Медична реабілітація хворих з застарілими пошкодженнями кистьового суглоба

У II періоді дозовано збільшували амплітуду активних рухів в кистьовому суглобі. Для профілактики больового синдрому застосовували ортезування на початку статичними, а потім динамічними ортезами. Проводили електрофорез, індуктотермію, ультразвук або фонофорез ділянки кистьового суглоба.

У III періоді, через 6-8 тижнів після припинення іммобілізації, нарощували тривалість і інтенсивність функціонального навантаження, збільшували кількість комплексів, застосовували вправи на маятникових механоапаратах. Фізіотерапія в цьому періоді включала: лазеротерапію, магнітотерапію, парафіно-озокеритові аплікації, масаж пошкодженої кінцівки. Для відновлення порушених функцій і відновлення працездатності використовували спеціальні пристосування (вертикальний і горизонтальний побутові стенди).

Результати та їх обговорення. Найближчі і віддалені результати лікування у 102 хворих вивчені в терміни від 6 місяців до 3 років. Оцінку результатів проводили за трибальною системою: хороші, задовільні і незадовільні результати. Відновлення втрачених функцій від 70% і більш оцінювали як хороший результат, 50-69% – задовільний, нижче 50% – як незадовільний в порівнянні з непошкодженою кистю.

Таблиця 1

Клініко-функціональні характеристики кистьового суглоба при госпіталізації до клініки і через 1 рік після лікування

Примітка. * – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001 в порівнянні з показниками до лікування

Аналіз клініко-функціональних показників, що характеризують стан кистьового суглоба при застарілих пошкодженнях, показав, що найбільші обмеження об’єму рухів пошкодженої кисті відмічались при асептичному некрозі ЧК, застарілих переломовивихах Бартона і незрощених переломах ЧК, а також при застарілих перилунарних вивихах кисті (табл. 1).

Достовірні позитивні зміни клініко-функціональних показників кисті впорівнянні із станом до лікування відмічені у всіх групах спостереження через 1 рік і більше після операції.

Слід зазначити, що значуще відновлення функції відмічено у хворих з переломами, що повільно зростаються, – об’єм активних рухів виріс до 90,3±7,4%, а залишкова сила кисті – до 95,2±6,5% (p<0,001). Проведення остеосинтезу компресійним гвинтом у запропонованій модифікації у 20 хворих з несправжніми суглобами ЧК дозволило одержати позитивні результати лікування в 70% спостережень. У хворих з проксимальним фрагментом, коротшим третини ЧК (потенційно нестабільні пошкодження ЧК), відновлення функції становило 77,5±6,2% (p<0,01); сили стиснення – до 75,9±4,9% (p<0,001). У хворих на асептичний некроз проксимального фрагмента ЧК в 3 випадках через 6 місяців після операції сформувався анкілоз променечовноподібного, в 1 – міжзап'ясткового суглоба. У хворих (5 осіб) після ендопротезування ЧК об’єм рухів збільшився до 62,8%, сила стиснення – 70,8%.

Для хворих на посттравматичний асептичний некроз ПЛК у стадії фрагментації характерна позитивна тенденція (p>0,05) відновлення функцій кисті через 1 рік і більш після оперативного втручання – об’єм рухів збільшився до 76,2±5,8%, залишкова сила кисті – до 74,0±7,9%. Прогресування колапсу зап'ястка не відмічалось.

Істотне поліпшення (p<0,001) клініко-функціонального стану кистьового суглоба через 1 рік і більш після оперативного лікування спостерігалося у хворих з переломом дистального метаепіфіза променевої кістки і переломом ЧК (див. табл. 1). При цьому хороший результат одержаний у хворих з посттравматичною променевою косорукістю, а задовільний – з переломо-вивихами Бартона. Слід зазначити, що консолідація фрагментів ЧК відбулася у всіх спостереженнях.

Хороші функціональні характеристики виявлені у хворих із застарілими переломовивихами основ II–V п'ясткових кісток: об’єм активних рухів кистьового суглоба збільшився до 94,3±4,0% (p<0,01); залишкова сила кисті – до 91,1±5,5% (p<0,001). Анкілозування зап'ястково-п'ясткових суглобів відбулося у всіх випадках.

Достовірні зміни (p<0,001) клініко-функціонального стану кисті після оперативного лікування відмічені у хворих із застарілими перилунарними вивихами. Значуще відновлення функції кистьового суглоба одержано у хворих, що звернулися в клініку в ранні терміни після травми без ознак деформівного артрозу і виражених трофічних порушень.

Порівняльний аналіз результатів функціональних досліджень у 39 хворих із застарілими пошкодженнями кистьового суглоба до операції показав наявність термоасиметрії в результаті підвищення температури на боці ураження (∆t° склало 1,8±0,007). Оцінка стану периферичного кровообігу свідчила про підвищення артеріального кровонаповнення досліджуваного судинного басейну у 24 (61,5%) хворих і порушення венозного відтоку крові у 9 (23,1%). Встановлено, що показники реовазографії до проведення відновного лікування у виділених підгрупах широко варіюють і в більшості випадків (за винятком IV групи) достовірно не відрізняються один від одного. У IV групі хворих реєструвалося зниження пульсового кровонаповнення (РІ в середньому складав 0,98±0,17), тонусу дрібних судин (ДІ – 35,3±4,1) і співвідношення ДСІ – до 38,7±5,1. Аналіз одержаних результатів через 1 рік і більш після операції показав відносну нормалізацію пульсового кровонаповнення: РІ на пошкодженій кисті становив 1,43±0,13, на здоровій – 1,35±0,12 (p>0,05). Покращання умов мікроциркуляції після операції підтвердилося нормалізацією температури за даними термографії (∆t° – 0,6±0,007).

Порівняльний аналіз з контрольною групою (30 хворих) з наслідками пошкоджень кистьового суглоба, які проходили медико-соціальну експертизу в клініці УкрДержНДІМСПІ, показав, що результати лікування з використанням вдосконалених нами методик реконструктивно-відновного лікування, які забезпечують раннє функціональне навантаження, дозволяють скоротити терміни тимчасової непрацездатності хворих в середньому до 2-4 тижнів.

Проведений аналіз результатів в п’яти клінічних групах показав позитивну динаміку в найближчому і віддаленому періодах після лікування (табл. 2).

Таблиця 2

Результати лікування хворих із застарілими пошкодженнями

кистьового суглоба

Проведення реконструктивно-відновного лікування за оригінальними методиками при застарілих пошкодженнях кистьового суглоба дозволило одержати позитивні результати в 98 (96,1%) випадках, в тому числі хороші – у 68 (66,7%) хворих, задовільні – у 30 (29,4%).

У групі спостережень у 30 осіб задовільні результати лікування були пов'язані з неповним усуненням деформації променевої кістки в 3 випадках, зап'ястково-п'ясткових суглобів – в 3; ротаційного підвивиху ЧК – в 5, нейропатією серединного нерва – в 1, дисконгруентністю суглобових поверхонь – в 18 випадках. Незадовільні результати лікування застарілих пошкоджень ЧК в 4 (3,7%) випадках були обумовлені розвитком асептичного некрозу проксимального фрагмента.

Після закінчення лікувального процесу 68 хворих з хорошим результатом лікування повернулися до колишньої роботи. У 30 осіб із задовільним результатом продовжувати роботу за своєю професією не уявлялося можливим, а 4 хворим (незадовільний результат) була протипоказана середньої тяжкості та тяжка фізична праця.

Динаміка інвалідності свідчить, що при повторному огляді на МСЕК після проведеного відновного лікування відмічалася позитивна динаміка: у інвалідів II групи – в 5 випадках, у інвалідів III групи – в 24, що дозволило понизити рівень інвалідності на 26,9%.

Проведений медико-експертний аналіз показав, що помірне обмеження життєдіяльності встановлювалося хворим переважно з помірним і вираженим порушеннями функції кистьового суглоба. Виявлені зміни в клініко-функціональних і рентгенологічних характеристиках дозволили запропонувати критерії для визначення помірного ступеня обмеження життєдіяльності у хворих із застарілими пошкодженнями кистьового суглоба: втрата функції кистьового суглоба від всіх сегментів верхньої кінцівки – 15-25%; залишкова сила кисті – 50% і менш; остеоартроз кистьового суглоба II-III стадії; човноподібно-півмісяцевий кут >80°; головчасто-півмісяцевий кут >30°; колапс зап'ястка >10%; термоасиметрія >1,2°; РІ – 2,1 і більше.

Проведений аналіз досліджуваної групи хворих дозволив розробити типову програму медичної реабілітації для хворих і інвалідів із застарілими пошкодженнями кистьового суглоба залежно від ступеня порушення функції: легкий, помірний, виражений. Визначені основні заходи медичної реабілітації, що спрямовані на покращання функції кисті і включають 4 етапи: стаціонарний, амбулаторний, санаторно-курортний і домашній.

Прогноз відновлення порушених функцій кистьового суглоба визначається реабілітаційним потенціалом хворого як низький, середній, високий.

При легкому порушенні функції кистьового суглоба реабілітаційний потенціал оцінювали як високий. Можливе повне відновлення функції з відхиленнями, а також відновлення працездатності і соціального статусу постраждалих. Пацієнт може працювати в будь-якій професії.

При помірному порушенні функції кистьового суглоба реабілітаційний потенціал середній. Можливе відновлення неповної функції кистьового суглоба зі збереженням трудової діяльності за умов зниження кваліфікації або зменшенням обсягу роботи в професіях, де основну функцію виконує здорова рука, а пошкоджена відіграє допоміжну роль (слюсарні, столярні роботи тощо), що вимагатиме соціальної підтримки і матеріальної допомоги. Для висококваліфікованих робітників можливе працевлаштування на керівні посади (бригадир, майстер, наставник).

При вираженому та різко вираженому порушенні функції кистьового суглоба реабілітаційний потенціал низький. Функціональні порушення значні. Хворим протипоказана середньої тяжкості і тяжка фізична праця; ручна кваліфікована праця, а також праця, що пов’язана з великою амплітудою рухів в пошкодженому кистьовому суглобі, локальною вібрацією.

Таким чином, результати проведених експериментальних досліджень, розроблені і біомеханічно обґрунтовані методики реконструктивно-відновного лікування дозволяють підвищити ефективність медичної реабілітації хворих із застарілими пошкодженнями анатомічних структур зап'ястка, одержати позитивні результати у 96,1% хворих і відновити працездатність.

ВИСНОВКИ

1. Проблема медичної реабілітації хворих з застарілими пошкодженнями кистьового суглоба залишається актуальною і потребує вдосконалення методик реконструктивно-відновного їх лікування шляхом визначення реабілітаційного потенціалу і критеріїв обмеження життєдіяльності.

2. Застосування методик морфометричного аналізу та математичного моделювання для визначення біомеханічних характеристик анатомічних препаратів неушкодженої човноподібної кістки зап’ястка та при її пошкодженнях і дефектах дозволило виявити, що щільність кісткової тканини в дистальному полюсі на 11,4% вища, ніж в проксимальному, а допустимі значення напружень між кістковими фрагментами складають 124 КРа. Оптимізація остеосинтезу човноподібної кістки забезпечується використанням удосконаленого компресійного гвинта з двома різнокроковими самонарізними різьбами, що забезпечує максимум напружень між фрагментами на 66,5% і становить 112,1 КРа.

Стабільність імплантатів човноподібної кістки досягається геометрично-подібною формою та розташуванням фіксуючих елементів в зонах концентрації напружень.

3. При несправжніх суглобах човноподібної кістки зап’ястка з наявністю між-фрагментарних кіст оптимальним варіантом хірургічного лікування є остеосинтез удосконаленим компресійним гвинтом з заповненням між- фрагментарного проміжку кістковопластичним матеріалом, що дозволяє отримати хороші результати лікування у 70% спостережень.

4. Наслідки пошкоджень зап'ястка в групі спостережень відрізняються різноманіттям клініко-рентгенологічних характеристик і потребують диференційного підходу до вибору способу реконструктивно-відновного лікування: при несправжніх суглобах човноподібної кістки в середній третині – остеосинтез компресійним гвинтом; при несправжніх суглобах човноподібної кістки в проксимальній третині без ознак асептичного некрозу – остеосинтез спицями Кіршнера; при асептичному некрозі човноподібної кістки в поєднанні з остеоартрозом кистьового суглоба II-III стадії – артродезуюча резекція променево-зап'ясткового суглоба або ендопротезування човноподібної кістки; при застарілому ротаційному підвивиху човноподібної кістки з остеоартрозом і вираженим больовим синдромом – резекція шилоподібного відростка променевої кістки і стабілізація човноподібно-півмісяцевого зчленування спицею Кіршнера; при переломах дистального метаепіфіза променевої кістки і човноподібної кістки – позаосередковий компресійний остеосинтез за Ілізаровим.

5. Запропонована технологія медичної реабілітації хворих з віддаленими наслідками пошкоджень зап’ястка забезпечує кращі умови відновлення функції кистьового суглоба, що призвело до отримання позитивних результатів лікування у 96,1% хворих і скорочення термінів тимчасової непрацездатності на 2-4 тижні.

6. Розроблена типова програма реабілітації хворих та інвалідів з застарілими пошкодженнями кистьового суглоба в залежності від ступеня порушення функції кистьового суглоба, реалізація якої дозволила знизити рівень інвалідності у вивченого контингенту інвалідів на 26,9%.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Науменко Л.Ю. Біомеханічні характеристики ендопротезу човноподібної кістки зап’ястка в умовах експерименту / Л.Ю. Науменко, В.Ю. Кириченко , І.Д. Павленко // Одеський медичний журнал. – 2003. - № 3. – С.45 – 48. Дисертант провів експериментальні дослідження, проаналізував отримані результати, підготував статтю до друку..

2. Науменко Л.Ю. Критерии клинико-рентгенологической диагностики застарелых повреждений ладьевидно-полулунной связки запястья / Л.Ю. Науменко, В.Ю. Кириченко // Український ревматологічний журнал. – 2005. - № 4. – С. 18-22. Особистий внесок автора полягає у визначенні клініко-рентгенологічних критеріїв застарілих пошкоджень човноподібно- півмісяцевої зв’язки , аналізі результатів та написанні статті.

3. Науменко Л.Ю. Особенности медицинской реабилитации больных с отдаленными последствиями повреждений ладьевидной кости запястья / Л.Ю. Науменко, В.Ю. Кириченко // Вісник морської медицини. – 2006. - № 3. – С. 181-185. Дисертант провів аналіз літератури за проблемою, лікування хворих, статистичну обробку даних. Проаналізовано отримані результати.

4. Науменко Л.Ю. Биомеханическое обоснование реконструктивно-восстановительного лечения при ложных суставах ладьевидной кости запястья / Л.Ю. Науменко, В.Ю. Кириченко , И.Д. Павленко, Ю.В. Куликов, О.В. Погребной // Запорожский медицинский журнал. – 2006. – Т. 2, № 5.- С. 33-36.Особистий внесок автора полягає в підготуванні та участі у проведенні експериментального дослідження, аналізі результатів та написанні статті.

5. Науменко Л.Ю. Функциональная и трудовая реабилитация больных с отдаленными последствиями повреждений кистевого сустава / Л.Ю. Науменко, В.Ю. Кириченко , Д.А. Бондарук // Травма. – 2006. – Т. 7, № 3. – С. 441-445. Автор брав безпосередню участь у проведенні відновного лікування хворих, аналізі одержаних результатів та написанні статті.

6. Науменко Л.Ю. Морфометрический анализ структуры костной ткани ладьевидной кости кисти применительно к проблеме остеосинтеза / Л.Ю. Науменко, О.В. Погребной, В.Ю. Кириченко // Український морфологічний альманах. – 2006. – Т. 4, № 2.- С.86-90. Особистий внесок автора полягає в підготуванні та участі у проведенні експериментального дослідження, аналізі результатів та написанні статті.

7. Науменко Л.Ю. Сучасні підходи до медичної реабілітації хворих та інвалідів із наслідками травм і захворювань передпліччя та кисті / Л.Ю. Науменко, Д.А. Бондарук, В.Ю. Кириченко , А.О. Маметьєв, В.М. Хом’яков // Медичні перспективи. – 2006. – Т. XI, №3. – С. 96-102.Автором запропоновані заходи щодо реабілітації тематичних хворих.

8. Науменко Л.Ю. Исследование напряженно-деформированного состояния ладьевидной кости кисти при фиксации ее фрагментов винтом и спицами / Л.Ю. Науменко, Ю.В. Куликов, И.Д. Павленко, В.Ю. Кириченко // Травма. – 2006. – Т. 7, № 5. – С. 98-105. Дисертант підготував експериментальні дослідження, проаналізував отримані результати та оформив статтю.

9. Науменко Л.Ю. Клинико-экспериментальные характеристики эндопротезов ладьевидной кости запястья и методика имплантации / Л.Ю. Науменко, В.Ю. Кириченко , Е.А. Даукш // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2007. - Видавництво 16, книга 1. – С. 314-322. Особистий внесок автора полягає в розробці ендопротеза човноподібної кістки та методики його імплантації, проведенні відновного лікування, написанні статті.

10. Науменко Л.Ю. Критерії оцінки втрати професіональної працездатності хворих з наслідками травм і захворювань кистьового суглоба / Л.Ю. Науменко, В.Ю. Кириченко , С.А. Костриця, Є.О. Даукш // Травма. – 2007. – Т. 8, № 3. – С. 264-267. Особистий внесок автора полягає в удосконаленні критеріїв оцінки функціональних порушень у хворих з пошкодженнями кистьового суглоба.

11. Кириченко В.Ю. Медицинская реабилитация больных с последствиями повреждений кистевого сустава / В.Ю. Кириченко // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2008. - № 1. – С. 46-50.

12. Пат. 52423 А Україна, МПК А 61 F2/42. Ендопротез човноподібної кістки кисті / Науменко Л.Ю., Кириченко В.Ю., Орлов Д.А., Павленко І.Д., Тополь М.І.; заявник і патентовласник Дніпропетровська державна медична академія. - № 2002053909; заявл. 14.05.2002; опубл. 16.12.2002, Бюл. № 12. Автор брав участь у розробці ендопротеза човноподібної кістки, підготував та оформив заявку.

13. Пат. на корисну модель 8411 Україна, МПК7 А 61 F2/42. Гвинт для остеосинтезу човноподібної кістки / Науменко Л.Ю., Кириченко В.Ю. , Маметьєв А.О.; заявник і патентовласник УкрДержНДІМСПІ. - № 20041007981; заявл. 01.10.2004; опубл. 15.08.2005, Бюл. № 8. Особистий внесок автора полягає в удосконаленні гвинта, клінічній апробації, підготував та оформив заявку.

14. Пат. на корисну модель 5073 Україна, МПК А 61 F2/42. Ендопротез півмісяцевої кістки кисті / Науменко Л.Ю., Кириченко В.Ю. , Даукш Є.О.; заявник і патентовласник УкрДержНДІМСПІ. - № 20040705228; заявл. 01.07.2004; опубл. 15.02.2005, Бюл. № 2. Автор брав участь у розробці ендопротеза півмісяцевої кістки кисті, підготував та оформив заявку.

15. Пат. на корисну модель 21903 Україна, МПК А 61 В 17/76. Кондуктор для остеосинтезу човноподібної кістки кисті / Науменко Л.Ю., Кириченко В.Ю. , Даукш Є.О.; заявник і патентовласник УкрДержНДІМСПІ. - № 200610750; заявл. 11.10.2006; опубл. 10.04.2007, Бюл. № 4. Автор брав участь у розробці і апробації пристрою, підготував та оформив заявку.

16. Пат. на корисну модель 21905 Україна, МПК А 61 В 17/56. Спосіб артродезу дегенеративно-дистрофічних уражень півмісячної кістки зап’ястя / Науменко Л.Ю., Кириченко В.Ю. ; заявник і патентовласник УкрДержНДІМСПІ. - № 200610757; заявл. 11.10.2006; опубл. 10.04.2007, Бюл. № 4. Автор брав участь у розробці та апробації способу артродезу, оформленні заявки.

17. Функциональная реабилитация больных с застарелыми повреждениями кистевого сустава после хирургической реконструкции / Л.Ю. Науменко, В.Ю. Кириченко , Е.А. Даукш: мат. Десятого юбилейного российского национального конгресса [«Человек и его здоровье»], (Санкт-Петербург, 21-25 ноября 2005 г.). / М-во здравоохр. и соц. развития РФ, Федер. Агентство по здравоохр. и соц. развитию. – Санкт-Петербург: ЗАО ”Электростандарт-принт“, 2005. - С. 304. Автором запропоновані заходи щодо реабілітації хворих внаслідок пошкоджень кистьового суглоба.

18. Оптимизация хирургической тактики лечения ложных суставов ладьевидной кости запястья / Л.Ю. Науменко, В.Ю. Кириченко , О.В. Погребной, А.Ф. Панасюк: мат. Первого съезда общества кистевых хирургов – кистевая группа, (Ярославль, 20-22 апреля 2006 г.). / Об-во кистевых хирургов – кистевая группа, Администрация Ярославской обл., Мэрия г. Ярославля, Яросл. госуд. мед. академия. - Я.: МУ ”Городской научно-метод. центр соц. политики“, 2006 – С. 142. Автором проведено лікування хворих з застарілими пошкодженнями кистьового суглоба і оформлення тез.

19. Биомеханическое обоснование реконструктивно-восстановительного лечения


8-09-2015, 22:24