Отримані результати оцінки судиннорухової функції ендотелію шляхом проведення ультразвукового дослідження плечової артерії при реактивній гіперемії і після проби з нітрогліцерином підтвердили наявність в обстежених хворих ендотеліальної дисфункції, яка була більш вираженою в групі хворих на АГ з порушеннями мозкового і периферійного кровоплину.

Дослідження стану ендотеліальної дисфункції за вмістом нітратів і нітритів у сироватці крові, показало, що в той час як рівень нітрит-аніону в сироватці крові здорових складав (36,06±4,32) пмоль/мг, у хворих на АГ без порушень мозкового і периферійного кровоплину він дорівнював (8,69±1,6) пмоль/мг, тобто на 75,9% меншим, а в групі хворих із порушеннями мозкового і периферійного кровоплину (6,49±1,4) пмоль/мг меншим на 82,0% (p<0,001). Аналогічна різниця була встановлена для рівнів нітрат-аніону, вміст якого в сироватці крові здорових складав (8,49±0,51) нмоль/мг, а у хворих на АГ без порушень мозкового і периферійного кровоплину – всього (2,99±0,7) нмоль/мг, тобто був на 64,8% меншим. Ще меншим він був у групі хворих із порушеннями мозкового і периферійного кровоплину (1,95±0,5) нмоль/мг (77,3%) (p<0,001).

Поєднання комплексу перерахованих ознак АГ спонукають до медикаментозного впливу здатного забезпечити можливість: контролю рівня АТ впродовж цілої доби; нівелювання ознак діастолічної дисфункції міокарда лівого шлуночка і його патологічного ремоделювання, тобто кардіопротекторного ефекту; регуляції гемодинаміки головного мозку та кровоплину по периферійних судинах, тобто церебропротекторного й ангіопротекторного ефектів; впливу на ліпідний спектр крові та її реологічні властивості; усунення дисфункції ендотелію.

Встановлено, що поєднане лікування лізиноприлом і глутаргіном справило виразніший клінічний ефект, ніж монотерапія еналаприлом чи лізиноприлом на зменшення ознак як клінічних АГ, так і власне проявів дисциркуляторної енцефалопатії і синдрому Рейно.

При монотерапії еналаприлом, так і при його комбінації з глутаргіном, спостерігали зниження рівнів середньодобового САТ і ДАТ, зменшення їх варіабельностей, а також зменшення навантаження тиском, що особливо було притаманне для його систолічної складової. Комбінація лізиноприлу і глутаргіну справила виразніший ефект на окремі з параметрів ДМАТ. В усіх групах обстежених намітилася чітка тенденція в бік оптимізації сприятливих добових профілів АТ, яка була більш вираженою при поєднанні лізиноприлу і глутаргіну.

Рівень САТ при лікуванні еналаприлом і глутаргіном вірогідно зменшився наприкінці піврічного періоду спостереження і складав (131,78±1,78) мм рт.ст. (р<0,001) (26,1%), що було значно нижчим, ніж при монотерапії еналаприлом (152,31±2,92) мм рт.ст. (р<0,001) (на 13,8%), але більшим, ніж при монотерапії лізиноприлом (138,76±1,75) мм рт.ст. (р<0,001) (на 22,6%). У четвертій групі хворих САТ вірогідно знизився після першого місяця на 4,5% (р<0,02), а через півроку на 26,6% (р<0,001). Показники стандартного відхилення та індексу площі після піврічного лікування знизилися відповідно на 32,7% з (22,72±1,85) мм рт.ст до (15,29±0,85) мм рт.ст. (р<0,001) і на 69,6% з (922,41±21,2) мм рт.ст. год/добу до (118,06±9,09) мм рт.ст. год/добу в групі еналаприлу і глутаргіну (р<0,001); і на 32,9% (15,26±0,84) мм рт.ст. і на 87,2% (118,04±9,06) мм рт.ст. год/добу (р<0,001) у групі хворих, що лікувалися лізиноприлом і глутаргіном. Слід зауважити, що вірогідне зменшення індексу площі в порівнянні з початковим його значенням відзначено вже після одномісячного лікування в обох групах поєднаної терапії відповідно на 6,06% (р<0,05) і на 6,38% (р<0,01). Останні факти аргументовано доводять, що під впливом поєднаного застосування еналаприлу й глутаргіну навантаження систолічною складовою АТ зменшувалося швидше, ніж при монотерапії (898,79±21,8) мм рт.ст. год/добу (р<0,05) (на 2,3%), а також при поєднаному застосуванні лізиноприлу і глутаргіну швидше, ніж при монотерапії лізиноприлом (921,42±21,6) мм рт.ст. год/добу (р<0,05) (на 5,6%). Через 6 місяців лікування величина індексу часу гіпертензії складала в третій і четвертій групі відповідно (13,36±1,58)% і (13,34±1,56)% і була, вірогідно меншою як у порівнянні зі своїм вихідним значенням на 83,7% і на 83,8%, так і в порівнянні з такими в групах хворих, які отримували монотерапію (18,42±2,16)% (р<0,001) (на 77,3%) і (18,14±3,38)% (р<0,001) (на 83,7%). Аналогічно, комбінація еналаприлу з глутаргіном і лізиноприлу з глутаргіном при її тривалому застосуванні сприятливо вплинула на показники середньодобового ДАТ, рівень якого вірогідно зменшився відповідно до (91,42±1,6) мм рт.ст. (на 9,6%) і до (91,41±1,6) мм рт.ст. (на 9,7%) вже після місячного терміну лікування (р<0,001), після піврічної терапії - 14,8% (86,22 ±1,46) мм.рт.ст. (р<0,001) і на 15,8% (85,19 ±1,44) мм.рт.ст. (р<0,001) відповідно. У групах, хворі яких отримували еналаприл і лізиноприл у вигляді монотерапії ДАТ знизився відповідно на 9,6% і на 15,8%. Позитивною була динаміка й інших показників ДАТ. Аналізуючи динаміку щогодинних показників в умовах гострого тесту, відмічено довше утримання антигіпертензивного ефекту при поєднанні еналаприлу (чи лізиноприлу) і глутаргіну.

Тривала монотерапія еналаприлом сприяла збільшенню питомої ваги хворих із типом добового моніторування АТ “dipper” (до 51,4% проти 45,7% на початку спостереження). При застосуванні лізиноприлу це збільшення було більш значним, а саме - до 50,0%, проти 41,7%. Водночас при застосуванні еналаприлу спостерігали зменшення часток пацієнтів із типом “nondipper” (до 11,4% проти 14,2% на початку спостереження) і “nightpeaker” (до 28,1%, проти 28,5% на початку спостереження), а при монотерапії лізиноприлом - до 13,8%, проти 16,67% і відповідно до 19,4%, проти 25,0%. Після поєднаного піврічного застосування двох препаратів питома вага хворих із типом добового моніторування АТ “dipper” збільшилася до 59,4%, проти 50,0% на початку спостереження при застосуванні еналаприлу і глутаргіну. Вагомішим було збільшення в групі, де застосовували лізиноприл і глутаргін, а саме – до 66,6% проти 51,8%. Натомість зменшилися частки пацієнтів із типами “overdipper” і “nightpeaker”у групі хворих, де комбінували еналаприл і глутарін - відповідно до 9,3% проти 13,0% і до 18,8% проти 25,0%. Найбільш сприятливим прогностично було зниження цих часток у групі хворих, де застосовували поєднане лікування лізиноприлом із глутаргіном - відповідно до 7,4% і 11,1%, проти 14,8% і 14,8% до лікування.

Проведене лікування АГ сприяло оптимізації внутрішньосерцевої гемодинаміки шляхом перерозподілу крові й розвантаження серця, покращенню структурно-функціональних властивостей міокарда лівого шлуночка, а також сповільненню та, в окремих випадках, зворотньому розвитку його патологічного ремоделювання. Поліпшення структурно-функціональних властивостей міокарда ЛШ внаслідок монотерапії еналаприлом також відзначено лише через шість місяців постійного лікування. Встановлено вірогідне зменшення ТМШПд з (1,44±0,16) см до 1,05±0,09см (р<0,02), ТЗСЛШд з (1,29±0,07) см до 1,08±0,06 см (р<0,02) і ММЛШ з (239,38±18,91) г до (158,38±19,99) г (р<0,001). Монотерапія лізиноприлом сприяла більш вагомому зниженню ТМШПд з (1,46±0,15) см до (1,05±0,09) см (р<0,02), ТЗСЛШд з (1,33±0,05) см до (1,05±0,08) см (р<0,001) і ММЛШ з (245,14±9,92) г до (156,12±9,98) г (р<0,001) у порівнянні з їх величинами на початку періоду спостереження.

Включення до лікувального комплексу глутаргіну справило виразніший ефект щодо досліджуваних показників, оскільки вірогідні зміни більшості з них зафіксовано вже після місячного періоду лікування. У той же час, одномісячне лікування комбінацією еналаприлу і глутаргіну не вплинуло на товщину стінок і масу міокарда ЛШ. Натомість, наприкінці спостереження прослідковано вірогідні позитивні зміни як розмірів лівих камер серця, так і товщини їх стінок: Длп знизився з (3,25±0,14) см до (2,1±0,08) см (р<0,001), КДР з (5,54±0,17) см (р<0,001) до (4,61±0,09) см (р<0,001), КСР з (3,79±0,19) см до (2,93±0,08) см (р<0,001), ТМШПд з (1,45±0,14) см до (1,02±0,09) см (р<0,01), ТЗСЛШд з (1,31±0,06) см до (1,06±0,07) см (р<0,01), ММЛШ з (239,82±19,94) г, до (144,25±19,97) г (р<0,001) та збільшення ФВ з (52,3±0,82)% до (56,6±1,12)%. Поєднання лізиноприлу і глутаргіну було найбільш сприятливим для лікуваня хворих і зумовило в кінці лікуваня зниження Длп з (3,26±0,11) см до (2,1±0,09) см (р<0,001), КДР з (5,54±0,27) см (р<0,001) до (4,06±0,24) см (р<0,001), КСР з (3,58±0,08) см до (2,43±0,02) см (р<0,001), ТМШПд з (1,48±0,01) см до (1,01±0,08) см (р<0,001), ТЗСЛШд з (1,32±0,05) см до (0,09±0,01) см (р<0,001), ММЛШ з (244,07±9,81) г, до (60,32±9,88) г (р<0,001) та збільшення ФВ з (51,1±0,64)% до (56,9±1,1)% (р<0,001). При цьому отримано збільшення відсотка хворих із нормальною геометрією з 3,7% до 14,8%, а також зменшення частки хворих із концентричним ремоделюванням із 88,8% до 81,4% і відповідно з концентричною гіпертрофією ЛШ - із 7,7% до 3,7%.

Монотерапія еналаприлом, або лізиноприлом, так і комбінація їх із глутаргіном, оптимізували стан мозкової гемоциркуляції і сприяли покращенню периферійної геодинаміки. Зокрема, еналаприл і глутаргін сприяли зменшенню максимальної й середньої швидкостей по середній мозковій артерії відповідно з (119,4±3,4) см/с до (108,3±2,6) см/с (р<0,01) (на 9,3 %) і з (89,2±3,3) см/с до (80,2±2,1) см/с (р<0,02) (на 10,1%). При монотерапії еналаприлом дані величини зменшилися відповідно лише на 4,7% і 6,6% (р<0,05), а при застосуванні лізиноприлу - на 6,0% (р<0,01) і на 6,9%(р<0,05). Найоптимальнішим виявилося поєднання в лікуванні лізиноприлу і глутаргіну, яке зумовило зниження максимальної й середньої швикості на 9,5% (р<0,01) і на 10,4% (р<0,02).

Результати допплерографії стегнової артерії засвідчили тенденцію до покращення стану периферійної гемодинаміки. У разі монотерапії еналаприлом, так і внаслідок тривалого застосування еналаприлу і глутаргіну спостерігали сповільнення пікової систолічної швидкості течії крові з (95,3±1,1) см/с до (92,2±0,9) см/с, (р<0,05) (на 3,3%) і з (95,5±2,1) см/с до (92,2±0,9) см/с, (р<0,05) (на 6,2%) у кінці лікування. У групі, де застосовувався лізиноприл, показник пікової систолічної швидкості знизився на 3,3% і на 6,3% (р<0,05).

Аналізуючи показники ліпідного спектру крові у хворих, які застосовували еналаприл у вигляді монотерапії, встановлено наприкінці спостереження зменшення вмісту атерогенної фракції ХСЛПНЩ на 18,6%, що вірогідно в порівнянні з його початковим рівнем (р<0,02). У групі хворих, де застосовувався лізиноприл, цей показник знизився на 18,8% (р<0,02).

Комбінація двох препаратів справила найвиразніший ефект на ліпідний спектр крові обстежених пацієнтів. Так, після шестимісячного лікування еналаприлом і глутаргіном відзначено зменшення рівняЗХС на 12%з (р<0,01). Наприкінці періоду спостереження відзначено також вірогідне зменшення вмістуТГ в сироватці крові на 27,% (р<0,05), зменшення на 26,3% атерогенної фракції ХСЛПНЩ (р<0,001) і підвищення на 22,2% антиатерогенної фракціїХСЛПВЩ (р<0,001). Поєднання лізиноприлу і глутаргіну зумовило більш виражений антиатерогенний ефект, а саме через півроку зниження рівня ЗХС в крові на 12,5% (р<0,02); ТГ –на 29,4% (р<0,02); ХСЛПНЩ – на 27,9%, а також підвищення рівня ХСЛПВЩ на 23,2% (р<0,001).

Вказані зміни поєднувалися з тенденцією до гіпокоагуляції крові, про що свідчить зменшення індексу агрегації тромбоцитів, яке було найбільш вагомим у групі хворих, де поєднували лізиноприл і глутаргін (12,7%) (р<0,001) і найменш вираженим у групі, де застосовувалася монотерапія еналаприлом (6,63%).

Аналізуючи стан судиннорухової функції ендотелію, встановлено, що шестимісячна терапія еналаприлом не справила жодного впливу на її показники. Включення до схеми лікування глутаргіну впродовж піврічного періоду сприяло збільшенню діаметра плечової артерії при створенні реактивної гіперемії, у середньому по групі, де застосовувався еналаприл і глутаргін до (0,48±0,04) см, (р<0,002) (на 22,9 %), а в групі, де застосовувався лізиноприл і глутаргін до (0,56±0,03) см, (р<0,001) (на 25,0%). У групі, де застосовувався лізиноприл, це збільшення становило 14,6 %. Крім того, у більшості хворих різниця між діаметром плечової артерії після створення реактивної гіперемії і початковим, виражена у відсотках, складала понад 10% і була вірогідно більшою, ніж після прийому нітратів, що свідчить на користь покращення судинорелаксуючої функції ендотелію.

На вміст нітратів і нітритів у сироватці крові вплинуло лише поєднання еналаприлу чи лізиноприлу з глутаргіном. Вірогідна динаміка цих показників при застосуванні еналаприлу і глутаргіну в бік підвищення була стверджена після піврічного терміну лікування, коли вміст нітрит-аніону підвищився з (7,56±1,4) пмоль/мг до (12,34±1,1) пмоль/мг (р<0,01) (на 38,8%), а вміст нітрат-аніону – з (2,48±0,5) нмоль/мг до (4,21±0,4) нмоль/мг (р<0,01) (на 41,1%). При комбінації лізиноприлу і глутаргіну ці зміни були більш вагомими, а саме вміст нітрит-аніону підвищився на 41,4% з (7,59±1,3) пмоль/мг до (12,96±1,2) пмоль/мг (р<0,001), а вміст нітрат-аніону – на 53,2% з (2,45±0,3) нмоль/мг до (5,24±0,2) нмоль/мг.

Таким чином, АГ у хворих із порушеннями мозкового і периферійного кровоплину супроводжувалося каскадом суттєвих клінічних, інструментальних та біохімічних змін і потребувало оптимізованого лікування. Одним із шляхів підвищення ефекту антигіпертензивної і органопротекторної терапії таких хворих є поєднання інгібіторів АПФ (еналаприлу і лізиноприлу) із донатором оксиду азоту глутаргіном.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання, що дозволяє підвищити ефективність лікувальних заходів у хворих на артеріальну гіпертензію з порушеннями мозкового і периферійного кровоплину, шляхом застосування в комплексі стандартної терапії підібраних дозових режимів лізиноприлу і глутаргіну та використання клініко-діагностичного та лікувального ведення таких хворих.

1. Артеріальній гіпертензії з порушеннями мозкового і периферійного кровоплину притаманні такі клініко-патогенетичні закономірності: виражена клінічна симптоматика з переважанням астено-вегетативного, кардіалгічного і цефалічного синдромів, високим ризиком подальшого прогресування розладів кровоплину на фоні стійкого підвищення середньодобових рівнів артеріального тиску, ремоделювання лівого шлуночка, дисліпідемії та ендотеліальної дисфункції.

2. Наявність у хворих на артеріальну гіпертензію з порушеннями мозкового і периферійного кровоплину розладів ендотелійзалежної дилатації судин, змін у синтезі оксиду азоту і як наслідок каскаду клініко-інструментальних ознак захворювання, потребують корекції дисфункції ендотелію на фоні оптимальної антигіпертензивної терапії.

3. Застосування у хворих на артеріальну гіпертензію зі змінами мозкового і периферійного кровоплину стандартної антигіпертензивної терапії еналаприлом у поєднанні з аргінінвмістним препаратом глутаргін дозволяє не лише отримати оптимальне зниження артеріального тиску, але й забезпечує формування його сприятливих профілів, корекцію змін ліпідного спектру та реологічних властивостей крові.

4. За даними гострих фармакодинамічних тестів глутаргін у поєднанні з інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту (еналаприлом, лізиноприлом) здовжує тривалість їх гіпотензивної дії, сприяє зниженню середніх денних рівнів як систолічного, так і діастолічного артеріального тиску, добової варіабельності та показників навантаження тиском.

5. Включення до лікування хворих на артеріальну гіпертензію зі змінами мозкового і периферійного кровоплину глутаргіну, за даними ультразвукового дослідження плечової артерії при реактивній гіперемії й після проби з нітрогліцерином, корегує функціональний стан ендотелію, і за рівнем у сироватці крові нітратів і нітритів, сприяє корекції синтезу оксиду азоту.

6. У хворих на артеріальну гіпертензію з порушеннями мозкового і периферійного кровоплину застосування лізиноприлу в індивідуально підібраній дозі і поєднання його з глутаргіном зумовлює оптимальний антигіпертензивний ефект, володіє кардіо- і церебропротекторною дією, а також сприяє зменшенню ознак ендотеліальної дисфункції.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Оцінка клінічного стану хворих на артеріальну гіпертензію з порушеннями мозкового і периферійного кровоплину повинна включати дослідження добових коливань та профілів артеріального тиску, ознак ремоделювання лівого шлуночка та стану ендотелійзалежної релаксації.

2. Для оптимізації ефективності антигіпертензивної терапії, посилення її органопротекторних властивостей та зменшення ризику розвитку ускладнень у хворих на артеріальну гіпертензію доцільно поряд із призначенням інгібітора ангіотензинперетворювального ферменту лізиноприлу, в індивідуально підібраній дозі, застосовувати аргінінвмісний препарат глутаргін, у добовій дозі 750 мг/добу (250 мг тричі на день) упродовж 3-6 міс.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ

ДИСЕРТАЦІЇ

1.Вакалюк І.П., Юсипчук У.В. Вплив глутаргіну на корекцію порушень згортальної системи крові та ліпідного обміну у хворих на артеріальну гіпертензію // Таврический медико-биологический вестник.-2004. - №2.-С.34-37.Здобувачем проведено клініко-лабораторне обстеження пацієнтів, статистичну обробку отриманих результатів дослідження, сформульовано актуальність теми обговорення даних і висновки, та підготовку її до друку. Співавтор проф. Вакалюк І.П. надав консультації зі оформлення статті, корекції та редагуванню висновків.

2. Вакалюк І.П., Юсипчук У.В. Реалізація клініко-фармакодинамічних властивостей ліприлу через корекцію змін периферійної та центральної гемодинаміки у хворих на артеріальну гіпертензію // Буковинський медичний вісник .- 2004. - Том 8. - №3-4. - С.10-14. Здобувачем проведено збір матеріалу, аналіз літератури, підготовку статті до друку. Співавтор проф. Вакалюк І.П. надавав консультації зі оформлення статті, редагуванню висновків.

3. Вакалюк І.П., Юсипчук У.В. Вплив глутаргіну на стан центральної та периферійної гемодинаміки у хворих на артеріальну гіпертензію // Галицький лікарський вісник.- 2004. - Том 11. - №4.- С.12-14. Здобувач здійснив підбір хворих, їх клініко-лабораторне обстеження; провів аналіз отриманих результатів, підготував статтю до друку. Співавтором проф. Вакалюком І.П. надана консультація при оформленні статті, аналізі одержаних результатів, редагуванні висновків.

4. Вакалюк І.П., Юсипчук У.В. Дисфункція ендотелію у хворих на артеріальну гіпертензію та оптимізація ефекту інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту застосуванням глутаргіну // Галицький лікарський вісник. – 2006. - Том 13. - №2. – С.10-12. Здобувачем проведено збір матеріалу, аналіз літератури, підготовку статті до друку. Співавтор проф. Вакалюк І.П. надавав консультації щодо оформлення статті, редагуванню висновків.

5. Юсипчук У.В. Клініко-функціональні характеристики порушень мозкового і периферійного кровоплину у хворих на артеріальну гіпертензію // Галицький лікарський вісник. - 2006. – Том 13. - №4. – С. 96-98.

6. Вакалюк І.П., Юсипчук У.В. Патогенетичні передумови застосування глутаргіну у хворих на артеріальну гіпертензію та ішемічну хворобу серця // Архів клінічної медицини. – 2003.- №2. –С. 52-55. Здобувачем проведено збір матеріалу, аналіз літератури, підготовку статті до друку. Співавтор проф. Вакалюк І.П. надавав консультації щодо оформлення статті, редагування висновків.

7. Вакалюк І.П. , Юсипчук У.В. Корекція порушень гемодинаміки ліприлом та глутаргіном у хворих на артеріальну гіпертензію з гіпертензивною енцефалопатією та синдромом Рейно // Матеріали міжнародної конференції “Биофизические стандарты и информационные технологи в медицине” Бис 2003. – Одеса, 2003. – С.1. Здобувачем проведено збір матеріалу, підготовку


8-09-2015, 22:16