Вибір методик психотерапевтичного втручання для хворих на ПТСР і РА був зумовлений існуючими психопатологічними порушеннями і патопсихологічними особливостями пацієнтів – когнітивними, емоційними, мотиваційними, поведінковими та психовегетативними. Така складна багатокомпонентна структура постстресових розладів змусила нас обрати ті психотерапевтичні методи та техніки, які б мали суттєвий вплив на зазначені порушення. На цій підставі нами було розроблено психокорекційно-психотерапевтичний комплекс, який містив три основні терапевтичні блоки:
а) для усунення когнітивних аберацій і поліпшення емоційного стану застосовувалася когнітивна терапія Бека (КТБ);
б) техніки, що моделюють поведінку (ТМП), були спрямовані переважно на корекцію поведінкових порушень;
в) техніка прогресивної м’язової релаксації (ПМР) була обрана для пом’якшення психовегетативної симптоматики.
Перевага такого комплексного підходу полягає в тому, що методи когнітивно-поведінкової психотерапії (когнітивна терапія Бека і моделюючі техніки) та методика прогресивної м’язової релаксації ефективно доповнюють одне одного.
Схема застосування розробленого ППК була такою: частота терапевтичних сесій когнітивно-поведінкової терапії становила 1-2 рази на тиждень, а їх тривалість – 60-90 хвилин. Сеанси із застосуванням технік, що моделюють поведінку, проводилися з частотою 1-2 рази на тиждень і тривали 60-90 хв. Релаксаційний тренінг проводився переважно в індивідуальній формі (у вигляді сеансів самонавчання – 1-2 рази на добу), але міг бути застосований і в груповій (2-3 рази на тиждень). Тривалість одного сеансу – від 30 (індивідуальний) до 60 хвилин (груповий). Повний курс застосування ППК становив від 2 до 3 місяців у пацієнтів з РА, та від 6 місяців до декількох років - у хворих на ПТСР (за показаннями можливим є приєднання до цього курсу інших методик та технік психотерапевтичного впливу).
Залежно від особливостей психопатологічної картини цих розладів було розроблено індивідуальні алгоритми застосування ППК. У разі домінування когнітивних та/або емоційних розладів у структурі психопатологічних порушень хворих на ПТСР і РА застосування ППК розпочиналось з КТБ, до якої приєднувались МТ і ПМР з 3-4-го тижня при РА та з 6-8-го тижня – при ПТСР. У разі переважання психовегетативної симптоматики алгоритм застосування ППК розпочинався з ПМР, до якої приєднувались КТБ (при ПТСР – з 4-6-го тижня, при РА – з 3-го тижня), на завершальному етапі – МТ (при ПТСР – з 8-12-го тижня, а при РА – з 4-6-го тижня). При домінуванні поведінкових порушень алгоритм застосування ППК розпочинався з технік, що моделюють поведінку, до яких приєднували КТБ (з 2-го тижня при РА, з 3-4-го тижня при ПТСР). На завершальному етапі до цього комплексу методик додавали методику ПМР (з 4-6-го тижня при РА, з 5-6-го тижня при ПТСР).
На підставі розробленого ППК було створено комплексний метод лікування хворих на ПТСР і РА. У рамках цього методу спільно використовувались обрані психотерапевтичні методики та техніки з фармакологічними засобами (антидепресанти, транквілізатори, снодійні засоби, тимостабілізатори, ноотропні і ГАМК-ергічні препарати, в-адреноблокатори).
З метою визначення ефективності розробленого комплексного методу терапії у порівнянні з традиційними методами лікування (фармакологічними засобами) всі пацієнти з ПТСР і РА, незалежно від клінічного варіанта і типу перебігу розладів, були розподілені на дві групи: 68 осіб із 137 постраждалих (49,64 %) отримали комплексне лікування на основі ППК у поєднанні з фармакологічними засобами; 69 осіб (50,37 %) проходили лише курс фармакологічної терапії. У свою чергу, дані групи було поділено на підгрупи:
1) підгрупа хворих на ПТСР, які лікувались за допомогою суто фармакологічних засобів – 30 осіб (21,90 %) – 12 чоловіків і 18 жінок (8,76 % і 13,14 % відповідно);
2) підгрупа хворих на ПТСР, які проходили комплексне лікування за допомогою розробленого нами ППК у поєднанні з фармакологічними засобами – 29 осіб (21,17 %) – 11 чоловіків і 18 жінок (8,03 % і 13,14 % відповідно);
3) підгрупа хворих на РА, які лікувались за допомогою лише фармакологічних засобів – 39 осіб (28,47 %) – 17 чоловіків і 22 жінки (12,41 % і 16,06 % відповідно);
4) підгрупа хворих на РА, які проходили комплексне лікування за допомогою розробленого нами ППК у поєднанні з фармакологічними засобами – 39 осіб (28,47 %) – 16 чоловіків і 23 жінки (11,68 % і 16,69 % відповідно).
Комплексне лікування хворих на ПТСР та РА розпочиналось з психофармакотерапії. Вибір та тривалість призначення медикаментозних засобів були зумовлені клінічним варіантом та типом перебігу даних розладів; тобто фармакологічне лікування мало диференційований характер. Базова медикаментозна терапія ПТСР та розладів адаптації під час комплексного лікування полягала у застосуванні стандартних доз препаратів групи антидепресантів (переважно селективних інгібіторів зворотного захвату серотоніну (СІЗЗС) та норадренергічних і специфічних серотонінергічних антидепресантів (НаССА)), а також транквілізаторів. У разі необхідності, залежно від клінічних особливостей даних розладів, вона доповнювалась призначенням снодійних засобів, тимостабілізаторів, ноотропних і ГАМК-ергічних препаратів, в-адреноблокаторів.
Застосування розробленого ППК розпочиналось у середньому через 7 днів після призначення фармакологічних засобів. Цей тижневий період для хворих на ПТСР і РА мав підготовчий характер до застосування методів та технік психотерапії, що складали ППК. Під час цього періоду відбувалось формування позитивної мотивації до процесу тривалого лікування за допомогою цього методу і, водночас, посилення комплаєнтності хворих щодо загального курсу терапії.
Фармакологічна терапія хворих на ПТСР і РА без застосування ППК також мала диференційований характер. Її тривалість залежала від клінічного варіанта розладу та типу його перебігу. Базова медикаментозна терапія ПТСР та РА, як і в попередній групі, полягала у призначенні препаратів групи антидепресантів. Залежно від клінічних особливостей, наявності коморбідних розладів вона могла доповнюватись призначенням транквілізаторів, снодійних препаратів, тимостабілізаторів, ноотропних і ГАМК-ергічних препаратів, в-адреноблокаторів.
Призначення транквілізаторів мало тимчасовий характер. Воно було зумовлено їх швидкою седативною та анксіолітичною дією, на відміну від антидепресантів, ефект від вживання котрих зазвичай настає не раніше ніж за 10-14 днів. Тривалість застосування транквілізаторів складала, як правило, 3-4 тижні, в особливих випадках - не більше 2 місяців. Снодійні засоби призначалися коротким курсом і лише в тих випадках, коли у клінічній картині поєднувалися симптоми порушень сну з афективними розладами. в-адреноблокатори давали малими дрібними дозами в тих випадках, коли в клінічній картині переважали симптоми гіперактивації або афективні порушення, що належали до тривожно-панічних. Малі дози “м’яких” нейролептичних засобів застосовувались лише у хворих на ПТСР в тих випадках, коли тривога супроводжувалась вираженим психомоторним збудженням та/або дезорганізацією мислення.
Результати терапії груп хворих на ПТСР і РА як комплексним методом, так і з використанням лише курсу медикаментозної терапії, було оцінено клінічно та за допомогою психодіагностичних методик (табл. 1).
Здобуті результати переконливо свідчать про ефективність обох лікувальних тактик. Однак найбільш ефективним виявився саме комплексний метод терапії у порівнянні із суто фармакологічним лікуванням як у групі хворих на ПТСР, так й у пацієнтів з РА. Переконливим свідченням цього є розбіжності між показниками, отриманими за допомогою різних психодіагностичних методик. Так, у осіб з ПТСР, що пройшли лікування комплексним методом, показник Місісіпської шкали дорівнював (78,34±15,18 бали), а у пацієнтів, які лікувались з використанням суто фармакологічних засобів (96,24±14,22 бали). У групах хворих на РА ці показники були наступними - (54,33±10,45 і 66,42±11,06 балів). Це ж саме підтверджують зміни показника рівня депресивності, оцінені за допомогою шкали Бека - (14,75±5,38 і 19,43±4,55 балів відповідно) у групі хворих на ПТСР і (10,13±4,47 і 17,57±6,23 балів) в групі пацієнтів з РА (розбіжності є вірогідними за U-критерієм Манна-Уїтні).
Результати дослідження, здобуті за допомогою опитувальника SCL-90-R, також довели, що ефективність комплексного лікування є вищою, ніж при традиційному курсі фармакологічної терапії. Найвираженіші позитивні зміни у групі хворих на ПТСР було зафіксовано за такими шкалами: депресивності (1,55±0,58 і 0,56±0,49 бала відповідно), міжособистісної сенситивності (1,28±0,47 і 0,54±0,36 бала), фобічної тривожності (0,48±0,36 і 0,19±0,11 бала), ворожості (0,96±0,52 і 0,34±0,32 бала), паранояльних тенденцій (0,87±0,43 і 0,42±0,38 бала) та соматизації (0,48±0,26 і 0,13±0,09 бала). У групі хворих на РА було помічено схожу тенденцію, але вона спостерігалась за показниками шкал загальної тривожності (1,06±0,33 і 0,98±0,42 бала відповідно), депресивності (0,84±0,51 і 0,74±0,59 бала) та паранояльних тенденцій (0,41±0,52 і 0,26±0,21 бала) (розбіжності є вірогідними за U-критерієм Манна-Уїтні).
Найменші розбіжності були отримані при зіставленні показників опитувальника IES-R. Ефективність оцінюваних методів терапії виявилася майже однаковою, проте абсолютні показники свідчать на більшу користь комплексного методу терапії. Особливо це характерно для групи хворих на ПТСР, де показники за субшкалою уникання становили (13,19±4,21 і 18,57±4,78 балів відповідно).
Таблиця 1
Порівняльні результати ефективності проведеного комплексного і суто фармакологічного лікування у хворих на ПТСР і РА
| Параметр | хворі на ПТСР (n=59) |
хворі на РА (n=78) |
|||
Фармаколо-гічне лікування (n=30) |
Комплексна терапія (n=29) |
Фармаколо-гічне лікування (n=39) |
Комплексна терапія (n=39) |
||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| Місісіпська шкала | 96,24±14,22 | 78,34±15,18! | 66,42±11,06 | 54,33±10,45 | |
| Шкала депресивності Бека | 19,43±4,55 | 14,75±5,38! | 17,57±6,23 | 10,13±4,47! | |
| Шкала оцінки впливу травматичної події (IES-R) | Субшкала вторгнення | 23,73±5,26 | 22,04±5,74 | 9,55±6,89 | 8,23±5,92 |
| Субшкала уникання | 18,57±4,78 | 13,19±4,21! | 8,84±5,93 | 6,31±4,14 | |
| Субшкала фізіологічної збудженості | 16,48±4,19 | 15,23±3,64 | 7,64±5,49 | 6,03±4,59 | |
| Опитувальник вираженості психопатологічної симптоматики (SCL-90-R) | Шкала соматизації | 0,48±0,26 | 0,13±0,09! | 0,63±0,47 | 0,42±0,30 |
| Шкала обсесивності-компульсивності | 1,07±0,56 | 1,07±0,56 | 0,58±0,33 | 0,43±0,32 | |
| Шкала міжособистісної сенситивності | 1,28±0,47 | 0,54±0,36! | 0,71±0,62 | 0,68±0,57 | |
| Шкала депресивності | 1,55±0,58 | 0,56±0,49! | 0,84±0,51 | 0,74±0,59! | |
| Шкала загальної тривожності | 1,32±0,48 | 1,01±0,53 | 1,06±0,33 | 0,98±0,42! | |
| Шкала ворожості | 0,96±0,52 | 0,34±0,32! | 0,46±0,30 | 0,31±0,29 | |
| Шкала фобічної тривожності | 0,48±0,36 | 0,19±0,11! | 0,27±0,24 | 0,22±0,18 | |
| Шкала паранояльних тенденцій | 0,87±0,43 | 0,42±0,38! | 0,41±0,52 | 0,26±0,21! | |
| Шкала психотизму | 0,67±0,31 | 0,34±0,31 | 0,22±0,18 | 0,14±0,12 | |
| Примітка: ! - вірогідність розбіжностей за U-критерієм Манна-Уїтні | |||||
Комплексне лікування на основі розробленого ППК у порівнянні із стандартним курсом фармакологічної терапії було ефективнішим як у хворих на ПТСР, так і у пацієнтів з РА. При цьому у групі пацієнтів з ПТСР ефективність виявилась більшою за якісними характеристиками, а у хворих на РА – за кількісними показниками (розбіжності є вірогідними за ц*-критерієм Фішера). Повне одужання в підгрупі хворих на ПТСР, що лікувалися комплексним методом, спостерігалось у 34,48 % осіб, а суттєве поліпшення стану здоров’я – у 41,38 % осіб. Отже у 75,86 % хворих на ПТСР відзначався позитивний ефект від комплексної терапії. У підгрупі хворих на ПТСР, які отримали суто медикаментозне лікування, показники повного одужання і суттєвого поліпшення стану здоров’я були наступними – 23,33 % і 43,34 % відповідно. Тобто у 66,67 % хворих на ПТСР відзначався позитивний ефект від фармакологічного лікування.
У групі хворих на РА, які отримували курс комплексного лікування, повне одужання відзначалося у 53,85 % осіб. У 25,64 % хворих мала місце стійка тенденція до зменшення ознак даного розладу. Отже у 79,49 % хворих на РА зафіксовано позитивний ефект від психотерапевтичного втручання. У пацієнтів з РА, які лікувалися за допомогою лише фармакологічних засобів, повне одужання досягнуто у 46,15 % осіб. У 35,90 % хворих спостерігалася стійка тенденція до зменшення ознак даного розладу. Таким чином, у 82,05 % хворих на РА отримано позитивний ефект від фармакологічного втручання.
Таким чином, використання розробленого нами комплексного методу терапії виявилось більш ефективним у порівнянні зі стандартним медикаментозним лікуванням.
Використання нового психокорекційної-психотерапевтичного комплексу є доцільним під час застосування системи реабілітаційно-профілактичних заходів для всіх категорій постраждалих. По можливості окремі елементи ППК треба застосовувати вже в осередку травматизації. У подальшому необхідно продовжувати цей курс лікування в стаціонарних або амбулаторних установах, в реабілітаційних і кризових центрах, санаторних умовах, де застосування розробленого комплексного методу терапії можливо у повному обсязі.
ВИСНОВКИ
1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання – визначення основних клінічних варіантів та типів перебігу ПТСР і РА та розробка на цій підставі нового ефективного комплексного методу лікування хворих на дані психічні розлади.
2. Виокремлено такі клінічні варіанти ПТСР: тривожний (20,33 %), астенічний (22,03 %), дисфоричний (18,64 %), іпохондричний (16,95 %), соматоформний (15,25 %) та змішаний (6,77 %). Виділено також два основні клінічні варіанти розладів адаптації: афективний (80,77 %) і поведінковий (19,23 %). Варіант афективних порушень включає три підваріанти: депресивний (30,77 %), тривожний (32,05 %) і змішаний (17,95 %).
3. Виявлено такі типи перебігу ПТСР: прогредієнтний (18,64 %) – характеризується незначними змінами змісту, але помітним зростанням частоти та інтенсивності симптоматики, що призводить до суттєвого обтяжування клінічної картини; стабільний (47,45 %) – клінічні ознаки психічного розладу ні за змістом, ні за інтенсивністю проявів не мають значущих коливань; регредієнтний (33,89 %) – характеризується вираженою тенденцією до редукції симптоматики, що складає основу клінічної картини даного психічного розладу. Визначено три типи перебігу розладів адаптації: прогресуючий з подальшою трансформацією в інші нозологічні форми (19,23 %) – характеризується помітним зростанням частоти та інтенсивності проявів афективних і поведінкових порушень; рецидивуючий (37,18 %) – його домінуючою характеристикою була наявність хвилеподібних коливань основної клінічної симптоматики. Варіантами розвитку даного типу перебігу є або його трансформація в прогресуючий тип перебігу, або одужання; регредієнтний (43,59 %) – характеризується вираженою поступовою редукцією основної клінічної симптоматики даного психічного розладу.
4. Залежно від клінічного варіанта ПТСР (тривожний, астенічний, дисфоричний, іпохондричний, дисоціативний) і РА (депресивний, тривожний, змішаний тривожно-депресивний, варіант з поведінковими порушеннями) було запропоновано схеми їх фармакологічного лікування з використанням різних груп препаратів: антидепресантів, транквілізаторів, тимостабілізаторів, снодійних засобів і ноотропів, а також в-адреноблокаторів. У пацієнтів з ПТСР медикаментозне лікування є обов’язковим і тривалим, в той час як при РА використання фармпрепаратів є симптоматичним і короткочасним.
5. Створено новий психокорекційно-психотерапевтичний комплекс для лікування пацієнтів з ПТСР і РА, який включає методики когнітивно-поведінкової терапії (когнітивну терапію Бека та техніки, що моделюють поведінку), а також методику прогресивної м’язової релаксації. Було розроблено і апробовано алгоритм терапевтичного втручання для даного контингенту хворих. У разі домінування когнітивних та/або емоційних розладів у структурі психопатологічних порушень хворих на ПТСР і РА застосування ППК розпочинається з КТБ, до якої приєднуються МТ і ПМР з 3-4-го тижня при РА та з 6-8-го тижня – при ПТСР. Якщо переважає психовегетативна симптоматика, то лікування розпочинають із застосування ПМР, до якої приєднують КТБ (при ПТСР – з 4-6-го тижня, при РА – з 3-го тижня), а на завершальному етапі – МТ (при ПТСР – з 8-12-го тижня, а при РА – з 4-6-го тижня). При домінуванні поведінкових порушень алгоритм застосування ППК розпочинають з технік, що моделюють поведінку, до яких приєднують КТБ (з 2-го тижня при РА, з 3-4-го тижня при ПТСР). На завершальному етапі до цього комплексу методик додають методику ПМР (з 3-4-го тижня при РА, з 5-6-го тижня при ПТСР).
6. Частота терапевтичних сесій когнітивно-поведінкової терапії становить 1-2 рази на тиждень, а їх тривалість – 60-90 хвилин. Сеанси з застосуванням технік, що моделюють поведінку, проводяться з частотою 1-2 рази на тиждень і тривають 60-90 хв. Релаксаційний тренінг проводиться переважно в індивідуальній формі (у вигляді сеансів самонавчання – 1-2 рази на добу), але може бути застосований і в груповій (2-3 рази на тиждень). Тривалість одного сеансу – від 30 (індивідуальний) до 60 хвилин (груповий). Повний курс застосування ППК становить від 2 до 3 місяців у пацієнтів з РА та від 6 місяців до декількох років - у хворих на ПТСР (за показаннями можливе приєднання до даного курсу інших методик та технік психотерапевтичного впливу).
7. Розроблено комплексний метод терапії хворих на ПТСР і РА на підставі сумісного застосування створеного ППК та медикаментозних препаратів. У рамках цього методу разом використовувались обрані психотерапевтичні методики та техніки у поєднанні з фармакологічними засобами (антидепресанти, транквілізатори, снодійні засоби, тимостабілізатори, ноотропні і ГАМК-ергічні препарати, в-адреноблокатори).
8. Розроблений нами комплексний метод терапії виявився ефективним як для лікування хворих на ПТСР, так і пацієнтів з РА. У пацієнтів з ПТСР, які отримали комплексне лікування, повне одужання спостерігалось у 34,48 % пацієнтів, а суттєве поліпшення стану здоров’я – у 41,38 %. Отже у 75,86 % хворих на ПТСР відзначався позитивний ефект від комплексної терапії. У групі хворих на ПТСР, які отримали медикаментозне лікування, повне одужання спостерігалось у 23,33 % пацієнтів, а суттєве поліпшення стану здоров’я – у 43,34 %, тобто у 66,67 % хворих на ПТСР відзначався позитивний ефект від фармакологічного лікування.
9. У групі хворих на РА, які отримували курс комплексного лікування, повне одужання відзначалося у 53,85 % осіб. У 25,64 % хворих мала місце стійка тенденція до зменшення ознак даного розладу. Отже у 79,49 % хворих на РА зафіксовано позитивний ефект від психотерапевтичного втручання. У пацієнтів з РА, які лікувалися за допомогою лише фармакологічних засобів, повне одужання досягнуто у 46,15 % осіб. У 35,90 % хворих спостерігалася стійка тенденція до зменшення ознак даного розладу. Таким чином, у 82,05 % хворих на РА отримано позитивний ефект від фармакологічного втручання.
СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Болотов Д.М. Клинические особенности посттравматических стрессовых расстройств у женщин //Український вісник психоневрології. – 2002. – Т.10. - Вип. 1(30). – С. 163.
2. Болотов Д.М.
8-09-2015, 22:16