При проведенні кореляційного аналізу в IV групі хворих виявлено кореляційні зв'язки між зниженням рівня у крові ТГ та ІРІ натщесерце (r=+0,745; p<0,001) і між зменшенням вмісту загального ХС та ІРІ натщесерце (r=+0,531; p<0,05), що, можливо, свідчить про відновлення кількості і чутливості інсулінових рецепторів за рахунок зменшення вмісту ТГ і ліпопротеїдів низької густини у крові (Ю.С. Титков, 1991) під впливом уфібрату.

Таким чином, при одночасниму впливі на різні патогенетичні ланки АГ, ускладненої ХСН, з метаболічними порушеннями шляхом блокади АПФ та АТ1 - рецепторів до АІІ, збільшення швидкості клубочкової фільтрації та корекції метаболічних порушень вдається добитись найвищої клінічної ефективності (75%). Лікувальний комплекс з еналаприлу, лозартану, асциліну і уфібрату сприяє не тільки суттєвому зниженню добових рівнів АТ і корекції добових профілів АТ, покращенню кардіогемодинаміки та геометрії ЛШ, функціонального стану нирок, а й нормалізації ліпідного спектру крові, зменшенню гіперінсулінемії та гіперурікемії, що веде до зняття, або ж суттє­вого зменшення рефрактерності АГ та ХСН до базової терапії.

ВИСНОВКИ

1. На підставі поглибленого вивчення клініко-метаболічних та гемодинамічних особливостей артеріальної гіпертензії, ускладненої хронічною серцевою недостатністю, у хворих з метаболічними порушеннми розроблено скринінгові критерії діагностики метаболічного синдрому Х та диференційовані підходи до лікування таких хворих, що в сукупності вирішує актуальну задачу сучасної кардіології.

2. Для хворих на артеріальну гіпертензію, ускладнену хронічною серцевою недостатністю, із абдомінальним ожирінням та дисліпідемією характерні ознаки інсулінорезистентності у 80,6% випадках, причому в 37,1% випадках наявна базальна гіперінсулінемія, у 43,5% - латентна гіперінсулінемія та порушення толерантності до глюкози, які виявляються лише в умовах навантаження глюкозою, що свідчить про наявність у них метаболічного синдрому Х. Особливостями артеріальної гіпертензії у таких хворих є важкий її перебіг з рефрактерністю до антигіпертензивної терапії, переважання прогностично несприятливих профілів АГ за варіантами "Недіпер" (42,0%) та "Найтпікер" (32,0%), формування найбільш прогностично несприятливих типів ремоделювання лівого шлуночка - ексцентричної гіпертрофії з переважно систолічною дисфункцією міокарда (46,0%) та концентричної гіпертрофії з переважно діастолічною дисфункцією міокарда (34,0%) у порівнянні із хворими на АГ, ускладнену ХСН, без метаболічних порушень.

3. Для перебігу хронічної серцевої недостатності у хворих з метаболічним синдромом Х характерним є прискорений розвиток симптомів хронічної серцевої недостатності ІІІ ФК від моменту встановлення діагнозу АГ, рефрактерність ХСН до терапії та важкий перебіг хронічної серцевої недостатності.

4. Застосування багатофакторного регресійного аналізу, парного факторного кореляційного аналізу та непараметричного рангового кореляційного аналізу дозволило розташувати фактори ризику важкого перебігу АГ і ХСН, формування їх рефрактерності до терапії та прискореного розвитку набрякового синдрому у хворих з метаболічним синдромом Х по своїй значимості в наступному порядку: базальна гіперінсулінемія, латентна гіперінсулінемія, абдомінальне ожиріння, гіпертригліцеридемія, гіперхолестеринемія і гіперурікемія.

5. Поєднане застосування інгібітора ангіотензинперетворюючого фермента (еналаприл) і антагоніста рецепторів ангіотензину ІІ (лозартан) сприяє отриманню доброго і стійкого антигіпертензивного ефекту вже через 3 тижні лікування у 58,6% осіб, а через 3-5 місяців - у 72,4% випадків, нормалізації добового профілю АТ, покращенню кардіогемодинаміки та геометрії серця, функціонального стану нирок, помірному зменшенню гіперінсулінемії та гіперурікемії.

6. Включення в лікувальний комплекс фітодіуретика асциліну підвищує клінічну ефективність курсового лікування хворих з 58,6% до 70,3% випадків, за рахунок посилення клубочкової фільтрації, збільшення натрійурезу та діурезу, покращення азотвидільної функції нирок. Такий лікувальний комплекс виявляє виражений калійзберігаючий ефект.

7. При включенні до лікувального комплексу гіполіпідемічного засобу уфібрату покращується обмін ліпідів та значно зменшуються гіперінсулінемія і гіперурікемія. Курсова терапевтична ефективність такого лікування складає 75% випадків.

8. У хворих на АГ із хронічною серцевою недостатністю та метаболічним синдромом Х ефективним є застосування комплексу з інгібітора АПФ, антагоніста рецепторів ангіотензину ІІ, фітодіуретика асциліну та гіполіпідемічного засобу уфібрату. При наявності у хворого з метаболічними порушеннями (абдомінальне ожиріння, гіперурікемія) без гіперінсулінемії та дисліпідемії рефрактерних АГ із ХСН доцільно включати в лікувальний комплекс поряд з еналаприлом і лозартаном фітодіуретик асцилін. У випадку наявності у хворого на АГ, ускладнену ХСН, метаболічних порушень (абдомінальне ожиріння, гіперурікемія) з дисліпідемією в лікувальний комплекс слід включати еналаприл, лозартан і гіполіпідемічний засіб уфібрат.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. На підставі розроблених скринінгових діагностичних критеріїв метаболічний синдром Х на першому етапі діагностики слід запідозрити при наявності у хворого: важкої АГ з рівнем АТ>180/110 мм.рт.ст.; абдомінального ожиріння ІІ-ІІІ ступеня; гіпертригліцеридемії з рівнем тригліцеридів у крові понад 2,2 ммоль/л; гіперурікемії з вмістом у крові сечової кислоти понад 6,5 мг/дл (0,45 ммоль/л).

2. На другому етапі діагностики метаболічного синдрому Х необхідно проводити пероральний тест на толерантність до глюкози з одночасним дослідженням вмісту імунореактивного інсуліну натщесерце і після навантаження глюкозою, а також проводити добовий моніторинг артеріального тиску з визначенням профілю артеріальної гіпертензії та ехокардіографію з встановленням типу ре моделювання ЛШ.

3. При наявності метаболічного синдрому Х хворому слід призначити: еналаприл - по 10-40 мг/добу з кратністю прийому і розподілом добової дози в залежності від результатів добового моніторингу АТ: при профілі АТ "Діпер" вся добова доза зранку, при профілі "Недіпер" - 1/2 добової дози зранку + 1/2 ввечері, при профілі "Найтпікер" - вся добова доза ввечері, або 1/4 зранку + 3/4 ввечері, при профілі "Гіпердіпер" - малі дози по 5-10 мг 1 раз на добу зранку; лозартан - по 50 мг 1 раз на добу зранку; асцилін - по 10 крапель 4 рази на добу за 30 хвилин до їжї та на ніч; уфібрат - по 50 мг 3 рази на добу після їжї.

4. Лікування хворих на артеріальну гіпертензію, ускладену хронічною серцевою недостатністю, з метаболічними порушеннями повинно проводитись диференційовано в залежності від провідних синдромів. Для лікування хворих з метаболічним синдромом Х в лікувальний комплекс слід включати еналаприл, лозартан, асцилін та уфібрат. При поєднанні у хворого рефрактерних АГ і ХСН з метаболічними порушеннями (абдомінальне ожиріння, гіперурікемія) без гіперінсулінемії та дисліпідемії до комплексу лікування слід включати еналаприл, лозартан і асцилін. У разі ж наявності поєднання у хворого на АГ, ускладнену ХСН, метаболічних порушень (абдомінальне ожиріння, гіперурікемія) з дисліпідемією поряд із еналаприлом і лозартаном слід застосовувати уфібрат.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Оринчак М.А., Середюк В.Н. Особливості фармакодинаміки асциліну у хворих на хронічну застійну серцеву недостатність // Гал. лік. вісник.- 1997.- Том 4, число 1.- С.50-53.

2. Середюк В.Н. Ефективність поєднаного застосування едніту і козаару у хворих з серцевою недостатністю та метаболічним синдромом Х // Гал. лік. вісник.- 1998.- Том 5, число 4.- С.85-87.

3. Сахарчук І., Дудка П., Олійник С., Туманов В., Горчакова Н., Оринчак М, Гудивок Я, Середюк В. Експериментально-клінічне обгрунтування ефективності уфібрату при гіперліпопротеїнемії // Гал. лік. вісник.- 1999.- Том 6, число1.- С.67-69.

4. Середюк В.Н. Вплив комплексного лікування на перебіг серцевої недостатності у хворих з метаболічним синдромом Х // Гал. лік. вісник.- 1999.- Том 6, число 4.- С.98-101.

5. Оринчак М.А., Середюк В.Н. Особливості ремоделювання серця та його корекція у хворих на хронічну серецеву недостатність і метаболічний синдром Х // Вісник наук. досл.- 2000.- №2 (18).- С.36-37.

6. Нейко Є.М., Оринчак М.А., Середюк В.Н. Клінічне значення добового моніторування артеріального тиску для вибору раціональної антигіпертензивної терапії у хворих похилого віку // Матер. наук.-практ. конф.: "Артеріальна гіпертензія і вік": Тез. доп.- Київ, 1998.- С.68-69.

7. Нейко Є.М., Оринчак М.А., Середюк В.Н. Добове моніторування артеріального тиску в оцінці антигіпертензивної дії каптоприлу і берліприлу // Матер. XIV з'їзду терапевтів України: Тез. доп.- Київ, 1998.- С.207-208.

8. Оринчак М.А., Олійник С.А., Вірстюк Н.Г., Музикантова Н.Р., Середюк В.Н. Терапевтична ефективність уфібрату // Матер. Плен. Укр. Тов. Кард. "Атеросклероз та ішемічна хвороба серця: сучасні аспекти профілактики, діагностики та лікування".- Укр. кардіол. журн.- 1998.- №10 (додаток).- С.56.

9. Оринчак М.А., Середюк В.Н. Профілактика рефрактерності хронічної серцевої недостатності до сечогінних препаратів // "VII конгрес СФУЛТ": Тез. доп..- Ужгород, 1999.- С.150.

10. Оринчак М.А., Середюк В.Н., Олійник С.А. Серцева недостатность та метаболічний синдром Х: комплексне лікування // Матер. наук.-практ. конф.: "Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань": Тез. доп.- Київ, 1999.- С.220-221.

11. Оринчак М.А., Середюк В.Н., Олійник С.А. Вплив комплексного лікування із включенням уфібрату на клініко-лабораторні показники у хворих з метаболічним синдромом Х // Матер. наук.-практ. конф. з міжнар. участю: "Ефективні методи лікування захворювань серця, судин і інших органів": Тез. доп.- Вінниця: "Логос", 1999.- С.68-69.

12. Середюк В.Н., Середюк Р.О. Клінічна ефективність нового сечогінного препарату асциліну у хворих на хронічну застійну серцеву недостатність // 66-студ. наук. конф.: Тез. доп.- Івано-Франківськ, 1997.- С.75.

13. Orynchak M.A., Neiko E.M., Seredjuk V.N. and Seredjuk N.M. Combination ednyt and cozaar in heart failure with metabolic syndrome X // Am. J. Hypertens.: Abstr. Fourteen Sci. Meet.- 1999.- Vol.12.-№4, Part 2.- P.138A.

14. Orynchak M.A., Seredjuk V.N. Clinical and therapeutic aspects of metabolic syndrome X // J. Hypertens.: Abst. Ninth Europ. Meet. on Hypertens.- 1999.- Vol.17 (Suppl.3).- S.267.

15. Seredjuk V., Seredjuk N., Vakaljuk I., Orynchak M. Enalapril and irbesartan in the treatment of arterial hypertension with refractory congestive heart failure // Congr. book 5th Intern. Med. Stud. and Young Doct. Congr.- Katowice.- 2000.- P.29.

АНОТАЦІЯ

Середюк В.Н. Артеріальна гіпертензія, ускладнена хронічною серцевою недостатністю, у хворих з метаболічними порушеннями: клініко-патогенетичні особливості та медикаментозне лікування.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія.- Інститут кардіології ім.акад. М.Д. Стражеска АМН України, Київ, 2000.

Розроблено скринінгові діагностичні критерії метаболічного синдрому Х. Встановлено, що у хворих з метаболічним синдромом Х факторами, які сприяють важкому перебігу артеріальної гіпертензії (АГ) та хронічної серцевої недостатності (ХСН), формуванню їх рефрактерності до терапії і прискореному розвитку набрякового синдрому є базальна та латентна гіперінсулінемія, абдомінальне ожиріння, дисліпідемія із гіпертригліцеридемією та гіпер­холестеринемією і гіперурікемія.

Показано, що застосування чотирьохкомпонентної методики лікування із еналаприлу, лозартану, асциліну та уфібрату у хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболічними порушеннями є найбільш ефективним і дозволяє скорегувати як гемодинамічні та ренальні ланки АГ з ХСН, так і метаболічні розлади, а також підвищити якість життя цих хворих.

Ключові слова: артеріальна гіпертензія, хронічна серцева недостат­ність, метаболічні порушення, еналаприл, лозартан, асцилін, уфібрат.

ANNOTATION

Seredjuk V. The arterial hypertension complicated by chronic heart failure in patients with metabolic disorders: clinical and pathogenetic peculiarities of manifestation and treatment. - The manuscript.

Dissertation on competition of the Candidate of Medical Sciences degree in the specialty 14.01.11 - cardiology. - M.D.Strazhesko Institute of cardiology, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2000.

The screening diagnostic criteria of metabolic syndrome X were figured out. It was found that overt and silent hyperinsulinemia, abdominal obesity, dislipidemia with hypertriglyceridemia and hypercholesterolemia, hyperuricemia are hazard factors of severe arterial hypertension (AH) and chronic heart failure (CHF) its refractory to therapy and rapid development of oedema syndrome in patients with metabolic syndrome X.

It was demonstrated that prescribing of the four-components scheme (enalapril, losartan, ascilin and ufibrate) in patients with arterial hypertension complicated by chronic heart failure and metabolic disorders is the most effective and makes possible to correct both hemodynamic, renal and metabolic disorders, to optimize the therapy and improve the life quality of the patients.

Key words: arterial hypertension, chronic heart failure, metabolic disorders, enalapril, losartan, ascilin and ufibrate.

АННОТАЦИЯ

Середюк В.Н. Артериальная гипертензия, осложнённая хронической сердечной недостаточностью, у больных с метаболическими нарушениями: клинико-патогенетические особенности и медикаментозное лечение.- Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология.- Институт кардиологии им.акад. Н.Д.Стражеско АМН Украины, Киев, 2000.

Обследовано 150 больных артериальной гипертензией (АГ), осложнённой хронической сердечной недостаточностью (ХСН). У 118 больных АГ, осложнённая ХСН, сочеталась с абдоминальным ожирением (АО), нарушениями липидного, углеродного и пуринового обменов. У 32 больных с АГ и ХСН не наблюдалось АО и других метаболических нарушений - группа сравнения. Контрольной группой служили 10 здоровых людей в возрасте 47-72 лет без заболеваний сердечно-сосудистой системы.

На основании углубленного изучения клинико-метаболических и гемодинамических особенностей у больных АГ, осложнённой ХСН, с метаболическими нарушениями разработаны скрининговые критерии диагностики метаболического синдрома Х и дифференциированные подходы к лечению таких больных, что в совокупности решает актуальную задачу современной кардиологии.

Показано, что для больных АГ, осложнённой ХСН, с АО и дислипидемией характерными являются признаки инсулинорезистентности в 80,6% случаев, на основании чего у них установлено наличие метаболического синдрома Х. Причём в 37,1% случаев наблюдается базальная гиперинсулинемия, в 43,5% случаев - латентная гиперинсулинемия с нарушением толерантности к глюкозе, которые выявляются только при нагрузке глюкозой. Артериальная гипертензия, осложнённая ХСН, у больных с метаболическим синдромом Х протекает тяжелее, с преобладанием прогностически неблагоприятных профилей артериального давления (АД) за вариантами "Недиппер" и "Найтпиккер", а также наиболее неблагоприятных типов ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) - эксцентрической гипертрофии с преимущественно систолической дисфункцией миокарда и, реже, концентрической гипертрофии с преимущественно диастолической дисфункцией миокарда, ускоряется развитие симптомов ХСН ІІІ ФК от момента установления диагноза АГ, с рефрактерностью АГ и ХСН к терапии и тяжёлым протеканием не только АГ, но и хронической сердечной недостаточности в сравнении с больными АГ, осложнённой ХСН, без метаболических нарушений. Установлено, что у больных с метаболическим синдромом Х факторами риска тяжёлого протекания АГ и ХСН, формированию их рефрактерности к терапии и ускоренного развития отёчного синдрома являются базальная и латентная гиперинсулинемия, абдоминальное ожирение, дислипидемия с гипертриглицеридемией и гиперхолестеринемией, а также гиперурикемия.

Доказана целесообразность сочетанного применения ингибитора АПФ (эналаприл) и антагониста АТ1 - рецепторов к ангиотензину-ІІ (лозартан) у больных АГ, осложнённой ХСН, с метаболическими нарушениями. Сочетанное применение эналаприла с лозартаном приводит к значительному снижению среднегемодинамического АД через 3 недели лечения в 58,6% случаев, а через 3-5 месяцев - в 72,4% случаев, нормализации суточного профиля АД, улучшению кардиогемодинамики и геометрии сердца, функционального состояния почек, умеренному уменьшению уровней гиперинсулинемии и гиперурикемии.

Обоснована необходимость включения в комплексное лечение рефрактерных АГ с ХСН у больных с метаболическими нарушениями нового отечественного фитотерапевтического препарата с диуретическими и инотропными свойствами "Асцилина" и нового отечественного гиполипидемического препарата из группы фибратов "Уфибрата".

Разработанная четырёхкомпонентная методика лечения АГ, осложнённой ХСН, у больных с метаболическими нарушениями, состоящая из эналаприла, лозартана, асцилина и уфибрата позволяет достичь не только значительного снижения среднесуточных значений АД, коррекции суточных профилей АД, улучшения кардиогемодинамики и геометрии ЛЖ, а также функционального состояния почек, но и существенно воздействовать на метаболические нарушения, что ведёт к ликвидации или существеному уменьшению рефрактерности АГ и ХСН к традиционной терапии, а следовательно, позволяет оптимизировать лечение таких больных. Курсовая клиническая еффективность такого лечения составляет 75,0% случаев.

Разработанные новые методические подходы к лечению больных АГ, осложнённой ХСН, с метаболическими нарушениями позволяют повысить степень функциональной и социальной реабилитации этих больных и улучшить качество их жизни.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, метаболические нарушения, эналаприл, лозартан, асцилин, уфибрат.

Автор висловлює щиру подяку доктору медичних наук Ігорю Петровичу ВАКАЛЮКУ за надану допомогу і консультації при аналізі та інтерпретації отриманих результатів добового моніторингу артеріаль­ного тиску та показників ехокардіографії.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АІІ - ангіотензин ІІ

АО - абдомінальне ожиріння

АТ1 - рецептори першого типу

ВТСЛШ - відносна товщина стінки лівого шлуночка

ДАТ - діастолічний артеріальний тиск

ДДМ - діастолічна дисфункція міокарда

Длп - діаметр лівого передсердя

ДМАТ - добовий моніторинг артеріального тиску

ЕГЛШ - ексцентрична гіпертрофія лівого шлуночка

ІММЛШ - індекс маси міокарда лівого шлуночка

ІРІ - імунореактивний інсулін

ІРІ-1 - вміст імунореактивного інсуліну у крові натщесерце

ІРІ-2 - вміст імунореактивного інсуліну у крові через 2 години після навантаження глюкозою

КГЛШ - концентрична гіпертрофія лівого шлуночка

КДІ - кінцево-діастолічний індекс

КДО - кінцевий діастолічний об’єм

КДР - кінцевий діастолічний розмір

КРЛШ - концентричне ремоделювання лівого шлуночка

КСІ - кінцево-систолічний індекс

КСО - кінцевий систолічний об’єм

КСР - кінцевий систолічний розмір

ММЛШ - маса міокарда лівого шлуночка

САТ - систолічний артеріальний тиск

СГТ - середньогемодинамічний тиск

СДМ - систолічна дисфункція міокарда

ТТГ - тест на толерантність до глюкози

t- ранговий коефіцієнт кореляції Кендела