Критерії детермінуючі фактори та резерви ефективного лікування хворих з артеріальною гіпертензією

Таблиця 2

Динаміка показників функції нирок за даними біохімічного та реносцинтіграфічного дослідження у пацієнтів в залежності від того проводилася АГТ або не проводилася

Примітки: * – достовірність різниці між показниками на початку та в кінці дослідження Р < 0,005; ^ – достовірність різниці між групами Р < 0,04.

Відсутність достатнього нічного зниження АТ було фактором, при наявності якого спостерігалася більша ступінь прогресування ураження нирок – зменшення величини ШКФ у групі пацієнтів, що характеризувалися як «dipper», становило – 5,4 ± 0,5 у порівнянні з 9,1 ± 0,3 мл/хв. за рік у пацієнтів з недостатнім зниженням АТ в нічний час (Р < 0,001). Тривала комбінована терапія на основі інгібіторів АПФ супроводжувалася зменшенням протягом 3 років ШКФ на 8,8 мл/хв. при зниженні САТ лише на 14,4 мм рт.ст. Найменше знижувалася ШКФ (на 7,1 мл/хв.) у пацієнтів з найбільшим зниженням САТ – на 24,3 та 24,7 мм рт.ст. відповідно у тих, що приймали БАБ та дигідропіридинові антагоністи кальцію. Тобто, прийом інгібіторів АПФ навіть при меншому ступені зниження АТ забезпечував нефропротекцію еквіваленту лікуванню іншими препаратами, з більшим антигіпертензивним ефектом.

У дослідження оцінки ГЛШ на фоні АГТ було включено 138 пацієнтів з м’якою та помірною АГ та 46 пацієнтів з важкою АГ, яким на початку дослідження та на фоні АГТ була проведена ЕхоКГ з визначенням стану діастолічної функції ЛШ. У пацієнтів з важкою АГ через рік комбінованої АГТ ІММЛШ зменшився лише у 20 (44,4 % ) хворих. При проведенні кореляційного аналізу, виявилося, що зменшення ІММЛШ було частіше у пацієнтів із меншим ІМТ (r=-0,40, P=0,009), меншою ЧСС при офісному вимірюванні (r=-0,30, P=0,046), з більшим КДО на початку дослідження (r=0,31, P=0,043), з більшим на початку дослідження ІММЛШ (r=0,58, P<0,001), з меншою денною ЧСС (r=-0,30, P=0,055). Під впливом АГТ у групі пацієнтів із регресом ГЛШ, на відміну від пацієнтів без регресу, спостерігалося достовірне зменшення офісної ЧСС, тСАТ, Час.Ін. для тСАТ і нСАТ. Не спостерігалося достовірного збільшення розміру аорти та товщини стінок ЛШ. Не виявлено переваги якоїсь групи антигіпертензивних препаратів у сприянні регресу ГЛШ, а лише показано, що призначення блокаторів РАС (n=33) попереджувало прогресування ГЛШ (рисунок 4). Поганий контроль АТ на фоні АГТ призводив до виникнення ГЛШ у пацієнтів, які на початку включення у дослідження її не мали (n=12).

Для вивчення значення вибору препарату для регресу ГЛШ було оцінено динаміку величини ІММЛШ у пацієнтів з м’якою та помірною АГ, яким проводилася 6-місячна монотерапія різними антигіпертензивними препаратами, при не ефективності якої до лікування додавали гідрохлортіазид (ГХТ). Виявилося, що при однаковому зниженні АТ, серед препаратів, що порівнювалися, лозартан (n=15) був найбільш ефективними в плані зменшення ГЛШ – на 17,4±2,3 г/м² (11 % ), – що вірогідно пов’язано із тривалістю його дії та забезпеченням оптимального контролю АТ протягом доби у порівнянні з групами ніфедипіну (n=53) та Е (n=50) – регрес відповідно на 7,8±2,0 г/м² (5 % ) (Р<0,005) та 13,0±2,0 г/м² (8 % ) (Р=НД).

Зміни діастолічної функції ЛШ на фоні комбінованої АГТ оцінено у пацієнтів з важкою АГ. Через рік (n=45) ми не відмітили достовірної різниці за розподілом пацієнтів в залежності від стану діастолічної функції ЛШ. При цьому, у 23 (51,1 % ) пацієнтів тип порушення діастолічної функції не змінився, у 9 (20 % ) – спостерігалося зменшення ступеню порушення діастолічної функції та у 13 (28,9 % ) – збільшення ступеню діастолічної дисфункції. При проведені кореляційного аналізу встановлено, що погіршення діастолічної функції ЛШ не корелювало із змінами АТ. Спостерігалася лише кореляція із початковим ступенем мікроальбумінурії (r=0,45, P=0,002) та із величиною ФВ на початку включення у дослідження (r=0,31, P=0,039). Погіршення спостерігалося при концентричній ГЛШ – в 16 % , з ексцентричною ГЛШ – у 33,3 % , з ремоделюванням ЛШ – у 42,9 % , з нормальною геометрією – у 60 % пацієнтів. Зворотна залежність між погіршенням діастолічної функції та типом геометрії ЛШ, вірогідно була пов'язана з тим, що у пацієнтів з нормальною геометрією та ремоделюванням ЛШ спостерігалося значне збільшення ІММЛШ.

У пацієнтів з м’якою та помірною АГ спостерігалася достовірна кореляція між покращенням діастолічної функції ЛШ (зменшенням ступеню) та призначенням раміприлу (r=0,37, P=0,047), який застосовувався у вигляді монотерапії або в комбінації з діуретиком.

Для оцінки функції нирок при двох місячній АГТ було взято результати трьох багатоцентрових досліджень, що проводились на Україні з оцінки ефективності Е, фелодипіну та метопрололу у 444 пацієнтів з м’якою та помірною АГ.

Отримані результати продемонстрували неоднозначний вплив різних груп антигіпертензивних препаратів на розраховану величину ШКФ (рис. 5) і свідчать про необхідність індивідуального підходу до їх призначення з урахуванням початкового стану нирок. Пацієнтам із зниженою функцією нирок оптимальним є призначення інгібіторів АПФ та для кращого антигіпертензивного ефекту антагоністу кальцію; хворим із збереженою функцією нирок можна призначати будь-які ефективні антигіпертензивні препарати; у хворих із гіперфільтрацією перевагу слід віддавати інгібіторам АПФ (рис. 5). Довготривала АГТ сприяла покращенню функції нирок у пацієнтів з початковим її порушенням. При цьому, в залежності від порушень на початку дослідження, відбувалося або зниження фільтрації (при ШКФ > 125 мл/хв), або її підвищення (при ШКФ < 90 мл/хв). Прийом інгібіторів АПФ та антагоністів кальцію сприяв сповільненню погіршення стану нирок, не залежно від їх впливу на рівень АТ.

У 41,3 % пацієнтів з важкою АГ у нашому дослідженні спостерігалася прогресування ураження мозку (поява нових або збільшення вже виявлених раніше уражень) протягом року, не зважаючи на проведення АГТ. Зниження офісного, середньодобового та денного АТ на фоні лікування у пацієнтів з важкою АГ було однаковим як у пацієнтів з, так і без прогресування ураження мозку, тоді, як нічний АТ достовірно знизився лише у пацієнтів без ознак прогресування ураження мозку. Ступінь зниження АТ не корелював із прогресуванням ураження мозку. Основні показники, що були пов’язані із прогресуванням ураження мозку у нашому дослідженні представлено у табл. 3.

Таблиця 3

Показники на початку дослідження, що корелювали з

прогресуванням ураження мозку (за Spearman)

Примітка. Жирним шрифтом виділено показники, які корелювали із прогресуванням ураження мозку незалежно від інших.

Найбільше значення мали вік > 59 років, ФВ < 56 % , наявність раніше діагностованого ураження мозку, Вар. нСАТ < 11,5 мм рт.ст., при яких незалежно збільшувався ризик прогресування відповідно у 3,7 разів (Р=0,04, СІ 1,06-13,0)6,9 разів (Р=0,042, СІ 1,1 – 13,7), 4,9 разів (Р=0,035, СІ 1,1-11,3), 9,6 разів (Р=0,002,СІ 2,2-31,0). У пацієнтів з ознаками прогресування ураження мозку через рік лікування (n=46) спостерігалося поглиблення порушень добового профілю АТ (збільшення частки хворих, з феноменом «non-dipper») та збільшення відсотку пацієнтів з наявністю атеросклеротичних бляшок в сонних артеріях. Не відмічено переваг якоїсь групи антигіпертензивних препаратів у попередженні виникнення нових або збільшенні розмірів старих вогнищ ураження мозку у обстежених пацієнтів. Призначення статинів (n=17) сприяло на 70 % (в=0,30, Р=0,05, СІ 0,1-1,2) зниженню прогресування ураження мозку, незалежно від їх впливу на рівень загального ХС.

Для визначення впливу АГТ на пружно-еластичні властивості артерій у дослідження було включено 60 пацієнтів з м’якою та помірною АГ, які були рандомізовані у групи у співвідношенні 2:1 лікування раміприлом (Хартіл, компанія «Егіс», Угорщина) або стандартною АГТ на розсуд лікуючого лікаря. Раміприл призначався у початковій дозі 5 мг один раз на добу, при недостатньому зниженні АТ (не досягався цільовий АТ менше 140/90 мм рт.ст.) через 1 місяць дозу збільшували до 10 мг на добу, а через 2 місяці додавали ГХТ у дозі 12,5 мг. У групі порівняння (n=18) пацієнтам призначали стандартну АГТ, що не включала інгібітори АПФ. Через 3 місяці під впливом лікування ШРПХе зменшилася в обох групах, але достовірно лише в групі раміприлу (з 9,4±0,28 до 8,6±0,21 м/с, Р<0,05 проти відповідно 8,2±0,37 та 7,9±0,25 м/с, Р=НД) при еквівалентному зниженні АТ. В дослідження щодо вивчення впливу блокатору рецепторів ангіотензину ІІ було включено 36 пацієнтів з м’якою та помірною АГ. Усім пацієнтам методом конвертів призначали лікування: лозартан (Козаар, фірми «МSD», США) у добовій дозі 50-100 мг (1-а група, n=14), або амлодипін (Стамло, фірми «Dr. Reddy’s», Індія) у добовій дозі 5-10 мг (2-а група, n=22) строком 3 місяці. При необхідності додавали ГХТ. Лікування і лозартаном, і амлодипіном сприяло суттєвому зменшенню ШРПХм, що свідчило про покращення пружно-еластичних властивостей артерій м’язевого типу в обох групах. При цьому, зміни ШРПХм достовірно прямо корелювали із змінами як тСАТ, так і тДАТ. Достовірне зменшення величини ШРПХе спостерігалося лише в групі лозартану та воно було достовірно пов’язано із зниженням середньодобових, денних та нічних САТ і ПАТ.

При аналізі впливу блокаторів РАС на жорсткість артерій еластичного типу в залежності від вихідної величини ШРПХе виявилося, що при величині ШРПХе > 12 м/с достовірне покращення еластичних властивостей спостерігалося лише в групі пацієнтів, що приймали блокатори РАС (n=13) – ШРПХе зменшилася з 13,6±0,65 до 10,3±0,8 м/с (Р<0,01), на відміну від пацієнтів, що не приймали блокатори РАС (n=10) – ШРПХе зменшилася з 13,5±0,87 до 12,2±0,27 м/с (Р=НД). У групі пацієнтів з початковою величиною ШРПХе < 12 м/с достовірне покращення еластичних властивостей було як в групі пацієнтів, що приймали блокатори РАС (n=40), так і у групі пацієнтів, що не приймали вказані препарати (n=30) – ШПРХе відповідно зменшилася з 9,24±0,21 до 7,6±0,29 м/с (P < 0,001) та з 8,6±0,31 до 7,5±0,34 м/с (Р<0,05).

На відміну від пацієнтів з м'якою та помірною АГ, яким проводили моно- або комбіновану з двох препаратів, одним із яких був ГХТ, терапію, для пацієнтів з важкою АГ (n=46) не мало достовірного значення для зменшення ШРПХе та ШРПХм які антигіпертензивні препарати входили до складу комбінованої терапії (три і більше препарати), а лише ступінь зниження АТ. Призначення статинів сприяло покращенню пружно-еластичних властивостей артерій еластичного типу незалежно від ступеню зниження АТ (табл. 4).

Таблиця 4

Динаміка величини ШРПХе у обстежених пацієнтів в залежності від величини досягнутого середньодобового САТ та призначення статинів

Примітки: Р₁ – достовірність зміни ШРПХе під впливом лікування в одній і тій же підгрупі досягнутого рівня тСАТ; Р₂ – достовірність різниці між величиною ШРПХе на етапах лікування в залежності від рівня досягнутого тСАТ.

Для вивчення впливу АГТ на ІР, обмін вуглеводів та ліпідів у дослідження було включено 205 пацієнтів з м’якою та помірною АГ та клінічними ознаками МС згідно критеріям АТР ІІІ, але без ЦД. Усім пацієнтам на початку дослідження та через шість місяців лікування проводили 2-годинний ПГТТ та визначення рівню інсуліну в сироватці крові. В залежності від лікування усі пацієнти були розподілені на групи: у першу групу увійшло 32 пацієнти, яким призначали атенолол у добовій дозі 50-100 мг, у другу групу – 35 пацієнтів, які отримували небіволол у дозі 5-10 мг, у третю – 32 пацієнти, які отримували карведилол у добовій дозі 25-50 мг, у четверту – 32 пацієнти, яким призначали бісопролол у добовій дозі 5-10 мг, у п’яту – 38 хворих, що отримували фозиноприл у добовій дозі 20-40 мг, у шосту – 36 пацієнтів, яким призначали телмісартан у добовій дозі 40-80 мг. Якщо на першому місяці прийому не досягався цільовий АТ через місяць додавали ГХТ у добовій дозі 25 мг/добу.

Незалежними факторами, пов’язаними з ІР (величиною індексу НОМА> 3), виявилися ІМТ > 30 кг/м² (в=2,7, Р=0,032, СІ 1,1-6,7), рівень офісного САТ > 170 мм рт.ст. (в=2,3, Р=0,05, СІ 0,99-5,2), рівень глюкози натще > 6,1 ммоль/л (в=6,3, Р<0,001, СІ 3,1-12,6). При наявності двох або трьох з вказаних факторів вірогідність наявності ІР була у 5,3 рази вище, ніж при наявності одного або жодного з вказаних факторів (Р<0,001, CI 2,7-10,1).

Встановлено, що наявність ІР сприяла підтриманню більш високого рівню АТ та потребувала більш інтенсивних терапевтичних втручань для досягнення цільового АТ. У пацієнтів, які не досягли цільового рівня середньодобового АТ і на початку, і в кінці дослідження чутливість до інсуліну була меншою, ніж у пацієнтів, які досягли цільового АТ (табл. 5). В них НОМА індекс достовірно не змінювався, тоді, як у пацієнтів, що досягли цільового рівня АТ, спостерігалося достовірне зменшення НОМА індексу. У пацієнтів з ІР на початку дослідження усі антигіпертензивні препарати, за виключенням атенололу, достовірно підвищували чутливість тканин до інсуліну (табл. 6). Терапія атенололом значно збільшувала ІР. У пацієнтів без ІР лише в групі телмісартану спостерігалося достовірне зменшення індексу НОМА, інші препарати або достовірно не впливали на чутливість тканин до інсуліну (фозиноприл, небіволол, карведилол), або її зменшували (атенолол, бісопролол).

Таблиця 5

Зміни НОМА індексу на фоні лікування в залежності від стану ІР на початку та досягнення цільового середньодобового і офісного АТ

Таблиця 6

Зміни індексу НОМА на фоні прийому різних препаратів в залежності від вихідного стану інсулінрезистентності