При аналізі показників ліпідного спектру крові нами виявлено у хворих з базальною та латентною гіперінсулінемією змішану форму дисліпідемії ІІб типу (D.Fredrickson et al., 1967; D.Erklenes, 1998) з одночасним підвищенням вмісту тригліцеридів (ТГ) до (2,96±0,59) ммоль/л, загального холестерину (ХС) до (6,64±0,35) ммоль/л і бета-ліпопротеїдів (-ЛП) до (5,13±0,78) ммоль/л проти (0,83±0,10) ммоль/л, (3,70±0,24) ммоль/л, (2,64±0,19) ммоль/л відповідно у контрольній групі (p<0,01).
У 12 (19,35%) із 62 (100,0%) хворих з АГ, ХСН та АО, але без явищ інсулінорезистентності спостерігалась гіпертригліцеридемія із збільшенням вмісту в крові ТГ до (2,54±0,23) ммоль/л при межових значеннях ХС - (5,70±0,21) ммоль/л і -ЛП - (3,98±0,13) ммоль/л.
Отже, для хворих на АГ, ускладнену ХСН, із АО та гіперінсулінемією характерні гіпертригліцеридемія із гіперхолестеринемією, що є особливістю дисліпідемії при метаболічному синдромі Х (М.А. Оринчак, М.З. Юрак, 1997; К. Kario et al., 1996). У хворих на АГ, ускладнену ХСН, з АО без гіперінсулінемії також спостерігаються порушення ліпідного обміну.
На підставі наявності поєднання АГ, АО, базальної та латентної гіперінсулінемії з порушенням толерантності до глюкози, дисліпідемії з гіпертригліцеридемією та гіперхолестеринемією у 50 (80,65%) із 62 (100,0%) хворих було верифіковано метаболічний синдром Х.
При проведенні багатофакторного регресійного аналізу та парного факторного кореляційного аналізу нами встановлено, що найбільш сильними кореляційні зв'язки були між факторами, які характеризують інсулінорезистентність (відношення глюкоза/інсулін натщесерце і після ТТГ) та гіперінсулінемію (рівень ІРІ натщесерце і після ТТГ) з одного боку і рівнями систолічного АТ (САТ) (r=+0,79;0,54;0,68;0,52 відповідно) та діастолічного АТ (ДАТ) (r=+0,73;0,42;0,56;0,49 відповідно), ступенем АО (r=+0,75;0,67;0,71;0,59 відповідно), вираженістю гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ) (r=+0,70;0,51;0,68;0,54 відповідно), вмістом у крові ТГ (r=+0,78;0,56;0,74;0,70 відповідно) і ХС (r=+0,67;0,35;0,66;0,59 відповідно), з іншого боку (p<0,05).
При поділі хворих на 3 тертилі в залежності від значень ІРІ у крові натщесерце та після ТТГ виявлено, що у хворих з базальною гіперінсулінемією спостерігались вищі значення АТ, більш виражені АО, ГЛШ, вищий вміст загального ХС і ТГ у крові та більша тривалість АГ, порівняно із хворими з латентною (стимульованою) гіперінсулінемією (p<0,05) та хворими з нормальними рівнями ІРІ (p<0,01). Крім того, встановлено, що вираженість ГЛШ зростає паралельно із збільшенням рівня ІРІ у крові. Доведений зв'язок вираженості ГЛШ з базальним та стимульованим рівнем ІРІ підтверджує його значення як важливого чинника розвитку гіпертрофії міокарда (Л.Г. Богданова, Е.П. Свищенко, Е.Г. Купчинская, 1997; Ю.В.Зимин и соавт., 1998; J.Diez et al., 1995).
При вивченні взаємозв'язків між ступенем АО та вираженістю метаболічних порушень і важкістю АГ виявлено сильні кореляційні зв'язки між ІМТ та базальною концентрацією в крові ІРІ (r=+0,71; p<0,001), ТГ (r=+0,74; p<0,001), загального XC (r=+0,62; p<0,01), CАТ (r=+0,66; p<0,01), ДАТ (r=+0,63; p<0,01) і ГЛШ (r=+0,73; p<0,001).
Аналіз показника вмісту сечової кислоти у крові виявив, що у 53 (44,92%) із 118 хворих спостерігалась гіперурікемія (> 6,5 мг/дл). Причому, у 50 (94,34%) із 53 (100,0%) хворих з гіперурікемією був наявним метаболічний синдром Х. Встановлено також, що вміст сечової кислоти у крові корелює із базальним рівнем ІРІ (=+0,611; p<0,01), відношенням глюкоза/інсулін натщесерце (=+0,672; p<0,01), ступенем АО (=+0,645; p<0,01), вмістом ТГ (=+0,532; p<0,05), САТ (=+0,518; p<0,05) і ДАТ (=+0,668; p<0,01). Ці дані підтверджують, що гіперурікемія є компонентом метаболічного синдрому Х (R.DeFronzo et al., 1991; J.Hail et al., 1992).
Крім того, виявлено кореляційні взаємозв'язки між функціональним класом ХСН та вираженістю метаболічних порушень: рівнем ІРІ у крові натщесерце (=+0,729; p<0,01), відношенням глюкоза/інсулін натщесерце (=+0,741; p<0,01), рівнем ІРІ у крові після ТТГ (=+0,534; p<0,05), відношенням глюкоза/інсулін після ТТГ (=+0,629; p<0,01), ступенем АО (=+0,678; p<0,01), вмістом у крові загального ХС (=+0,592; p<0,05), ТГ (=+0,413; p<0,05) і сечової кислоти (=+0,495; p<0,05).
При аналізі показників ДМАТ встановлено, що для хворих на АГ, ускладнену ХСН, на фоні метаболічного синдрому Х характерним є збільшення рівнів САТ, ДАТ, середньогемодинамічного АТ (СГТ), показників "навантаження тиском", варіабельності АТ і швидкості приросту АТ зранку відносно до групи порівняння (p<0,05). Артеріальна гіпертензія у хворих з метаболічним синдромом Х характеризується важким перебігом в 27 (54,0%) випадках. Для таких хворих характерним є переважання прогностично несприятливих профілів АТ за варіантами "Недіпер" у 21 (42,0%) випадках та "Найтпікер" - у 16 (32,0%) випадках, що узгоджується з даними Г.В. Дзяка, Т.М. Грінченка (1999).
Для перебігу ХСН у хворих з метаболічним синдромом Х характерним є прискорений розвиток симптомів ХСН ІІІФК від моменту встановлення діагнозу АГ, рефрактерність ХСН до терапії, важкий перебіг захворювання. Зокрема, ХСН IV ФК виявлено у 30 (60,0%) хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболічним синдромом Х, проти 12 (37,5%) пацієнтів групи порівняння.
При аналізі показників ЕхоКГ у хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболічним синдромом Х виявлено ЕГЛШ з переважно систолічною дисфункцією міокарда (СДМ) у 23 (46,0%) випадках проти 7 (21,87%) випадків у групі порівняння (p<0,05), а КГЛШ з переважно діастолічною дисфункцією міокарда (ДДМ) - у 17 (34,0%) випадках, порівняно із 14 (43,75%) випадками в групі порівняння (p>0,05).
Встановлено, що для хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболічним синдромом Х характерними є більш виражені зміни функціонального стану нирок, порівняно із хворими без метаболічних порушень. Так, в досліджуваній групі виявлено зменшення швидкості клубочкової фільтрації на (22,30±4,19)% та екскреції натрію з сечею на (19,65±3,28)% відносно групи порівняння (p<0,05).
Таким чином, важкість та рефрактерність ХСН, прискорений розвиток набрякового синдрому у хворих на АГ з метаболічним синдромом Х зумовлені рефрактерністю АГ до антигіпертензивної терапії та перевантаженням серця тиском; збільшенням перед- і післянавантаження на серце; формуванням найбільш прогностично несприятливих типів ремоделювання ЛШ - ексцентричної ГЛШ з переважанням систолічної дисфункції міокарда і, рідше, концентричної ГЛШ з переважанням діастолічної дисфункції міокарда; зниженням швидкості клубочкової фільтрації; базальною чи латентною гіперінсулінемією, АО, дисліпідемією та гіперурікемією.
Аналіз динаміки симптомів АГ і ХСН виявив кращу клінічну ефективність лікування при включенні антагоніста АТ1 - рецепторів до АІІ лозартану до базової терапії. Так, у хворих ІІ групи після 3-х тижневого курсу лікування (базова терапія + лозартан) покращився клінічний стан хворих та відбулась редукція ХСН до нижчого ФК в 25 (86,21%) випадках проти 26 (76,47%) хворих І групи (базова терапія). Дуже висока та висока клінічна ефективність проведеного лікування спостерігалась у 17 (58,62%) випадках в ІІ групі проти 15 (44,12%) хворих в І групі.
При аналізі показників ДМАТ встановлено, що в І групі хворих через 3 тижні лікування вдалося знизити СГТ більше як на 25% (дуже висока ефективність) відносно вихідного значення лише у 4 (11,77%) випадках, а на 21-25% (висока ефективність) - у 10 (29,41%) хворих. Тобто добра ефективність лікування в І групі хворих була у 14 (41,18%) випадках. В той же час, у ІІ групі хворих виявлено більш виражений антигіпертензивний ефект. Так, зниження СГТ більше як на 25% відмічено у 6 (20,69%) випадках, а на 21-25% - у 11 (37,93%) хворих. Тобто добра ефективність була в 17 (58,62%) випадках. Одночасно, у цих хворих виявлено зменшення середньодобових показників підвищеної варіабельності САТ на (37,89±9,63)% (р<0,05) та ДАТ - на (32,16±8,54)% (р<0,05); показників "навантаження тиском": індексу часу САТ на (37,16±9,23)% (р<0,05) та ДАТ - на (40,30±8,51)% (р<0,05), індексу площі САТ на (49,62±7,94)% (р<0,001) та ДАТ - на (52,77±8,43)% (р<0,001); показників приросту САТ зранку на (50,46±5,79)% (р<0,05) та ДАТ - на (45,39±4,62)% (р<0,05); показників швидкості приросту САТ зранку на (55,28±8,06)% (р<0,05) та ДАТ - на (52,25±7,39)% (р<0,05). Через 3-5 місяців базове лікування з приєднанням лозартану у 21 (72,41%) хворих приводило до нормалізації добового профілю АТ та зниження СГТ більш як на 25% відносно вихідного рівня у 5 (17,24%) випадках, а на 21-25% - у 16 (55,17%) випадках. Отже, базове лікування з приєднанням лозартану сприяє досягненню доброго і стійкого антигіпертензивного ефекту вже через 3 тижні лікування, який залишається стабільним і через 3-5 місяців лікування.
При аналізі показників ЕхоКГ встановлено більшу частоту позитивного впливу базового лікування з приєднанням лозартану (ІІ група) - у 24 (82,76%) випадках, причому незалежно від характеру ремоделювання ЛШ, порівняно із ефектом лише базової терапії (І група) - у 25 (73,53%) випадках переважно у хворих з КРЛШ, КГЛШ та ДДМ. При цьому, у 15 (51,72%) хворих ІІ групи з КРЛШ, КГЛШ та ДДМ виявлено достовірно більший ступінь зменшення показників Длп на (5,12±0,84)%, КДР - на (6,43±1,29)%, КСР - на (5,37± 1,16)%, КДО - на (5,64±1,06)%, ТЗСЛШд - на (6,37±1,49)% та ММЛШ і ІММЛШ - відповідно на (6,32±1,57)% та (6,84±1,25)% у порівнянні із аналогічними показниками у 17 (50,0%) хворих І групи (p<0,05). У 9 (31,03%) хворих ІІ групи з ЕГЛШ та СДМ, як і у хворих з КРЛШ, КГЛШ та ДДМ, спостерігалась позитивна динаміка показників ЕхоКГ під впливом базового лікування з включенням лозартану, тоді як базова терапія виявилась менш ефективною - у 8 (23,53%) випадках. Так, в ІІ групі хворих відмічався більший ступінь зменшення показників Длп на (5,18±0,76)%, КДО - на (7,81±1,59)%, КСО - на (5,32±1,14)%, КДІ - на (4,95± 0,61)%, КСІ - на (7,03±1,80)% та ІММЛШ - на (6,0±1,12)% у порівнянні із аналогічними показниками в І групі хворих (p<0,05). Базове лікування з приєднанням лозартану крім діастолічної функції незначно покращувало систолічну функцію міокарда у хворих як з ДДМ, так і з СДМ (p>0,05).
Отже, вплив базової терапії з включенням лозартану на функціональний стан серця у хворих як з ДДМ, так і з СДМ реалізується через покращення геометрії ЛШ, гемодинамічне розвантаження серця за рахунок збалансованого зменшення перед- і післянавантаження на серце, регресії гіпертрофії ЛШ та зменшення проявів як діастолічної, так і систолічної дисфункції серця. Причому, така терапія виявляє більший позитивний вплив, ніж базове лікування без приєднання лозартану.
Більш виражений вплив поєднаного застосування еналаприлу з лозартаном відмічався і при аналізі лабораторних показників. Крім того, в ІІ групі хворих відмічалось зниженння в крові вмісту сечової кислоти на (10,70±1,19)% (р<0,05), тоді як в І групі хворих цей показник не змінювався (р>0,05).
При аналізі впливу комбінації еналаприлу з лозартаном на вуглеводний обмін встановлено, що у 9 (81,82%) із 11 хворих з базальною гіперінсулінемією спостерігалось зменшення вмісту ІРІ після ТТГ на (28,85±6,72)% (p<0,05), порівняно із значенням до лікування. У 10 (76,92%) із 13 хворих з латентною (стимульованою) гіперінсулінемією після ТТГ відмічено зменшення вмісту ІРІ на (21,20±7,18)% у порівнянні із значенням показника до лікування (p<0,05). Під впливом лікування у хворих з базальною гіперінсулінемією спостерігалось зростання відношення глюкоза/інсулін після ТТГ на (30,78±7,35)% (p<0,05), а у хворих із латентною гіперінсулінемією - лише тенденція до його зростання на (20,51±10,43)% (p>0,05), що свідчить про зменшення ступеня інсулінорезистентності (Ю.В. Зимин и соавт., 1998; F.Caro, 1991) і покращення утилізації глюкози тканинами під впливом еналаприлу (А.Shamiss et al., 1995; Н.Vuorinen-Markkola et al., 1995) і лозартану (А.Moan et al.,1995; J.Navarro-Cid et al. , 1995).
Таким чином, одержані результати підтверджують поодинокі дані щодо кращої клінічної ефективності лікування при зниженні активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи шляхом блокади АПФ (еналаприл) разом з рецепторами 1-го типу до АІІ (лозартан) у хворих на АГ (A.Avanza et al., 2000) та ХСН ( B.Pitt et al., 1996; G.Hamroff et al. 1997 ). Проте, бажану динаміку клінічних, інструментальних і лабораторних показників у хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболічними порушеннями при курсовому 3-х тижневому лікуванні ми спостерігали лише у 17 (58,62%) випадках.
При аналізі впливу базового лікування з включенням лозартану і асциліну (ІІІ група) на динаміку симптомів АГ і ХСН виявлено більшу клінічну ефективність такого лікування, порівняно із попередньою ІІ групою хворих (базова терапія + лозартан). Так, у хворих ІІІ групи (базова терапія + лозартан + асцилін) після 3-х тижневого курсу лікування покращився клінічний стан хворих та відбулась редукція ХСН до нижчого ФК в 24 (88,89%) випадках. При цьому, дуже висока та висока клінічна ефективність проведеного лікування спостерігалась у 19 (70,37%) випадках в ІІІ групі, проти 17 (58,62%) хворих в ІІ групі.
Терапевтичний ефект асциліну обумовлений, головним чином, покращенням функціонального стану нирок, а також кардіогемодинаміки і скоротливості міокарда. Про це свідчить позитивна динаміка набрякового синдрому. Зокрема, у хворих ІІІ групи з дуже високою та високою ефективністю лікування на 7-10 день терапії спостерігалось значне зростання добового діурезу - на (72,41±8,65)% (p<0,05), що супроводжувалось суттєвим зменшенням периферійних набряків та зниженням маси тіла на (15,74±5,38)% (р<0,05). При аналізі показників функціонального стану нирок у них виявлено зростання хвилинного діурезу на (40,63± 7,85)% (р<0,05) та клубочкової фільтрації на (31,28±5,26)% (р<0,05), що було більше відповідно на (24,97±5,76)% та (28,65±6,19)%, порівняно із аналогічними показниками у хворих ІІ групи (р<0,05). У хворих ІІІ групи поряд із покращенням фільтраційної здатності нирок виявлено зменшення ступеня електролітних порушень. Зокрема, зменшувався рівень натрію в крові і зростав натрійурез (p<0,05), тоді як вміст калію у крові та екскреція його з сечею вірогідно не змінювались (p>0,05). Покращувалась азотвидільна функція нирок. Причому, в ІІІ групі хворих ці зміни були виражені в більшій мірі, порівняно із ІІ групою хворих (p<0,05).
У хворих ІІІ групи через 3-5 місяців лікування спостерігалось більш інтенсивне зменшення діаметру ЛП, метричних і, особливо, об'ємних показників ЛШ та показників перед- і післянавантаження при всіх типах ремоделювання ЛШ в порівнянні із ІІ групою хворих (p<0,05). Відмічалась також більш виражена регресія гіпертрофії ЛШ в ІІІ групі, порівняно із ІІ групою хворих (p<0,05). У ІІІ групі хворих з СДМ показник ФВ зріс на (7,51±2,49)% (p<0,05), тоді як в ІІ групі спостерігалась лише тенденція до збільшення ФВ (p>0,05). Асцилін в комплексному лікуванні не впливав на показники толерантності до глюкози та ліпідного спектру крові.
Таким чином, приєднання фітодіуретика асциліну до комбінації з інгібітора АПФ та антагоніста АТ1 - рецепторів до АІІ дозволяє, поряд із зниженням АТ і нормалізацією показників ДМАТ та корекцією параметрів інтракардіальної гемодинаміки, покращити функціональний стан нирок і нормалізувати порушення вмісту електролітів у крові та добовій сечі, що веде до суттєвого зменшення або ж ліквідації рефрактерності АГ та ХСН до базової терапії, але не впливає на показники вуглеводного обміну і ліпідного спектру крові.
При аналізі впливу приєднання уфібрату до лікувального комплексу (IV група) встановлено, що корекція метаболічних порушень за допомогою уфібрату сприяє деякому посиленню ефекту базової терапії ХСН з включенням лозартану і асциліну. Так, при аналізі динаміки симптомів АГ і ХСН встановлено, що у 25 (89,29%) хворих IV групи після лікування покращився клінічний стан хворих та відбулась редукція ХСН до нижчого ФК. Проте, відсоток осіб з дуже високою та високою ефективністю проведеного лікування в IV групі був дещо більшим - 21 (75,0%) випадок, порівняно із хворими ІІІ групи (базова терапія + лозартан + асцилін) - 19 (70,37%) випадків.
При аналізі показників ДМАТ виявлено, що приєднання уфібрату у хворих IV групи сприяло досягненню доброго антигіпертензивного ефекту у 21 (75,0%) хворого IV групи в порівнянні із 17 (62,96%) хворими ІІІ групи.
Разом з тим, встановлено, що приєднання уфібрату до лікувального комплексу не впливало на показники ЕхоКГ. Уфібрат в комплексному лікуванні не впливав на функціональний стан нирок. Проте, лікувальний комплекс з включенням уфібрату сприяв більш значній корекції гіперурікемії, порівняно із хворими ІІІ групи. Так, після лікування у хворих IV групи відзначалось достовірне зниження у крові вмісту сечової кислоти на (21,37±5,64)% (р<0,05), а у хворих ІІІ групи - лише на (11,32±1,76)% (р<0,05) у порівнянні із вихідними рівнями.
При аналізі показників вуглеводного обміну в IV групі виявлено суттєве їх покращення під впливом приєднання уфібрату. Так, через 3-5 місяців комплексного лікування у 10 (83,33%) із 12 хворих з базальною гіперінсулінемією спостерігалось зниження вмісту ІРІ натщесерце на (17,49±3,80)% (p<0,05) та після ТТГ - на (27,83±5,68)% (p<0,05), порівняно із значеннями до лікування. У 12 (42,85%) хворих із латентною (стимульованою) гіперінсулінемією після ТТГ спостерігалось зменшення рівня ІРІ на (29,15±6,27)% (p<0,05) в порівнянні із значенням до лікування. При цьому у хворих як з базальною, так і з латентною гіперінсулінемією спостерігалось достовірне зростання відношення глюкоза/інсулін після ТТГ на (45,21±8,23)% (p<0,05) і (34,79±9,60)% (p<0,05) відповідно.
Отже, застосування уфібрату поряд з еналаприлом, лозартаном, асциліном сприяє значному зменшенню ступеня інсулінорезистентності та компенсаторної гіперінсулінемії, які є патогенетичними механізмами розвитку АГ та ХСН у хворих з метаболічним синдромом Х.
При аналізі гіполіпідемічної ефективності уфібрату встановлено, що через 3-5 місяців у 23 (82,15%) хворих IV групи спостерігалось достовірне зниження загального ХС на (15,60±4,76)%
8-09-2015, 21:51