Характер НАР – стійкий (С) чи нестійкий (Н), повноцінний (Пц) або неповноцінний (Нц), визначали за підрахунком середніх показників анкет самооцінки (440 спостережень) та лейкограми (153 дослідження) – вмістом лімфоцитів і співвідношенням лімфоцитів зі сегментоядерними нейтрофільними лейкоцитами (СНЛ) за методикою О.М.Радченко (2004).
На підставі даних реєстрації кожного пацієнта (показники карти обстеження 1.1 – 1.6), скарги (2.1 – 2.10, 60 варіантів ознак), дані анамнезу (3.1 – 3.8, 45 варіантів ознак), огляду (4.1 – 4.13, 70 варіантів ознак) і результатів додаткових досліджень, отримували виведення стоматологічної експертної системи “ДентЕксп” (А.с. №10407 від 25.06.2004) про рівень підтвердження ознак основного стану за медико-статистичною оцінкою (35-55%), у прямому попередньому (55-75%) та уточненому (75-95%) діагнозі. Програмування системи було здійснено засобами Microsoft Visual C++ 6.0 і CLIPS 6.20, з базою даних Microsoft Access 2000.
Вміст металів у розчині хлориду натрію через 10, 30 і 90 діб (45 санітарно-хімічних досліджень) визначали на атомно-абсорбційному спектрофотометрі С 115М1. Цитостатичну і цитотоксичну дію зубних протезів з НСт і КХС, а також хлориду нікелю, хлориду кадмію, сульфату хрому (ППО, РФ) визначали у культурі клітин лінії L1210 лейкемії миші, чутливих (L1210S) та резистентних (L1210R) до цитостатичного препарату цисплатину, отриманих в Інституті експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р.Є.Кавецького НАН України (м. Київ), через 24, 48 і 72 год. інкубації (90 досліджень). Клітини вирощували на модифікованому Дульбеко-середовищі Ігла, (DMEM, Sigma Chem. Co., США) за наявності 10% сироватки ембріонів телят (FBS, Sigma, США). Дослідження проводили на базі відділу регуляції проліферації клітини (завідувач – чл.-кор. НАН України, д-р біол. н., проф. Стойка Р.С.) Інституту біології клітини НАН України (м. Львів).
Структурно-технологічні показники якості конструкцій ЗП-М (82 дослідження) проводили на базі відділу № 15 високотемпературної тривкості конструкційних матеріалів (завідувач – д-р техн. н., проф. Федірко В.М.) Фізико-механічного інституту імені Г.В.Карпенка НАН України (м. Львів). Структуру поверхні травлених і нетравлених шліфів визначали на світловому мікроскопі Neophot-2 при збільшенні у 150-500 разів. Рентгеноспектральний електронно-зондовий мікроаналіз проводили на приладі MS-46 “Cameca” (Франція). Фазовий склад сплавів визначали на дифрактометрі-дифрактографі ДРОН-3 за допомогою програми Powder Cell 2.3. Твердість зразків при малих навантаженнях (Н0,49) визначали за методом Віккерса на приладі ПМТ-3М з фотоелектричним окулярним мікрометром ФОМ-2-16 (78 досліджень).
Спосіб оцінки біосумісності ЗП-М (Патент № 4541 від 17.01.05), передбачав клініко-лабораторну оціну безпосередніх реакцій пацієнтів на пробні ЗП-М (240 досліджень), спосіб оцінки стану поверхні ЗП-М (Патент № 64343А від 16.02.04) – неруйнівний контроль корозійної та зносотривкості (240 досліджень).
Одержані результати статистично опрацьовані з використанням багатофункціональної системи аналізу даних STATISTICA для Windows (версія 6.0).
Результати досліджень. Віковий склад пацієнтів І, ІІ, ІІІ підгруп основної групи і розподіл конструкцій ЗП-М не мали суттєвих відмінностей. Так, серед обстежених, осіб віком 35-64 роки було 401 (83,0%): у І підгрупі – 95 (19,7%), у ІІ – 195 (40,3%), у ІІІ – 111 (23,0%) (табл. 1).
Таблиця 1
Розподіл конструкцій зубних протезів у пацієнтів різного віку І, ІІ та ІІІ підгруп основної групи
| Вік пацієнтів | Типи конструкцій зубних протезів, кількість випадків | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Разом | % | ||
| І підгрупа (118 осіб) | ||||||||
| 19-34 роки | 4 | 5 | 5 | 0 | 0 | 14 | 2,9 | |
| 35-44 роки | 14 | 8 | 6 | 4 | 1 | 33 | 6,8 | |
| 45-54 роки | 12 | 10 | 4 | 5 | 4 | 35 | 7,3 | |
| 55-64 роки | 8 | 5 | 7 | 4 | 3 | 27 | 5,6 | |
| Понад 64 роки | 0 | 0 | 3 | 1 | 5 | 9 | 1,9 | |
| Усього | абс. | 38 | 28 | 25 | 14 | 13 | 118 | — |
| у % | 7,9 | 5,8 | 5,2 | 2,9 | 2,7 | — | 24,5 | |
| ІІ підгрупа (217 осіб) | ||||||||
| 19-34 роки | 6 | 3 | 4 | 0 | 0 | 13 | 2,7 | |
| 35-44 роки | 20 | 19 | 7 | 3 | 2 | 51 | 10,6 | |
| 45-54 роки | 21 | 18 | 8 | 21 | 8 | 76 | 15,7 | |
| 55-64 роки | 11 | 7 | 21 | 17 | 12 | 68 | 14,0 | |
| Понад 64 роки | 0 | 0 | 3 | 0 | 6 | 9 | 1,9 | |
| Усього | абс. | 58 | 47 | 43 | 41 | 28 | 217 | — |
| у % | 12,0 | 9,7 | 8,9 | 8,5 | 5,8 | — | 44,9 | |
| ІІІ підгрупа (148 осіб) | ||||||||
| 19-34 роки | 9 | 5 | 1 | 0 | 0 | 15 | 3,1 | |
| 35-44 роки | 17 | 7 | 8 | 0 | 0 | 32 | 6,6 | |
| 45-54 роки | 17 | 7 | 12 | 7 | 4 | 47 | 9,7 | |
| 55-64 роки | 7 | 0 | 6 | 6 | 13 | 32 | 6,6 | |
| Понад 64 роки | 1 | 0 | 2 | 5 | 14 | 22 | 4,6 | |
| Усього | абс. | 51 | 19 | 29 | 18 | 31 | 148 | — |
| у % | 10,6 | 3,9 | 6,0 | 3,7 | 6,4 | — | 30,6 | |
| Разом | абс. | 147 | 94 | 97 | 73 | 72 | 483 | — |
| у % | 30,5 | 19,4 | 20,1 | 15,1 | 14,9 | — | 100 | |
Примітка. Конструкції протезів: 1 – литі металопластмасові незнімні; 2 – литі металокерамічні незнімні; 3 – литі і штамповано-литі (паяні) незнімні; 4 – литі комбіновані; 5 – литі і штамповано-литі (паяні) комбіновані.
Як видно з наведених у таблиці 1 даних, частка литих незнімних конструкцій була найбільшою у пацієнтів І підгрупи – 66 (55,9%) випадків проти 105 (48,4%) у ІІ і 70 (47,3%) у ІІІ підгрупі, комбінованих конструкцій – у пацієнтів ІІІ підгрупи – 49 (33,1%) випадків проти 69 (31,8%) у ІІ і 27 (22,9%) у І підгрупі. Першою суттєвою відмінністю даних амбулаторного обстеження було те, що менше 1 року користувалися ЗП-М лише 28,3% пацієнтів групи порівняння, а серед пацієнтів І і ІІ підгруп основної групи – 48,1% осіб. Так, менше ніж 1 рік користувалися ЗП-М 29 (24,6%) пацієнтів І підгрупи і 132 (60,8%) з 217 пацієнтів ІІ підгрупи основної групи. За таких умов ми з’ясували, що у пацієнтів І підгрупи середня тривалість користування ЗП-М без виникнення скарг становила 49,2 проти 37,8 місяця – ІІ підгрупи, а з часу виникнення скарг, відповідно – 10,1 і 2,7 місяця. Це було другою відмінністю між пацієнтами обох підгруп, що вказувала на “переносимість” скарг при різних видах ускладнень. Необхідність заміни ЗП-Мчерез неточне прилягання без порушення або з порушенням фіксації, пошкодження конструкцій без деформації або з деформацією оклюзійних поверхонь, визначено у 183 (84,3%) з 217 пацієнтів ІІ підгрупи основної групи, у 124 (67,8%) серед них – до 1 року користування. Зміна конструкції ЗП-М, які згадані лише у двох рубриках МКХ-10 ( Z46.3 Підбір та припасування зубних протезів; Z97-2 – Наявність зубного протеза – повного, часткового) класу ХХІ “Фактори, що впливають на стан здоров‘я населення”, була рекомендована 45 (38,1%) пацієнтам І підгрупи і 78 (35,9%) пацієнтам ІІ підгрупи основної групи. З’ясовано, що хворобові стани у пацієнтів ІІІ підгрупи не були спричинені ЗП-М і не потребували їх заміни.
При вивченні анамнезу з’ясувалось, що покращення самопочуття після протезування зубів серед пацієнтів групи порівняння відчули 74 (61,7%) особи, у той час як серед пацієнтів І підгрупи – лише 11 (9,3%) осіб, ІІ підгрупи основної групи – 9 (4,1%) осіб. (рис. 1).
Разом з тим, самопочуття погіршилось у 178 (53,1%) осіб серед 335 пацієнтів основної групи з виразним переважанням такого стану у пацієнтів ІІ порівняно з І підгрупою основної групи – відповідно, 143 (65,9%) і 35 (29,7%) осіб на тлі змін у повсякденному житті, пов’язаних зі станом здоров’я впродовж останнього року у 110 (50,7%) пацієнтів ІІ підгрупи основної групи.
Серед пацієнтів групи порівняння і І підгрупи такі зміни відзначили, відповідно – 28 (23,3%) і 46 (39,0%) пацієнтів. За таких умов, низький рівень показників ЯЖ впродовж останнього року було визначено, відповідно – у 131 (60,4%) пацієнтів ІІ підгрупи проти 45 (38,1%) пацієнтів І підгрупи і 41 (34,2%) пацієнтів групи порівняння. Натомість, показники високого рівня ЯЖ встановлено у 25 (21,2%) пацієнтів І підгрупи, 16 (13,3%) – групи порівняння і лише у 8 (3,7%) пацієнтів ІІ підгрупи. Ознаки нестійкого неповноцінного характеру НАР за самооцінкою було виявлено у 5 (4,2%) пацієнтів І і 46 (21,2%) пацієнтів ІІ підгрупи; нестійкого повноцінного – відповідно, у 52 (44,1%) і 103 (47,5%); стійкого повноцінного – у 61 (51,7%) пацієнтів І і лише 68 (31,3%) пацієнтів ІІ підгрупи.
Серед пацієнтів ІІ підгрупи було найменше осіб – 9 (4,1%) – з покращенням самопочуття після протезування зубів, а також з високим рівнем показників ЯЖ – 8 (3,7%). Загалом, у 149 (68,7%) пацієнтів ІІ підгрупи після протезування зубів був нестійкий характер НАР, у 163 (75,1%) – несприятливі особистісні реакції на ускладнення, що свідчило про несприятливі умови і обставини протезування зубів як передумови виникнення розладів.
За даними амбулаторного обстеження, серед 118 пацієнтів І підгрупи зареєстровано 219 випадків (1,86 на 1 клінічне спостереження), у 217 пацієнтів ІІ підгрупи – 420 (1,94) випадків застосування сплавів металів (ЗлСрМ 900-40 і ЗлСрПлМ 750-80-90, а також НСт 20X18H9T, НСт 25X18H102 С, КХС, Целліт П, Целліт Н, Wiron 99, Remanium CS, Remanium GM 380, Heranium NA, Wirobond C, Biosil). ЗП-М з різних сплавів металів були у 73 (61,9%) осіб серед пацієнтів І підгрупи та у 143 (65,9%) осіб ІІ підгрупи. Виявилося, що НСт, КХС і Целліт П були застосовані у 105 (89,0%) пацієнтів І підгрупи і 204 (94,0%) – ІІ підгрупи, що склало, відповідно – 85,4% і 84,5% випадків застосування сплавів металів у пацієнтів обох підгруп. Згідно з одержаними результатами, неоднорідність хімічного складу і структури НСт і КХС, наявність пластичних зсувів в окремих блоках зерен Remanium GM підтвердили структурно-нестійкий стан ЗП-М.
Водночас, зниження технологічного компоненту якості литих і штамповано-литих (паяних) комбінованих ЗП-М виявлено за розбіжністю показників твердості, модуля пружності сплавів золота, НСт і КХС; литих і штамповано-литих (паяних) незнімних ЗП-М – через схильність до крихкого руйнування, без пластичної деформації Целліту П, а до в‘язкого руйнування після значної пластичної деформації – НСт. Загалом, одержані результати свідчили про несприятливий за фізико-механічними властивостями вибір сплавів металів у 73 (61,9%) пацієнтів І підгрупи і у 139 (64,1%) пацієнтів ІІ підгрупи. (рис. 2).
За результатами експериментальних досліджень, на 1-му і 2-му етапах спостереження рівень виділення цинку, заліза, кадмію, хрому, нікелю, кобальту ЗП-М у 0,9% розчині NaCl мав суттєві відмінності: з виготовлених нами ЗП-М через 10, 30 і 90 діб експерименту цей рівень був у 4,3 – 12,0 раза нижчим, ніж при обстеженні.
Водночас, цитостатична і цитотоксична дія в культурі клітин L1210 солей важких металів більшою мірою залежала від концентрації сполук, ніж від тривалості експерименту. Важливим свідченням відсутності цитотоксичного впливу НСт 20Х18Н9Т, НСт 25X18H102С, КХС у культурі клітин була несуттєва різниця (р>0,05) кількості неживих клітин L1210S і L1210R щодо контролю, що свідчило про придатність сплавів металів за формулою складників для протезування зубів за відсутності гальванічних подразнень. Одержані результати засвідчили, що жоден зі сплавів металів не є “ідеальним”, є лише кращі за певними показниками, а проблему становить не “непереносимість” сплавів металів, а несприйняття ЗП-М. Тим самим підтверджено необхідність оцінки придатності ЗП-М до застосування (придатні, умовно придатні, непридатні) за біосумісністю і станом поверхні на етапах обстеження і лікування, що дало змогу скласти індивідуальні рекомендації правильного вибору конструкційних матеріалів у кожному клінічному випадку.
Диференційну діагностику розладу місцевого характеру у 39 пацієнтів ІІ підгрупи зі скаргами на кисло-металевий присмак, відчуття в роті “струму”, “обпечення” впродовж місяця після протезування зубів (при огляді – гіперемія ясен, язика, тьмяність і почорніння окремих ділянок поверхні ЗП-М) на 1-му етапі спостереження проводили з хронічним пародонтитом (К05.3), медикаментозним стоматитом (Т49.7) у 25 пацієнтів ІІІ підгрупи основної групи. З’ясовано підвищену вразливість організму до подразнень, зумовлену підвищеним (p<0,05) вмістом хлорид-йонів – 0,32±0,02 проти 0,14±0,1 ммоль/мл (чутливість 79,8%, специфічність 78,9%) як непрямим показником йонізації електролітів ротової рідини при електрохімічній корозії ЗП-М, зростанням (p<0,05) різниці потенціалів – 204,3±2,1 проти 155,3±1,6 мВ і сили струму 26,2±4,1 проти 16,6±3,5 мкА «метал–СОПР» (чутливість 74,2%, специфічність 62,3%), а також різниці потенціалів – 109,6±2,3 проти 48,1±1,7 мВ і сили струму – 28,3±3,5 проти 13,6±2,1 мкА «метал–метал». Водночас, низький рівень SIgA ротової рідини (0,4±0,01 проти 2,2±0,2 мг/мл) і ППКЕ СОПР (0,3±0,1 проти 2,4±0,3), що були статистично (p<0,05) відмінними на 1-му і 2-му етапах спостереження, а також результати цитоморфологічних досліджень на 1-му етапі – велика кількість зруйнованих СНЛ з ознаками незавершеного фагоцитозу, поява зернистості в цитоплазмі, розпад ядер окремих клітин епітелію на тлі вакуольної дистрофії, вказували на гальванічно-запальну форму розладу.
Диференційну діагностику розладу місцевого характеру у 46 пацієнтів ІІ підгрупи зі скаргами на “стягування” зубів під коронками, втому жувальних м’язів, “розпирання” ясен і язика впродовж місяця після протезування зубів (при огляді – зміни розміру та форми штучних зубів, дефекти поверхні ЗП-М) проводили зі синдромом скронево-нижньощелепної больової дисфункції (К07.6), скреготом зубами (бруксизмом) (F45.8) у 24 пацієнтів ІІІ підгрупи основної групи. Відмінності порогу НЦП щік, відповідно – 221,4±6,7 проти 212,4±4,1, піднебіння, відповідно – 164,7±4,3 проти 152,2±3,9 і язика, відповідно – 146,2±5,1 проти 171,4±6,0 мВ (чутливість 73,8%, специфічність 67,1%) – не вказували на визначальний вплив гальванічних подразнень СОПР у виникненні розладу. Разом з тим, з’ясовано підвищену вразливість організму до подразнень, зумовлену порушенням зімкнення зубних рядів у 50,0% випадків, оклюзійного спрямування РНЩ – 21,8% випадків за результатами функціонально-оклюзійного обстеження, і змінами стану поверхні ЗП-М – 17,4% випадків (чутливість 59,9%, специфічність 59,3%) у пацієнтів ІІ підгрупи, які засвідчували роль конструкційної зміни взаємодії зубних рядів у 46 пацієнтів і вказували на оклюзійну форму розладу.
Диференційну діагностику розладу загального характеру у 32 пацієнтів ІІ підгрупи зі скаргами на гіркувато-кисло-металевий присмак, посилене виділення в’язкої слини, втрату апетиту впродовж місяця після протезування зубів (при огляді – значні назубні відкладення, сіруватий наліт, вогнища злущення епітелію на поверхні язика, пошкодження ЗП-М) проводили з кандидозним стоматитом (В37.0), рефлюкс-езофагітом (К21.0) у 25 пацієнтів ІІІ підгрупи основної групи. З’ясовано підвищену вразливість організму до подразнень, зумовлених підвищенням (р<0,05) показників прямої потенціометрії – 151,3±2,7 проти 136,5±2,5 мВ і гальванометрії – 21,2±1,6 проти 15,4±1,8 мкА «метал – СОПР» (чутливість 85,4%, специфічність 71,3%), які свідчили про активність гальванічного переміщення йонів металів. Зниження колонізаційної резистентності СОПР за показниками мікробного заселення СОПР, відповідно, Staph. epiderm. – 3,8±0,4 проти 5,2±0,4 lg КТО/мл, Strept. Haemolyt (α-, β-) – 5,6±0,4 проти 4,4±0,6 lg КТО/мл, грибами роду Candida – 3,7±0,3 проти 4,8±0,5 lg КТО/мл (чутливість 90,8%, специфічність 78,1%), що також були вірогідно відмінними (p < 0,05) у пацієнтів обох підгруп, а також токсична зернистість СНЛ і вакуолізація цитоплазми, пошкодження та деформація ядер клітин епітелію СОПР за даними цитоморфологічних досліджень у пацієнтів ІІ підгрупи вказували на гальванічно-токсичну форму розладу.
В процесі диференційної діагностики розладів місцевого і загального характеру, ми врахували високу інформативність додаткових досліджень (чутливість 59,9% - 90,8%, специфічність 59,3% - 78,9%), Таким чином, дані обстеження 483 пацієнтів основної групи взято за основу бази даних стоматологічної експертної системи “ДентЕксп” для визначення ознак основного стану за медико-статистичною оцінкою, у прямому попередньому і уточненому діагнозі (рис. 3).
Диференційну діагностику розладу загального характеру у 21 пацієнта ІІ підгрупи зі скаргами на пекучість язика, губ, щік, піднебіння, сухість у роті, утруднене ковтання впродовж 2-3 місяців після протезування (при огляді – активна гіперемія, набряклість губ, щік, язика, піднебіння) проводили з алергією медикаментозною (Т78.4), залізодефіцитною анемією (D50.9) у 25 пацієнтів ІІІ підгрупи основної групи. З’ясовано підвищену вразливість організму до подразнень, зумовлених статистично значущими (р<0,05) відмінностями показників прямої потенціометрії – 67,3±1,5 проти 51,4±1,7 мВ і гальванометрії – 15,3±1,2 проти 12,3±1,4 мкА «метал–метал» (чутливість 68,3%, специфічність 66,7%), які свідчили про активність гальванічного переміщення йонів металів. Результати імунологічних досліджень, відповідно – фагоцитарний індекс 51,3±1,9% проти 39,8±2,3%, фагоцитарний показник 5,2±2,0 проти 3,3±1,5, CD4+ лімфоцитів – 1,13±0,07 проти 0,53±0,06, CD4+/ CD8+ лімфоцитів - 1,9±0,2 проти 1,0±0,1, відмінності рівня CD16+ клітин – 0,41±0,09 проти 0,07±0,05 г/л (чутливість 89,9%, специфічність 60,1%), що були статистично (р<0,05) відмінними у пацієнтів ІІ та ІІІ підгруп, а також дегрануляція СНЛ, поява лімфоцитів і еозинофілів, дистрофічні зміни епітелію СОПР – поява подовжених клітин з дрібними гіперхромними ядрами за даними цитоморфологічних досліджень, були ознаками посилення опосередкованих клітинами алергійних реакцій у формі ГЧСТ у пацієнтів ІІ підгрупи і вказували на гальванічно-алергійну форму розладу.
Диференційну діагностику розладу загального характеру у 41 пацієнта ІІ підгрупи зі скаргами на парестезії губ, щік, піднебіння, іноді – горла, що не змінювались під час їди, послаблене виділення слини, зміни смакової чутливості, порушення сну впродовж 2-3 місяців після протезування зубів (при огляді – незначна гіперемія, набряклість, послаблене зволоження СОПР, ділянки десквамації, сіруватий наліт і поглиблення складок язика) проводили з глосодинією (К14.6), стомалгією (G90.8) у 24 пацієнтів ІІІ підгрупи основної групи.З’ясовано підвищену вразливість організму до подразнень, зумовлених підвищенням показників потенціометрії, відповідно – 207,2±2,1 проти 155,7±1,6 мВ, 26,3±4,3 проти 16,5±3,6 мкА «метал–СОПР» (чутливість 67,8%, специфічність 72,2%), та порогу НЦП губ – 123,3±2,4 проти 138,3±7,1 мВ, щік – 148,6±2,5 проти 127,4±2,5 мВ, ясен – 153,4±2,7 проти 129,3±2,4 мВ і язика – 126,3±2,2 проти 141,4±2,6 мВ (чутливість 79,7%, специфічність 76,3%),
8-09-2015, 22:16