АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ,
ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ»
УДК: 616.89 - 008.441.13 - 07: 616.891.6
КЛІНІКО-ТЕРАПЕВТИЧНІ АСПЕКТИ ТРИВОЖНИХ РОЗЛАДІВ ПРИ АЛКОГОЛЬНІЙ ЗАЛЕЖНОСТІ
14.01.17 - наркологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.
Науковий керівник
доктор медичних наук, професор Сосін Іван Кузьмич, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри наркології
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук Мінко Олександр Іванович , Державна установа «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України», завідувач відділом профілактики та лікування алкоголізму;
доктор медичних наук, професор Сонник Григорій Трохимович , Вищий державний навчальний заклад України «Українська медична стоматологічна академія», професор кафедри психіатрії, наркології та медичної психології.
Захист відбудеться „ 3 ” липня 2008 р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.566.01 при Державній установі «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України» за адресою: 61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46.
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Державної установи «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України» за адресою: 61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46.
Автореферат розісланий „ 2 ” червня 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук,
старший науковий співробітник Л.І. Дяченко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми . Епідемічний характер і популяційна масштабність алкоголізації серед населення, розмах медико-біологічних і соціально-економічних наслідків алкогольної залежності (АЗ) дають підставу відносити алкогольну хворобу до розряду медико-соціальної патології, що представляє собою реальну погрозу здоров'ю нації (Б.В.Михайлов та співавт., 2000; П.В.Волошин та співавт.,2003; Н.А.Марута, А.И.Минко, 2003; В.С.Битенский, Т.М.Чернова, 2004; Г.Т.Сонник, О.К.Напрєєнко, А.М.Скрипніков, 2006; Т.М.Воробьева, Л.М.Пайкова, А.Г.Плотников, 2007). За останні 10 років контингент пацієнтів, що знаходиться на медичному обслуговуванні в наркологічних диспансерах України, досяг 1 млн. осіб, а в структурі невідкладної наркологічної патології розлади, обумовлені АЗ, займають одне з перших місць (И.К.Сосин, Ю.Ф.Чуев, 2005; І.В.Лінський, М.В.Голубчиков, О.І.Мінко, Е.Б.Первомайський та співавт., 2007). За даними матеріалів Європейської конференції ВООЗ «Охорона психічного здоров'я: Проблеми й шляхи їх рішення», тривожні, аутоагресивні, фрустраційні розлади віднесені до станів, що вимагають невідкладних терапевтичних заходів (ВООЗ, 2005).
Серед загальної популяції від 1% до 16% людей страждають тривожними розладами (Р.А.Евсегнеев, 1998; О.С.Балабуха, 1998; Д.Гольдберг, С.Бенджамин, Ф.Крид, 1999; В.А.Мангуби, 2003; С.А.Монтгомери, 2003; Cross-nationalBullWHO, 2000).
Наукові публікації й повсякденні клінічні спостереження свідчать, що тривожні розлади різної тривалості й ступеню виразності зустрічаються на всіх етапах і стадіях формування патологічної залежності від алкоголю (С.В.Белоус, 2002; Н.Н.Иванец, И.П.Анохина, М.А.Винникова, 2002; В.Л.Гавенко, 2002; А.И.Минко с соавт.,2003; Д.В.Сайков, И.К.Сосин, 2004).
Показники розповсюдженості тривожних розладів, «тривожних станів», «анксіозних розладів», «алкогольної тривоги» в клінічній структурі АЗ відрізняються великою варіабельністю, що залежить, перш за все, від клінічних ситуацій, в яких досліджувалася алкогольна тривога(З.Н. Алиев, 2001; А.К.Напреенко, 2002; А.И.Минко, И.В.Линский, 2003; В.Б.Первомайский та співавт., 2004; J.Nakamura, N.Uchimura, 1997; K.R.Merikangas,1998). Так, частота анксіозних розладів у гострому періоді синдрому відміни алкоголю (СВА) досягає 96%, при алкогольних психозах ‑ 100%, на етапі формування внутрілікарняної ремісії ‑ 40%. У ремісійномуперіоді алкогольна тривога зустрічається в 4% пацієнтів, причому вона може здобуватизатяжний, фармакорезистентний перебіг. Тривожним розладам приділяється важлива роль у провокуванні зривів ремісії і рецидивів алкоголізації (О.Ф.Ерышев, Т.Г.Рибакова, П.Д.Шабанов, 2002; И.М.Сквира, 2008).
На сучасному етапі спостерігається виражений клінічнийпатоморфоз алкогольної афективної патології за рахунок збільшення частоти атипових, латентних, важко диференційованих випадків, ускладнення симптоматики з тенденцією до рецидивування (И.К.Сосин, Л.В.Лазирская, И.В.Куприенко, 2003; А.В.Погосов, И.А.Погосова, 2004).
Якщо тривожним розладам, як психологічній, загальномедичній, психіатричній, соціальній, філософській проблемі, присвячені численні літературні джерела (А.М.Вейн та співавт., 1997; М.А.Морозова та співавт., 2001; А.С.Аведисова, В.И.Бородин, 2006; Ю.А.Александровский, 2006), в наркології клініко-діагностичні, терапевтичні та профілактичні аспекти алкогольної тривоги вивчені недостатньо. Ці обставини й послужили для нас підставою щодо вибору теми дисертаційного дослідження.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно із планом досліджень кафедри наркології Харківської медичної академії післядипломної освіти (ХМАПО) в рамках науково-дослідної роботи „Обгрунтування, розробка й застосування нових підходів у комплексній терапії наркопатологїї” (№ державної реєстрації 0103 U 004139).
Мета і задачі дослідження. На підставі комплексної клініко-психопатологічної, експериментально-психологічної та електрофізіологічної оцінки обґрунтувати й розробити новий підхід до лікування алкогольної тривоги з використанням комбінованого застосування тимолептичних ефектів фармакологічного препарату карбамазепін і немедикаментозного методу – біоадаптивного регулювання систем організму (БАРС-терапія).
Для реалізації мети були поставлені наступні задачі:
1. На основі комплексного наукового дослідження, клінічних спостережень та застосування спеціально розробленої нами «Карти скринінгу тривожних розладів у клінічній картині алкогольної залежності» дати характеристику основних особливостей анксіознихстанів.
2. Визначити та об’єктивізувати у різних клінічних ситуаціях, які найчастіше зустрічаються в клінічній практиці лікаря-нарколога, усереднені рівні ситуативної та особистісної тривожності у хворих на алкогольну залежність шляхом тестування за методикою діагностики самооцінки Ч.Д.Спілбергера, Ю.Л.Ханіна.
3. Методом аналізу кардіоінтервалів (варіаційної пульсометрії) дослідити вплив анксіозної патології на стан вегетативної нервової системи в алкогользалежних пацієнтів.
4. Дослідити церебральну гемодинаміку і біоелектричну активність головного мозку в пацієнтів з алкогольною тривогою.
5. Обґрунтувати, розробити, визначити ефективність і впровадити метод комплексного та диференційованого лікування алкогольної тривоги, обравши з цією метою з арсеналу медикаментозних засобів тимолептик карбамазепін і з немедикаментозних методів – метод БАРС-терапії.
6. Розробити, визначити ефективність та впровадити в наркологічну практику новий метод комбінованої фармакологічної та немедикаментозної корекції тривожних розладів у хворих на АЗ.
Об'єкт дослідження ‑ тривожні розлади при алкогольній залежності (АЗ).
Предмет дослідження ‑ комбінована корекція тривожних розладів при АЗ.
Методи дослідження. Клініко-психопатологічний (схема стандартного психіатричного дослідження в рамках ведення історії хворобистаціонарного хворого), дослідження за спеціально розробленою нами «Картою скринінгу тривожних розладів у клінічній картині алкогольної залежності», патопсихологічне дослідження тривожності за методикою самооцінки Ч.Д.Спілбергера, Ю.Л.Ханіна, дослідження стану вегетативної нервової системи методом варіаційної пульсометрії по Р.М.Баєвському, дослідження церебральної гемодинаміки та біоелектричної активності головного мозку за допомогою реоенцефалографії (РЕГ) та електроенцефалографії (ЕЕГ). Математико-статистичне опрацювання та аналіз даних виконували за допомогою пакетів комп’ютерного статистичного аналізу MicrosoftExcel 2003 і SPSS 13,0.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше предметом цілеспрямованого дослідження й пошуку методів корекції були анксіозністани при АЗ. На основі комплексного клініко-психопатологічного, експериментально-психологічного та електрофізіологічного дослідження дана загальна клінічна характеристика і синдромальна рубрифікація тривожних станів алкогольного ґенезу в різних клінічних ситуаціях. Висунуто концепцію, згідно якої алкогольна тривога відноситься до категорії: а) основних, діагностично важливих синдромів у наркології; б) станів, які у гострих клінічних ситуаціях повинні розглядатися як невідкладна патологія, а в ремісійному періоді – як фактор зривів та рецидивів; в) терапевтичних мішеней цілеспрямованої корекції.
На основі ретроспективної оцінки анамнестичних даних встановлено, що тривога може мати предикторне патогенетичне значення для формування АЗ. Показано, що велику роль у діагностичному та терапевтичному процесі мають не тільки тяжкі прояви алкогольної тривоги, а також її стерті, масковані, ларвіровані, латентні, амбулаторні форми, яким притаманний високий психотичний та суїцидогенний потенціал і які у клінічній практиці традиційно ігноруються.
Вперше встановлені варіаційно-пульсометричні кореляти алкогольної тривоги, які розглянуті з точки зору патогенетичних ланок тривожних розладів алкогольного ґенезу.
На моделі комплексної фармакологічної та немедикаментозної терапії обґрунтовано новий напрямок анксіолітичної терапії у хворих на АЗ з використанням комбінованого застосування препарату з тимолептичною дією карбамазепіну та немедикаментозного методу лікування – БАРС-терапії. Визначена нова сфера застосування купіруючої антитривожної терапії з метою вторинної профілактики рецидивів при АЗ. Запропоновано комплексний підхід об'єктивізації ефективності анксіолітичної терапії в динаміці у хворих на АЗ.
Практичне значення одержаних результатів. Для цілей практичної наркології розроблені рекомендації щодо доповнення регістру стандартних клінічних ситуацій, які вимагають цілеспрямованої терапевтичної корекції, станом алкогольної тривоги. Запропоновано практичні підходи до комплексного клініко-патофізіологічного скринінгу тривожних станів у хворих з синдромом АЗ, які базуються на багатофакторній ідентифікації та динамічному моніторингупсихопатологічних, психологічних і електрофізіологічних характеристик.
Обґрунтований, розроблений і впроваджений в наркології новий, більш ефективний, комбінований метод лікування алкогольної тривоги з диференційованим використанням карбамазепіну та методу БАРС-терапії. Розробка методу здійснена на рівні критерію новизни (Деклараційний патент на винахід 59093 А Україна 7 А61М21/00, А61В5/02. Спосіб купірування тривожних станів алкогольної етіології: Сосін І.К., Купрієнко І.В., Грімблат С.О., Беспалов Ю.Г., Гончарова О.Ю.Номер заявки 2003010306. Дата подачі заявки: 14.01.2003. Опубліковано: 15.08.2003. Бюл. №8).
Результати дослідження впроваджені в роботу Харківського обласного наркологічного диспансеру та Харківської міської клінічної наркологічної лікарні №9. Матеріали дисертаційного дослідження включені в навчальні плани і програми кафедри наркології ХМАПО і використовуються при читанні лекцій, на семінарських і практичних заняттях системи післядипломної підготовки лікарів-наркологів.
Особистий внесок здобувача. Автором розроблена «Карта скринінгу тривожних розладів у клінічній картині алкогольної залежності»; проведене самостійне клініко-психопатологічне та психологічне обстеження 132 хворих на АЗ. Дисертант освоїла методику та самостійно провела хворим сеанси курсової БАРС-терапії, зібрала всю кількісну інформацію, провела її статистичну обробку, написала текст дисертації, сформулювала висновки й практичні рекомендації. Результати дисертаційного дослідження оформила у вигляді самостійних статей.
Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертаційного дослідження повідомлені на: науково-практичних конференціях молодихвченихХМАПО:„Новітехнології в медицині” (Харків, 2000, 2001); „Внесокмолодихвчених у медичну науку” (Харків, 2003); „Досягнення молодих вчених – майбутнє медицини” (Харків, 2004, 2005); „Медична наука: сучасні досягнення та інновації” (Харків, 2007); Пленумі науково-практичного товариства неврологів, психіатрів і наркологів України (Тернопіль, 2001); Українських науково-практичних конференціях з міжнародною участю: „Сучасніпідходи до діагностики та лікуваннястанівзалежності” (Харків, 2001); „Новіпідходи до психотерапії та фармакотерапіїстанівзалежностівідпсихоактивнихречовин” (Харків, 2004); «Довженківськічитання: теоріяй практика наркології» (Харків, 2005); засіданні Харківського медичного товариства (Харків, 2001, 2005, 2008); обласних науково-практичних конференціях: „Афективнірозлади та залежністьвідпсихоактивнихречовин” (Харків, 2001) і „Корекціяафективнихрозладіввосібззалежністювідпсихоактивнихречовин” (Харків, 2002).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 19 робіт, три з них у спеціалізованих виданнях, рекомендованих ВАК України, 13 робіт виконано самостійно, без співавторів, отримано Деклараційний патент України на винахід, оформлені методичні рекомендації.
Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних літературних джерел. Загальний обсяг дисертації ‑ 235 сторінок (обсяг основного тексту 112 сторінок). Робота містить 15 рисунків, 23 таблиці. Список використаної літератури містить 316 найменувань, з яких 207 ‑ вітчизняних та країн СНД, 109 ‑ зарубіжних.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Контингент обстежених склав 132 пацієнта з алкогольною залежністю (АЗ), шифр за МКХ-10 ‑ F.10, які перебували на стаціонарному лікуванні у Харківському обласному наркологічному диспансері, всі чоловіки віком від 24 до 58 років (середній вік 39,71±0,82 років). У динаміці захворювання та на момент дослідження в усіх пацієнтів спостерігався клініко-психопатологічний феномен тривожних розладів (алкогольна тривога). В усіх хворих у період обстеження мала місце друга стадія алкогольної залежності (відповідно до загальноприйнятої класифікації (А.А.Портнов, И.Н.Пятницкая, 1973). На участь у науковому дослідженні була одержана інформована згода кожного пацієнта.
У дослідження не включалися хворі, в яких тривожні розлади були обумовлені супутньою ендогенною психічною патологією, коли алкоголізація носила суто симптоматичний характер.
В залежності від методу лікування всі пацієнти були розподілені на основну (ОГ) і контрольну групу (КГ). ОГ склали 102 пацієнта, яким у схему лікування додавався карбамазепін та проводили сеанси біоадаптивного та психокорекційного регулювання (БАРС-терапія).
Карбамазепін застосовувався з першого дня лікування в дозі 0,4‑0,6 г на добу. Із четвертого дня в схему лікування включали БАРС-терапію (8‑10 сеансів на курс). Диференційована тривалість сеансів становила від 25 до 45 хвилин. По закінченню стаціонарного лікування пацієнтів переводили на амбулаторну протирецидивну терапію. У разі актуалізації тривожних станів в ремісійному періоді прийомкарбамазепіну поновлювався (в дозі 0,2 г на ніч ‑ на протязі 2 – 3 тижнів) на фоні підтримуючої БАРС-терапії (5-7сеансів ‑ у той же термін). Кожний пацієнт, таким чином, утримувався в програмі лікування з контролем його якості на протязі 1 – 1,5 років (термін катамнестичного дослідження).
Контрольну групу склали 30 пацієнтів, які отримували традиційне лікування відповідно до загальноприйнятих терапевтичних стандартів клінічної наркології (натрію гідрокарбонат, натрію хлорид, натрію тіосульфат, тіаміну хлорид, піридоксину гідрохлорид, кислота аскорбінова, магнію сульфат, рибоксин, за показниками ‑ транквілізатори, фуросемід, маніт, кислота нікотинова).
Різниця за віком, клінічними проявами і тривалістю АЗ серед пацієнтів ОГ і КГ статистично не достовірна (р >0,05). Всі досліджені пацієнти ОГ і КГ були тотожні по проявам тривожних розладів, їх усередненої інтенсивності. Більшість пацієнтів мали середньо-спеціальний освітній рівень, були в минулому кваліфікованими фахівцями. На момент обстеження понад половини всіх хворих (58,33%) не працювали або працювали зі зниженням кваліфікації; 7,58% мали судимості; 39,39% пацієнтів з різних причин не мали родини; у переважної більшості (91,67%) була коморбідна тютюнова залежність. В 65,15% пацієнтів відзначені ознаки АЗ в родичів.
Загальний комплекс обстеження пацієнтів проводився за єдиною схемою з використанням широкого спектру додаткових методів.
За результатами проведеного аналізу феноменології найбільш типових скарг хворих на АЗ були ідентифіковані патогномонічні (облігатні) клінічні ознаки тривожних розладів, структура яких була наступною: почуття внутрішнього напруження (96,21% хворих), тривога (94,69%), швидка стомлюваність (93,18%), невизначене занепокоєння (88,64%), біль і неприємні відчуття в області серця, серцебиття (84,85%), порушення сну (83,33%), тремор пальців рук (79,55%), занепокоєння без особливих приводів (74,24%), підвищена пітливість (68,94%), головний біль (62,88%), почуття сорому та провини (56,06%), відчуття небезпеки (54,55%), підвищена тривожна сторожкість (52,27%), гіперемія або блідість обличчя, шиї (52,27%), дратівливість (42,42%), ускладнене ковтання (40,91%), зниження настрою (39,39%), почуття страху (37,12%).
У обстежених нами пацієнтів спостерігався також комплекс візуальних (невербальних) ознак тривожних розладів алкогольного ґенезу, до яких належать тремор пальців рук (79,55% пацієнтів), винуватий погляд (58,33%), неспокійне озирання навкруги (43,18%), намагання під час бесіди вибрати місце, щоб сидіти обличчям до дверей (41,67%), здригання від випадкових звуків (31,82%), зоровий аутизм (26,51%), відмова розмовляти, якщо під час бесіди хтось присутній (25,76%), метушливість (21,97%), похмуре вираження обличчя (21,97%), поява зовнішньо помітної психологічної напруги при інструментальному (ЕКГ, ЕЕГ) обстеженні, пов`язаному, наприклад, з накладанням електродів (5,30%).
За результатами аналізу преморбідних особливостей пацієнтів з алкогольною тривогою, було встановлено, що серед обстежених переважали пацієнти (74,24%), які в дитинстві перенесли психотравмуючі ситуації, такі як розлучення батьків, постійні конфлікти в родині. При прогресуванні АЗ і трансформації тривожних розладів більшість пацієнтів (75,00%) відзначили зміни рис характеру або їх загостренняз перевагою дратівливості (81,06%), вразливості (56,82%), чутливості (51,51%), невпевненості в собі (31,82%), уразливості й плаксивості (21,97%), сором'язливості (19,69%), підозрілості (18,18%).
Тривожні розлади були невід`ємною складовою синдрому відміни алкоголю (СВА) всіх обстежених нами пацієнтів. Вже на початкових етапах формування СВА після алкоголізації у хворих виникали почуття занепокоєння та стурбованості при ранньому пробудженні, які супроводжувались непосидючістю, незначним тремором пальців рук. Спочатку ці явища носили непостійний, епізодичний характер і швидко спонтанно редукувалися, хворі не надавали значення цим симптомам або знаходилиїм пояснення, не пов'язане з алкоголізацією. Надалі тривожний стан ставав стабільноюклінічноюскладовою СВА: хворі були схильні до реакцій страху, нестійким ідеям відносин, відчували внутрішнє напруження. Часом у хворих мала місце ажитація, вони шукали допомоги, відчували підвищену небезпеку, яка була безпідставною. Часто відзначалися здригування, гіперакузія, окремі слухові та зорові порушення сприйняття. З`являлися епізоди опохміління під час нічної тривоги. Важливо, що у 95,45% пацієнтів при загостренні ознак тривоги, занепокоєння, напруги відбувалася актуалізація патологічного потягу до алкоголю (ППА).
Алкогольна тривога в різних клінічних ситуаціях супроводжувалася дисомнічнимирозладами, які проявлялися в ускладненому засинанні, тематичних сновидіннях, почутті розбитості після сну, неспокійним сном з нічними пробудженнями, нічною тривогою та страхом, нічними кошмарами, особливо в станах СВА або пределірію.
Серед поширених складових тривожних розладів в різних клінічних ситуаціях АЗ у дослідженого контингенту були специфічні відчуття «провини». Вони реєструвалися в структурі СВА у 37,12% хворих, при актуалізації ППА ‑ у 21,97%, в ремісійномуперіоді ‑ у 43,15% хворих. Пацієнти характеризували ці почуття як «нестерпні», «роздираючі», «невизначені», «з ними неможливо жити». На певному етапі формування аддикції дані феномени супроводжувалися відчуттями «відкритості», незахищеності, небезпеки, тривожного очікування.
Встановлено, що вегетативними ознакамиалкогольної тривоги були: тахікардія (81,06%), тремор пальців рук (79,54%), підвищення артеріального тиску (АТ) (75,76%), біль в області серця (75,00%), гіпергідроз долонь (68,94%), головний біль (62,88%), важкість за грудиною (45,45%), біль і неприємні відчуття в животі (39,39%).
На підставі багатофакторного аналізу було виділено основні клінічні варіанти тривожних розладів при АЗ.
1. Тривожно-астенічний (18,94%) характеризувався емоційною лабільністю, швидкою стомлюваністю, млявістю, слабкістю, зниженням здатності до концентрації уваги, особливо після хвилювання чи очікування майбутньої зустрічі, відчуттям небезпеки, емоційної напруги, що не проходили після відпочинку. Мали місце головний біль, зниження пам'яті, сонливість вдень і безсоння вночі, почуття розбитості після сну, тривожні нічні сновидіння. Настрій був хитливий, переживання «власного безсилля» обтяжливо, супроводжувалося почуттям провини. Обстежувані були дратівливі, слізливі. Періодично виникаючі спонукання «щось зробити» швидко змінювалися втомою. Фізичне навантаження супроводжувалося пітливістю, задишкою, тахікардією, спрагою, відчуттям «ватяності» у кінцівках.
2. Тривожно-депресивний (18,18%) характеризувався зниженням настрою, зменшенням працездатності, активності, думками про свою малоцінність, почуттям провини, які супроводжувалися відчуттям невизначеної погрози, небезпеки, тривожними побоюваннями, що здобували надцінний характер. Часто хворі не могли вказати причину «поганого настрою», у бесіді були пасивні, станом свого здоров'я не цікавилися.
3. Тривожно-фобічний (14,39%) характеризувався
8-09-2015, 22:16