Як вказувалося вище, у нашому ретроспективному дослідженні, виявлено, що ІММЛШ є незалежним фактором ризику виникнення комбінованої КТ – OR = 1,005, P < 0,001, CI 1,002-1,007. При покроковому аналізі виявлено, що критичною величиною ІММЛШ, при якій достовірно у 1,78 разів (Р=0,028) зростав ризик виникнення комбінованої КТ, є 137 г/м2 . Окрім того, встановлено, що для виникнення окремих КТ ця критична величина ІММЛШ є різною: для виникнення ІМ – > 168 г/м2 (OR=4,4, Р=0,05), для загальної смерті – > 155 г/м2 (OR=3,3, P=0,05), для інсульту – > 137 г/м2 (OR=9,46, P=0,027). Криві виживання без розвитку КТ, без інсульту, без ІМ та смерті представлено на рисунку 2.
При стандартизації за ІММЛШ спостерігалася тенденція до меншого виживання без КТ пацієнтів з концентричною ГЛШ (72,3 % ) у порівнянні з концентричним ремоделюванням ЛШ (82,9 % , Р=0,056) та ексцентричною ГЛШ (76,9 % , Р=0,078).
Повторне обстеження через 5 років пройшли 70 пацієнтів, які були включені у ретроспективне спостереження. Регрес ГЛШ спостерігався у 34 пацієнтів. Незалежне і достовірне значення для регресу ГЛШ мали тільки початкова (при виписці) величина ІММЛШ – чим вона була більшою, тим більшим був регрес ГЛШ, – та ЧСС при виписці із стаціонару – чим вона була більшою, тим меншим в подальшому був регрес ГЛШ. Виживання без серцево-судинних подій було кращим у пацієнтів з регресом ГЛШ (56 % ), ніж у пацієнтів без регресу (38 % ) – OR=1,47, P=0,059 (рис. 3).
| |
| |
Для вчення особливостей ураження серця та нирок у пацієнтів з ренопаренхимною АГ
у дослідження було включено 199 пацієнтів із різним ступенем (м’якою, помірною, важкою) есенціальної та ренопаренхимної (на фоні хронічного пієлонефриту) АГ: 88 (44 %
) жінок та 111 (56 %
) чоловіків. Середній вік хворих склав 53,3 ± 1,3 роки. Пацієнти із м'якою та помірною ренопаренхимною АГ відрізнялися від пацієнтів з відповідним ступенем есенціальної АГ більш високим рівнем середньодобового, денного та нічного САТ та ДАТ. Пацієнти з ренопаренхимною АГ мали достовірно вищу Вар.дСАТ та Вар.нСАТ та більшу частоту виявлення феномену «non-dipper», ніж пацієнти із есенціальною АГ, що, можливо, було пов'язано із більшим ураженням вегетативної регуляції АТ. Пацієнти із хронічним пієлонефритом та вторинною АГ мали значно більшу ступінь ураження нирок (у 2,7 разів частіше виявлялася альбумінурія та значно вищими були рівень протеінурії, креатиніну та, відповідно, менша величина ШКФ) та в них частіше виявлялася концентрична ГЛШ, ніж у хворих з есенціальною АГ. При ретроспективному аналізі визначено вплив наявності ренопаренхимної АГ на прогноз
. Виявилося, що частота виникнення термінальної ХНН була у 17,3 разів вищою у пацієнтів з ренопаренхимною (n=112), ніж есенціальною (n=412), АГ (P=0,009, CI 2,09-24,8). Вплив стану функції нирок на частоту виникнення КТ було вивчено при ретроспективному аналізі. Розрахована за формулою Cockraft-Gaut ШКФ у нашому дослідженні була незалежним від віку, статі, рівню АТ (і при поступленні, і при виписці із стаціонару), наявності ГЛШ фактором ризику виникнення інсульту (OR=0,98, P=0,028, CI 0,97-0,99) та ХНН (OR=0,95, P=0,003, CI 0,93-0,99). При розподіленні пацієнтів на групи в залежності від початкового рівня розрахованої ШКФ виявилося, що частота виникнення інсульту зростала як у пацієнтів із зниженою (n=192) величиною ШКФ (< 90 мл/хв) – у 6,3 разів, так і у хворих із збільшеною (n=89) ШКФ (> 125 мл/хв.) – у 4,7 разів, у порівнянні з пацієнтами із збереженою (n=179) функцією нирок. Тобто, будь-яке порушення функції нирок є прогностично несприятливим фактором.
Для оцінки ураження мозку у дослідження було включено 57 пацієнтів з важкою АГ, що не мали ускладнень в анамнезі. При проведенні спіральної комп’ютерної томографії, інфаркт мозку або множинне ураження білої речовини зустрічалися у 43,9 % випадків: 26,3 % пацієнтів мали вогнищеве ураження, 17,6 % – тільки множинне ураження білої речовини. Вогнищеве ураження мозку частіше виявлялося у пацієнтів чоловічої статі віком > 55 років, із IMT > 35 кг/м2 , із ренопаренхимною АГ, із ШКФ > 130 мл/хв, з Час.Ін. тСАТ > 70 % , із тривалістю IVRT < 90 мс, із Е/А > 1,3, із збільшеним індексом тривалості Корнела, із величиною ТІМ > 0,9 см та при наявності атеросклеротичної бляшки в сонних артеріях (табл. 1). Виявлено зв’язок між вогнищевим ураженням мозку та діастолічною дисфункцію ЛШ, який визначався тим, що 8 (53,3 % ) із 15 пацієнтів з ураженням мозку мали порушення діастолічної дисфункції за типами рестриктивний або псевдонормалізація, тоді як серед 40 пацієнтів без ураження мозку тільки 9 (22,5 % ) мали такі ж ступені порушення діастолічної функції (Р < 0,05).
При проведенні регресійного аналізу встановлено, що при наявності 5 із 7 факторів (вік > 55 років, Час.Ін. тСАТ > 70 % , ШКФ > 130 мл/хв, ренопаренхимна АГ, IVRT < 90 мс, Е/А > 1,3, ТІМ > 0,9 мм або наявність атеросклеротичної бляшки) збільшувалася вірогідність виявлення зон ураження у 15,6 разів (Р=0,02, СІ 1,5-156,8). Якщо є 5 із вказаних факторів або є сукупність таких трьох як вік > 55 років, Час.Ін. тСАТ > 70 % , ТІМ > 0,9 мм/наявність атеросклеротичної бляшки вірогідність уражень складає – OR= 8,7, Р=0,004, СІ 1,97-38,2, – і саме таким пацієнтам з важкою АГ слід робити спіральну комп’ютерну томографію голови.
Таблиця 1
Фактори та величина, стандартизована за віком, додаткового ризику виявлення вогнищевого ураження мозку у пацієнтів з важкою АГ без ускладнень в анамнезі (n=5 7 )
| Фактор ризику |
OR |
Р |
95 % СІ |
| ТІМ > 0,9 мм* |
42,8 |
0,005 |
3,025-62,7 |
| Наявність атеросклеротичної бляшки* |
15,9 |
0,001 |
3,3-76,6 |
| тЧас.ІнСАТ > 70 % * |
12,5 |
0,038 |
1,145-36,9 |
| Величина співвідношення Е/А > 1,3* |
9,93 |
0,022 |
1,4-70 |
| Тривалість IVRT < 90 мс* |
10,2 |
0,052 |
0,98-105,3 |
| ШКФ > 130 мл/хв* |
6,8 |
0,03 |
1,2-38,5 |
| Ренопаренхимна гіпертензія* |
4,31 |
0,033 |
1,24-16,7 |
| Вік > 55 років * |
3,4 |
0,05 |
0,98-11,5 |
| Чоловіча стать |
4,2 |
0.067 |
0,903-19,5 |
| ІМТ > 35 кг/м2 |
3,6 |
0,063 |
0,94-14,5 |
| Індекс тривалості Корнела |
1,001 |
0,044 |
1.000-1.002 |
Примітка. * – позначено достовірні та найбільш значущі фактори, на основі яких сформовано покази до проведення спіральної комп’ютерної томографії.
Ураження білої речовини мозку або вогнищеве ураження частіше зустрічалося у пацієнтів із більшими ШРПХе, рівнем нСАТ, величиною ШКФ, величиною ТІМ/ наявністю атеросклеротичної бляшки в сонних артеріях, меншим IVRT.
При ретроспективному аналізі встановлено, що наявність в анамнезі порушення мозкового кровообігу є фактором ризику виникнення комбінованої КТ (OR=1,78, Р=0,008, СІ 1,17-2,8), повторного інсульту (OR=2,7, Р=0,02, СІ 1,2-6,1) та смерті (OR=1,95, P=0,05, CI 0,92-4,2).
У дослідження з оцінки пружно-еластичних властивостей артерій було включено 138 пацієнтів з різним ступенем АГ. Середній вік хворих склав 52,5 ± 1,0 років, середня тривалість АГ – 96,8 ± 7,9 місяців. Встановлено, що погіршення стану артерій еластичного типу при АГ тісно пов’язано із більшим ураженням органів-мішеней – перенесений інсульт або ІМ (r= 0,19, P=0,056), мікроальбумінурія (R=0,16, P=0,06), знижена величини ШКФ (r= -0,35, Р=0,005), погіршення діастолічної функції ЛШ (r= -0,24, Р=0,049), що може свідчити як про роль жорсткості артерій у прогресуванні цих уражень, так і про те, що ураження артерій є паралельним ураженню інших органів мішені при АГ. Встановлено, що величина ШРПХе в більшій мірі була пов’язана із погіршенням діастолічної функції ЛШ, ніж ступенем ГЛШ. Наявність таких факторів ризику, як старший вік (r= 0,34, P<0,001), підвищений рівень глюкози сироватки крові (r =0,23, P=0,003) та більша тривалість АГ (r=0,30, P=0,005) супроводжувалося збільшенням жорсткості артерій великого калібру. ШРПХм не корелювала із ураженням органів-мішеней та лабораторними показниками, за виключенням величини розміру аорти (r=0,29, P=0,04), і, в значній мірі, визначалася рівнем АТ. Чим вищим був рівень АТ, тим більшою була жорсткість артерій обох типів. При цьому, величина ШРПХе була більш тісно пов’язана із рівнем тПАТ (r= 0,32, P=0,016) та офісного САТ (r= 0,34, P<0,001), ніж ДАТ. Тоді, як величина ШРПХм типу – із офісним CАТ (r= 0,30, P<0,001) і ДАТ (r= 0,19, P=0,048), тДАТ (r= 0,27, P=0,002), дДАТ (r= 0,26, P=0,004) та нДАТ (r= 0,19, P=0,03), але не тСАТ, дСАТ, нСАТ і ПАТ.
При ретроспективному аналізі, у пацієнтів з АГ та ЦД (n=48) ризик виникнення ХНН та загальної смерті були достовірно у 4,7 та 3,5 разів більше, ніж у пацієнтів з АГ без ЦД (n=476). При цьому, чим більшим був порушений вуглеводний обмін, тим гірше було виживання пацієнтів з АГ: рівень глюкози сироватки крові натще у межах 100-119 мг/дл (n=102) асоціювався з у 1,9 разів, а рівень > 120 мг/дл або ЦД, що потребував антидіабетичної терапії (n = 56), – з у 3,53 разів збільшенням ризику смерті, ніж рівень глюкози < 100 мг/дл (n=366). О знаки МС за критеріями АТР ІІІ було виявлено у 115 (28,3 % ) пацієнтів. У пацієнтів з АГ наявність додаткових двох і більше ознак МС, однією з яких було порушення вуглеводного обміну, призводило до збільшення смертності у 2,6 разів, у порівнянні із пацієнтами з однією ознакою або без ознак МС. МС, що діагностувався на основі інших клінічних ознак, ніж порушення обміну глюкози, не мав такого негативного прогностичного значення. Найбільш значущим фактором ризику виникнення нових випадків ЦД виявилися збільшена маса тіла (OR=1,037, P=0,017, CI 1,007-1,068). У пацієнтів з АГ без ЦД та з рівнем глюкози сироватки крові < 100 мг/дл частота виникнення нових випадків ЦД була у 2,53 рази меншою – 2,5 % , ніж у пацієнтів з рівнем глюкози 100-119 мг/дл – 5,5 % . Це робить необхідним у пацієнтів з рівнем глюкози сироватки крові натще 100-119 мг/дл з одного боку проводити додаткові діагностичні обстеження – ПГТТ (можливо, для більш раннього виявлення ЦД), з іншого – модифікацію способу життя направлену на зменшення рівню глюкози – зменшення ваги тіла, збільшення фізичних навантажень, тощо.
При аналізі пацієнт- та лікар-залежних факторів , що впливають на ефективність АГТ встановлено, що лікування у спеціалізованому відділенні пацієнтів з АГ сприяє досягненню цільового АТ у більшості пацієнтів, але при подальшому амбулаторному лікуванні протягом 5 років більша половина пацієнтів (55,9 % ) змінювали або припиняли призначену лікарем спеціалістом АГТ, що супроводжувалося гіршим контролем АТ (179,0±3,6/101,7±1,6 мм рт.ст. у пацієнтів, що змінили терапію, та 152,4±2,3/92,8±1,0 мм рт.ст. у тих, що не змінили лікування, Р<0,04) та збільшенням частоти виникнення смерті на 35 % (OR=1,35, P=0,07, CI 0,98-1,91). Найчастіше причиною заміни призначених в спеціалізованому відділі ліків було рішення іншого лікаря (частіше дільничного) – 33,3 % . 26,8 % пацієнтів робили це через економічний фактор, а ще 26,1 % – не змогли пояснити причину. Тільки у 13,8 % заміна препаратів була через власне медичні причини. Тому, нами зроблено висновок, що для кращого контролю АТ необхідним є притримуватися принципу «наслідування» в лікуванні АГ.
Так зване «активне ведення» пацієнтів (4 візити пацієнта до лікаря) з АГ дільничними лікарями протягом року та надання пацієнтам рекомендацій щодо корекції способу життя призвели до покращення контролю АТ – в цілому контроль САТ збільшився на 15,8 % , а контроль ДАТ – на 20,1 % . Проте, він залишався низьким – загалом тільки 17,9 % пацієнтів мали САТ < 140 мм рт.ст. та 36,6 % мали ДАТ < 90 мм рт.ст. У сільській популяції обстежених контроль САТ був значно нижчим, ніж в міській популяції, – тільки 7,6 % проти 42, 7 % мали САТ < 140 мм рт.ст. Це було пов’язано із недостатньо агресивними призначеннями лікарів (низькі дози препаратів), не завжди правильним вибором антигіпертензивного препарату (призначення ліків короткої дії), недостатнім застосуванням ефективних комбінованих препаратів, дуже низькою початковою прихильністю пацієнтів, яка асоціювалася з гіршим контролем АТ наприкінці дослідження. Показано, що визначення за допомогою анкетування прихильності хворого до терапії може застосовуватися для відбору пацієнтів з низькою прихильністю, яким потрібно проводити додаткові заходи щодо підвищення ефективності АГТ. Надання таким пацієнтам письмових рекомендацій у вигляді «Пам'ятки хворого з артеріальною гіпертензією» супроводжувалося більш значним зниженням CАТ/ДАТ – з 163,5±0,6/ 92,4±0,4 до 150,7±0,53/87,6±0,3 мм рт.ст. (Р<0,001/0,001), у порівнянні з тими, яким вони не надавалися – з 158,6±1,0/100,4±0,6 до 156,6±1,0/93,3±0,5 мм рт.ст. (Р = НД/< 0,001).
При порівнянні критеріїв ефективного зниження АТ , виміряного стандартним способом та при ДМАТ, виявлено, що у 45,7 та 49,6 % пацієнтів із достатнім контролем офісного АТ (< 140/90 мм рт.ст.) відмічався підвищений рівень середньодобового та денного АТ відповідно. Тільки 7 та 5,9 % хворих із нормалізацією середньодобового та денного АТ мали офісний АТ вище цільового. Тобто, критерій < 140/90 мм рт.ст. при офісному вимірюванні не забезпечував адекватну оцінку ефективності АГТ. Однією з причин різниці між даними ДМАТ та офісного вимірювання АТ була методологічна помилка, якої допускалися лікарі при офісному вимірюванні – не виконувались міжнародні та вітчизняні рекомендації з вимірювання АТ з точністю до 2 мм, а проводили вимірювання з точністю до 5 мм. Окрім того, що ДМАТ є більш об’єктивним методом оцінки ефективності АГТ за рівнем АТ, у порівнянні з офісним вимірюванням АТ, він також дає можливість отримати інші додаткові показники, що характеризують якість АГТ – показано, що різні антигіпертензивні препарати по різному впливають на ВРП та ШРП АТ при однаковому зниженні рівню АТ.
При проведені кореляційного аналізу між рівнями АТ при ДМАТ, при офісному вимірювання та на етапах навантаження (ВЕМ) до та на фоні АГТ продемонстровано, що недоцільно застосовувати ВЕМ для обов’язкової оцінки адекватності АГТ, адже рівень АТ тісно корелює з показниками офісного вимірювання АТ на фоні лікування. Найбільш доцільним є використання ВЕМ до лікування – ЧСС на етапі 50 Вт < 90 уд за хв асоціювалася з більшим ризиком ви-никнення комбінованої КТ (OR=4,8, P=0,053) та рівень АТ на етапах навантажен-ня достовірно не корелював із рівнем АТ при офісному вимірюванні, що свідчить про самостійне значення показників ВЕМ для оцінки стану пацієнта з АГ.
В аналізі змін
ураження серця та нирок у пацієнтів з ренопаренхимною АГ на фоні трирічної АГТ
було включено 51 пацієнти з різним ступенем АГ на фоні хронічного пієлонефриту, яким на початку та в кінці дослідження проводилося реносцинтіграфічне дослідження. Виявилося, що ефективна АГТ призводить до зворотного розвитку ГЛШ. При цьому, важливу роль грали як ступінь зниження АТ, так і вибір препарату – на фоні комбінованої терапії, яка включала інгібітори АПФ (n=24) регрес ГЛШ становив 22,2 ± 3,0 %
, антагоністи кальцію (n=28) – 13,9 ± 3,1 %
, БАБ (n=24) – 9,0 ± 2,1 %
, діуретики (n=24) – 13,1 ± ± 2,3 %
. Встановлено також, що величина ШКФ визначена за допомогою формули Cockroft-Gault достовірно корелює із величиною ШКФ визначеної за допомогою радіоізотопної реносцинтіграфії – R=0,7, P=0,02. Отримані дані доводять, що немає необхідності проводити коштовне дослідження функції нирок (реносцинті-графію) усім хворим з АГ, а застосування розрахункового методу визначення величини ШКФ дозволяє швидко і достатньо точно виявити та оцінити ступінь ураження нирок. Призначення постійної ефективної АГТ, у порівнянні із епізо-дичним лікуванням АГ,
8-09-2015, 23:54