Етіологія топічна діагностика та лікування інфекцій сечової системи

Загалом за етіологічним спектром хворі на ІСС розподілились наступним чином: у 38,0% обстежених жінок була виявлена бактеріальна інфекція в асоціації U. urealyticum і M. hominis, 16,0% жінок – мали асоціацію бактерій, молікутів та діагностично-значущих рівнів Ig G до ВПГ, ЦМВ і токсоплазм, 14,0% хворих – поєднання бактеріальної інфекції з діагностично-значущими рівнями Ig G до перелічених вірусів і 12,0% хворих – бактеріальну інфекцію та сечостатевий хламідіоз; лише 20,0% пацієнток мали ізольовану бактеріальну інфекцію.

З метою прогнозування імовірності виникнення рецидивуючого перебігу захворювання, за даними про наявність тих чи інших збудників захворювання (n=482), нами було проведено логістичний регресійний аналіз. За прогностичний показник ми використовували рецидивуючий перебіг ІСС, який приймали за «1», відсутність рецидивуючого перебігу ІСС – за «0». За ознаки, що передували наслідку, та були включені до моделі як незалежні, ми використовували усі виявлені збудники ІСС. За підсумками розрахунків до моделі включені лише 4 з досліджуваних збудників (р<0,0001) (табл. 2).

Таблиця 2

Ознаки, які включено до логістичної регресійної моделі
прогнозу розвитку рецидивуючого перебігу ІСС

Для перевірки працездатності отриманої статистичної моделі ми використовували резидуальний аналіз, а саме відповідність залишків до нормального розподілу (рис. 3). Аналіз графіку підтвердив дієздатність методу.

Таким чином, у хворих на ІСС, у яких при мікробіологічному досліджені сечі, зішкрябів із слизової оболонки цервікального каналу і уретри було виявлено E. сoli або S. faecalis в асоціації з U. urealyticum, а також за умов наявності у тих самих хворих діагностично-значущого рівня Ig G до ЦМВ, з вірогідністю 99,0% можна прогнозувати розвиток рецидивуючого перебігу захворювання. Тобто наявність перелічених збудників у хворого вказує на необхідність ерадикації як класичних бактерій, так і U. urealyticum, що впливає, насамперед, на об’єм та тривалість лікування.

Аналіз частоти рецидивування ІСС залежно від кількості виділених збудників показав, що середня частота рецидивів у хворих, інфікованих E. сoli або S. faecalis, становила 0,47±0,2 разів на рік, а у хворих з наяв­ністю бактеріальної мікст-інфекції, а саме: E. сoli в асоціації з S. faecalis, P. vulgaris, S. еpidermidis та K. pneumoniae, загострення констатовано у середньому 1,8±0,19 разів на рік (c² =5,6; р=0,021). Отже, за наявності у хворих бактеріальної мікст-інфекції загострення ІСС спостерігаються достовірно частіше, ніж у хворих з бактеріальною моно-інфекцією.

Важливим завданням дослідження було визначення сцинти­графічних критеріїв топічної діагностики ІСС. Встановлено, що сцинтиграфічними ознаками ураження паренхіми нирок при ПН (за даними дослідження з^99m Tc-пірофосфатом) є порушення секреторно-екскреторної здатності нирок, які пов’язані із затримкою РФП у мисках: Тмах (хв) >4,0±0,8; % виведення РФП до 20 хвилини <64,5±5,4; % включення РФП в нирки через 80 хвилин >3,0±0,5; зменшення значень ЕНП <843,2±95,0 мл/хв/м² ; паренхіматозний тип кривих ренограм. При дослідженні з ^99m Tc-MAG3 діагноз ПН встановлюється за умов зниження ЕНП, Тмах (хв) >3,0±0,6 та % виведення РФП до 20 хвилини <82,5±4,6. При СРСГ з ^99m Tc-ДМСО у хворих на ПН відзначається наявність запальних змін в нирках, зниження КДП нирок на 30-й хвилині <37,6±1,8, зменшення кількості функціонуючої паренхіми та наявність ділянок склерозу ниркової тканини (рис. 4).

Зважаючи на те, що у попередніх дослідженнях нами не виявлено достовірних клініко-лабораторних та мікробіологічних критеріїв, які б дозволяли встановити топічний діагноз пацієнтам з хронічними неускладненими ІСС, 80 хворим на ХНЦ, з метою визначення ступеня ураження нирок, було проведено сцинтиграфічне дослідження з
^99m Tc-ДМСО, ^99m Tc-MAG3 та ^99m Tc-пірофосфатом. Результати досліджень демонструють наявність ознак ПН у 100,0% пацієнток з рецидивуючим перебігом «ХНЦ»; у 95,0% хворих на ХНЦ, які мали до 2 епізодів циститу впродовж року, даних щодо залучення нирок до запального процесу не виявлено. Встановлений факт свідчить про необхідність включення реносцинтиграфії до обов’язкових методів дослідження хворих на ХНЦ з рецидивуючим перебігом.

Оскільки нами використовувалась значна кількість сцинтиграфічних параметрів, застосовуючи різні методики та РФП, а також враховуючи відсутність у сучасній літературі даних щодо виконання реносцинтиграфії з ^99m Tc-MAG3 та ^99m Tc-пірофосфатом у хворих на ІСС, ми вважали за необхідне оцінити точність цих діагностичних методів. Результати ДРСГ та СРСГ з ^99m Tc-ДМСО у обстежених хворих вважали за «золотий стандарт». Усі діагностичні методи використовували незалежно, тобто результати застосування одного були невідомими на момент проведення інших (табл. 3).

Таблиця 3

Операційні характеристики реносцинтиграфії з ^99m Tc-пірофосфатом та ^99m Tc-MAG3 в діагностиці ПН

Реносцинтиграфічні дослідження з ^99m Tc-пірофосфатом (n=50) у хворих на ХНПН з супутнім сечостатевим уреаплазмозом демонструють значне порушення фільтраційно-екскреторних процесів на відміну від жінок з ізольованою бактеріальною інфекцією (р від 0,05 до 0,004), а більш високий відсоток включення РФП через 1 годину – виражені запальні зміни в паренхімі нирок (р=0,01). На наш погляд, статистично значиме уповільнення фільтраційно-екскреторних процесів в нирках хворих на ХНПН, зумовлених асоціацією патогенних мікроорганізмів і U. urealyticum, є наслідком реалізації патогенних властивостей умовно-патогенних мікроорганізмів.

При порівнянні показників клітинного та гуморального імунітету хворих на ІСС та умовно-здорових донорів визначено вірогідне зниження абсолютного та відносного рівня Т-лімфоцитів (CD3+), Т-хелперів/ індукторів (CD4+), Т-супресорів/кілерів (CD8+) та В-лімфоцитів (CD22+) (р<0,0001, р<0,0001, р=0,009, р<0,0001 відповідно). Рівень імунних комплексів був достовірно зниженим – 0,08±0,005 од опт. щіл. у порівнянні з 0,10±0,002 од опт. щіл. (р<0,0001) у здорових донорів (n=80); відповідно виявлено достовірне підвищення рівня Ig M – 1,51±0,04 у порівнянні з 1,16±0,05 (р<0,0001). За даними імунорегуляторного індексу (Тх : Тс), рівня імуноглобулінів G, A, фагоцитарного показника та числа не виявлено особливостей у порівнянні з нормою. Проте аналіз показників стандартної імунограми залежно від топіки ІСС визначив, що у хворих на ХУПН рівень CD4+-клітин і співвідношення CD4+/CD8+ були найбільш низькі та достовірно відрізнялися від цих показників у жінок з ХНПН (р<0,0001).

Дослідження стану цитокінової ланки імунітету дозволило встановити високий рівень прозапальних (ІЛ-1β, ІЛ-6, ІЛ-8, ФНП-α) (р<0,0001 для всіх показників) та протизапальних (ІЛ-4, ТФР-β) (р<0,001) цитокінів; зниження концентрації ІЛ-10 (р<0,0001) і γ-ІФ (р<0,001).

Аналіз етіологічної залежності цитокінів визначив, що вміст протизапального цитокіну ІЛ-4 був найвищим у жінок, інфікованих S. faecalis (р<0,001), а ІЛ-10 у хворих з супутнім сечостатевим хламідіозом (р<0,001). Рівень ІЛ-6 був достовірно підвищений як у крові, так і у сечі хворих з бактеріальною моно- або мікст-інфекцію, яка викликана асоціацією E. coli та S. faecalis (р<0,001). За наявності сечостатевого хламідіозу констатовано найнижчий рівень γ-ІФ (р<0,01) та достовірне підвищення протизапального цитокіну ІЛ-10 (р<0,001). Активність ІЛ-4 була найнижчою у сечі хворих, інфікованих S. faecalis (р<0,001).

Вміст просклеротичних цитокінів ФНП-α та ІЛ-1β у хворих з бактеріальною мікст-інфекцією більше ніж удвічі перевищував такий у хворих з моно-інфекцією (р=0,02 та р=0,01 відповідно). Крім того, вміст цих цитокінів у сироватці крові хворих на ХУПН був істотно підвищеним та залежав, від функціонального стану нирок. У хворих з ХХН III-ІV ст. рівні ФНП-α та ІЛ-1β були майже вдвічі більшими, ніж у жінок з нормальною ШКФ (табл. 4).

Таблиця 4

Вміст ФНП-a та ІЛ-1β у хворих на ХУПН залежно від функції нирок

Примітки:

* р _{I - II} <0,005;

** р _{I - II – здорові донори} <0,005.

Нами встановлено прямий кореляційний зв’язок між рівнями ФНП-α та ІЛ-1β у крові хворих на ХУПН (r=0,609, p=0,00001 та r=0,7443, p=0,0015 відповідно до нормальної та зменшеної ШКФ) та зворотній кореляційний зв’язок між концентрацією у крові ФНП-α, ІЛ-1β та ШКФ (r=-0,2591, p<0,0001 та r=-0,4582, p<0,0001 відповідно до нормальної та зменшеної ШКФ) (рис. 5). Тобто, чим меншою була ШКФ, тим вищим був рівень досліджуваних медіаторів.

Вивчення стану місцевого імунітету продемонструвало, що вміст sIg A та Ig A були достовірно зниженими у всіх обстежених жінок (р<0,0001), але найнижчими вони були у хворих з ізольованою бактері­аль­ною інфекцією. Ig G був вірогідно підвищеним у пацієнток з наявністю мікстінфекції: бактерій, U. urealyticum та діагностично-значущого титру Ig G крові до ЦМВ (р<0,0001). БАФК, ФАФК та рівень лізоциму були достовірно зниженими у хворих на ХНПН з мікст-інфекцією (бактерій, U. urealyticum та діагностично-значущого рівня Ig G крові до ЦМВ) як порівняно з групою контролю (р<0,0001), так і порівняно з хворими, в яких виявлено ізольовану бактеріальну інфекцію (р<0,0001). Концентрації лактоферину та комплементу у змивах зі слизової оболонки цервікального каналу хворих на ХНПН були суттєво зниженими та достовірно відрізнялось від умовно-здорових жінок (р<0,0001); найниж­чим був їх вміст у пацієнток з бактеріальною моно-інфекцією (р<0,0001).

Аналіз стану систем ПОЛ-АОЗ у хворих на ІСС показав, що у пацієнток з ХНПН та ХУПН без порушення функції нирок, спостерігається достовірне підвищення в сироватці крові вмісту Тр (р<0,0001), а у хворих на ХНЦ, навпаки, вміст Тр у крові не змінюється порівняно з показниками норми. Екскреція МДА з сечею була найвищою у хворих з бактеріальною інфекцією та асоціацією бактерій і U. urealyticum (р<0,0001). У 80,0% хворих на ХНПН спостерігалося підвищення активності ТА як у крові, так і у сечі (р<0,0001), тоді як у пацієнтів з ХНЦ активність ТА не виявлялася ані в крові, ані у сечі. Визначено, що активність цього ферменту була достовірно вищою у крові хворих, інфікованих E. сoli або S. faecalis в асоціації з U. urealyticum та діагностично-значущим рівнем Ig G до ЦМВ (р<0,0001). Активність НАГ достовірно перевищувала нормальні величини у жінок з ХПН (р=0,01), проте активність β-Гал у хворих з наявністю асоціації бактерій з діагностично-значущими рівнями Ig G до певних вірусів та/або U. urealyticum була достовірно зниженою (р=0,009 та р=0,0001 відповідно).

Аналіз рівня резистентності основного збудника, E. сoli, до антибіотиків визначив його високу резистентність до цефалоспоринів І генерації та ко-тримоксазолу, яка становить 45,0% і 36,0% відповідно. Встановлений факт свідчить про недоцільність застосування цих антибіотиків для емпіричної терапії ІСС у нашому регіоні.

Ефективність антибактеріальної терапії достовірно залежала від:

· етіологічного спектру – наявність S. faecalis (τ=-0,37; р<0,001), U. urealyticum (τ=-0,49; р<0,001) і діагностично-значущих рівнів специфіч­них антитіл Ig G до ВПГ, ЦМВ та/або токсоплазм (τ=-0,39; р<0,001);

· функціонального стану нирок (r=-0,55; р<0,001);

· активності запального процесу, про яку свідчили рівні лейкоцитурії (r=-0,37; р<0,001) і протеїнурії (r=-0,37; р<0,001).

З метою підвищення ефективності терапевтичних заходів у комплексному лікуванні хворих на ІСС нами були застосовані лікарські засоби Протефлазід, Галавіт та Ліпін. Використання Протефлазіду достовірно частіше сприяло елімінації ВПГ (р=0,05) та U. urealyticum (р=0,04), зниженню концентрації у крові хворих ІЛ-8 (р<0,001) й ТФР-β (р=0,01) та стимуляції синтезу γ-ІФ (р<0,001); нормалізації стану показників систем ПОЛ-АОЗ: вмісту ТР (c² =15,43; р=0,001), МДА (c² =17,4; р<0,001), активності НАГ (c² =16,4; р<0,001) та β-Гал сечі (c² =20,3; р<0,001), ЗПА у сечі (р<0,001). Крім того Протефлазід достовірно зменшував кількість рецидивів протягом року спостереження – ВР=2,4 (95,0% ДІ: 1,86; 2,95); ЗАР=0,44; ЧХНЛ=2,27 (c² =7,9; р=0,005).

Застосування Галавіту достовірно знижувало вміст у крові ТФР-β (р<0,001) та підвищувало концентрацію ІЛ-10 (р<0,001), сприяло нормалізації вмісту Тр (р<0,001), ТА крові (р<0,001), активності НАГ та β-Гал сечі (р<0,001 та р=0,05 відповідно); зменшенню кількості рецидивів протягом року спостереження – ВР=3,76 (95,0% ДІ: 1,86; 5,56); ЗАР=0,69; ЧХНЛ=1,45 (c² =16,0; р=0,0001).

У хворих на ХУПН з нормальним рівнем ШКФ лікування Ліпіном сприяло зниженню у сироватці крові SН-груп та ЗПА (p<0,001), підвищенню вмісту МДА в еритроцитах (p<0,001), вмісту Тр у сироватці крові (χ² =8,45; p=0,003) та ЦП (χ² =4,05; p=0,04). У хворих на ХХН III-IV ст.: ускладнений пієлонефрит Ліпін достовірно зменшував рівні креатиніну і сечовини крові (р<0,0001 і р=0,01 відповідно) та підвищував екскрецію цих речовин з сечею (р<0,0001 і р=0,0001 відповідно). За даними реносцинтиграфії визначено достовірне збільшення ШКФ (рис. 6).

Аналіз ефективності протирецидивних заходів показав, що у жінок, яким призначалась профілактична терапія, не встановлено жодного рецидиву як через півроку, так і через рік спостереження, тоді як у групі порівняння визначено 0,5 та 1,3 пацієнтів/рік (відповідно до 6 та 12 місяців). ВР=1,28 (95,0% ДІ: 1,06; 1,5); ЗАР=0,22; ЧХНЛ=4,5 (c2=17,05; р<0,0001). При порівнянні ефективності журавлиного соку та антибактеріальної профілактики в групі хворих на неускладнені ХІСС достовірних відмінностей не встановлено (c² =1,76; р=0,18), тоді як в групі жінок з ускладненими ХІСС використання антибіотиків достовірно частіше зменшувало кількість рецидивів, ніж журавлиний сік (c² =10,08; р=0,01) (табл. 5).

Таблиця 5

Показники ефективності профілактичних заходів у хворих на ХІСС

Тобто у хворих на неускладнені ХІСС обидва профілактичні підходи однаково ефективні, а у пацієнтів з ускладненими ХІСС доцільніше використовувати щоденну антибактеріальну профілактику «половинними» дозами препаратів. Принципи лікування та профілактики хворих на ІСС з рецидивуючим перебігом подано на рис. 7.

Рис. 7. Принципи лікування та профілактики хворих на ІСС з рецидивуючим перебігом.

Таким чином, проведене нами дослідження дозволило визначити найінформативніші методи топічної діагностики, етіологічні чинники розвитку рецидивуючого перебігу та прогресування ІСС, встановити ряд порушень стану систем ПОЛ-АОЗ, загального та місцевого імунітету обстежених хворих, що дозволило обгрунтувати необхідність використання препаратів Протефлазід, Галавіт і Ліпін та визначити їх ефективність. Крім того, визначено об’єм протирецидивних заходів у хворих на ХІСС залежно від нозології та клінічного перебігу ІСС.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової проблеми топічної діагностики, лікування та профілактики ІСС. З’ясовано роль етіологічних чинників у формуванні рецидивуючого перебігу та ефективності лікування цих захворювань. Сформульовано сцинтиграфічні критерії топічної діагностики та доведено залучення нирок до патологічного процесу у хворих з рецидивуючим циститом. Обґрунтовано диференційовані


8-09-2015, 23:53