Нами розроблена нова ощадна хірургічна технологія усунення іридодіалізу, яка здійснюється наступним чином: після відсепарування кон'юнктиви в зоні іридодіалізу, проведення лімбального або рогівкового парацентезу в меридіані, протилежному іридодіалізу (при проведенні факоаспірації травматичної катаракти втручання проводиться через вже існуючий тунельний розтин, який свідомо роблять в протилежному іридодіалізу меридіані), передня камера заповнюється віскоеластиком і за допомогою двох прямих голок, які сполучені однією ниткою (polypropylen 10/0), по черзі накладають шви на пошкоджений корінь райдужки однією, потім другою голками з виведенням обох голок в перилімбальній зоні та утворенням на відірваному краю райдужки П-образного шва, далі шляхом дозованої тракції за виведені кінці нитки розпрямляють відірваний край райдужки з остаточною фіксацією його в заданому положенні (пат. України № 26430; заявл. 28.03.07; опубл. 25.09.07, Бюл. № 15.) (мал.1).
I. Прошивання края іридодіалізу першою голкою через парацентез в протилежній стороні від іридодіалізу з виведенням кінця голки в зоні лімбу. |
II. Прошивання края іридодіалізу другою голкою, яка з’єднана з іншою тією ж ниткою (polypropylen). |
III. Виведення другої голки в зоні лімбу з утворенням П-образного шва з polypropylene на відірваному краю райдужки. |
IV. Дозована тракція за виведені кінці нитки, розправлення відірваного края райдужки з наступною фіксацією його в заданому положенні шляхом зв’язування кінців нитки між собою. |
Мал.1. Етапи розробленої техніки усунення іридодіалізу
Нова техніка усунення іридодіалізу виконувалася через вже наявний катарактальний мікророзтин, що дозволило зменшити кількість маніпуляцій в передній камері і на райдужці, та зрештою привело до зниження післяопераційної запальної реакції. Дозоване усунення іридодіалізу дозволило уникнути деформації зіниці і накладання додаткових швів на її край, що зберігає природну реакцію зіниці на світло та створює сприятливі умови для відновлення зору.
У віддаленому періоді спостережень (від 2 місяців до 2,5 років, в середньому 9,6±3,6 місяців) після факоаспірації травматичної катаракти з імплантацією ІОЛ в контрольній і основній групах відмічено ряд ускладнень. Найбільш частим ускладненням було формування вторинних катаракт - 28,3% і 22,2% відповідно. Рідко спостерігалася запально-ексудативна реакція ока, що проявлялась рецидивами синехій і випаданням фібрину в основному на передній поверхні лінзи. У контрольній групі в 11,7% випадків відмічено розвиток такого важкого ускладнення, як захоплення зіниці, що супроводжувалося дислокацією частини оптики ІОЛ в передню камеру, уповільненим запаленням та зниженням зору. В зниженні зору преднем камері, уповільненого восполенії такого важкого ускладненні основній групі, де більшість дітей була прооперована за оригінальною технікою, подібного ускладнення не спостерігалось ні в одному випадку (відмінність достовірна, р<0,05), що доводить перевагу розробленої техніки.
Анатомічні і функціональні результати реконструктивної факоаспірації монокулярних катаракт в дитячому віці. Враховуючи, що оперативне втручання відбувається в умовах незакінченого росту і розвитку тканин і структур очного яблука, актуальною є проблема вивчення впливу хірургічного втручання на ріст дитячого ока в різних вікових групах.
Аналіз передньо-заднього розміру псевдофакічних і парних здорових очей у 96 дітей у віці від 4 до 15 років в трьох вікових групах - I гр. (4-7) років, II гр. (8-11) років і III гр. (12-15) років показав, що відмінності розмірів виявлено у дітей в I і II вікових групах (22,68±0,66) мм і (23,12±0,62) мм відповідно (рI-II = 0,000095) і відносна різниця між одержаними даними в цих групах складає Д= 0,44мм, що вказує на прискорене зростання ока в цей період. Відмінність між II і III групами (23,12±0,62) мм і (23,31±0,58) мм менш виражена – Д=0,19мм, але також достовірна (рII-III =0,049). Отримані дані доводять, що більш інтенсивний ріст очного яблука відбувається у віці 4-7 років, в 8-11 років темпи його росту сповільнюються, проте і в старшій віковій групі (12-15 років) ще продовжується фізіологічний ріст ока.
При динамічному спостереженні за прооперованими дітьми (мал.2) нами виявлені наступні зміни величини передньо-заднього розміру спостережуваних очей – збільшення здорового ока в порівнянні з початковими даними в середньому на 0,06; 0,17; 0,33 і 0,48 мм через 3, 6, 18, 36 місяців відповідно. У ці терміни спостережень псевдофакічні очі також виросли в середньому на 0,11; 0,3; 0,49 і 0,71мм. Не дивлячись на збільшення ступеня зростання оперованого ока що до парного здорового ока, при статистичній обробці достовірних відмінностей між цими показниками нами не виявлено ні в одному періоді спостереження (р3 міс. , р6 міс ., р18 міс. , р36 міс. > 0,05).
Прослідкований ріст обох очей (псевдофакічного і парного здорового) у 29 дітей в динаміці від 3 місяців до 3х років. Була відмічена деяка тенденція до збільшення передньо-заднього розміру псевдофакічного ока в порівнянні з парним здоровим, проте ні в одному терміні спостереження ці відмінності не були достовірними, р=0,71.
Порівняльний аналіз росту обох очей (псевдофакічного і парного здорового) показав, що перенесене хірургічне втручання не уповільнило темпів росту псевдофакічних очей, а навпаки, у всіх вікових групах і у всі періоди спостережень ріст псевдофакічного ока незначно перевищував параметри здорового.
До операції гострота зору була різко знижена у всіх дітей: світлочутливість з правильною проекцією світла у 71%, 0,01-0,09 у 20,8%, 0,1-0,2 у 7,5% і у однієї дитини 0,3. Після операції гострота зору підвищилась у всіх дітей, але показники були різними.
Аналіз стану отриманих зорових функцій у 64 прооперованих дітей з монокулярною травматичною псевдофакією із розрахунком оптичної сили ІОЛ, для отримання еметропічної рефракції (контрольна група), показав, що гострота зору для далі 0,3-1,0 була у 60,0% випадків, бінокулярний зір відновлено в 51,4% випадків, а 64,6% дітей була потрібна додаткова корекція окулярами для близької відстані.
Це визначило необхідність розробки нового підходу до рішення даної проблеми. Нами був розроблений новий спосіб вибору оптичної сили ІОЛ, що імплантується при посттравматичній монокулярній катаракті у дітей, заснований на принципі формування слабкої міопії (до 2,5 дптр) посттравматичного псевдофакічного ока шляхом створення гіперкорекції для роботи на близькій відстані: одне око – міопія слабкого ступеня, а друге –еметропія (пат. України № 13994, заявл. 14.12.05; опубл. 17.04.06, Бюл. № 4.). Дані розрахунку сили оптики ІОЛ залежно від рефракції парного здорового ока представлені в таблиці.
Таблиця
Розрахунок оптики IОЛ, що імплантується, залежно від рефракції парного здорового ока
| Рефракція парного здорового ока | Передбачувана рефракція IОЛ, що імплантується |
| М* (-1,-3) дптр | Еm * |
| Em * | ≤ М* (-2,5) дптр |
| Нm * (+1,+3) дптр | Em * |
Примітка.* Em - еметропія; Hm - гіперметропія; М- міопія.
Розроблений новий спосіб розрахунку оптики ІОЛ був застосований у 61 дитини (61 око) з травматичною монокулярною катарактою та еметропією парного здорового ока (основна група), яким проведена операція – факоаспірація травматичної катаракти з внутрішньокапсульною імплантацією ІОЛ.
Зорова реабілітація у дітей з міопічною післяопераційною рефракцією псевдофакічного ока була кращою в порівнянні з іншими видами післяопераційної рефракції та полягала у відновленні гостроти зору псевдофакічного ока до 0,3-1,0 – у 95,1% (58 дітей) (відмінності достовірні, р<0,05); стійкого бінокулярного зору у 72,0% дітей. У 57,4 % випадків (35 дітей) зір на близькій відстані був відновлений до 0,4-1,0, у зв'язку з цим додаткова корекція окулярами була непотрібна.
Порівняльний аналіз характеру бінокулярного зору залежно від рефракції псевдофакічного ока показав, що бінокулярний зір при еметропії обох очей (псевдофакічного і парного) одержано в 51,2% випадків, а різниця в кількості дітей з відновленим бінокулярним зором по відношенню до одночасного і монокулярного статистично недостовірна, р=0,824. Проте у дітей з монокулярною псевдофакічною міопією бінокулярний зір був одержаний у 72,0%, що є достовірним порівняно з невідновленим (одночасний і монокулярний) зором, р=0,005.
Таким чином запропонований нами алгоритм розрахунку оптики ІОЛ у дітей з монокулярною катарактою з урахуванням рефракції парного здорового ока для одночасного досягнення високої гостроти зору для далі та для близької відстані дозволив відновити гостроту зору травмованого ока і забезпечити високі зорові функції. У зв'язку з цим дитина може виконувати зорову роботу на різних відстанях від ока, що прискорює процеси відновлення бінокулярних функцій і створює оптимальні умови для повної, якісної зорової і соціальної реабілітації дітей з монокулярною катарактою.
Аналіз і систематизація отриманих даних в результаті проведених досліджень дозволили зробити наступні висновки.
ВИСНОВКИ
1. Травматична катаракта у дітей залишається найбільш частою причиною, що приводить до порушення функцій травмованого органа зору та інвалідизації. Відмінною рисою травматичної катаракти дитячого віку є поєднання посттравматичних змін структур переднього відділу очного яблука, що вимагає додаткових втручань та ускладнює проведення внутрішньокапсульної імплантації ІОЛ традиційними методами. У зв'язку з цим актуальним є пошук нових хірургічних технологій та оптимізація вибору оптичної сили ІОЛ при монокулярних травматичних катарактах у дітей, вивчення подальшого росту та відновлення бінокулярних функцій при посттравматичній монокулярній псевдофакії.
2. Розроблений новий хірургічний спосіб ендокапсулярної імплантації ІОЛ при травматичній катаракті після проникаючих поранень рогівки та кришталика у дітей, що полягає в проведенні аспірації-іригації катаракти та ендокапсулярної імплантації гнучких ІОЛ через раневий отвір передньої капсули кришталика, з подальшим розміщенням гаптичних елементів ІОЛ в місцях збереження максимальних ділянок передньої капсули. Наприкінці виконується частковий передній капсулорексис в оптичній зоні, що в цілому дає можливість здійснити стабільну ендокапсулярну імплантацію ІОЛ при раневих пошкодженнях капсулярного мішка та запобігти в післяопераційному періоді розвитку такого важкого ускладнення, як синдром захоплення зіниці на псевдофакічному оці.
3. Розроблений новий хірургічний спосіб усунення іридодіалізу, який здійснюється через катарактальний мікророзтин за допомогою двох прямих голок, з’єднаних поліпропіленовою ниткою, та полягає в почерговій прошивці відірваного краю райдужки, виведення обох голок в перелімбальну зону та утворення на відірваному краю райдужки П-образного шва, що дозволяє усунути іридодіаліз без додаткової травматизації оболонок ока та райдужки з досягненням максимального косметичного ефекту.
4. Встановлено, що більш інтенсивний зріст здорового ока відбувається в молодшій віковій групі дітей (4-7 років) і складає 0,7 мм за рік з подальшим уповільненням росту очних яблук до 0,5 мм в середній віковій групі (8-11 років) і на 0,35 мм в старшій віковій групі (12-15 років).
5. Вперше встановлено, що сучасні реконструктивні втручання, які здійснюються через мікророзтин з ендокапсулярною імплантацією гнучких ІОЛ, не уповільнюють темпів росту посттравматичного псевдофакічного ока, а навпаки, у всіх вікових групах і у всі періоди спостережень зріст псевдофакічного ока незначно перевищував темпи росту здорового ока по цім же закономірностям.
6. Розроблений спосіб інтраокулярної корекції у дітей з монокулярною травматичною катарактою, який полягає у формуванні слабкої (до 2,5 дптр) міопічної рефракції псевдофакічного ока при еметропії парного здорового ока, за допомогою якого була одержана висока гострота зору (0,4-1,0) для близької відстані в 57,4% без застосування додаткових окулярів та відновлення стійкого бінокулярного зору у 72,0% оперованих дітей.
7. Розроблені нові хірургічні способи дозволили у всіх дітей з травматичною катарактою здійснити складні реконструктивні втручання з ендокапсулярною імплантацією гнучких ІОЛ, одночасними операціями на райдужці, а оптимізація підбору оптичної сили ІОЛ дала можливість підвищити функціональні результати псевдофакічних очей та отримати високу (0,3-1,0) гостроту зору вдалину у 95,1% випадків.
ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Боброва Н.Ф. Новый способ эндокапсулярной имплантации складывающихся ИОЛ при проникающих ранениях роговицы и хрусталика у детей / Н.Ф. Боброва, Б.Х. Амор Шериф // Офтальмологічний журнал. - 2005. - № 4. - С. 55-59.
Особисто дисертантом проводились офтальмологічні обстеження, аналізклінічних даних та статистичний аналіз отриманих результатів, написаннястатті.
2. Боброва Н.Ф.Динамика роста передне-задних размеров псевдофакичных и парных здоровых глаз у детей после удаления монокулярной травматической катаракты с эндокапсулярной имплантацией гибкой ИОЛ / Н.Ф. Боброва, Б.Х. Амор Шериф // Офтальмологічний журнал. - 2007. - № 2. - С. 4-9.
Дисертантом особисто проведено аналіз літератури, історій хвороб та амбулаторних карт всіх дітей, написані вступ, матеріали і методи, результати та їх обговорення.
3. Боброва Н.Ф.Отдаленные функциональные результаты факоаспирации травматических катаракт при монокулярной псевдофакии у детей/ Н.Ф. Боброва, Б.Х. Амор Шериф, И. М. Бойчук // Офтальмологічний журнал. - 2007. - № 3. - С. 9-14.
Особисто дисертантом проводились обстеження, спостереження в динаміці, аналіз клінічних результатів та статистичний аналіз отриманих даних.
4. Боброва Н.Ф. Способ устранения иридодиализа/ Н.Ф. Боброва, Б.Х. Амор Шериф // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения : Труды Крымского государственного медицинского университета им.С.И. Георгиевского. - Симферополь, 2007. - Т. 143, Ч. II. - С. 24-26.
Дисертантом особисто проводились обстеження хворих дітей, аналіз клінічних результатів та статистичний аналіз отриманих даних, написання статті.
5. Пат. 9987 Украины, МПК 7 А61F 9/007. Спосіб ендокапсулярної імплантації гнучких складаних інтраокулярних лінз (ІОЛ) при проникних пораненнях рогівки і кришталика / Боброва Н.Ф., Георгієв Д.Д., Амор Шеріф Б.Х., Єнукідзе Д.З.; заявник і власник Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України. - № U 2005 04290; заявл. 05.05.05; опубл. 17.10.05, Бюл. № 10.
Дисертантом особисто проведено інформаційний пошук літератури, виконано обстеження всіх хворих дітей, під час хірургічного втручання за розробленою методикою дисертант був асистентом у всіх випадках, самостійно проведено аналіз клінічних результатів та отриманих даних, оформлення патенту.
6. Пат. 13994 Україна, МПК (2006) А61F 9/007. Спосіб інтраокулярної корекції у дітей з монокулярною травматичною катарактою / Боброва Н.Ф., Амор Шеріф Б.Х.; заявник і власник Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України. - № U 2005 12014; заявл. 14.12.05; опубл. 17.04.06, Бюл. № 4.
Дисертантом особисто проведено інформаційний пошук літератури, виконано обстеження всіх хворих дітей, самостійно проведено аналіз клінічних результатів та отриманих даних, оформлення патенту.
7. Пат. 26430 Украины, МПК (2007) А61F 9/00. Спосіб усунення іридодіалізу / Боброва Н. Ф., Шериф Амор Б. Х.; заявник і власник Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України. - № U 2007 03332; заявл. 28.03.07; опубл. 25.09.07, Бюл. № 15.
Дисертант особисто проводив інформаційний пошук літератури, виконував обстеження всіх хворих дітей, приймав участь у всіх хірургічних втручаннях за розробленою методикою, самостійно проводив аналіз клінічних результатів та отриманих даних, оформлював патент.
8. Bobrova N. Endocapsular pediatric traumatic cataract extraction within-the-bag IOL implantation / N. Bobrova, A. Cherif // XXIII Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons : Book of abstracts. - Lisbon, 2005. - P. 15-16.
9. Боброва Н.Ф.Способ эндокапсулярной имплантации складывающихся ИОЛ при проникающих ранениях роговицы и хрусталика у детей / Н. Ф. Боброва, Б.Х. Амор Шериф// Современные проблемы детской офтальмологии : Материалы юбилейной научн. конф., посвященной 70-летию основания 1-й в России кафедры детской офтальмологии. – Санкт-Петербург, 2005. - С. 71-72.
10. Bobrova N. Possibilities of endocapsular IOL implantation in pediatric traumatic cataracts / N. Bobrova, C. Amor, D. Enukidze // Black sea Ophthalmological Society 3rd International Congress : Abstract book. - Istanbul, 2005. - P. 19-20.
11. Боброва Н. Ф. Функциональные результаты монокулярной посттравматической артифакии у детей / Н. Ф. Боброва, Д. З. Енукидзе, Б. Х. Амор Шериф // Запобігання сліпоти у дітей в Україні в рамках виконання програми ВООЗ «Зір-2020» з практичним семінаром «Жива хірургія» : Тези та лекції міжнар. наук.-практ. конф. лікарів-офтальмологів України. - Київ, 2005. - С. 47-48.
12. Боброва Н. Ф. Анатомо-оптические параметры псевдофакичных глаз в детском возрасте / Н. Ф. Боброва, Б. Х. Амор Шериф // Актуальні проблеми медико-соціальної реабілітації дітей з інвалідизуючою очною патологією : Тези та лекції III наук.-прак. конф. з міжнародною участю. - Київ, 2006. - С. 49- 51.
13. Bobrova N. Clinical outcomes, surgical treatment with primary IOL implantation in traumatic cataract in children / N.Bobrova, A.Cherif // XXIV Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons : Book of abstracts.- London, 2006. - P. 181.
14. Bobrova N. F. In-the-bag IOL implantation in pediatric traumatic cataracts / N. F. Bobrova, B. H. Amor Cherif, G. Dobrin //VII International Symposium on ocular trauma : Book of Abstracts.- Rome, 2006.- P. 88-89.
15. Боброва Н. Ф. Реконструктивная хирургия травматических повреждений хрусталика и радужной оболочки у детей / Н. Ф.Боброва, Б. Х. Амор Шериф //II Мiжнародна конференцiя “Сучасна мiкрохiрургiя дитячих катаракт “Жива” хiрургiя” :Тези наук.-прак. конф.-Одесса, 2007.- С. 30-32.
16.BobrovaN. Pediatricpseudophakia – choosingtheIOLpower/ N.Bobrova, A. H.Cherif,A.Kmaruk// 16th MeetingoftheEuropeanSocietyofOphthalmology : Book of abstracts. - № 376. - С. 108.
АНОТАЦІЯ
Шерiф Амор Бен Хусiн. Оптимізація реконструктивної хiрургiї монокулярної травматичної катаракти у дітей. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - офтальмологія. - Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, Одеса, 2008.
Дисертація присвячена проблемі досягнення високої гостроти зору для дальньої та близької відстані і відновлення бінокулярного зору при монокулярних травматичних катарактах дитячого
8-09-2015, 22:34