впровадити найбільш оптимальну технологію обстеження жінок із ранньої діагностики передпухлинних захворювань та раку грудної залози, яка сприяє виявленню, спостереженню та лікуванню «груп ризику».

4. Розробити, провести апробацію методу контактної цифрової термомамографії в діагностиці захворювань грудної залози.

5. Дати оцінку ролі та місця у селективному мамологічному скринінгу методу контактної цифрової термомамографії.

6. Вдосконалити та впровадити в практику алгоритм селективного скринінгу діагностики захворювань грудної залози.

7. Проаналізувати ефективність розроблених організаційно-методичних рекомендацій та медичної технології з ранньої діагностики раку грудної залози, формуванню «груп ризику», диспансерному спостереженню та лікуванню хворих на передпухлинну патологію грудної залози для впровадження у практику роботи закладів загальної лікувальної мережі.

Об’єкт дослідження . Фактори ризику розвитку раку грудної залози, характерних для жінок регіону; діагностика ранніх структурно-морфологічних порушень у тканині грудної залози; термобіологічні процеси у тканині грудної залози в нормі та при патології; система діагностики за допомогою селективного скринінгу, виявлення та лікування передпухлинних станів у жінок «групи ризику».

Предмет дослідження . Жінки у віці від 18 до 85 років, що проживають у крупному промисловому районі міста. Із них 64 вперше виявлених хворих на рак грудної залози та 1153 жінки з доброякісними захворюваннями грудної залози, 314 жінок «групи ризику», які пройшли комплексне обстеження за допомогою анкетного та селективного скринінгу у мамологічному кабінеті та кабінеті профілактики, 74 жінки, які направлені в обласний протипухлинний центр із діагнозом «рак грудної залози» або підозрою на рак, 122 ретроспективно опитаних жінки, які раніше перенесли рак грудної залози.

Методи дослідження .Клінічні та інструментальні методи (термомамографія, мамографія, ультрасонографія, аспіраційна біопсія, трепанбіопсія, ексцизійна біопсія, цитоморфологія) – для вдосконалення технології ранньої діагностики захворювань грудної залози. Метод анкетування – для виявлення критеріїв формування «груп ризику». Проведена статистична обробка клінічних спостережень, математичне моделювання, розробка комп’ютерних програм.

Наукова новизна одержаних результатів

Впроваджено алгоритм селективного скринінгу у діагностиці захворювань грудної залози при зверненні жінок до поліклініки загальної лікувальної мережі.

Вперше обґрунтовані критерії формування «груп ризику» як передпухлинних захворювань, так і раку грудної залози, характерних для жінок регіону.

Розроблено алгоритм диспансерного спостереження за жінками «групи ризику» виникнення як передпухлинних захворювань, так і раку грудної залози.

За допомогою моделі штучної нейромережі виділені найбільш вірогідні фактори ризику, які впливають на виникнення раку грудної залози.

Вперше розроблено, апробовано та впроваджено у клінічну практику метод контактної цифрової термомамографії, з використанням протоколу термограм, критеріїв оцінки візуальних та кількісних показників термограм (патент України на винахід №70110А від 15.09.2004р., патент Росії на винахід №2276965 від 27.05.2006р., патент України на винахід №70110 від 27.08.2007р.).

Вперше за допомогою даних контактної термографії виділені чотири термографічні форми раку грудної залози, систематизовані характерні термографічні ознаки дисгормональних порушень, фіброаденом, кіст.

Шляхом співставлення клініко-термо-морфологічних спостережень доведено, що вогнища гіпертермії з градацією асиметрії температури понад +2°С з площею більше 10%–15% поверхні грудної залози є ранньою ознакою термобіологічних порушень тканини грудної залози, які обумовлені запаленням, проліферацією, початком пухлинних процесів.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені, апробовані і впроваджені в практику роботи закладів загальної лікувальної мережі організаційно-методичні підходи надання мамологічної допомоги, впровадження алгоритмів анкетного та селективного скринінгу, застосування критеріїв формування, спостереження та лікування «груп ризику» дозволили значно покращити виявлення у ранній стадії як доброякісних захворювань грудної залози, так і раку.

Результати впровадження сучасної медичної технології ранньої діагностики та вторинної профілактики раку грудної залози у роботу лікувальних закладів міста Донецька дозволили вирішити ряд важливих практичних проблем: значно підвищилася кількість виявлених випадків раку грудної залози при профоглядах у I–II стадіях захворювання, збільшилася кількість обстежених жінок за допомогою скринінгу, проведене своєчасне спостереження та лікування жінок «групи ризику» дозволило стабілізувати захворюваність на рак грудної залози.

Розроблений прилад для контактної цифрової термомамографії отримав свідоцтво МОЗ України про визнання його медичним приладом та отримано дозвіл на його промислове виробництво. Встановлені можливості застосування контактної термографії для контролю за ефективністю лікування дисгормональних порушень. Запропонована для практичного застосування комп’ютерна програма для виявлення та формування «груп ризику».

Розроблені технології впроваджені у центральній міській лікарні №17, м. Донецьк (акт впровадження від 22.03.06р.), у міській лікарні №2 «Енергетик», м. Донецьк (акт впровадження від 06.04.06р.), у міській лікарні №26, м. Донецьк (акт впровадження від 10.11.06р.), у центральній міській лікарні №24, м. Донецьк (акт впровадження від 15.11.06р.), у центральній міській клінічній лікарні №3, м. Донецьк (акт впровадження від 06.12.06р.), у Донецькому обласному протипухлинному центрі (акт впровадження від 12.01.07р.), у центральній міській клінічній лікарні №6, м. Донецьк (акт впровадження від 15.05.07р.), у міській клінічній лікарні №21, м. Донецьк (акт впровадження від 07.06.07р.), у центральній міській лікарні №18, м. Донецьк (акт впровадження від 18.06.07р.), у Луганському обласному клінічному онкологічному диспансері (акт впровадження від 27.11.07р.).

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно розроблена методологія дослідження оптимізації ранньої діагностики та вторинної профілактики раку грудної залози, визначені мета та завдання дослідження, розроблено протокол його виконання, проведено збір, вивчення, аналіз та оцінка ефективності клінічного матеріалу дослідження. Автором самостійно розроблено основні теоретичні та практичні положення дослідження, проведено патентно-інформаційний пошук, аналіз літератури. Автором здійснювався безпосередній контроль за реалізацією протоколу дослідження, самостійно виконано хірургічні втручання, аспіраційні та трепанбіопсії. Особисто автором розроблено алгоритм селективного скринінгу обстеження жінок, сформована анкета й проаналізовані дані анкетування, розроблені критерії формування та диспансерного спостереження «груп ризику». Дисертант особисто провів системний і науковий аналіз даних дослідження.

За ідеєю та безпосередньою участю у розробці в співавторстві створений контактний цифровий термомамограф ТКЦ-1 оригінальної конструкції. Особисто автором проведені доклінічні іспити можливостей приладу, розроблені критерії та протокол контактної термомамографії. Автором проаналізовані дані клінічного обстеження, рентгенмамографії, термомамографії, ультрасонографії, цитоморфології.

Автором власноруч написані та узагальнені клінічні спостереження, проілюстровані всі розділи дисертації, зроблені узагальнення, висновки.

Розділи роботи, які присвячені патогістологічним аспектам дослідження, виконані при консультативно-методичній допомозі співробітників патологоанатомічного відділення Донецької міської лікарні №2 «Енергетик» к.мед.н., доц. Віненцової Т.П. та Центральної науково-дослідної лабораторії Донецького національного медичного університету ім. М.Горького д.мед.н., проф. Шлопова В.Г. та д.мед.н., проф. Волос Л.І.

Статистична обробка й аналіз одержаних результатів, їх опис та ілюстрації, формулювання основних положень, теоретичних узагальнень, висновків виконані здобувачем самостійно.

Аналіз питомої ваги факторів ризику за допомогою моделі штучної нейромережі та ефективність запропонованої медичної технології проведені при консультативно-методичній допомозі співробітників кафедри медичної біофізики, медичної апаратури та клінічної інформатики Донецького національного медичного університету ім. М.Горького д.б.н., проф., зав.кафедри Ляха Ю.Є. та к.фіз.-мат.н., доц. Гур’янова В.Г. При цьому особистий внесок дисертанта полягав у плануванні, проведенні досліджень, обробці та аналізу даних анкетування жінок із подальшим використанням основних висновків дослідження.

У роботах, виконаних у співавторстві, реалізовані наукові ідеї здобувача. При написанні докторської дисертації здобувачем не були використані результати кандидатської дисертації та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертації доповідалися на XVI науково-технічній конференції з участю зарубіжних спеціалістів «Датчики та перетворювачі інформації систем вимірювання, контролю й управління» (Москва, 2004), на конференціях з міжнародною участю «Інформаційні технології в охороні здоров’я та практичній медицині» (Київ, 2004, 2005), на XI з’їзді онкологів України (Судак, 2006), на III Міжнародній конференції «Телемедицина – досвід, перспективи» (Донецьк, 2007), на науково-практичній конференції з міжнародною участю XIII засідання Українського Допплерівського Клубу (Київ, 2007), на науково-практичній конференції «Актуальні проблеми гігієни та екології», присвяченої 75-річчю Донецької області і 75-річчю кафедри гігієни та екології Донецького національного медичного університету ім. М.Горького (Донецьк, 2007).

Публікації. Матеріали дисертації опубліковані у 35 наукових працях, в тому числі у 1 монографії, у 1 методичних рекомендаціях, у 23 статтях в наукових фахових виданнях, у 3 патентах на винахід, у 7 тезах.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 367 сторінках комп’ютерного тексту і складається зі вступу, 7 розділів, висновків, списку використаних джерел, додатків. Робота ілюстрована 113 рисунками на 64 сторінках, 48 таблицями на 21 сторінці. Додатки на 3 сторінках.

Список літератури містить 411 наукових публікацій, у тому числі 286 вітчизняних та 125 іноземних, який займає 43 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

У вступі обґрунтовано актуальність теми дослідження, визначено мету та завдання; об’єкт, предмет та методи дослідження; розглянуто наукову новизну, практичну значущість результатів дослідження, особистий внесок автора; наведено відомості про апробацію результатів та структуру дисертації.

У першому розділі «Рак грудної залози. Проблеми ранньої діагностики та вторинної профілактики (огляд літератури)» подано результати стану наукового вирішення проблеми ранньої діагностики та вторинної профілактики на сучасному рівні.

Аналіз наукової літератури дозволив встановити, що діагностика та лікування РГЗ є важливою проблемою в усьому індустріальному цивілізованому світі.

Одним із напрямків, які сприяють вторинній профілактиці РГЗ та зменшенню захворюваності, є виявлення, формування, спостереження та лікування жінок «групи ризику», про що свідчать наведені численні наукові дослідження (Семіглазов В.Ф., та ін., 1992; Хурасев Б.Ф., Гуркін Ю.А., 2001; Perret F., Gorins A., 1989). Дослідниками виділено до 80 факторів ризику, які можуть призвести до передраку та раку, але єдиного фактору розвитку РГЗ до теперішнього часу не встановлено (Власов А.В., Кузьменко Т.С., 1992). Багато повідомлень носять дискусійний та суперечливий характер.

У країнах із розвиненою економікою (США, Швеція, Нідерланди) для раннього виявлення раку грудної залози прийняті Національні програми з мамографічного скринінгу жіночого населення віком старше 50 років. Проведення цих заходів зменшило на 30% показники смертності. Але проведення мамографічного обстеження грудних залоз жінок на популяційному рівні дороговартісний захід. Крім того, постійне щорічне опромінення грудних залоз може приводити до виникнення раку.

Селективний скринінг – підхід, при якому населення поділяється на «групи ризику», які підлягають подальшому обстеженню (Пономарьов І.О., 2001). У порівнянні з профоглядом при скринінгу виявлення злоякісних новоутворень у 15–20 разів вище, при розповсюдженні захворювання не менше як 1% (Peer P.G. etal., 1994).

Застосування термографів, які вимірювали дистанційне інфрачервоне випромінювання з різних ділянок поверхні тіла, спочатку набуло широкого застосування з подальшою відмовою через великий відсоток хибнопозитивних (18%–40%) (Вишнякова Є.Г., Ленськая О.П., 1979) та хибнонегативних результатів – до 21% при РГЗ (Чаплюк М.І., Семенов О.Г., 1981).

У комплексній діагностиці РГЗ широко застосовуються мамографія, ультразвуковий метод, аспіраційна біопсія, трепанбіопсія та секторальні резекції з подальшим морфологічним дослідженням.

На підставі аналізу наукових праць, встановлено, що, не дивлячись на досягнуті успіхи, в лікуванні РГЗ питання ранньої діагностики та вторинної профілактики диктують необхідність розробки нових напрямків у обстеженні жінок, формуванню заходів з оздоровлення жінок «групи ризику», проведенню комплексної уточнювальної діагностики.

У другому розділі«Характеристика контингенту жіночого населення, що вивчається: рівень, динаміка, захворюваність та смертність хворих раком грудної залози. Методи дослідження» розглянуті загальні показники контингенту, захворюваності, смертності хворих на рак грудної залози крупного промислового міста.

Контингенти хворих на рак грудної залози серед жіночого населення міста Донецька у порівнянні з показниками Донецької області та України наведені у табл.1.

Згідно з наведеними даними, контингенти хворих на РГЗ у місті Донецьку мають тенденцію до зниження з 775,3 у 1997 році до 629,0 у 2006 році, але вони перевищують показники в Україні, Донецькій області та містах області.

Таблиця 1

Контингенти хворих на рак грудної залози серед жіночого населення Донецької області та м. Донецька (на 100 тис. населення) за період 1997–2006 роки

Захворюваність РГЗ серед жінок міста наведено у табл.2.

Таблиця 2

Захворюваність раком грудної залози серед жіночого населення Донецької області та м. Донецька (на 100 тис. населення) за період з 1997 по 2006 роки

У місті Донецьку з 1997 року по 2002 рік захворюваність поступово мала тенденцію до зменшення з 87,2 у 1997 році до 61,0 у 2002 році. З 2002 року захворюваність у м. Донецьку поступово зростає. У містах області, Донецькій області та в Україні захворюваність раком грудної залози зростає.

Дані смертності від раку грудної залози наведені в табл.3.

Таблиця 3

Смертність від раку грудної залози серед жіночого населення Донецької області та м. Донецька (на 100 тис. населення) за період 1997–2006 роки

Показники смертності від раку грудної залози в Україні стабілізувалися на 30,3–30,6 випадків на 100 тис. населення. У Донецькій області та містах області смертність зростає, у місті Донецьку поступово зменшується.

Дослідження проводилися у два періоди. З 1997 по 2001 рік жінок із патологією грудних залоз оглядали хірурги, акушер-гінекологи, дільничні лікарі. З методів обстеження застосовувалася мамографія. У період із 2002 року по 2006 рік організована мамологічна служба, розроблений


9-09-2015, 00:03