Артропатичну та загальнотоксичну дію протимікробних розчинів, що вводили молодим білим щурам, оцінювали за загальним станом тварин (активністю, споживанням води, корму; видом слизових оболонок та шерстного покриву, характером фекалій) і динамікою маси тіла. Під легким ефірним наркозом щурів декапітували через 1 добу, 1 тиждень, 3 тижні. Визначали маси внутрішніх органів, остеометричні показники великогомілкових та стегнових кісток, оцінювали гістоструктуру суглобового, епіфізарного хрящів, синовіальної оболонки. Об'єктом морфологічних досліджень були печінка, нирки, легені. Фрагменти перелічених тканин фіксували в 10% розчині формаліну, проводили через спирти зростаючої концентрації і заливали парафіном. Виготовлені парафінові зрізи фарбували гематоксилін-еозином (Бурхецкая Е.Н. и соавт., 1980; Трахтенберг И.М. и соавт., 1992).
Дослідження рівня суб'єктивної оцінки ЯЖ проводили шляхом тестування підлітків за допомогою спеціалізованого опитувальника (патент на корисну модель №23077 від 10.05.07 р. Державного реєстру патентів України).
Цифрові дані, отримані у процесі досліджень, оброблені статистичними методами за допомогою стандартного пакета прикладних програм Microsoft Excel 7.0. Оцінювання статистичної вірогідності різниці абсолютних величин проводили за формулою визначення t-критерію Ст`юдента з використанням його стандартних значень; значущість відмінностей відноснихвеличин визначали методом кутового перетворення Фішера. Для оцінки рівня відхилень варіантів ознак використовували метод сигмальних відхилень.
Результати досліджень. Захворюваність на ГХІКС у дітей Сумського регіону мала альтернуючий характер, тенденції до зниження кількості хворих за останні 17 років не спостерігалося. Високий рівень захворюваності відмічено у Сумському, Ямпільському, Шосткинському та С.-Будському районах, де спостерігався підвищений вміст солей важких металів (Cu, Mn, Pb, Zn, Cr). Більшість хворих з локальною формою ГГО госпіталізовано на 4–5-ту добу від початку захворювання (47,2±2,24%), з генералізованою формою –на 1–3-тю добу (79,7±3,44%).У перші 3 доби були госпіталізовані в основному (р<0,05) діти до 3 років – 56,1±2,98%. На 4–5-ту добу та в більш пізні терміни госпіталізували переважно (р<0,001) дітей старше 3 років – 73,5±2,76%. Аналіз випадків пізньої госпіталізації (>5 діб) виявив, що 76,8±4,27% хворим проводили антибактеріальну терапію з приводу різних соматичних та інфекційних захворювань. Переважали особи чоловічої статі, серед яких більшість пацієнтів були з локальною формою ГГО та ГА – відповідно 56,3±2,23% (p<0,01) та 56,9±3,15% (p<0,05). Разом з тим, достовірної різниці за статтю серед пацієнтів з генералізованою формою ГГО не виявлено (p<0,05). Остеомієлітичний процес найбільш часто локалізувався у стегновій кістці (40,5±1,95%), рідше - у великогомілковій та плечовій кістках (24,3±1,7% і 16,7±1,48% відповідно).
Найчастішим збудником ГХІКС був Staphylococcus aureus (53,0±2,32%). На другому місці за частотою ідентифікації спостерігалися β–гемолітичні стрептококи групи А – St. pyogenes та St.haemolyticus (відповідно 15,4% і 8,6%). Серед грамнегативних мікроорганізмів (8,9±1,32%) висівали частіше E. coli - 2,8%, Enterobacter - 2,4%. Змішана флора (3,8±0,78%) в основному була представлена стафілококами в поєднанні з іншими збудниками. У 20,1±1,63% висівів росту мікроорганізмів не спостерігали. При генералізованій формі ГГО грампозитивна флора спостерігалась у 94,9±2,23%, при локальній – 90,8±1,45%, причому в обох формах переважно ідентифікували Staphylococcus aureus. Порівнянно з локальною формою ГГО Streptococcus haemolyticus та Staphylococcus еpidermidis частіше зумовлювали в нашому дослідженні генералізацію процесу – в 11,2% та 10,2% відповідно. Грамнегативна флора частіше встановлювалася при локальній формі ГГО (9,9±1,57%), досить часто виявляли E. coli - 3,3%, Enterobacter - 3,0%; при генералізованій формі ГГО значну частку займала Psevdomonas aeruginosa – у 2,0%. При розвитку ГА ідентифікували в більшості випадків грампозитивних збудників (93,3±1,79%), серед яких переважали Staphylococcus aureus (48,2%) та β–гемолітичні стрептококи групи А – St. pyogenes та St.haemolyticus (відповідно 19,5% і 12,3%). Серед грамнегативних мікроорганізмів, що виявляли досить рідко, частіше траплялися E. coli – у 2,6%. Незначна частка збудників була представлена змішаною флорою – 3,2±1,12%.
При верифікації діагнозу використовувалось ультразвукове дослідження скомпрометованої кістки та суглоба. У ранні терміни госпіталізації хворих при ультрасонографічній ідентифікації змін акустичної щільності кістки чи змін окістя спостерігали високу специфічність ознак (87,5% та 100% відповідно), що дозволило віднести їх до прямих ознак ГГО у перші 2-3 доби від початку захворювання. Однак у цей час, у зв`язку з низькою чутливістю ознак (72,2% та 83,3% відповідно), відсутність ехографічних змін акустичної щільності або змін окістя не виключала діагноз ГГО. Так у 2 (11,1±7,62%) хворих без наявності даних ознак у подальшому інтраопераційно був підтверджений ГГО. Ультрасонографічну ідентифікацію змін параметрів м'яких тканин та суміжного суглоба на ранніх стадіях захворювання віднесли до непрямих ознак ГГО у зв`язку з їх низькою специфічністю (62,5% та 25,0% відповідно) при високій чутливості (100% в обох ознаках). Виявлення інших ультразвукових ознак ГГО характерне для більш пізніх стадій розвитку остеомієлітичного процесу. Таким чином, ідентифікація двох прямих або однієї прямої в поєднанні з двома непрямими ультразвуковими ознаками дозволяє встановити ехографічний діагноз ГГО. За наявності тільки непрямих ознак доцільно припустити можливість ГГО.
Лікування ГХІКС проводилося грунтуючись на загальних принципах терапії гострої гнійної інфекції у дітей та спрямовувалося на детоксикацію і корекцію порушеного гомеостазу, елімінацію збудника інфекції з макроорганізму (завдяки санації патологічного вогнища запалення та застосуванню курсової антибіотикотерапії), підвищення імунобіологічної реактивності організму, стимуляцію процесів репаративної регенерації. Обсяг лікувальних заходів був строго диференційованим і залежав від форми, тяжкості перебігу захворювання, віку хворих та наявності ускладнень.
При верифікації діагнозу ГГО чи ГА визначали фазу та локалізацію остеомієлітичного процесу, що зумовлювали обсяг і характер оперативного лікування. Остеоперфорацію виконували за допомогою розробленого нами комплекту інструментів (патент на корисну модель зареєстрований у Державному реєстрі патентів України №18865 від 15.11.06 р.), до якого входили свердло для остеоперфорації, трубка-футляр для свердла, фіксатор довжини свердла, мандрен-провідник для голки. Під час здійснення остеоперфорації запропонованим комплектом інструментів трубка-футляр для свердла перешкоджала травмуванню м’яких тканин та судинно-нервових стовбурів і фіксувала свердло на кістці, свердло з фіксатором довжини дозволяло швидко виконати перфорацію кістки будь-якої товщини без зайвого крізного ушкодження протилежного кортикального шару, мандрен-провідник чітко направляв голку у перфоративний отвір у кістці для подальшого фіксування у протилежному кортикальному шарі.
Важливими елементами лікування ГГО та ГА були місцева санація патологічного вогнища й утворення ефективних концентрацій антимікробних розчинів. У I фазі ранового процесу (5–6-та доба) в основній групі для санації вогнища інфекції у КМК крапельним способом вводився 0,06% розчин NaOCL; при ГА проводилося промивання порожнини суглоба даним розчином, щоденно пункційно або методом катетеризації суглоба за допомогою мікроіригаторів. NaOCL вводили через систему для інфузійного введення розчинів щоденно по 1,5-2 години 1 раз на добу (10-20 крап/хв). Запропоновані терміни експозиції обгрунтовані експериментальним бактеріологічним дослідженням, які засвідчили, що максимальна бактерицидна дія 0,06% розчину NaOCl стосовно досліджуваних тест-штамів S.аureus, S.epidermidis, S.pyogenes, E.coli, P.aeruginosa і С.аlbicans, частих збудників ГХІКС у дітей спостерігається при 30-хвилинній експозиції та викликає затримку росту культур на 4–7 діб. А відсутність токсичного впливу даного розчину дозволила збільшити експозицію до 1,5-2 годин, при якій досягали ефективної санації патологічного вогнища інфекції та не перевантажували дітей, особливо молодшого віку, довгими процедурами.
Безпеку внутрішньосуглобового введення NaOCL підтвердили експериментально: порушення поведінкових реакцій у дослідних молодих білих щурів, динаміки маси тіла та зростання кісток, що утворють досліджуваний суглоб, не спостерігали. Макро- і мікроскопічні дослідження внутрішніх органів тварин істотних патоморфологічних і гістологічних змін не виявили, гістологічна структура синовіальних оболонок, хрящової і кісткової тканин не відрізняється від таких самих контрольної групи щурів.
Клінічний аналіз спостережень 218 пацієнтів показав, що в основній групі післяопераційний період проходив сприятливіше, ніж у контрольній групі, де проточним або фракційним методом вводили у патологічне вогнище розчини антибіотиків, діоксидин, фурацилін, хлоргексидин.
Застосування нашої методики дозволило досягти значного поліпшення стану хворих на 3–4-ту добу, нормалізації температури тіла, стабілізації запального процесу, зменшення перифокального набряку та гіперемії тканин, що оточують вогнище інфекції.
У 41,3±4,85% пацієнтів основної групи нормалізацію температури тіла спостерігали на першому тижні лікування, в контрольній групі – у 27,2±4,19%хворих. В основній групі спостерігали стійку тенденцію до нормалізації лейкоцитарної формули та кількості лейкоцитів периферичної крові, що досягали нормальних величин у нашому дослідженні на 7-му добу (р<0,05). У більшості хворих контрольної групи лейкоцитоз зберігався до 10-ї доби. Достовірні відмінності показників ЛІІ та ІЗЛК в основній та контрольній групах спостерігали з 3-ї доби (р<0,05). Зниження ЛІІ та ІЗЛК збігалося зі зменшенням вираженості клінічних симптомів та зниженням проявів місцевого патологічного процесу.
У більшості пацієнтів основної групи відзначалося покращання загального самопочуття, знижувалися явища інтоксикації, про що свідчила тенденція нормалізації показників рівня МСММ в сироватці крові. Так, на 3-тю та 7-му добу спостереження дані показники були достовірно (р<0,05) нижчими, ніж у хворих контрольної групи, – 0,294±0,01 та 0,264±0,01 од.опт.щільності відповідно.
Бактеріологічне дослідження вогнища запалення у хворих досліджуваних груп у динаміці виявило, що у хворих основної групи зниження ступеня інфекційного забруднення проходило достовірно швидше (р<0,05 – в перші 3 доби, р<0,01 – з 4-ї доби спостереження). На 3-тю добу кількість мікробних клітин в 1 мл промивних вод з КМК при ГГО чи пунктату з суглоба при ГА становила 103 -106 (1007269,2±223843,6) КУО/мл, на 4–5-ту добу була нижче 105 КУО/мл і стійко трималася у межах 102 -104 КУО/мл. При цьому спостерігали регрес гнійно-запального процесу завдяки зниженню мікробного обсіменіння за критичний рівень – 105 КУО/мл. У хворих контрольної групи було виявлено менш стрімке зниження бактеріального забруднення. Кількість мікробних тіл нижче “критичного” рівня (105 КУО/мл) у більшості пацієнтів спостерігали на 5–7-му добу (табл.1).
Таблиця 1.
Динаміка зміни мікробного забруднення у хворих досліджуваних груп (M±m, КУО/мл)
При цитологічному дослідженні мазків-відбитків з ран пацієнтів основної групи з 3-ї доби спостерігали більш швидке зростання кількості макрофагальних та епітеліальних клітин (р<0,05), що свідчило про здатність 0,06% розчину NaOCl до стимуляції місцевого імунітету і, як наслідок, високого темпу очищення рани. На 7-му добу у хворих на ГГО в основній групі спостерігалося зниження дегенеративно змінених нейтрофілів до 25% при підвищенні рівня кліток лімфоїдного і макрофагального рядів. Кількість еозинофілів, котрі виконують протизапальну функцію, збільшувалося порівняно з контрольною групою хворих майже в 2,5 раза. На 8–9-ту добу у хворих основної групи спостерігали активний розвиток процесів регенерації, що підтверджувалося збільшенням кількості фібробластів, їх інтенсивним дозріванням, зменшенням числа нейтрофілів, збільшенням кількості епітеліальних клітин. Через 1 добу після оперативного втручання у хворих основної групи зафіксували різке збільшення РДІ до 1,34±0,07, а вже на 3-тю добу відмінність між досліджуваними групами набувала максимальних значень (р<0,001). Дана картина спостерігалася упродовж усього періоду дослідження, що свідчило про вираженість процесів регенерації у пацієнтів основної групи. Появу грануляцій, яка збігалася з термінами очищення ран, у пацієнтів основної групи фіксували раніше, ніж контрольної групи (p<0,01 – при локальній формі ГГО; p<0,05 – при генералізованій формі ГГО). Початок епітелізації ран в основній групіспостерігали в більш прискорені темпи(р<0,05). У пацієнтів контрольної групи пізніше відбувалось очищення рани від гнійно-некротичних мас, спостерігався менш інтенсивний розвиток грануляцій та епітелізації, що загалом призвело до збільшення термінів лікування, що були довшими (р<0,05), ніж в основній групі хворих.
Відсоток ускладнень при використанні запропонованої методики в ранньому післяопераційному періоді нижчий, ніж в контрольній групі хворих, алергічних реакцій на введення розчину NaOCl не спостерігали.
Хронізація запального процесу в основній групі відмічена у 15 пацієнтів (14,4%), у контрольній – у 21 (18,4%). В основній групі призначена інвалідність 3 дітям (2,9%), в контрольній – 7 (6,1%).
Проведене дослідження суб'єктивної оцінки ЯЖ підлітків через рік після перенесеного захворювання на ГХІКС дозволило провести аналіз результатів лікування дітей цього віку та одночасно простежити особливості психофізичної реабілітації.
При порівняльному аналізі реконвалесцентів досліджуваних груп найменш виражені відмінності від нормативних даних спостерігали у дітей з основної групи, що може свідчити про доцільність застосування при лікуванні ГХІКС запропонованої нами методики.
Найбільш уразливими сферами життя реконвалесцентів є психологічні та психосоціальні, про що свідчить висока відмінність від нормативу величин показників “Впевненість” (t=5,13), “Зовнішність” (t=4,54), “Психосоціальний статус” (t=3,97). Важливим аспектом у житті підлітків, що перенесли ГХІКС, було вирішення проблеми комунікацій з однолітками та психологічної адаптації у колективі. Негативно впливали на ЯЖ дітей низька самооцінка фізичного розвитку та мобільності, наявність періодичних больових відчуттів.
Рівень відхилень показників суб'єктивної оцінки ЯЖ реконвалесцентів залежить від віку. Найбільш вразливими після захворювання почували себе діти середнього підліткового віку (14-15 років) - одного з важливих критичних періодів онтогенезу людини. Більш значний негативний вплив від перенесеної ГХІКС на оцінку ЯЖ спостерігали у реконвалесцентів чоловічої статі (р<0,01). Максимальні відхилення інтегральних величин ЯЖ від нормативу зафіксували у хлопців у середньому (2-га пубертатна фаза) підлітковому віці, а у дівчат - у старшому (3-тя пубертатна фаза), t-критерій Ст’юдента 5,06 та 4,17 відповідно.
Також встановлено, що більш вразливими за суб'єктивною оцінкою ЯЖ є реконвалесценти-мешканці сільської місцевості, у яких інтегральні величини ЯЖ мали більш високу відмінність від нормативних даних (р<0,01), ніж їх однолітки-мешканці міста (р<0,05).
Таким чином, розроблений метод комплексного лікування ГХІКС дозволив скоротити терміни очищення патологічного вогнища від збудників інфекції та некротизованих тканин, прискорити нормалізацію клініко-лабораторних, цитологічних показників гнійно-запального процесу, зумовив зниження рівня хронізації запального процесу і низький відсоток інвалідності.
ВИСНОВКИ
1. Захворюваність на ГХІКС у дітей має альтернуючий характер: періодично, з інтервалами в 2-3 роки, річна абсолютна кількість хворих збільшується. Тенденції до зниження частоти захворювання не спостерігається.
2. Збудником ГХІКС у дітей переважно був Staphylococcus aureus (53,0±2,32%), причому у пацієнтів до 3 років значну роль у виникненні захворювання відігравали β–гемолітичні стрептококи групи А - Streptococcuspyogenes (19,9±3,15%) та Streptococcus haemolyticus (13,0±2,66%). У дітей старших 3 років частіше виявляли змішану флору (4,0±0,98%), частка результатів висівів грамнегативних мікроорганізмів також була більшою (9,6±1,7%). Генералізацію остеомієлітичного процесу серед грампозитивних збудників зумовлювали переважно Staphylococcus aureus (52,0±5,07%), Streptococcuspyogenes(14,3±3,55%), серед грамнегативних – Psevdomonas aeruginosa (2,0±1,44%).
3. Експериментальне дослідження антимікробної та фунгіцидної дії антисептичних препаратів на частих збудників ГХІКС свідчить, що розчин NaOCl (600 мг/л) є ефективним антисептиком при інфекції викликаної S.аureus, S.epidermidis, S.pyogenes, E.coli, P.aeruginosa, С.аlbicans. Максимальний антибактеріальний вплив щодо тест-штамів при застосуванні даного розчину спостерігався при 30-хвилинній експозиції, яка викликала затримку росту вищезазначених мікроорганізмів від 4 до 7 діб.
4. Експериментальне визначення загальнотоксичної та артропатичної дії антибактеріальних розчинів при внутрішньосуглобовому введенні статевонезрілим білим щурам засвідчило, що розчин NaOCl (600 мг/л) не викликає токсичного впливу на молодих тварин. Порушення поведінкових реакцій, динаміки маси тіла не спостерігали. Макро- і мікроскопічні дослідження внутрішніх органів істотних патоморфологічних і гістологічних змін не виявили. Темпи росту кісток, що утворювали досліджуваний суглоб, гістологічна структура синовіальних оболонок, хрящової і кісткової тканин щурів дослідних груп не відрізняються від таких контрольної групи (р>0,05).
5. Враховуючи високу специфічність ультрасонографічних ознак змін окістя та акустичної щільності кісток (100% та 87,5% відповідно) в перші 2-3 доби від початку ГГО, останні можна віднести до ранніх прямих ознак захворювання. Ультрасонографічну ідентифікацію змін параметрів м'яких тканин та суміжного суглоба у ранніх термінах захворювання, у зв`язку з їх низькою специфічністю (62,5% та 25,0% відповідно) при високій чутливості (100% в обох ознаках), можна віднести до ранніх непрямих ознак ГГО.
6. Застосування запропонованого комплекту інструментів для дренування КМК дозволило знизити травмування м’яких тканин, судинно-нервових стовбурів та зайвого крізного ушкодження протилежного кортикального шару кістки. Використання розчину NaOCl (600 мг/л) для санації патологічного вогнища в комплексному лікуванні дітей з ГХІКС призвело до швидкої елімінації збудників інфекції, очищення запального осередка від гнійно-некротичних тканин та, в цілому, високих темпів нормалізації клініко-лабораторних, цитологічних показників гнійно-запального процесу.
7. Запропонована методика комплексного лікування ГХІКС у дітей дозволила досягти скорочення термінів стаціонарного лікування (р<0,05), зменшення рівня переходу захворювання у хронічну форму у 1,4 раза та зниження рівня інвалідності у 2,3 раза.
8. Суб'єктивна оцінка ЯЖ підлітків, що перенесли ГХІКС, через рік після захворювання є нижчою, ніж у здорових дітей (p<0,01). Найбільш вразливими сферами життя реконвалесцентів є психологічні та психосоціальні. З фізичних складових ЯЖ спостерігали високі відмінності від нормативних даних показників, що відображали оцінку фізичного розвитку, мобільності (t=3,43) та больових відчуттів (t=3,26). При порівняльному аналізі реконвалесцентів досліджуваних груп найменш виражені відхилення інтегрального показника ЯЖ спостерігали у дітей з основної групи (p<0,05).
ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ Д ИСЕРТАЦІЇ
1. Овечкин В.С., Овечкин Д.В. Особенности эпидемиологии и клинического течения острого гематогенного остеомиелита в популяции детей Сумской области // Хірургія дитячого віку. – 2004. – №3 (4). – С. 88-92. (Дисертант особисто провів аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистичну обробку та оформлення статті).
2. Данилов О.А., Овечкін Д.В. Ефективність використання деяких антисептиків при лікуванні гострого гематогенного остеомієліту у дітей // Хірургія дитячого віку. – 2005. – №1 (6). – С. 55-61. (Дисертант особисто склав план статті, провів літературний пошук, клінічні
8-09-2015, 22:17