Таким чином, найбільш раціональною на теперішній час є пролонгована противірусна та імунокоригуюча терапія РГГ шляхом комбінованого застосування препаратів валацикловір і кагоцел, що дозволяє знизити кількість загострень захворювання у подальшому та сприяє підвищенню якості життя пацієнтів.
Одним з важливих аспектів, пов’язаних з ефективністю проведеного лікування РГГ є стурбованість переважної більшості хворих щодо можливості передачі цієї інфекції своїм статевим партнерам та дітям.
Результати контрольних лабораторних досліджень ( метод ПЛР) на виявлення вірусів простого герпесу в мазках зі слизової оболонки сечостатевого тракту, проведених у обстежених пацієнтів через 12-14 днів від початку лікування згідно з запропонованими нами різними схемами противірусної та імунокоригуючої терапії на етапі рецидиву генітального герпесу, а також в динаміці пролонгованого курсу відповідного лікування ( протягом 3 місяців), вказували на певні відмінності, що потребувало окремого аналізу та обговорення.
Відповідно до результатів проведених в динаміці лікування багаторазових лабораторних досліджень, у всіх (100%) пацієнтів, комбінована терапія яких на етапі рецидиву генітального герпесу та протягом наступних 3 місяців передбачала застосування препаратів валацикловір і кагоцел, у мазках зі слизової оболонки сечостатевого тракту не було виявлено ВПГ.
Разом з тим, у частини пацієнтів (17%), комбінована терапія яких на етапі рецидиву та протягом наступних 3 місяців проводилась препаратами ацикловір і аміксин, при лабораторному дослідженні мазків зі слизової оболонки сечостатевих органів в динаміці лікування, було діагностовано присутність ВПГ. Результати відповідних досліджень свідчать, що навіть довготривалий ( 3 місяці) прийом препарату прямої противірусної дії – ацикловіру, залишає у певної частини пацієнтів можливість вірусовиділення без видимих ознак рецидиву.
Аналіз відповідних результатів контрольних лабораторних досліджень дає підстави гадати, що можливими фармакокінетичними чинниками більшої ефективності валацикловіру є достатньо висока біодоступність та триваліший термін його перебування у інфікованих ВПГ клітинах, в порівнянні з препаратом ацикловір.
Встановлена достатньо потужна спроможність валацикловіру пригнічувати активність ВПГ вказує також на можливість цього препарату здійснювати контроль за проникненням вірусних часток на слизові оболонки.
Таким чином, встановлена у хворих на РГГ відсутність ВПГ на слизових оболонках сечостатевих органів на тлі проведення комбінованої противірусної терапії препаратами валацикловір та імунокоригуючої терапії препаратом кагоцел, вказує на можливість суттєвого зниження ризику передачі інфекції статевим партнерам.
Проведення комплексу клініко-лабораторних та профілактичних заходів у вогнищі РГГ, зокрема обстеження статевих партнерів, є важливим з епідеміологічних позицій.
На проведення спеціального клініко-лабораторного обстеження погодились 87 осіб ( 34 жінки та 53 чоловіків), що були статевими партнерами обстежених нами хворих на РГГ.
Згідно з анамнестичними даними 36 (41,4%) з 87 відповідних статевих партнерів знали про свою інфікованість генітальним герпесом. Цей діагноз їм було встановлено в минулому. У 14(16,1%) осіб при клінічному обстеженні було діагностовано типову клінічну картину рецидиву генітального герпесу. Разом з тим, ці пацієнти не знали про наявність у них РГГ та при виникненні у минулому специфічної висипки на зовнішніх сечостатевих органах, до лікарів не звертались.У решти 37 (42,5%) обстежених статевих партнерів не було зареєстровано клінічних проявів рецидиву генітального герпесу. Крім того, відповідні особи категорично заперечували виникнення у минулому висипань на зовнішніх статевих органах .
У всіх 87 відповідних статевих партнерів були проведені лабораторні дослідження ( методом ПЛР) на виявлення ВПГ. Матеріалом для дослідження слугували зішкребки з уретри або цервікального каналу. Згідно з результатами лабораторних досліджень наявність ВПГ було встановлено у всіх 14 (16,1%) з 87 пацієнтів з наявністю клінічної картини рецидиву генітального герпесу, а також у 36 ( 41,4%) осіб, які знали про свою інфікованість.
Окремого обговорення потребують результати лабораторних досліджень у 37 (42,5%) статевих партнерів, які, категорично заперечували виникнення висипань на зовнішніх сечостатевих органах та вважали себе практично здоровими. Згідно з результатами досліджень, у 19 (51,4%) з 37 відповідних осіб було діагностовано ВПГ, що свідчило про наявність безсимптомного перебігу генітального герпесу.
Аналіз результатів проведених досліджень дає підстави гадати, що атиповий клінічний перебіг РГГ та безсимптомне вірусовиділення є найбільш вірогідними причинами розповсюдження цієї інфекції.
Таким чином, профілактичні заходи, спрямовані на зниження захворюваності на РГГ, мають включати консультування пацієнтів з роз’ясненням особливостей клінічного перебігу і проявів генітального герпесу, в тому числі інформування про можливість атипової клінічної картини загострення захворювання та безсимптомного вірусовиділення, а також пропагування безпечних статевих стосунків та рекомендацій щодо доцільності обстеження припустимих джерел інфікування і постійних статевих партнерів. Проведення комплексу відповідних заходів буде сприяти перериванню епідеміологічного ланцюга подальшого розповсюдження РГГ, що має медичне та медико-соціальне значення.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі щодо підвищення ефективності лікування та профілактики розповсюдження генітальної герпетичної інфекції за рахунок раціональних підходів до діагностики та удосконалення комплексної терапії, яка враховує особливості етіології, патогенезу та клінічного перебігу захворювання.
1.Підтверджено, що рецидивуючий генітальний герпес (РГГ) за розповсюдженістю посідає одне з провідних місць серед інших відомих урогенітальних інфекцій. Згідно з аналізом статистичних даних визначено зростання рівня захворюваності на РГГ серед мешканців м.Києва. Клінічні рецидиви генітального герпесу частіше реєструвались у жінок та чоловіків молодого репродуктивного віку.Термін перебігу РГГ у 129(57,1%) з 226 пацієнтів становив від 1 до 3 років, у 48(21,2%) – від 3 до 5 років, у 32(14,2%) – від 5 до 10 років, у 17(7,5%) – понад 10 років, що вказує на недостатню ефективність існуючих методів лікування цієї вірусної інфекції.
2. Встановлено певні відмінності щодо характеру клінічного перебігу РГГ, а також клінічної картини рецидивів інфекції у обстежених хворих. Зокрема, у 89(39,4%) з 226 хворих чисельність загострень захворювання становила від 10 до 12 разів протягом року, у 74 (32,7%) – від 6 до 9 разів, у 63(27,9%) – від 3 до 5 разів протягом року. Термін тривалості клінічних проявів рецидиву у 95 пацієнтів становив понад 10 днів, у 72- від 8 до 10 днів, у 59 хворих - від 5 до 7 днів. Обмежена локалізація типових морфологічних елементів висипки (міхурці, ерозії, кірочки), притаманної рецидиву генітальної герпетичної інфекції, реєструвалась у 123 (54,4%) хворих, а розсіяна локалізація – у 91 (40,3%) пацієнта. У 12 (5,3%) хворих спостерігалась атипова клінічна картина рецидиву генітального герпесу, що характеризувалось наявністю виразок та глибоких тріщин.
3.Встановлена варіабельність клінічної картини рецидиву генітального герпесу визначає необхідність проведення лабораторних досліджень на виявлення збудників РГГ. Враховуючи різну чутливість та специфічність існуючих методів діагностики вірусів простого герпесу (ВПГ) раціональним є застосування комплексу спеціальних лабораторних досліджень. Проведення відповідних лабораторних досліджень є також доцільним в динаміці лікування хворих на РГГ з метою прискореної оцінки ефективності терапії та своєчасної її корекції.
4. Комплексними лабораторними дослідженнями, у 102(45,1%) з 226 хворих на РГГ діагностовано асоціації ВПГ з Chlamydia trachomatis, у 28 (12,4%) – з Trichomonas vaginalis, у 15 (6,6%) – з Neisseria gonorrhoeae, у 43 (19,0%) – з Mycoplasma hominis, у 54(23,8%) – з Ureaplasma urealyticum, у 77(34,0%) – з Candida albicans, у 35 (15,5%) – з Gardnerella vaginalis, у 26 (11, 5%) – з папіломавірусами. Встановлений достатньо високий рівень мікстінфекційних уражень сечостатевого тракту у хворих на РГГ вказує на необхідність комплексного мікробіологічного обстеження відповідних пацієнтів, що є важливим для розробки індивідуалізованої тактики лікування.
5. Встановлено, що на сучасному етапі найбільш раціональним, з метою прискорення негативації клінічних проявів рецидиву генітальної герпетичної інфекції та зниження репродукції ВПГ є проведення комбінованої терапії препаратом прямої противірусної дії - валацикловір по 500 мг перорально, 2 рази на добу протягом 5-10 днів, а також препаратом групи індукторів ендогенного інтерферону – кагоцел по 2 таблетки 3 рази на добу протягом 5 днів. Суттєве скорочення термінів регресу герпетичної висипки і прискорення негативації місцевих суб’єктивних симптомів при проведенні відповідного комбінованого лікування є важливим з терапевтичних позицій та сприяє покращенню якості життя хворих на РГГ.
5.1. Вперше методом електронної мікроскопії отримано новітні дані з етіотропної ефективності різних комбінованих схем системної терапії РГГ на стадії клінічного загострення інфекції, що визначалось термінами припинення проникнення ВПГ у ділянки герпетичної висипки. Зокрема, при електронній мікроскопії зразків дослідного матеріалу ( вміст міхурців з вогнищ герпетичного ураження), взятих у хворих на РГГ через 24 та 48 годин від початку лікування, було встановлено більш прискорену дію комбінованого застосування препаратів валацикловір та кагоцел щодо контролю за проникненням ВПГ у ділянки герпетичної висипки, у порівнянні з ефективністю препаратів ацикловір та аміксин. Вірогідними чинниками прискореного пригнічення репродукції ВПГ при проведенні хворим на РГГ комбінованої терапії препаратами валацикловір і кагоцел є достатньо висока біодоступність валацикловіру можливий синергізм противірусної дії препарату кагоцел.
6. Доведено, що проведення хворим короткочасної противірусної та імунокоригуючої терапії на стадії рецидиву генітального герпесу , не зменшує частоти виникнення клінічних загострень інфекції у подальшому. З урахуванням встановлених на теперішній час особливостей персистенції ВПГ, патогенезу РГГ, а також аналізу результатів власних клініко-лабораторних досліджень, доведена доцільність проведення пролонгованих курсів комбінованої противірусної та імунокоригуючої терапії на стадії ремісії захворювання .
7.З урахуванням встановленого зниження показників рівня ряду імунокомпетентних клітин в організмі хворих на РГГ та порівняльного аналізу їх змін в динаміці проведення терапевтичних заходів, запропоновано раціональні схеми імунокоригуючої терапії на стадіях загострення та ремісії захворювання, що сприяє підвищенню клінічної ефективності лікування.
8.Розроблений удосконалений, патогенетично обґрунтований метод пролонгованої противірусної та імунокоригуючої терапії хворих на РГГ, яка передбачає застосування препарату валацикловір по 500 мг перорально 1 раз на добу та препарату кагоцел по 0,2 г 2 рази на тиждень протягом 3 місяців. Проведення лікування достовірно знижувало кількість рецидивів захворювання в середньому з 7,9 ±1,6 до 2,4 ±0,7 разів протягом року. Суттєве зниження кількості клінічних рецидивів допомагає хворим на РГГ отримати відносний контроль за перебігом захворювання та знижує ризик інфікування статевих партнерів, що має медичне та медико-соціальне значення.
9. З’ясовано, шляхом анонімного анкетування хворих на РГГ, ряд провідних чинників ризику виникнення рецидивів захворювання, а також соціально-поведінкові аспекти, зокрема рівень свідомості, загальної і сексуальної культури, та психологічного реагування пацієнтів за умов їх інформованості щодо наявності інфікованості ВПГ. Отримані відомості враховані у запропонованому комплексі заходів індивідуалізованої психологічної підтримки і реабілітації хворих на РГГ, а також профілактики розповсюдження цієї вірусної інфекції.
СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Маркевич К.Г. Генітальний герпес-етіопатогенез, клініка, діагностика та комплексна терапія // Журнал дерматовенерології, косметології ім. М.О.Торсуєва. – 2006. - № 1-2 (12). – С.119-135.
2. Маркевич К.Г., Степаненко В.І. Генітальна герпетична інфекція – сучасний стан проблеми та перспективи її розв’язання // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2005. - № 2 (17). – С.86-98.
3. Маркевич К.Г., Степаненко В.І. Визначення та аналіз клініко-епідеміологічних та соціально-поведінкових чинників ризику, що мають значення для поширення генітального герпесу // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2007. - № 2 (25). – С.50-56.
4. Патент №30903 України, А 61К 39/39. Спосіб комплексного лікування рецидивуючого генітального герпесу/Степаненко В.І., Маркевич К.Г. (Україна).- Заявл. 26.12.2007.Зареєстровано в Державному реєстрі патентів України на корисні моделі 11 .03.2008 р.
5. Маркевич К.Г., Степаненко В.І. Раціональна комплексна діагностика та терапія рецидивуючого генітального герпесу// Український журнал дерматології, венерології, косметології .- 2007.-№4(27).-С.77-94.
6. Степаненко В.І.,Маркевич К.Г., Бобир В.В., Широбоков В.П. Актуальні питання діагностики, лікування та профілактики генітальної герпетичної інфекції //Науковий вісник НМУ імені О.О.Богомольця.-2007.-№4 (15).-С.239-255.
7. Степаненко В.І., Маркевич К.Г. Генітальний герпес-етіологія, патогенез, клініка та сучасні раціональні медико-профілактичні заходи//Здоровье мужчины.-2007.-№4(23).-С.47-57.
8. Маркевич К.Г., Степаненко В.І. Генітальна герпетична інфекція – актуальність та перспективи розв’язання проблеми // Тези доп. І(8) з’їзду УАЛДВК/Український журнал дерматології , венерології , косметології. – 2005. - № 3 (18). – С.224.
9. Маркевич К.Г. Генітальний герпес - сучасний стан проблеми // Матеріали науково-практичної конференції «Досягнення молодих вчених дерматовенерологів» (Київ, 7-8 грудня 2006 року). – С.75-77.
10. Маркевич К.Г., Степаненко В.І. Удосконалена комплексна терапія генітального герпесу на стадії клінічного рецидиву інфекції // Матеріали науково-практичної конференції «Розробка молодих вчених дерматовенерологів післядипломної освіти» (Київ, 14 листопада 2007 р.) . - С. 47-51.
АНОТАЦІЯ
Маркевич К.Г. «Діагностика і комплексна терапія генітальної герпетичної інфекції з урахуванням персистенції збудників та особливостей клінічного перебігу захворювання»-Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.00.20-шкірні та венеричні хвороби-Національний медичний університет імені О.О.Богомольця., Київ, 2008 р.
Дисертація присвячена проблемі підвищення ефективності діагностики, лікування і профілактики генітальної герпетичної інфекції з урахуванням вивчення особливостей патогенезу, хронічного рецидивуючого перебігу та чинників ризику розповсюдження захворювання.
Встановлено достатньо високий рівень та тенденцію до зростання захворюваності на рецидивуючий генітальний герпес (РГГ) серед мешканців м. Києва. Згідно віку серед хворих на РГГ переважали особи молодого репродуктивного віку, при цьому чисельність жінок була більшою у порівнянні з чоловіками.
Визначено, що на частоту та тяжкість загострень РГГ впливають мікстінфекційні ураження сечостатевого тракту, а також ряд чинників ризику, зокрема не застосування бар’єрних контрацептивів при статевих контактах, переохолодження, нервово-психологічний стрес, вживання алкоголю. Запропонована раціональна методологія загально клінічного, лабораторного та спеціального обстеження хворих на РГГ, також контролю ефективності проведеного лікування.
Розроблено удосконалені, патогенетично обґрунтовані методи комбінованої терапії РГГ на різних етапах перебігу захворювання. Проведення короткочасного курсу противірусної системної терапії препаратом валацикловір у комбінації з імунопротектором- препаратом кагоцел, сприяє суттєвому прискоренню негативації клінічних проявів рецидиву генітального герпесу. Застосування пролонгованого курсу відповідної етіотропної і імунокоригуючої терапії на етапі ремісії захворювання дозволяє зменшити кількість рецидивів та тяжкість їх проявів, а також знижує ризик інфікування статевих партнерів.
Розроблено комплекс профілактичних заходів, спрямованих на упередження розповсюдження РГГ.
Ключові слова: генітальна герпетична інфекція, етіологія, патогенез, клінічний перебіг, комплексні методи діагностики , лікування, профілактики.
АННОТАЦИЯ
Маркевич К.Г. «Диагностика и комплексная терапия генитальной герпетической инфекции с учетом персистенции возбудителей и особенностей клинического течения заболевания»-Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.20.-кожные и венерические болезни.-Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца, Киев, 2008г.
Диссертация посвящена теоретическому обобщению и новому решению научной задачи повышения эффективности лечения и профилактики распространения генитальной герпетической инфекции путем рациональных подходов к диагностике, а также усовершенствования комплексной терапии, которая учитывает особенности этимологии, патогенеза и клинического течения заболевания.
Установлено, что рецидивирующий генитальный герпес (РГГ) по распространенности занимает одно из ведущих мест среди известных урогенитальных инфекций. Определено повышения уровня заболеваемости РГГ среди жителей г.Киева. При этом, заболевание чаще регистрировалось у женщин и мужчин молодого репродуктивного возраста. У 226 обследованных больных РГГ установлен достаточно длительный период течения заболевания ( от 1 до 10 лет и более), что свидетельствует в недостаточной эффективности существующих методов лечения этой вирусной инфекции.
У обследованных больных РГГ установлено отличия в количестве рецидивов заболевания в течение года, а также их тяжести и клинических проявлений. При этом, у большинства пациентов (72,1%) количество обострений генитального герпеса составляло от 6 до 12 эпизодов в год ( в среднем 7,9± 1,6), рассеянная локализация ( генитальная, эктрагенитальная) герпетических высыпаний регистрировалась у 54,4% больных, а длительность клинических проявлений рецидива у 73,9% пациентов составляла более 8 дней, что свидетельствует о доминировании тяжелых форм течения РГГ.
Определено, что возможными сопутствующими этиологическими факторами, которые влияют на частоту возникновения и тяжесть клинических проявлений обострений генитального герпеса являются диагностированные у большинства больных РГГ микст инфекционные воспалительные процессы урогенитального тракта. Это подтверждается диагностированными у 45,1% больных РГГ ассоциаций ВПГ с Chlamydia trachomatis, у 19,0% - с Mycoplasma hominis, у 23,8% с Ureaplasma urealyticum, у 12,4% - с Trichomonas vaginalis, у 34,0% - с Candida albicans.
С учетом данных анонимного тестирования определены возможные провоцирующие факторы риска возникновения клинических рецидивов генитального герпеса у лиц, инфицированных ВПГ. В частности, большинство пациентов (73,0%) считали провоцирующим фактором половые контакты с новым или постоянным половым партнером без применения барьерных контрацептивов, 8,4% пациентов указывали на переохлаждения, 7,1% - на нервно-психологический стресс, как возможные факторы рецидивов заболевания. Кроме того, провоцирующим фактором возникновения обострения генитального герпеса 53,8% женщин считали менструацию, а 22,8% мужчин – употребление алкоголя.
Впервые путем электронно-микроскопических исследований, проведенных в динамике лечения больных на стадии рецидива генитального герпеса, получены ускоренные данные об этиотропной эффективности предложенных разных комбинированных схем противовирусной и иммунокорригирующей терапии, в частности сроков угнетения репликации ВПГ и приостановления проникновения вирусов в очаги герпетических высыпаний.
С учетом результатов клинических и комплексных вирусологических исследований установлено, что с целью ускорения негативации клинических проявлений рецидива генитального герпеса, а также снижения репродукции ВПГ, наиболее рациональным на современном этапе является проведение кратковременных курсов системной противовирусной терапии препаратом валацикловир в течение 5-10 дней в комбинации с индуктором эндогенного интерферона, препаратом кагоцел в течение 5 дней.
Разработан усовершенствованный, патогенетически обоснованный метод пролонгированной терапии РГГ на этапе ремиссии, который предполагает комбинированное применение препарата прямого противовирусного действия – валацикловир и препарата иммунокорригирующего действия – кагоцел, в течение 3 месяцев, что позволяет существенно уменьшить количество клинических рецидивов заболевания и снизить риск инфицирования половые партнеров.
Ключевые слова
: генитальная герпетическая инфекция, этиология, патогенез, клиническое
9-09-2015, 00:43