Результат лікування вважали незадовільним у разі летального випадку, інвалідізуючої (високої) ампутації або великого ішемічного інсульту.
Таблиця 2
Безпосередні результати лікування хворих обох груп
| Оцінка результата | Результати лікування та їх статистична значимість | ||
| ПГ | ОГ | Р | |
| Добрі | 76 (59,8%) | 115 (75,2%) | 0,039 |
| Задовільні | 30 (23,6%) | 28 (18,3%) | 0,465 |
Незадовільні: Ішемічний інсульт Летальність після інсульту: Висока ампутація Летальність після ампутації: Загальна летальність |
21 (16,5%) 7 (5,5%) 3 (2,4%) 14 (11,1%) 8 (6,3%) 11 (8,7%) |
10 (6,5%) 1 (0,6%) - 9 (5,9%) 6 (3,9%) 6 (3,9%) |
0,028 0,022 - 0,041 0,040 0,025 |
| Всього | 127 (100%) | 153 (100%) | 0,045* |
Примітки:* – загальна різниця статистичної значимості безпосередніх результатів хірургічного лікування між дослідженими групами; ПГ – порівняльна група; ОГ – основна група.
Таблиця 3
Віддалені результати лікування хворих обох груп
| Оцінка результата | Результати лікування та їх статистична значимість | ||
| ПГ | ОГ | Р | |
| Добрі | 48 (50,5%) | 67 (63,2%) | 0,011 |
| Задовільні | 12 (12,6%) | 15 (14,2%) | 0,34 |
Незадовільні: Ішемічний інсульт летальність після інсульту: Висока ампутація летальність після ампутації: Загальна летальність: |
35 (36,8%) 4 (4,2%) 3 (3,2%) 31 (32,6%) 18 (19%) 21 (22,1%) |
24 (22,6%) 1 (0,9%) 1 (0,9%) 23 (21,7%) 9 (8,5%) 10 (9,4%) |
0,024 0,038 0,048 0,030 0,035 0,022 |
| Всього | 95 (100%) | 106 (100%) | 0,013* |
Примітки: * – загальна різниця статистичної значимості віддалених результатів хірургічного лікування між дослідженими групами; ПГ – порівняльна група; ОГ – основна група.
Отже, у кожному часовому інтервалу – безпосередньому та віддаленому – виявлені беззаперечні переваги як запропонованої системи діагностики, лікувальної тактики, так і розроблених способів оперативних втручань.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі представлено теоретичне і практичне рішення актуальної проблеми – покращання результатів хірургічного лікування хронічної ішемії нижніх кінцівок ІІІ і ІV стадій у хворих із супутнім ураженням брахіоцефальних артерій за рахунок поглибленої оцінки стану серцево-судинної системи та оптимізації вибору лікувальної тактики з урахуванням наявних функціональних резервів басейнів артерій нижніх кінцівок і брахіоцефальних артерій, що сприяло зниженню частоти високих ампутацій, ішемічних інсультів та летальності у хворих цієї категорії.
Хронічна ішемія нижніх кінцівок ІІІ і ІV стадій атеросклеротичного походження через високу летальність (понад 20%) становить одну з найбільш актуальних проблем хірургії. Однією з причин смертності у післяопераційному періоді є гостре порушення мозкового кровотоку (3,2%), пов’язане з супутнім ураженням брахіоцефальних артерій. Водночас стандартний підхід щодо діагностики та лікування хворих на ХІНК ІІІ і ІV стадій не передбачає належного врахування супутнього ураження церебрального артеріального басейну з оцінкою його функціонального резерву. У структурі уражень брахіоцефальних артерій у хворих на ХІНК ІІІ і ІV стадій провідне місце займає патологія каротидного басейну, у 80,4% випадків ураження локалізується у внутрішній сонній артерії, це призвело до виникнення в анамнезі великого ішемічного інсульту у 15% хворих цієї категорії.
Хронічна ішемія нижніх кінцівок ІІІ і ІV стадій призводить до прогресивного зниження регіонарного систолічного тиску ураженої кінцівки, що супроводжується (1) збільшенням артеріо-артеріального градієнта залежно від стадії ішемії: при ІІІ-А стадії до 1,9; при ІІІ-Б стадії – до 2,3; при ІV стадії – до 2,8 (Р<0,05 порівняно з контролем); (2) зниженням кісточково-плечового індексу: при ІІІ-А стадії до 0,61; при ІІІ-Б стадії до 0,43; при ІV стадії до 0,34 (Р<0,001 порівняно з контролем), а також (3) значним зменшенням артеріо-венозного градієнту: при ІІІ-А стадії до 2,2; при ІІІ-Б та ІV стадіях – до 1,8 (Р<0,001 порівняно з контролем). За умови критичної ХІНК супутній стеноз брахіоцефальних артерій понад 50% стає гемодинамічно значимим через високий ризик виникнення ішемічного інсульту. При цьому приріст пікової швидкості кровотоку у середній мозковій артерії на стороні 50% стенозу сонних артерій у хворих із значним больовим синдромом у нижніх кінцівках та інтоксикацією становить менше 20% від початкового рівня, що свідчить про недостатність цереброваскулярного резерву.
Порівняння методів оцінки цереброваскулярного резерву засвідчило, що більш безпечною для хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок ІІІ і ІV стадій, які мають супутнє ураження брахіоцефальних артерій, є гіперкапнічна проба. Проведення компресійної проби у хворих на критичну ХІНК призводить до зниження систолічного артеріального тиску на 28-28,5%, діастолічного – на 27,3-30,6%, а частоти серцевих скорочень на 16,7-27,8% (Р<0,05 для всіх випадків у порівнянні з вихідним рівнем). Через негативний вплив компресійної проби на центральну гемодинаміку вона не рекомендована для клінічного застосування.
Запропонований алгоритм вибору тактики хірургічного лікування хворих на атеросклеротичне ураження артерій нижніх кінцівок і брахіоцефальних артерій з використанням гіперкапнічної проби дає змогу не тільки збільшити частоту виявлення гемодинамічно значимої патології брахіоцефальних артерій (з 18,6 до 45,8%; Р<0,001), що підлягає оперативному лікуванню, а й оптимізувати вибір хірургічної тактики.
Запропонований спосіб інтраопераційної оцінки дистального русла артерій ураженої нижньої кінцівки, що дає змогу вирішити питання щодо доцільності проведення реконструктивної операції (прямої реконструкції) в умовах хронічної ішемії нижніх кінцівок ІІІ і ІV стадій разом із впровадженням нових оперативних методик одночасного відновлення кровотоку в артеріях нижніх кінцівок і малого тазу та лікування ішемічного коліту дозволили зменшити кількість незадовільних результатів у безпосередньому періоді з 16,5 до 6,5% (Р=0,028), а у віддаленому періоді з 36,8 до 22,6% (Р=0,024) у хворих основної групи.
Вдосконалення методів діагностики з урахуванням функціональних резервів поєднано уражених артеріальних басейнів, оптимізація хірургічної тактики разом із впровадженням нових реконструктивних операцій, спрямованих на усунення ішемії артерій нижніх кінцівок та суміжних з ними органів, – все це дало змогу достовірно збільшити кількість добрих результатів у безпосередньому періоді з 59,8 до 75,2% (Р=0,039), а у віддаленому – з 50,5 до 63,2% (Р=0,011). Відсоток високих ампутацій достовірно зменшився у безпосередньому періоді з 11,1 до 5,9% (Р=0,041), у віддаленому періоді з 32,6 до 21,7% (Р=0,030). Летальність знизилася з 19 до 8,5% (Р=0,035). Відсоток великих ішемічних інсультів знизився з 4,2 до 0,9% (Р=0,038), а летальність від них достовірно зменшилися у віддаленому періоді з 3,2 до 0,9% (Р=0,048).
ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
Мишалов В.Г., Селюк В.М., Литвинова Н.Ю., Черняк В.А., Осадчий А.И., Костромин Г.А., Кошевский Ю.И., Соловьев Д.Н. Место консервативной терапии в комплексном лечении больных с облитерирующими заболеваниями и диабетическими поражениями артерий нижних конечностей // Хірургія України. – 2002. – № 1. – С.8–11.
Мішалов В.Г. , Черняк В.А., Літвінова Н.Ю., Селюк В.М., Осадчий О.І., Кошевський Ю.І. Особливості хірургічного лікування атеросклеротичного ураження брахіоцефальних артерій у хворих із супровідною ішемічною хворобою серця // Шпитальна хірургія. – 2002, № 2. – С.24–27.
Мишалов В.Г., Кошевский Ю.И., Черняк В.А., Минченко П.П. Стан гемодинаміки каротидних артерій у хворих з хронічною ішемією нижніх кінцівок у поєднанні з атеросклеротичним ураженням екстракраніальних судин // Серце і судини. – 2005, – № 4(12). – С.71–75.
Черняк В.А., Кошевский Ю.И. Изучение влияния препарата сорбилакт на результаты хирургического лечения сочетанной хронической критической ишемии нижних конечностей и кишечника / Таврический Медико-биологический Вестник. – 2005. Т.8, №1. – С. 150–153.
Мішалов В.Г., Кошевський Ю.І. Діагностика та хірургічне лікування хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок і поєднаним ураженням брахіоцефальних артерій // Хірургія України. – 2006. – № 2(18). – С. 98–105.
Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Костромін Г.А., Мустафаєв Т.Ч. Оцінка цереброваскулярного резерву у хворих на критичну хронічну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ураженням брахіоцефальних артерій // Хірургія України. – 2007, №1 (21). – С. 14–19.
Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Маркулан Л.Ю., Мустафаєв Т.Ч. Хірургічне лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок ІІІ та ІV стадій, поєднану з ураженням брахіоцефальних артерій // Хірургія України. – 2007. – № 2(22). – С. 72–80.
Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Гладка Л.Ю, Ал –Дабабсех І.М., Мустафаев Т.Ч. Результати хірургічного лікування хворих на хронічну критичну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ураженням брахіоцефальних артерій// Хірургія України. – 2008, – № 1(25). – С. 19–25.
Мішалов В.Г, Черняк В.А., Кошевський Ю.І., Літвінова Н.Ю., Селюк В.М., Осадчий О.І Нові методи хірургічної корекції артеріального кровотоку при поєднаному атеросклеротичному враженні басейнів черевної аорти та головного мозку у хворих з критичною ішемією органів і тканин // Альманах клінічної медицини. Нові технології в хірургії. Матеріали конференції. – Київ, 27-28 листопада 2002 р. – 2002. – Вип. 2. – С. 160–163.
Мишалов В.Г., Черняк В.А., Литвинова Н.Ю., Слупский А.А., Бондарь М.В., Селюк В.М., Кошевский Ю.И. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия в реконструктивной хирургии сочетанных атеросклеротических поражений сердца, аорты и ее ветвей // Гематологія і переливання крові // Матеріали міжнародного симпозіуму „Гемостаз – проблеми та перспективи”. – Київ, 2002, № 31. – С. 241–246.
Мішалов В.Г., Літвінова Н.Ю, Черняк В.А., Селюк В.М., Осадчий О.І., Кошевський Ю.І. Особливості хірургічного лікування атеросклеротичного ураження брахіоцефальних артерій у хворих із супутньою ішемічною хворобою серця / Серцево-судинна хірургія. – 2003. – Вип. 11. – С. 232–236.
Мишалов В.Г., Черняк В.А., Кошевский Ю.И. Острая ишемия спинного мозга в структуре мультифокальных поражений: диагностика и профилактика // Серцево-судинна хірургія. – 2004. – Вип. 12. – С. 128–132.
Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Малиновська Л.Б. Спосіб хірургічного лікування критичної ішемії нижніх кінцівок і малого тазу // Харківська хірургічна школа. – 2005. – № 1. – С. 229–230.
Пат. України 41067 А, МПК А 61 В 17/00. Спосіб лікування ішемічного коліту / Мішалов В.Г., Черняк В.А., Кошевський Ю.І., Лівінова Н.Ю., Селюк В.М. Заявл. 06.11.2001; Опубл. 15.08.2001, Бюл. №8. – С. 4.34–4.35.
Деклараційний патент України на винахід №69325 А, МПК А 61 В 17/11. Спосіб одночасного відновлення кровотоку в басейні малого таза та нижніх кінцівок. / Мішалов В.Г., Черняк В.А., Кошевський Ю.І., Коваль Б.М. Заявл. 26.12.2003; Опубл. 16.08.2004, Бюл. № 8. – С. 4.44.
Пат. України на корисну модель 19660, МПК А 61 В 10/02. Спосіб вибору тактики хірургічного лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ураженням магістральних артерій голови / Мішалов В.Г., Кошевський Ю.І., Черняк В.А. Заявл. 24.07.2006; Опубл. 15.12.2006, Бюл. №12. – С. 5.30.
Пат. України на корисну модель 19014, МПК А 61 Р 9/14. Спосіб інтраопераційної оцінки дистального русла артерій нижньої кінцівки / Мішалов В.Г., Осадчий О.І., Кошевський Ю.І., Черняк В.А. Заявл. 14.07.2006; Опубл. 15.11.2006, Бюл. №11. – С. 5.67.
Мішалов В.Г., Черняк В.А., Кошевський Ю.І, Літвінова Н.Ю., Селюк В.М., Ужанов О.Г. Нові шляхи до вирішення проблеми поєднанного атеросклеротичного ураження басейнів головного мозку та черевної аорти в стадії їх критичної ішемії // Шпитальна хірургія. – 2003. – № 1 (Дод.) – С. 131–133.
Кошевский Ю.И., Черняк В.А. Хирургическая тактика у больных с критической ишемией конечностей при сочетанных поражениях ветвей дуги аорты // Серцево-судинна хірургія. – 2006. – Випуск 14. – С. 363–365.
Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Малиновська Л.Б., Ал–Дабабсех І.М. Пластика судин при поєднаному атеросклеротичному ураженні артерій малого тазу і нижніх кінцівок в стадії їх критичної ішемії // Матеріали ІІ Всеукраїнської науково-практичної конференції. – Київ, 2-3 лютого 2006 р. – С. 52–53.
Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Ал –Дабабсех І.М. Вибір методу оцінки функціональних резервів у хворих на хронічну субкритичну і критичну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ураженням брахіоцефальних артерій / Серцево–судинна хірургія. – 2007. – Випуск 15. – С. 156–158.
Мішалов В.Г., Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Селюк В.М. Принципи діагностики та комплексного лікування хворих з патологією брахіоцефальних артерій, поєднаною з мультифокальним атеросклерозом / Український бальнеологічний журнал. – 2007, № 2,3. – С. 84–85.
Мішалов В.Г., Бойчак М.П., Черняк В.А., Селюк В.М., Кошевський Ю.І., Роговський В.М. Діагностика та лікування хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок, поєднаної з мультифокальним атеросклерозом // Методичні рекомендації. – Київ, 2007. – 64 с.
Мішалов В.Г., Мечов Д.С., Гладка Л.Ю., Черняк В.А., Бенца Т.М., Кошевський Ю.І. Клінічні інтерпретації гемодинамічних характеристик кровотоку при атеросклеротичних ураженнях судин шиї та аневризмі абдомінальної аорти // Методичні рекомендації. – Київ, 2007. – 32 с.
АНОТАЦІЯ
Кошевський Ю.І. „Діагностика та лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок Ш і IV стадій”. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. – хірургія. – Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Київ, 2008.
На підставі комплексного дослідження перебігу хронічної ішемії нижніх кінцівок (ХІНК) ІІІ і ІV стадій встановлено, що больовий синдром у спокої, посилений ішемічним набряком нижньої кінцівки призводить до негативних змін гемодинаміки уражених брахіоцефальних артерій (БЦА). Виявлено, що 50% і більший стеноз сонних артерій у хворих на критичну ХІНК є гемодинамічно значимим. Використання розробленого алгоритму вибору лікувальної тактики, що включає оцінку цереброваскулярного резерву (ЦВР) та урахування структури атеросклеротичної бляшки сонних артерій у хворих на ХІНК ІІІ і ІV стадій, дало змогу достовірно зменшити кількість великих ішемічних інсультів у віддаленому періоді з 4,2 до 0,9% (Р=0,038), а рівень летальності – з 3,2 до 0,9% (Р=0,048). Розроблені нові оперативні методики реконструкції поєднано уражених артеріальних басейнів, разом із інтраопераційним визначенням артеріального резерву дистального русла враженої нижньої кінцівки, дали змогу достовірно знизити відсоток високих ампутацій у хворих на ХІНК ІІІ і ІV стадій у безпосередньому періоді з 11,1 до 5,9% (Р=0,041), у віддаленому періоді з 32,6 до 21,7% (Р=0,030), а рівень летальності, зумовленої ними з 19 до 8,5% (Р=0,035).
Запропонований комплексний підхід до вирішення проблеми діагностики та лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок Ш і IV стадій забеспечує достовірне збільшення кількості добрих результатів у безпосередньому періоді з 59,8 до 75,2% (Р=0,039), у віддаленому періоді з 50,5% до 63,2% (Р=0,011).
Ключові слова: хронічна ішемія нижніх кінцівок, брахіоцефальні артерії, цереброваскулярний резерв.
АННОТАЦИЯ
Кошевский Ю.И. „Диагностика и лечение больных хронической ишемией нижних конечностей Ш и IV стадий”. – Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. – хирургия. – Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев, 2008.
Работа посвящена изучению течения хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) ІІІ и ІV стадий у больных с сопутствующим поражением брахиоцефальных артерий (БЦА), а также усовершенствованию способов диагностики и хирургического лечения этой категории больных за счёт исследования функциональных резервов артерий нижних конечностей и головного мозга с использованием новых оперативных методик, предложенных нашей клиникой.
Установлено, что болевой синдром покоя, усиленный ишемическим отёком нижней конечности, повышенная проницаемость сосудов ишемизированной конечности, которая обусловливает интоксикацию, вызывают негативные изменения гемодинамики пораженных БЦА. Выявлено, что стеноз сонных артерий 50% и более у больных критической ХИНК, сопровождающейся выраженным болевым синдромом и интоксикацией, является гемодинамически значимым. Правильно выбрать лечебную тактику помогает оценка цереброваскулярного резерва (ЦВР) с учётом структуры атеросклеротической бляшки в сонных артериях. Если ЦВР достаточный, а стеноз сонных артерий не более 50% (при условии стабильной структуры бляшки) – выполняют реваскуляризацию нижних конечностей. В случае недостаточного ЦВР и/или нестабильной структуры бляшки у больных, которые имеют ишемический отёк конечности с выраженным болевым синдромом покоя, необходимо выполнить одновременную реваскуляризацию артерий нижних конечностей и головного мозга. При недостаточном ЦВР и/или нестабильной структуре бляшки у больных без ишемического отёка конечности и выраженного болевого синдрома покоя первым этапом выполняют операцию на БЦА, а вторым – реваскуляризацию артерий нижних конечностей. Дополнительная оценка проходимости дистального артериального русла у больных с ХИНК ІІІ и ІV стадий при поражении подколенно-берцовых артерий позволяет окончательно определить способ реваскуляризации конечности. Если за 1 минуту дистальное артериальное русло воспринимает не менее 100 мл физиологического раствора – целесообразна прямая реваскуляризация конечности. В противном случае вероятность тромбоза артериального шунта в ближайшее время очень высокая, поэтому целесообразно использование непрямых методов реваскуляризации конечности. Разработанные новые оперативные методики: способ одновременного восстановления кровотока в артериях нижних конечностей и малого таза и способ лечения ишемического колита, позволили улучшить результаты операции засчет уменьшения длительности интраоперационной ишемии. Предложенный алгоритм выбора тактики хирургического лечения позволил достоверно увеличить количество хороших результатов в непосредственном периоде с 59,8 до 75,2% (Р=0,039), в отдалённом периоде с 50,5% до 63,2% (Р=0,011). Количество высоких ампутаций достоверно уменьшилось в непосредственном периоде с 11,1 до 5,9% (Р=0,041) и в отдалённом периоде с 32,6 до 21,7% (Р=0,030). Уровень летальности снизился с 19 до 8,5% (Р<0,035). Количество больших ишемических инсультов уменьшилось с 4,2 до 0,9% (Р=0,038), а частота летальности от них достоверно снизилась в отдалённом периоде с 3,2 до 0,9% (Р=0,048).
Ключевые слова: хроническая ишемия нижних конечностей, брахиоцефальные артерии, цереброваскулярный резерв.
RESUME
Koshevsky Yu.I. Diagnosis and treatment for patients with chronic ischemia of the lower extremities of III and IV stages. – Manuscript.
A thesis for the scientific degree of Candidate of Medical Sciences in specialty 14.01.03 – Surgery. – National medical Shupyk P.L. academy of postgraduate education, Ministry of Health of Ukraine, Kyiv 2008.
On the basis of complex studies on the running of chronic ischemia of the lower extremities (CILE) of III and IV stages induce negative hemodynamic changes in the affected brachiocephalic arteries (BCA). In patients with critical CILE, the carotid arterial stenosis of 50% and more that
8-09-2015, 22:01