Порушення поглинально-видільної функції печінки у вигляді слабкого накопичення радіофармпрепарату в гепатоцитах (80%) та підсилення його в селезінці (82,6%) було виявлено частіше у пацієнтів з 1-м генотипом HCV, а накопичення препарату в хребті лише у осіб цієї групи.
В нашому дослідженні позапечінкові прояви були виявлені у 26,2% пацієнтів з ХГС, причому такі з них, як цукровий діабет та шкірний васкуліт, зустрічалися лише при 1-му генотипі.
Аналіз змін показників цитолізу встановив, що серед хворих з нормальним рівнем АЛТ переважали пацієнти, інфіковані 1-м генотипом вірусу – 21%. Нами достовірно частіше були отримані високі рівні АЛТ та АСТ в сироватці крові хворих з 3-м генотипом. У хворих з різними генотипами вірусу виявлялись явища холестазу, що проявлялись помірним зростанням рівню загального білірубіну у 43,6% пацієнтів з 1-м генотипом, 37,5% – з 2-м та у 41,2% – з 3-м генотипом HCV. Переважно була збільшеною фракція прямого білірубіну у 75% хворих з 1-м генотипом HCV, 66,7% – з 2-м та 70% – з 3-м генотипом вірусу. Було зареєстровано підвищення фракції непрямого білірубіну у 11,7% хворих з 1-м генотипом HCV, у 8,3% – з 2-м та у 8,7% – з 3-м генотипом вірусу. Серед показників холестазу найчастіше підвищені рівні лужної фосфатази (41,6%) та ГГТ (25,5%) спостерігались у хворих з 1-м генотипом вірусу.
Результати нашого дослідження показали достовірно більш низькі рівні холестерину в сироватці крові у хворих з 3-м генотипом HCV – 3,65± 0,15 ммоль/л. Підвищення рівня ТТГ найчастіше визначалось у хворих з 1-м генотипом HCV – 13,2%. Серед хворих з 2-м генотипом HCV підвищення рівня ТТГ спостерігалось у 7,1%, з 3-м – у 7,9% пацієнтів.
Підвищений рівень б-фетопротеїну визначався у 6,6% хворих з 1-м генотипом HCV, у 7,1% – з 2-м та у 3% – з 3-м генотипом вірусу.
Було встановлено, що більшу частину хворих з високим рівнем вірусного навантаження складали пацієнти з 1-м генотипом вірусу – 68,7%, тоді як подібні показники серед осіб з 2-м та 3-м генотипами виявлялись лише у 40% та 8,3% обстежених відповідно.
Встановлено, що у пацієнтів з різними генотипами реєструвалося достовірне падіння вмісту селену та активності ГПО, і найбільшим воно було у хворих з 1-м генотипом HCV – на 31% та 39% відповідно.
У хворих на ХГС при підвищеній активності трансаміназ мало місце значне виснаження селенової антиоксидантної системи. Вміст селену в сироватці крові пацієнтів падав на 27%, а активність еритроцитарної ГПО – на 33%. Однак і гепатит, що супроводжувався нормальною активністю трансаміназ, проявлявся достовірним зниженням рівня селену (на 18%) та активності ГПО (на 20%). Отримані дані свідчили про залежність частоти відхилень показників оксидативного стресу від референтного інтервалу від генотипу вірусу. Так, рівень селену менше 50 мкг/л та активність ГПО менше 500 мкмоль/хв частіше були виявлені у пацієнтів з 1-м генотипом – 92% та 89% відповідно. Таким чином, хворі з дефіцитом селену (зниженням рівню селену та падінням активності ГПО) реєструвались переважно серед осіб з 1-м генотипом вірусу та групах з високою активністю трансаміназ. Тривалий перебіг ХГС супроводжувався виснаженням селензалежної антиоксидантної системи. Так, рівень селену та активність ГПО у пацієнтів з тривалістю ХГС більше 4-х років були на 11 і 25% меншими, ніж у пацієнтів з тривалістю менше 2-х років.
При гістологічному дослідженні біоптатів печінки у хворих на ХГС з 1-м генотипом вірусу нами були виявлені некродистрофічні, запальні та фібропластичні зміни органу, виразність яких залежала від віку пацієнта, тривалості захворювання. У всіх групах спостережень дистрофічні зміни в печінці були представлені зернистою, гідропічною та жировою дистрофіями. При цьому переважало поєднання білкової та жирової дистрофії. Жирова дистрофія в тканині печінки носила хронічний характер. Вона була частіше представлена вогнищевою великокрапельною дистрофією. Поряд з цим зустрічались також вогнища дрібнокрапельної жирової дистрофії. Як правило, жирова дистрофія переважала при тривалому перебігу захворювання і не залежала від віку пацієнтів.
Показано, що у всіх обстежених хворих відмічалась зерниста дистрофія гепатоцитів. У 60% пацієнтів в гепатоцитах виявлялась гідропічна дистрофія, яка поєднувалась, як з зернистою, так і з жировою дистрофіями. Гепатоцити при цьому зберігали свою форму і розміри. В цитоплазмі клітин печінки формувались дрібні вакуолі, що зливались між собою і гепатоцит набував балонного вигляду. Процес завершувався формуванням коллікваційного некрозу. Навколо дистрофічно змінених гепатоцитів відмічалося скупчення лімфоцитів та макрофагів. Лімфоцити оточували пошкоджені клітини та це явище отримало назву імуноклітинного кілінгу гепатоцитів.
Результати проведених досліджень показали, що виявлені дистрофічні зміни гепатоцитів спостерігалися одночасно у хворих з різними генотипами HCV. При 1-му генотипі вірусу в більшій мірі переважала комбінація гідропічної та жирової дистрофії. При 3-му генотипі HCV в гепатоцитах виявлялась як зерниста білкова, так і жирова дистрофія.
При ХГС незалежно від генотипу вірусу при дослідженні біоптатів печінки в цитоплазмі збережених гепатоцитів спостерігалось накопичення ліпофусцину та гемосидерину. Ліпофусцин виявлявся в гіпертрофованих клітинах печінки. Гемосидерин виявлявся у вигляді дрібних гранул та зерен. Дрібні скупчення гемосидерину локалізувались і в просвіті синусоїдів поблизу клітин Купфера та в перисинусоїдальних зірчастих ретикулоендотеліоцитах (клітинах Іто). Накопичення заліза в печінці переважало у пацієнтів на ХГС з 1-м генотипом вірусу. При цьому гранули гемосидерину виявлялися дифузно у всіх полях зору. В біоптатах печінки хворих з 3-м генотипом відкладення гемосидерину носило вогнищевий характер.
Руйнівні зміни в печінці у хворих на ХГС при різних генотипах вірусу були представлені явищами апоптозу та некрозу, та в тканині печінки формувались різні види некрозів, що були представлені за локалізацією процесу внутрішньо-часточковими, перипортальними та мостовидними формами некрозу.
Оцінка ступеня гістологічної активності запального процесу показала, що при 1-му генотипі HCV індекс гістологічної активності (ІГА) коливався від слабкого (А1) до високого (А3). У вікових групах 20-29 та 40-49 років ІГА мав більш високий рівень – А2-А3. В інших вікових групах ІГА був в межах А1-А2.
При дослідженні біоптатів хворих на ХГС з 3-м генотипом вірусу виявлено, що лімфоїдні агрегати в портальних трактах формували лімфоїдні фолікули. Останні мали чітку межу. Вогнищево лімфоїдні клітини виходили за межі фолікула, руйнували термінальну пластинку і проникали в паренхіму часточки. Лімфоїдні фолікули були представлені двома видами. Перший вид лімфоїдних фолікулів мав зони просвітлення, або світлого центру – так звані гермінативні центри. Другий вид лімфоїдних фолікулів представляв собою скупчення лімфоцитів, макрофагів, ретикулярних клітин та не мав гермінативних центрів. Переважно лімфоїдні фолікули локалізувались поблизу печінкової артерії та жовчної протоки.
Гістологічне дослідження біоптатів печінки у хворих на ХГС з різними генотипами дозволило виявити різновиди фіброзу печінки. У хворих на ХГС з 1-м генотипом HCV в тканині печінки в переважній більшості спостережень діагностували перицелюлярний фіброз печінки, що поєднувався з перисинусоїдальним фіброзом. Портальний фіброз і його різновиди виявлялися часто незалежно від генотипу вірусу.
Кількісна оцінка ступеню фіброзу печінки за шкалою METAVIR показала, що вираженість фіброзу тканини печінки поступово зростала у хворих старших вікових груп (F2-F3), що можна пояснити більш тривалим перебігом захворювання. Проте фіброз F3 виявлявся і у хворих 20 років. Основна маса пацієнтів з наявністю фіброзу печінки F3 спостерігалась у віці 40-50 та старше років. В цих вікових групах зустрічались поодинокі випадки ЦП (F4).
Встановлено, що найбільший відсоток осіб із запальними змінами А1 в тканині печінки, був зареєстрований у хворих з 3-м генотипом (48,8%), тоді як при 1-му генотипі вірусу їх число було вдвічі меншим.
Навпаки, при змінах, що відповідали ступеню активності запалення А3, максимальний відсоток пацієнтів спостерігався при 1-му генотипі та практично втричі перевищував такий при 3-му генотипі. Аналіз розподілу хворих з різними генотипами вірусу в залежності від ступеню фіброзу встановив, що незалежно від генотипу вірусу найбільший відсоток хворих спостерігався при фіброзі F1 – 44,7%, 73,3%, 43,9% при 1-му, 2-му та 3-му генотипах відповідно (табл.3).
Пацієнти з морфологічною картиною ЦП спостерігались лише при 1-му генотипі вірусу (6,4%). За нашими даними, найбільша середня активність та фіброз були притаманні саме хворим з 1-м генотипом вірусу, що пояснює важкість перебігу ХГС саме у цієї групи хворих.
Було встановлено, що достовірно і залежно від важкості морфологічних проявів гепатиту знижувалась концентрація селену та падала активність ГПО. Вже у пацієнтів з ІГА А2 порівняно з хворими з ІГА А1 реєструвалось достовірне зниження вмісту селену, яке поглиблювалося у хворих з більш важкою морфологічною картиною гепатиту. Активність ГПО достовірно відрізнялась у пацієнтів з ІГА А3. Наростання фібротичних змін в печінці йшло паралельно виснаженню селенової антиоксидантної системи. Порівняно з пацієнтами при мінімальних фібротичних змінах (F1) в печінці, вміст селену в плазмі крові у пацієнтів з вираженим фіброзом печінки (F3) знижувався на 15%, а активність еритроцитарної ГПО – на 21%. Між групами пацієнтів із ступенем фіброзу F1 та F2 достовірна різниця була помічена лише щодо активності ГПО, а відмінності в концентрації селену фіксувались лише на рівні тенденції.
Нами було встановлено, що при всіх ступенях активності запального процесу в печінці рівень вірусного навантаження був достовірно вищим у хворих з 1-м генотипом. Однак, не було виявлено взаємозв'язку між ступенем гістологічної активності та рівнем вірусного навантаження. Вірусне навантаження у хворих з F1 та F2 за нашими даними статистично достовірно було вище у хворих з 1-м генотипом вірусу. Крім того, спостерігалось зниження рівня вірусного навантаження із зростанням ступеня фібротичних змін в печінці.
Визначення епідеміологічних, клінічних, лабораторних та морфологічних особливостей ХГС дозволило розробити модель захворювання, що показує зв'язки між складовими його перебігу та дає можливість протестувати гіпотезу однаковості / відмінності перебігу ХГС в залежності від генотипу вірусу.
Остаточна модель ХГС включала 12 ендогенних змінних, з них 11 маніфестних ("вірусне навантаження", "сулемова проба", "протромбіновий індекс", "загальний білок", "альбумін", "холестерин", "активність", "фіброз", "білірубін", "АСТ", "ГГТ") і латентний фактор – Faktor 1, яким ми позначили перебіг захворювання. Також у модель входили 15 екзогенних змінних, з них 3 маніфестні ("тривалість хвороби", "вік інфікування", "шлях інфікування") і 12 змінних залишків (Е1. . Е11, D1), що безпосередньо не вимірювались.
Було встановлено, що більша тривалість хвороби (коеф. =0,3245 t=3,59), старший вік інфікування (коеф. =0,1294 t=2,07), менш небезпечний шлях інфікування (коеф. =-0,2246 t=2,65) достовірно збільшували рівні латентного фактору (перебіг гепатиту) у зв'язку із враженням вірусом. Більше значення в свою чергу мали достовірне зниження значень змінних"фіброз" (коеф. =-0,534 t=2,78), "вірусне навантаження" (коеф. =-1,6258 t=3,85) та "альбумін" через "фіброз" (коеф. =-0,2197 t=2,1) (рис.2).
Як показали результати структурного моделювання, активність гепатиту лише на 1,47% визначалася структурною моделлю, в той час як фіброз на 10,13%. Тобто за заданими змінними модель краще описувала стан фіброзу печінки, ніж активність гепатиту. Велика частка (39,3%) дисперсії перебігу ХГС визначалась змінними "вік інфікування", "тривалість хвороби", "шлях інфікування".
Для 1-го генотипу вірусу отримані значення індексів наведені у табл.4 (модель MG1). У порівнянні з оцінками остаточної моделі, що об'єднувала всі генотипи вірусу (модель MG), модель MG1 характеризувалась більшим значенням оціночної функції (0,8221 проти 0,7286), меншим коефіцієнтом детермінації GFI (0,8826 проти 0,8959) і значенням хі-квадрату всього 39,4618, так як кількість одиниць спостережень з вірусом 1-го генотипу складала 49 (тобто c2=0,8221*48=39,46).
Наступним кроком ми отримали індекси моделі для 1-го генотипу вірусу з обмеженнями на параметри моделі (MG1*), а саме, прирівняли коефіцієнти Lamb1. . Lamb10, Beta1. . Beta3, Gam1. . Gam3 до таких значень остаточної моделі. З табл.4, що є ключовою для тестування гіпотези, видно, що різниця хі-квадратів моделей MG1 і MG1* становить Dc2=45,227 (84,6891-39,4618), а різниця ступенів свободи складає відповідно Ddf=15 (79-64). Тобто тестова статистика хі-квадрат мала значення 45,227 зі ступенями свободи 15. З таблиць c2–розподілу встановили, що вірогідність такого значення хі-квадрату становить p=0,000071. Виходячи з цього, можна стверджувати, що перебіг ГС залежить від генотипу вірусу з вірогідністю понад 99,999%.
Таким чином, виявлені епідеміологічні, клінічні, лабораторні та морфологічні особливості ХГС у хворих з різними генотипами HCV дали змогу оптимізувати діагностичний процес, вибрати раціональну схему етіотропної терапії та отримати базу даних з метою покращення умов для визначення віддалених наслідків захворювання та визначення прогностичних критеріїв при ХГС, спричиненого різними генотипами вірусу. Це суттєво покращить профілактичну, протиепідемічну, діагностичну, лікувальну, диспансерну та медико-експертну роботи, а також буде базою для перспективних наукових досліджень.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі наведені теоретичні узагальнення та нове вирішення науково-практичної задачі, яка полягає у визначенні епідеміологічних, клінічних, біохімічних та морфологічних особливостей хронічного гепатиту С та встановленню взаємозв'язку перебігу захворювання з наявністю в крові хворих різних генотипів вірусу.
У хворих на хронічний гепатит С в Подільському регіоні переважав 1-й (70,2%) генотип вірусу, що частіше зустрічався в групі пацієнтів старше 50 років та мав найбільшу тривалість захворювання (понад 15 років). Серед провідних факторів інфікування вірусом гепатиту С у хворих з 1-м генотипом достовірно більше значення мали гемотрансфузії (29,2%), серед хворих з 3-м генотипом вірусу – вживання ін'єкційних наркотичних речовин (26,3%).
Хворі на хронічний гепатит С з 1-м генотипом мали більш важкий перебіг захворювання (вираженість астеновегетативного та диспептичного синдромів, гепатомегалії та спленомегалії, позапечінкових проявів, підвищені рівні загального білірубіну, гамаглутамілтрансферази, високе вірусне навантаження (більше 800000 МО/мл) – у 68,7% хворих.
Розвиток хронічного гепатиту С у осіб з 1-м генотипом вірусу та високою активністю трансаміназ в сироватці крові супроводжувався виснажен-ням системи антиоксидантного захисту, про що свідчить зниження рівню селену (<50 мкг/л) та падіння активності селенвмісної глутатіонпероксидази (<500 мкмоль/хв) в плазмі крові.
Морфологічне дослідження біоптатів печінки хворих на хронічний гепатит С з 1-м генотипом вірусу показало дифузне накопичення заліза в гепатоцитах у вигляді гранул гемосидерину, що може свідчити про більш глибокі порушення тканини печінки у цих хворих. Встановлено, що при всіх ступенях активності запального процесу в печінці рівень вірусного навантаження був достовірно вищим у хворих з 1-м генотипом, та спостерігалось зниження рівню вірусного навантаження із зростанням ступеню фібротичних змін в печінці. Серед хворих з 1-м генотипом вірусу спостерігалась найбільша кількість осіб зі значними змінами запального процесу в тканині печінки (А3) – 22,3%, і лише у представників цієї групи були виявлені ознаки цирозу печінки (6,4%).
Створена структурна модель гепатиту С показала, що на перебіг хронічного гепатиту С в більшій мірі впливає величина вірусного навантаження (-1,63) та ступінь фібротичних змін в печінці (-0,53), в меншій мірі – вік хворих на момент інфікування (0,13), тривалість захворювання (0,32) та шлях інфікування (-0,22). У хворих з 1-м генотипом вірусу спостерігається істотне зростання впливу вірусного навантаження (-2,86) на перебіг захворювання, в той час, коли вік пацієнтів на момент інфікування взагалі втрачає значення. Предикторами формування фіброзу печінки у хворих на хронічний гепатит С є зниження вмісту альбуміну в плазмі крові (-0,25), в першу чергу у пацієнтів з 1-м генотипом вірусу, тоді, як активність запального процесу в печінці достовірного впливу на розвиток фібротичних змін не має.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
При комплексному обстеженні хворих на хронічний гепатит С сучасні протоколи діагностики доповнити обов'язковим визначенням генотипу вірусу шляхом полімеразної ланцюгової реакції.
Пацієнтам з 1-м генотипом HCV при нормальних значеннях показників цитолізу (АЛТ, АСТ) слід рекомендувати пункційну біопсію печінки з метою встановлення достовірного ступеню активності захворювання та вираженості фібротичних змін. Причому подальше спостереження за пацієнтами має здійснюватись в залежності від гістологічної картини.
Враховуючи можливість виснаження системи антиоксидантного захисту, переважно у хворих з 1-м генотипом вірусу, маркерами високої активності хронічного гепатиту С слід вважати зниження рівню селену (<50 мкг/л) та падіння активності селенвмісної глутатіонпероксидази в еритроцитах периферичної крові (<500 мкмоль/хв).
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Шкондіна О.Ф. Генетична неоднорідність вірусу гепатиту С: епідеміологічний, патогенетичний, клінічний, патоморфологічний аспекти (огляд літератури) // Вісник Вінницького національного медичного університету. – 2006. – №10(1). – С.92-97. (автором особисто зібрано та проаналізовано літературу за темою, формулювання висновків).
2. Біопсія печінки: види біопсії, покази та протипокази, відбір та підго-товка пацієнта до біопсії (частина 1) / В.В. Біктіміров, Л.В. Мороз, О.О. Попович, О.Ф. Шкондіна, А.О. Гаврилюк // Сучасні інфекції. – 2006. – №3-4. – С.58-65. (дисертантом особисто проаналізовано літературу за темою, здійснено клінічні спостереження за хворими).
3. Шкондіна О.Ф. Клініко-епідеміологічні особливості ХГС при різних генотипах вірусу // Міжвідомчий збірник “Гастроентерологія” ДУ “Інститут гастроентерології АМН України”. – Дніпропетровськ, 2007. – Вип.38. – С.32-43. (здобувачем особисто проаналізовано літературу за темою, проведено епідеміологічне та клінічне обстеження хворих, статистична обробка даних, аналіз
8-09-2015, 22:38